ESC2014 主动脉疾病诊疗指南

ESC2014 主动脉疾病诊疗指南

2016-01-16 19:17来源：丁香园作者：王鹏

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欧洲心脏病学会（ESC）于 2014 年更新了主动脉疾病指南，并在 2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。现概述该指南要点。

一、前言

本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。

文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容请见 ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新。

二、主动脉解剖学结构

首先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。

作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。

主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，

即 Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。

正常成年人的主动脉直径不超过 40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每 10 年主动脉直径扩张 0.9 mm，女性为 0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性 40 mm，女性 34 mm。

三、评估主动脉病变

1. 临床体检

虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是若患者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。应考虑主动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。

（2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。

（3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。

（5）除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。（Ⅰ，C）

（6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱa，B）

（7）特殊情况（如身材体型处于离群值的患者），可通过患者体表面积估算主动脉直径。（Ⅱb，B）

四、评估主动脉僵硬度

随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。

颈动脉 - 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的「金标准」。根据 ESC2013 高血压指南，该指标正常阈值应大于 10 m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响。

五、治疗方案

1. 非手术治疗原则

（1）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。

（2）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。

（3）戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧 AAA 显著扩大。

（4）适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。

（5）AD 患者可服用β受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。

（6）慢性主动脉病变患者的血压宜控制在 140/90 mmHg 以下。

（7）对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB 等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。

2. 血管内治疗

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式，有关两者技术原理不做赘述，以下为 ESC2014 指南推荐要点。

（1）推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受 TEVAR 或主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。（Ⅰ，C）

（2）为了手术安全及 TEVAR 手术效果的持久性，推荐预留充足的近端及远端支架放置区域（至少 2 cm）。（Ⅰ，C）

（3）对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10% 至 15%。（Ⅰ，C）

（4）在支架移植期间，推荐血压监测及适时调控。（Ⅰ，C）

（5）对于高危患者，可考虑预防性脑脊液（CSF）引流。（Ⅱa，C）

3. 手术治疗

临床医生应根据患者情况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉及腹主动脉。以下为 2014ESC 指南要点。

（1）若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者脑脊液引流以减少瘫痪风险率。（Ⅰ，B）

（2）若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术（依托重新植入技术或主动脉瓣膜成形术）。（Ⅰ，C）

（3）若患者罹患急性 A 类 AD，且接受修复术，推荐使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断。（Ⅰ，C）

（4）若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手术，推荐使用主动脉窦置换术。（Ⅰ，C）

（5）对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择性顺行脑灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）

（6）对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗，腋动脉是套管插入的首选位置。（Ⅱa，C）

（7）对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑左心分流术，保证远端器官灌注。（Ⅱa，C）

六、急性胸主动脉综合征

1. 定义

急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床

表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同

一条通路影响内膜及中膜。AAS 会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发 AD 及胸主动脉破裂。

由于 AAS 包含的疾病种类较多，以下将分别进行论述。

2. 病理

以下两种情况为 AAS 病理学原因：

（1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。（2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。

由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。

3. 主动脉夹层

（9）对于检查结果阴性但依然疑似 AAS 的患者，推荐使用 CT 或 MRI 再次检查。（Ⅰ，C）

（10）若患者 AAS 验前概率较低，可考虑胸片检查。（Ⅱb，C）

（11）对于已接受药物治疗的简单 B 型 AD，推荐治疗后早期再行 CT 或 MRI 检查。（Ⅰ，C）

在 AD 治疗方面，ESC2014 指南要点如下。

（1）对于所有 AD 患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，C）

（2）对于 A 型 AD 患者，推荐急诊手术。（Ⅰ，B）（3）若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注，推荐采用混合手术方案治疗。（Ⅱa，B）

（4）对于简单 B 型 AD，推荐优先考虑药物治疗。（Ⅰ，C）

（5）对于复杂 B 型 AD，可考虑 TEVAR 治疗。（Ⅱa，B）

（6）对于复杂 B 型 AD，可考虑手术治疗。（Ⅱb，C）（7）对于复杂 B 型 AD，推荐 TEVAR 治疗。（Ⅰ，C）4. 壁内血肿

主动脉壁内血肿（IMH）是 AAS 疾病家族中的一种，表现为中膜内血肿进行性扩大，但缺乏假腔及内膜撕裂。IMH 占到 AAS 的 10% 至 25%，IMH 好发于升主动脉、

