肺结节CT的征象及显示(影像园)
肺结节CT的征象及显示（综述）(图文)
时间：2009-12-09 来源：影像园
肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm 则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。
证实为肺腺癌。
STS-MIP 肺结节检查的CT检查方法众多，包括：簿层扫描、HR CT扫描、螺旋扫描、动态增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等，我们特别推荐靶螺旋扫描――一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺，20－25cm)，扫描层厚约为结节直径的1/3～1/2，根据结节大小而定，取2～5mm，p=1～2，重叠40％～100％重建。若FOV小于20cm，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低；若FOV太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。
靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间－密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行CT BA 和CT PA的研究。缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。
靶扫描与“靶重建”不同，后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好，但较常规螺旋CT并不增加信息，其优点是不需再扫描，对较大而典型的结节应用较好；对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。
视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节，临床实际使用中五花八门。由于不同的机型和照相机工作状态不同，视窗有所不同；对于一个可疑的肺内小病灶，不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。
总结我们多年的使用经验，有这样一个原则：病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要，要以待显示病灶的密度为轴心进行调整，作多视窗显示。具体做法为：
①常规肺窗要求既有层次，又有对比，一方面要有一定的窗宽，我们通常用1000～1200HU，另一方面将窗中心调至-450～-500HU，可兼顾到大多数病变的显示；
②浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节，密度低于结节，用常规视窗有时不太清楚，需将窗宽及窗中心均作下调；
③显示空泡征或支气管充气征时，窗宽应稍宽，太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空泡及支气管；
④结节密度测定时，用纵隔窗，窗宽设为350HU左右，窗中心设定以结节平均密度为佳，常为45～60HU；
⑤其它特殊情况特殊处理。
对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。
一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”
1．形态（morphology）
①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR 也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。
②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不
同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。
肺结节CT的征象及显示
肺结节CT 的征象及显示(综述)(图文) 肺结节(pulmonary nodule) 通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则 称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放 射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语巧妇难为无米之炊”对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊 断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterizatio n) 是提出准确诊断的前提。 此病例肺结节表现小泡征”、胸膜凹陷征”手术病理证实为肺腺癌。 STS-MIP 肺结节检查的CT检查方法众多，包括：簿层扫描、HRCT扫描、螺旋扫描、动态 增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等，我们特别推荐靶螺旋扫描一一一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺， 20 —25cm)，扫描层厚约为结节直径的1/3?1/2，根据结节大小而定，取2?5mm , p=1?2，重叠40 %?100 %重建。若FOV小于20cm，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低；若FOV太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。 靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间-密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行CTBA 和CTPA的研究。缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。 靶扫描与靶重建”不同，后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好，但较常规螺旋CT并不增加信息，其优点是不需再扫描，对较大而典型的结节应用较好；对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节， 临床实际使用中五花八门。由于不同的机型和照相机工作状态不同，视窗有所不同；对于一个可疑的肺内小病灶，不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。