主动脉弓（A 型 IMH）及降胸主动脉（B 型IMH），其比例分别为 30%、10% 与 60%。

在诊断方面，若患者出现表八中的症状，应考虑 IMH 的可能性。

ESC2014 指南针对 IMH 的治疗推荐要点如下。

（1）对于所有出现 IMH 的患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，C）

（2）对于 A 型 IMH，推荐使用手术治疗。（Ⅰ，C）（3）对于 B 型 IMH，推荐在密切监测的基础上使用药物治疗。（Ⅰ，C）

（4）对于简单 B 型 IMH，可进行再次影像学检查。（Ⅰ，C）

（5）对于复杂 B 型 IMH，应考虑 TEVAR。（Ⅱa，C）（6）对于复杂 B 型 IMH，应考虑手术治疗。（Ⅱb，C）5. 主动脉穿透性溃疡

主动脉穿透性溃疡（PAU）指的是穿透内膜弹性纤维累计中膜的主动脉动脉粥样硬化斑块。PAU 占到 AAS 的2% 至 7%。诊断方面，推荐使用造影剂增强 CT 加以诊断。

PAU 的治疗目的是预防下一步可能出现的急性 AD，因此推荐在诊断后，及时进行手术治疗。由于现阶段 PAU

缺乏足够研究数据，根据临床经验，TEVAR 可治疗多数 PAU。

以下为 ESC2014 指南 PAU 推荐要点。

（1）对于所有出现 PAU 的患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，C）

（2）对于 A 型 PAU，推荐使用手术治疗。（Ⅱa，C）（3）对于 B 型 PAU，推荐在密切监测的基础上使用药物治疗。（Ⅰ，C）

（4）对于简单 B 型 PAU，可进行再次影像学检查。（Ⅰ，C）

（5）对于复杂 B 型 PAU，应考虑 TEVAR。（Ⅱa，C）（6）对于复杂 B 型 PAU，应考虑手术治疗。（Ⅱb，C）

6. 主动脉假性动脉瘤（略）

7. 主动脉窦瘤破裂

以下为 ESC2014 指南胸主动脉瘤治疗指南要点。（1）对于疑似胸主动脉瘤（TAA）破裂的患者，推荐使用急诊 CT 辅助诊断。（Ⅰ，C）

（2）对于急性局限性 TAA 破裂患者，推荐进行急诊修补术。（Ⅰ，C）

（3）若患者病变解剖学情况较好且医生具有相应的医疗专长，则 TEVAR 比开胸手术更为适合。（Ⅰ，C）8. 创伤性主动脉损伤

ESC2014 指南详尽叙述了创伤性主动脉损伤（TAI）相关基础知识，在此不再赘述。以下为此次新指南更新要点。

（1）推荐使用 CT 确诊疑似 TAI 病例。（Ⅰ，C）（2）若 CT 暂不可用，可使用 TOE 替代诊断。（Ⅱa，C）

（3）若 TAI 患者病变解剖学情况较好且需介入治疗，

则 TEVAR 比开胸手术更为适合。（Ⅱa，C）

9. 医源性主动脉夹层

以下七种情况易造成医源性主动脉夹层，分别为经导管冠脉手术、心脏外科手术、主动脉缩窄内皮术后并发症、主动脉内支架治疗、周围血管介入术、主动脉内球囊扩张术及经导管主动脉瓣植入术。

七、主动脉瘤

ESC2014 指南重点介绍了主动脉瘤治疗的最新进展及

指南修订，具体而言，指南从 TAA 及 AAA 两个方面阐述了主动脉瘤的相关要点，以下为新指南有关主动脉瘤总体治疗的要点。

一旦确诊主动脉瘤，无论病变位于何处，都有必要评估患者主动脉全部区域及主动脉瓣的基线情况，并在随访中继续评估。（Ⅰ，C）

对于 AAA 患者群体，可考虑进行多普勒超声检测患者是否有周围血管病变或周围血管瘤。（Ⅱa，C）

主动脉瘤患者心血管疾病风险升高，可考虑进行一般性

心血管疾病预防治疗。（Ⅱa，C）

1. 胸主动脉瘤

胸主动脉瘤中最常见类型为升主动脉退行性病变，以下

为 ESC2014 指南更新要点。

（1）对于患有主动脉根部瘤且最大升主动脉直径≥50 mm 的马方综合征患者，推荐进行手术治疗。（Ⅰ，C）（2）对于以下类型的主动脉根部瘤患者可考虑进行手术治疗，分别为最大升主动脉直径≥45 mm且存在风险因素的马方综合征患者、最大升主动脉直径≥50 mm且存在风险因素的二尖瓣病变患者、最大升主动脉直径≥55 mm 且无其他弹性组织缺乏症的患者。（Ⅱa，C）

（3）对于身处较小的患者，或是病情进展快、主动脉关闭不全或有妊娠打算的患者，可考虑根据患者体表面积

适度减低干预治疗的阈值。（Ⅱb，C）

主动脉弓部瘤要点

（4）若主动脉弓部瘤患者主动脉弓部最大直径≥55 mm，可考虑手术治疗。（Ⅱa，C）

（5）对于在升主动脉或降主动脉临近主动脉弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，可考虑行主动脉弓部修复术。（Ⅱb，C）

降主动脉瘤要点

（6）若患者解剖学状况良好，相比手术治疗，TEVAR 更为理想。（Ⅱa，C）

（7）若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥55 mm，可考虑治疗 TEVAR。（Ⅱa，C）

（8）若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥60

mm 且 TEVAR 技术上暂不可行，可考虑手术治疗。（Ⅱa，C）

（9）对于适宜介入治疗的马方综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者，相比 TEVAR，手术治疗更为理想。（Ⅱa，C）

2. 腹主动脉瘤

腹主动脉瘤分型较多，ESC2014 指南在多个方面更新了指南内容。

腹主动脉瘤检测要点如下。

（1）人群筛查 AAA 宜采用超声手段，具体而言，对于年龄＞65 岁男性，推荐超声筛查。（Ⅰ，A）

（2）对于年龄＞65 岁且有吸烟史的女性患者，可考虑行超声筛查。（Ⅱb，C）

（3）不推荐对无吸烟史及家族史的女性患者行超声筛查。（Ⅲ，C）

（4）若患者确诊 AAA，可考虑对其一级亲属中的兄弟姐妹进行超声 AAA 筛查。（Ⅱa，B）

TTE 检测中的 AAA 机会性筛查

（5）对于所有年龄＞65 岁的男性患者，都应考虑这种

筛查。（Ⅱa，B）

（6）对于年龄＞65 岁且有吸烟史的女性患者，可考虑

这种筛查。（Ⅱb，C）

主动脉扩张或腹主动脉瘤无症状患者治疗要点如下。（1）若患者腹主动脉直径在 25 至 29 mm，可考虑 4 年后对其进行新型超声影像学检查。（Ⅱa，B）

（2）若 AAA 患者腹主动脉最大直径＜55 mm 且进展缓慢（＜10 mm/ 年），监测检查安全有效。（Ⅰ，A）（3）对于轻度 AAA 患者（直径在 30 至 55 mm），应

根据具体情况制定影像学检查时间表：直径在 30 至 39 mm，每 3 年检查一次；直径在 40 至 44 mm，每两年检查一次；直径＞45 mm 的患者，每年需检查 AAA 病情。（Ⅱa，B）