总结我们多年的使用经验，有这样一个原则：病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要，要以待显示病灶的密度为轴心进行 调整，作多视窗显示。具体做法为：①常规肺窗要求既有层次，又有对比，一方面要有一定的窗宽，我们通常用1000?1200HU，另一方面将窗中心调至-450?-500HU，可兼顾到大多数病变的显示；②浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节，密度低于结节，用常规视窗有时不太清楚，需将窗宽及窗中心均作下调； ③显示空泡征或支气管充气征时，窗宽应稍宽，太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空 泡及支气管； ④结节密度测定时，用纵隔窗，窗宽设为350HU左右，窗中心设定以结节平均密度为佳，常 为45 ?60HU ； ⑤其它特殊情况特殊处理。 对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节-肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。 一、形态学特征―― 直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位” 1．形态（morphology ）
肺部CT征象(大量图片)
1.肺小叶内间质增厚常见于肺纤维化。 肺小叶内间质增厚的病理基础：小叶内细支气管血管周围间质及肺泡间隔的间质增厚。此征象主要位于肺的外围部分。 肺小叶内间质增厚的CT表现：在HRCT上小叶内间质增厚造成细网状影。细线影间隔几毫米，呈现细网状或筛孔状影像。 2.肺实质索带：指粗细一致，长2-5cm的线状致密影。见于肺纤维化和其他原因引起的间质增厚，也称为“长线”。常呈周围性，与胸膜面接触。 肺实质索带的病理基础：在某些患者代表连续增厚的小叶间隔线；也可代表支气管血管周围纤维化区域的粗糙的瘢痕或伴随着肺或胸膜纤维化的肺不张区域。 肺实质索带的CT表现：这种非间隔性的索带常呈数毫米厚、形态不规则，伴随临近肺和血管支气管结构的明显变形。
3.小叶间隔增厚：小叶间隔增厚通常见于间质性肺部疾病，HRCT容易识别。
小叶间隔增厚的病理基础：间质内存在积液，细胞浸润或纤维化。 小叶间隔增厚的CT表现：周围肺野内，增厚的间隔线长约1-2CM，可勾画出整个小叶轮廓，通常延伸至胸膜表面，大致与胸膜垂直。在中心肺野，增厚的小叶间隔勾画出直径 1-2.5CM的小叶。 4. 肺血管造影征主要见于细支气管肺泡癌、原发性肺淋巴瘤、阻塞性肺炎及感染性肺炎所致的肺组织实变。 肺血管造影征病理基础：病变或事变的肺组织未累及肺内血管，所以于增强扫描的CT 图像上可见树枝状的明显强化的肺血管。 肺血管造影征的CT表现：CT增强扫描，于病变的或实变的肺组织内从肺门指向肺外周的树枝状的高密度影，逐渐变细。
5.胸膜下曲线影又称胸膜下线，此征象为在胸膜下1CM内与胸膜平行的线状影像。 胸膜下曲线影的病理基础：细支气管周围纤维化及肺泡萎缩。 胸膜下曲线影的CT表现：最多见于下叶后部，胸膜下几毫米厚，平行于胸膜的2-10CM 的曲线状致密影。 6.蜂窝征：指广泛的肺间质与肺泡纤维化造成肺泡的破裂与细支气管扩张，产生典型的有特征性的蜂窝样表现或蜂窝肺。可见于导致“终末期肺”纤维化的任何疾病过程。 蜂窝征病理基础：病理上蜂窝征的定义是小的囊状气腔存在，通常衬以细支气管上皮，并有致密的纤维组织所构成的厚壁。 蜂窝征CT表现：HRCT上显示为具有特征性的小囊状气腔，大小为2-16mm,有清楚的壁，厚1-3mm,与正常肺组织或小叶内间质增厚区域的肺组织比较，显得更加透亮，多位与胸膜下区域。
CT各种征象
串珠样间隔征(beaded septum sign) 肺转移瘤CT检查时，肺间质显示重要改变即间隔不规则增厚和串珠样改变，尤其在肺高分辨CT图像上，在肺野周边部或外1/3的肺内小叶间隔表现为不规则、结节状增厚。并把这一表现称作“串珠样间隔征”。这一表现的病理基础被认为是肿瘤细胞在毛细血管和淋巴管内生长及继发血管周围和间质水肿及纤维化所致。大体病理检查，在CT显示串珠样隔处可见肿瘤不规则伸展性生长及周围毛细管和淋巴管的纤维化，镜检可见在肺泡间毛细管及淋巴管内和其周围有瘤细胞性小结节，病变远端有隔水肿、纤维化和血管扩张。 串珠样间隔征的形成，主要是转移瘤细胞或瘤栓经血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管转移在肺周边部的毛细血管或淋巴管内，致使转移灶远测血管或淋巴管扩张；转移灶阻塞引起肺间质水肿；病灶在毛细血管和淋巴管周围不规则生长；长期间质水肿继发纤维增生；周边部毛细血管或淋巴管内肿瘤生长并填充其间。 肺内结节的位置、大小和数目对诊断转移瘤缺乏特异性，然而串珠样隔征主要见于转移瘤，虽然肺水肿和纤维化中可见一些光滑增厚的隔。所以，这一表现是提示肺转移瘤的高度敏感指征，尤其是对小的转移瘤有独特价值。该征主要见于肺转移瘤，其次也见于肺结节病和先天性肺小叶周围纤维化。 双管征(double duct sign) 【影像表现】在磁共振胰胆管成像(MRCP)时，胆总管和胰管同时扩张，称为双管征。此征象在MRCP、CT（特别是曲面重建)及超声检查中亦可见。 【征象解析】通常为胰头肿瘤对胆总管和主胰管阻塞和包埋所致，胆总管和胰管发生双管性狭窄，引起双管同时扩张。
图示CT及MRCP可见“双管征” A,CT增强显示双管征；B，MRCP可见双管征，胆总管和胰管，均见有明显扩张。 查中亦可见，起初被认为是胰腺癌的特有征象。 双管征的2个最主要的原因是胰头癌和壶腹癌，其他的恶性病变包括胆总管远端的胆管痛、淋 巴瘤或转移瘤;良性病变包括慢性胰腺炎和壶腹部狭窄。原发性腹膜后纤维化和Kapo-si肉瘤为 罕见原因，仅有个别病例报道。 因为胰头癌早期症状比较隐匿，可切除性的早期病灶诊断较困难。其特征性的影像表现是胰腺和胆总管的狭窄和阻塞所导致的双管征。大多数胰腺恶性肿瘤为腺癌且为管内生长，通常表现 为胰头的局部肿块。在胰头癌中，62%~77%的病例可以出现双管征，但是胰管不扩张并不能 除外胰头癌诊断，因为20%的胰腺恶性肿瘤胰管管径是正常的。较小的壶腹癌即可引起明显的 胆管扩张，52%的病例可以出现双管征。胰头癌与壶腹癌及胆总管远端癌有时存在鉴别诊断上 的困难。壶腹癌其肿块在增强扫描时与胰头癌有不同强化表现。MRCP显示钩突层面胆总管与 胰管间距离小（肿瘤推移胆总管远端）为壶腹癌的表现，而胰头癌则呈双管征及截断状改变，此 外，壶腹癌很少累及胰后脂肪间隙及肠系膜上动脉间隙与钩突间的脂肪层，胰腺体尾萎缩少见， 可与胰头癌鉴别。 MRCP对胰胆管阻塞的形态和定位较好，导管形态在定性中有用，突然中断的梗阻或狭窄，特别是导管边缘不规则，78%为恶性病变；渐进性中断或渐进性狭窄，特别是管壁边缘光滑多 为良性病变。 总之，若出现双管征，可高度怀疑胰腺恶性肿瘤，但不是绝对诊断。 胃肠细绳征(gastrointestinal string sign) 胃肠细绳征又名胃肠线征、绳征、绞索现象等。 【影像表现】在小肠钡剂检查中，小肠形成类似于粗糙棉线一样的细钡线。