（4）对于进展缓慢型 AAA 患者，推荐戒烟。（Ⅰ，B）（5）为了减少轻度 AAA 患者的主动脉并发症，可考虑

使用 ACEI 类药物或他汀类药物。（Ⅱb，B）

骨科常见疾病诊疗指南

骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移

位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：

主动脉夹层治疗

主动脉夹层治疗 镇痛泵在主动脉夹层治疗中的应用 [摘要]目的观察一次性镇痛泵在主动脉夹层患者急性期镇痛的临床效果及对血压和心率的影响，并探讨其安全性及可行性。方法选择主动脉夹层急性期患者53例，其中27例使用镇痛泵皮下持续给药，26例使用吗啡皮下注射，同时使用常规降压药物治疗，在给于上述治疗后6，12，24，48小时后对患者镇痛效果进行评价，并同时监测血压和心率，并对近期和远期死亡率进行对比。结果所有药物均有镇痛效果，但在镇痛持续时间、效果以及对血压和心率的影响与上述方法有关，死亡率有明显差异。结论镇痛泵在所有病例中镇痛效果最佳，对血压和心率的控制最稳定，无严重不良反应，并能明显降低死亡率。 [关键词]镇痛泵; 主动脉夹层; 心率; 血压; 死亡率 主动脉夹层患者在急性期由于胸痛可以引起烦躁、躁动以及交感神经兴奋性增高，可以使心率增快，血压升高，导致夹层进一步撕裂甚至破裂，在没有手术条件的基层医院，需使患者度过急性期再转院治疗，而常规止痛方法镇痛效果差，持续时间短，反复多次给药副作用大。我们尝试应用外科常用的镇痛泵以缓解主动脉夹层患者的疼痛，从而降低患者的交感神经兴奋性，进一步降低血压和心率，为防止夹层撕裂甚至破裂起到积极的作用。 1 临床资料和治疗方法

1.1一般资料对我院2004-2009年入院的根据CTA确诊为主动脉夹层患者53例，随机分为2组，其中27例先使用吗啡10mg皮下注射一次，3-6小时后疼痛再次加重时开始使用镇痛泵治疗，持续48小时，另一组26例患者间断给与吗啡10mg皮下注射。两组病人均同时使用常规降压及控制心率的药物治疗。治疗目标：临床症状缓解，疼痛消失，收缩压控制在90-120mmHg,心率50-70次/分。 1.2 方法镇痛泵药物配方为芬太尼1.0-1.2mg+恩丹西酮8mg,+生理盐水100ml,一次性镇痛泵以2 ml/h持续泵入左侧上臂皮下组织。效果评价：采用临床表现评分法，将疼痛分四级，0级，无痛，1级，即可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响，2级，中度疼痛，即持续疼痛，睡眠受影响，需要使用镇痛药，3级，重痛，即持续强烈的疼痛，睡眠可受严重干扰，需反复使用镇痛剂。分别于上述治疗后6，12，24，48小时后对患者镇痛效果进行评价。同时进行以下指标的观察：心率(HR)，血压（收缩压SBP，舒张压DBP），临床症状及不良反应。 1.3统计方法计量资料用均数±标准差表示；计量资料两组间比较用t检验，以P≤0.05为有统计学意义的标准。 2 结果 2.1 治疗一周后两组的对比结果：（1）所有患者均有镇痛效果，于24、48小时后对患者镇痛效果进行评价：其中镇痛泵组患者24小时疼痛缓解到1级19例，8例疼痛降至0级，疼痛缓解达1级的70.4%，达0级的29.6%。仅一例患者在治疗中需加用一次吗啡5mg

骨科常见疾病分级诊疗指南(修订版)

骨科常见疾病分级诊疗指南 117.股骨颈骨折 上转指南 经X 线摄片确诊为Garden分型Ⅱ－Ⅳ级的股骨颈骨折病人。需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Garden分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 118.股骨粗隆间骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF

经X 线摄片确诊为Evans分型Ⅱ－Ⅳ型的股骨粗隆间骨折,骨折不稳定的病人。需要手术治疗者，将患者转往二级以上的医院。 下转指南 经X线摄片确诊为Evans分型Ⅰ型，骨折稳定或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术，患肢伤前不能行走或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 119.股骨远端骨折 上转指南 经X线拍片发现股骨远段骨折（股骨远段7cm以内）Seinsheimer分型Ⅱ－Ⅳ型，需手术治疗者，经患者同意， GAGGAGAGGAFFFFAFAF

并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。 下转指南 经X线摄片确诊为Seinsheimer分型Ⅰ型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。 120.胫骨平台骨折 上转指南 GAGGAGAGGAFFFFAFAF

骨科疾病诊疗规范

2014 .1.26

精品 一、骨、关节创伤 （一）、上肢 1、肱骨外科颈骨折 【定义】 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2－3cm处骨折，肱骨外科颈相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又称为松质骨与密质骨的交界处，是应力上薄弱点，常易发生骨折。 【诊断依据】 一、病史：有明显外伤史。 二、临床症状体征： 1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。 2、肩关节活动障碍，患肢不能抬举。 3、肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸 形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触 及移位的骨折端或向内成角。 三、特殊检查：（无） 四、辅助检查：x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及 移位情况。 五、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。 感谢下载载

创伤：上肢 【证侯分类】 一、无移位裂纹骨折 外科颈无移位骨折，多位骨膜下损伤，多为肩部直接暴力所致，有环形压痛及纵轴叩击痛。 二、外展型骨折 受外展暴力所致。跌到时患肢处于外展位，骨折近端肱骨头内收，远端骨干外展，两折端外侧嵌插而内侧分离，或两者端重叠移位，骨折远端位于骨折近端内侧，两折端形成向内成角畸形或向内前成角畸形。 三、内收型骨折 受内收暴力所致。跌到时患肢处于内收位。骨折近端肱骨头外展，骨折远端肱骨干内收，两折端内侧嵌插外侧分离，或两折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端外侧，两折端形成向外成角畸形或向外向前成角畸形。 四、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 受外旋外展传达暴力所致。肱骨头多向盂下脱位。 【治疗】 —、非手术治疗 （一）、手法复位，夹板外固定治疗 1、适应证 肱骨外科颈无移位骨折。 2、操作方法 患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。 （二）牵引治疗（皮牵引或骨牵引） 第 2 页共763 页

骨伤科常见病及优势病种中医诊疗方案(可编辑修改word版)

沛县中医院骨伤科 2016 年常见病及中医优势病种诊疗方案 骨伤科 二〇一六年一月修订

目录 腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 (1) 一、病名 (1) 二、诊断 (1) （一）疾病诊断 (1) （二）疾病分期 (2) （三）证候诊断 (2) 三、治疗方案 (2) （一）手法治疗 (2) （二）辩证使用中药和中成药 (3) （三）牵引疗法 (4) （四）针灸疗法 (4) （五）手术治疗 (4) （六）护理 (4) 四、难点分析及应对措施 (5) 五、疗效评价 (5) （一）评价标准 (5) （二）评价方法 (5) 桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案 (7) 一、病名 (7) 二、诊断 (7) （一）疾病诊断 (7) （二）证候诊断 (7) （三）骨折分期与分型 (8) 三、治疗方案 (8) （一）手法整复、夹板外固定治疗 (8) （二）手术治疗 (10) （三）药物治疗 (10) （四）康复治疗 (11) （五）护理 (11) 四、难点分析及应对措施 (11) 五、疗效评价 (12) （一）评价标准 (12) （二）评价方法 (12)

腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：腰痹病TCD 编码：BMY091 西医病名：腰椎间盘突出症ICD-10 编码：M51.202 二、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。 （1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。 （2）常发于青壮年。 （3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。 （4）病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。 （5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。 2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。 （1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。 （2）在 L4、L5 或L5、S1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。 （3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。 （4）X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2021年主动脉夹层的最新诊治进展(全文)

2021年主动脉夹层的最新诊治进展（全文） 主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂和分离，致使动脉管腔被分隔为真腔和假腔，属心血管系统的危急重症。当病变累及主动脉及重要分支时，会出现器官供血障碍所致的临床表现[1]。近年来，随着诊断水平日益提高和多学科技术的飞速进步，AD的诊出率不断提高，围手术期死亡率得到了明显下降。欧洲心脏病协会最早于2001年发布了“主动脉疾病诊疗指南”，并于2014年对该指南作出修订。中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会也于2017年发布了最新的《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》，近年来也有不少相关的临床研究发布，因此本文拟对AD的最新诊治进展作一总结。 一、AD分型和分期 为了更好指导临床治疗和评估预后，根据内膜破口位置及夹层累及的范围，目前国际上以DeBakey分型和Stanford分型应用最为广泛（图1）[2]。 DeBakey分型：I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉；Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓；Ⅲ型：原

发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，向下同时累及腹主动脉为Ⅲb型。 Stanford分型则根据升主动脉受累程度来区分，而升主动脉受累程度是确定适当管理策略的关键。大约三分之二的主动脉夹层发生在升主动脉（TAAD），其余主要发生在左锁骨下动脉远端降主动脉（TBAD）[3]。凡夹层累及升主动脉为Stanford A型（Type A AD，TAAD），相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为Stanford B型（Type B AD，TBAD），相当于DeBakeyⅢ型[2]。 图1 AD Stanford分型及DeBakey分型 上述两种分型主要反映夹层累及范围以及破口的位置，但是难以准确反映AD的病变程度和预后。因此，为了便于制定个性化治疗方案和选择最佳手术时机和手术方式，孙立忠[4]团队在Stanford分型基础上提出AD 细分分型（孙氏分型）和相关的治疗策略。 目前，国内广泛应用的孙氏分型如下：TAAD根据主动脉根部受累情况细分为3个亚型：A1型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不

创伤骨科常见疾病诊疗规范

创伤骨科常见疾病诊疗规范 闭合性骨折 【诊断要点】 1. 病史：外伤史。 2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。 3. X线照片。 【治疗原则】 1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。 2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。 3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。 4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。 5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。 6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。 7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。 8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。 9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。 10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～ 8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。 11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。 小夹板固定术 【适应证】 1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。 【注意事项】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占 肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。 4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。 5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。 石膏绷带固定 【包扎前准备】 1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜 色笔。 2.患者的准备：

主动脉夹层诊断和治疗手册

主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均进展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们能够在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（end ovascular stent-graft exclusion， EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段同时使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的进展，学组依照国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对比研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-1 0/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/ 100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，

男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。 病因学 主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血管的顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也阻碍着血管的顺应性。阻碍血液动力学的要紧因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力学对主动脉管壁的要紧作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力），常用可测指标是血压变化率（dp/dt max）。当各种缘故造成血管顺应性的下降，使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层形成。

骨科常见疾病的诊疗指南2017

骨科常见疾病的诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT 检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形

主动脉夹层鉴别诊断最新

主动脉夹层 主动脉夹层(aortic dissection)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进人主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。美国本病年发病率为25---30/100万，国内无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关，50---70岁为高发年龄，男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。 【病因、病理与发病机制】 本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，使弹性硬蛋白(elasticin)在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满勃液样物质。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。 主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进人中层，部分患

者是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜所致。内膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位。组织学可见主动脉中膜退行性改变，弹力纤维减少、断裂和平滑肌细胞减少等变化，慢性期可见纤维样改变。 高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，先天性因素包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病等。此外，医源性损伤如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病。 【分型】 最常用的分型或分类系统为De Bakey 分型，根据夹层的起源及受累的部位分为三型(如图): I型:夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。 II型:夹层起源并局限于升主动脉。 III型:病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。 Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤又分为A、B两型。无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De Bakey I型和II型，夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey III型。

主动脉夹层诊断与治疗指南

主动脉夹层诊断与治疗 指南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

主动脉夹层诊断与治疗指南 作者：未知来源：互联网（转自介入家园微信号）日期：2015-08-03 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各 位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来， 其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA) 等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层 的治疗手段并且 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约100000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45-70岁人群，男性发生平均

常见病临床诊疗规范指南规范常见病.doc

社区卫生服务中心临床诊疗指南 前言 当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院

医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。 《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。 该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。 为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。 由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。 本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。 2015年12月 目录 一、内科各系统常见疾病 1、急性上呼吸道感染 (03) 2、支气管哮喘 (12) 3、呼吸衰竭 (18) 4、肺炎 (26) （1）社区获得性肺炎 (34) （2）医院获得性肺炎 (39)

主动脉夹层诊断与治疗指南

主动脉夹层诊断与治疗指南 来源：河北中西医结合周围血管病网发布时间：2011-04-23 查看次数：432 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（tran sesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magneti c resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tom ography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular stent-graft ex clusion，EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉 壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，男性发生平均年龄为6 9岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于

中医骨伤科临床诊疗指南 人工髋关节置换围手术期康复

中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换 围手术期康复 1 范围 本指南适用于人工髋关节置换围手术期康复的评定和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 人工髋关节置换围手术期康复perioperative rehabilitation of the hip arthroplasty 人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病[1]。 3 人工全髋关节置换术的适应证和禁忌证 遵守卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》（WS/T335-2011）标准： 3.1适应证：人工髋关节置换术适用于患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者，包括：a)原发性或继发性髋关节骨关节炎；b)股骨头缺血性坏死；c)类风湿性关节炎累及髋关节；d)强直性脊柱炎累及髋关节；e)髋部创伤骨折的老龄患者；f)骨关节肿瘤；g) 血友病性关节炎等多种疾患。 此外，应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求、职业情况以及对手术的期望等。 3.2禁忌证：分以下两类：a)绝对禁忌证：人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等；b)相对禁忌证：对于其他如神经源性疾患、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患等患者，可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证，行人工髋关节置换术时应慎重，须术前对手术可行性进行充分评估。 4 髋关节置换的类型 4.1 根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥人工全髋关节置换术及无骨水泥人工全髋关节置换术。人工髋关节部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥称为混合型。 4.2根据是否包括髋臼置换分为人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术。人工全髋关节置换术使用较多，人工股骨头置换术主要运用于高龄的股骨颈骨折患者和粗隆间骨折患者。 5 人工髋关节置换康复评定 5.1人工髋关节位置评定：人工髋关节置换术后假体位置的评定主要依靠X线来评定，康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评定。理想的假体位置是髋臼前倾15°±10°，外展40°±10°，股骨柄旋前5°～10°。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节假体容易脱位，康复治疗要十分小心。注意不同手术入路对关节稳定性的影响：后外侧入路较少出现髋关节伸展外展位时不稳，但术后发生后脱位概率较高；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。 5.2髋关节功能评定：采用Harris髋关节评分，是目前国内外最常用的临床评估手段，用来评估髋关节炎的的程度和髋关节置换手术的效果。该评分包括了量化疼痛、功能和物理检查发现。患者的功能评估包括了行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力。物理检查包括了跛行和活动度。满分100分，得分90～

骨科常见病诊疗规范

骨科常见病诊疗规范 股骨骨折 【病史采集】 1. 24小时内必须完成病史采集。 2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。 【检查】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。 2. 辅助检查： （1）摄伤侧X线片。 （2）血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。 【诊断】 1. 具有外伤史。 2. 肢体疼痛，功能障碍。 3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。 4. 合并症体征。 5. X线片骨折征象。 【治疗原则】 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。 适应证： （1）儿童。 （2）病人体质差，不能耐受手术。 （3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。 2. 急症手术适应证： (1) 开放性骨折。 (2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。 (3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。 3. 择期手术适应证： (1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。 (2) 没有急症手术客观条件。 (3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。 (4) 关节内骨折。 (5) 骨折不愈合或延迟愈合。 (6) 对儿童慎重考虑。 4. 手术方法选择： (1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。 (2) 股骨干中段以上骨折：选用髓内针、钢板等。 (3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。 (4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。 5. 辅助性治疗： (1) 抗生素。 (2) 抗休克：止痛、输血、补液。

ESC2014年主动脉疾病诊疗指南

ESC2014 主动脉疾病诊疗指南 2016-01-16 19:17来源：丁香园作者：王鹏 字体大小 -|+ 欧洲心脏病学会（ESC）于 2014 年更新了主动脉疾病 指南，并在 2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。 现概述该指南要点。 一、前言 本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新 研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容， 同时切实有效的指导临床治疗实践。 文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容 请见 ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新。 二、主动脉解剖学结构 首先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。 作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。

主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能， 即 Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在 内的多项心血管活动具有重要意义。 正常成年人的主动脉直径不超过 40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素 都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每 10 年主动 脉直径扩张 0.9 mm，女性为 0.7 mm。这种生理性扩张 造成脉压升高，机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。 最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分 有限，其影响上限为男性 40 mm，女性 34 mm。 三、评估主动脉病变 1. 临床体检 虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是 若患者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可 能性。 （1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。应考虑主 动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。 （2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主 动脉瘤（TAA）。 （3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感 或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。

最新主动脉夹层的定义和分类

主动脉夹层的定义和 分类

主动脉夹层的定义和分类 一、定义 早在2世纪，即有主动脉夹层病症的记载。1761年Morgagni 详细描述了这种疾病。然而，真正“夹层”概念是法国的外科医生Rene Laenne于1819年所提出。真正引起人们对这种疾病的广泛认识和明确定义，是在1934年Shennan报道了300例主动脉夹层尸解结果和1958年 Hirst报道了508例主动脉夹层尸解结果以后。主动脉夹层（aortic dissection ）是主动脉壁中层内的裂开，并且在这裂开处有流动或凝固的血液。 中层的裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界面。夹层使完整的主动脉壁结构一分为二：由主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的部分主动脉壁和由中层外2/3和外膜层组成另一部分主动脉壁，前者称为夹层内壁，后者称为夹层外壁。夹层内、外壁间的裂开间隙为夹层腔。为了与主动脉腔区别，夹层腔称为假腔，后者称为真腔。根据这一定义，夹层与单纯的内膜撕裂和主动脉壁完全破裂不同。 在4%-13%的主动脉夹层中，夹层腔与主动脉腔无明显的相通，夹层腔内的血液易发生凝固，这种少见的主动脉夹层也称为壁内血肿。但在大多数主动脉夹层中，夹层内壁上有破裂口，使夹层腔与主动脉腔相交通，主动脉腔内血流则进入夹层腔内，这时，夹层可局限于这内壁破口邻近的局部主动脉。 顺行夹层沿主动脉壁向远心端发展的夹层 逆行夹层沿主动脉壁向近心端发展的夹层 原发破口夹层起始处的破口

继发破口夹层顺行或逆行发展过程中在主动脉内膜再次出现一个或多个破口主动脉夹层的原发破裂口在主动脉的分布上有明显的节段性差别，即大约62％的原发破裂口位于升主动脉，16％的原发破裂口位于主动脉弓降部（主动脉峡部），10％位于降主动脉，9％位于主动脉弓部，而在腹主动脉仅占2％左右。（Hirst AE）了解夹层破裂口部位的分布比率，对夹层破裂口的确认是一种提示。例如，在腹主动脉发现了夹层破裂口，一定要继续寻找在胸主动脉的破裂口，因为在绝大多数的情况下（98％），胸主动脉存在有原发破裂口。 继发破口的出现使主动脉腔和夹层腔再次相通，在有原发破口和继发破口同时存在时，夹层腔为一开放性异常的血流通道，血流可在夹层腔内持续流动。 假腔血流或异常血流夹层腔内流动的血液 真腔血流或正常血流真腔内流动的血液 盲带样终止夹层没有破裂口的夹层末端，盲袋内多形成血栓。 破裂夹层外壁破裂，可引起致命性大出血或急性心包填塞。 二、分类 1．急性、亚急性、慢性主动脉夹层 ?急性主动脉夹层起病时间〈 2周 ?慢性主动脉夹层起病时间〉 2月 ?亚急性主动脉夹层 2周-2月以内 此种分类的意义： 主动脉夹层如未经治疗，74% 将死于发病的头2周。 慢性夹层的夹层外壁与周围组织间有坚固的瘢痕形成，此时夹层外壁多能承受主动脉压力。

主动脉夹层急救流程

二主动脉夹层救治方案 1.诊断： （1）临床表现： ○1.疼痛：大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。 ○2.高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。 ○3.心血管症状：夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于劲、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。 ○4.脏器和肢体缺血表现：夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。 （2）辅助检查： ○1.心电图：无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3的患者心电图可正常。 ○2.胸片检查：胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外

形不规则，有局部隆起。 ○3.超声心动图：诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。 ○4.CT检查：通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。 ○5.磁共振成像（MRI）：是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。 ○6.主动脉造影术：选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。 ○7.血管内超声（IVUS）：IVUS直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角100%。但同属侵入性检查，有一定危险性，不常用。 ○8.血和尿检查：可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。 2.治疗 （1）非手术治疗 ○1镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电

骨关节炎诊疗指南(2019年版)

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济担。2007年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国OA 的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。 为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化OA诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2017年6月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。 一 定义 OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 OA分为原发性和继发性，原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。 二 流行病学

OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren&Lawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性；髋关节影像学OA（采用Croft等的标准，即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分；其他≥3分的OA影像学征象）的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。 OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节OA，研究认为可导致全因死亡率增加近1倍。导致OA发病的相关因素较多，女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关；年龄、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素；年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素。髋、膝关节0A的发病率均随年龄增加而增高，且女性发病率高于男性。 三 诊断 (一)临床表现 1.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现，发生率为36.8%～60.7%疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。