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医患谈话记录

医患谈话记录
医患谈话记录

安佑堂动物医院急诊外科中心医患谈话记录

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录 会议时间:2011年3月2日 会议地点:四楼会议室 参加人员:何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华 为了进一步发挥病案管理委员会的作用,加强医院病案管理,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议,会议内容记录如下: 根据病历质量检查结果,近期病历书写存在的问题有: 1、字迹潦草和涂改问题; 2、时间记录不能准确到分钟,时间记录不统一; 3、住院病历没有药物过敏史; 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式,将一般的病程记录当做抢救记录,无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单,手术指征栏仅写成:有手术适应症无手术禁忌症;手术步骤栏写成:见手术记录; 6、手术同意书必须由患者本人签字; 据以上问题,本年度的工作重点: 1、为了更好的履行病案管委会的职责,每季度召开一次病案工作会议,特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核,特别是对新的病历书写规范的具体要求,如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新病案内容、项目、格式,特别是表格式病历资料,使医务人员既能保证病历书写的质量,又能从繁重的文字书写工作中解脱出来,把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训,同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

会议时间:2012年2月10日 会议地点:四楼会议室 参加人员:何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华 为了进一步加强医院病案管理,发挥病案管理委员会的作用,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议,会议内容记录如下: 根据近来的病历质量检查结果,检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写,及时与患方进行沟通谈话,各级医生签字完成的及时性也比较好,本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写,但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠,对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题;有冒名签字现象等。 跟据以上问题,本季度的工作重点: 1、加强质控管理,尤其要监控好住院病历质量(咬住病历不放松); 2、规范医生的医疗行为,严格落实质控监督制度; 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范; 4、注意对年轻人的培养,营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中,要重点加强对核心制度的落实,尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等,加强临床医疗过程中各个环节质量的控制,增强管理的力度和时效性,不断提高科室的医疗质量。 同时要为病历的管理,管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式,特别是表格式病历资料,各科室医务人员要积极建言献策,共同为医疗质量贡献力量。

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录 This manuscript was revised on November 28, 2020

重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名:性别:年龄:住院号: 科别:内科床号: 谈话时间:谈话地点:医生办公室 谈话人员:医方:患方:患者及其家属 为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话: 一、欢迎入住惠民病房,我是您的主管医生叫,我的上级医师是,有什么疑问和困难请随时与我们联系,我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复,患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠,若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳,由患方承担一切后果,与医方无关。 三、初步诊断: 四、目前病情: 五,治疗方案: 六、由于医学科学尚有许多未确定因素,疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此,在检查治疗过程中可能会出现:1.治疗效果差甚至无效;2.发生药物过敏反应等医疗意外;3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断,治疗操作;4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重; 5、其他不可预计的情形等情况。 七、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目;根据病情的需要,有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间,为了您或您的家属早日恢复健康,请遵守医嘱,若不遵守医嘱,可能会出现:1.病情加重;2、潜在疾病发展并发现,治疗不及时;3.疾病并发症,医疗意外,药物副反应,处理不及时;4.未留陪伴至跌伤,钱物丢失等意外发生;5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要(比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时)在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查(乙肝五项)。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教,包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”,住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和(或)病人家属提出的意见和建议: 病人或家属的意见或建议:1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案;2、同意留陪伴;3、如病情需要,同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物,自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题: 我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时跟我们提出,我们将竭诚为病员服务,愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名:与患者关系: 谈话医生签名:

医院会议记录范文范文

篇一:《医院会议记录》 会议记录 一、会议时间 二、会议地点医院办公室 三、会议主持人*** 四、会议出席人员医院骨干成员 五、会议内容 针对中心上周的具体工作安排及科室存在问题,***作出如下总结 给病人输液时一定要注意静脉输液是否通畅,医疗安全第一。 抢救病人时准备工作不足,本周开展抢救病人业务学习。 门诊病人下降。 科室存在问题反馈 (1)病人食堂问题,病人在病房做饭,安全隐患大; (2)开水房护理部制作告示牌详细说明开水供应时间; (3)本周护理部备25个开水瓶供病房使用,落实到具体保管人, 领被服及水瓶要交押金; (4)年底病房装*台电视和热水器,此类病房每床每天加收*元单独 开票; (5)中午及晚上吃饭时间护理部忙不过来,护士排班问题会后讨论 改善。 针对医院运营现状、科内人员现存问题、医护人员工作实况及今后会议要求,***作出如下讲话{医院会议记录范文}.

食堂问题及电视问题明年年初解决,开水瓶问题本周解决。 就门诊号此的实际提升,落实以下几点 (1)不滥收费的基础上合理安排检查费用,提高检查科室收入; (2)住院病人常规检查留在门诊进行; (3)门诊人员安排病房医生留一人固定坐门诊; (4)专科专病高血压、高血糖、心脏病、失眠业务学习 (5)私人带人检查漏收费情况农保卡挂号处刷卡费用找院长签字; (6)提高复诊率门诊开药不要超过3天,提醒病人复诊检查,住院病人出院前提醒三天内复诊; (7)病人开方不拿药的跑方问题医生随病人去拿药; (8)服务态度方面医生告诉病人如何用药,注重疗效,针对30-{医院会议记录范文}. 60岁的无免费体检人群推销健康体检; (9)外请专家做好病人提前预约工作; (10)双处方的药(麻醉等)一定要开成药。 ***就以上问题发言并作总结 注重运营数据分析重点看号次、病种和病人需求。 对于诊断、治疗水平的提升问题组织业务学习,多开展病例讨论通过知识整合来提高评估病人综合健康状况的水平,让病人认可医生。 病人回访掌握病人信息,多与病人沟通、了解、回访、跟踪,注重社会效益和经济效益双重效益,社会效益是基础。 提高抢救能力,需要有人牵头提高执行力,各科室统一协调开绿色通道。 门诊充分沟通,对病人全面评估技巧、技术、责任心。{医院会议记录范文}. 病人需求落实:执行情况统计。

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录公司内部档案编码:[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名:性别:年龄:住院号: 科别:内科床号: 谈话时间:谈话地点:医生办公室 谈话人员:医方:患方:患者及其家属 为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话: 一、欢迎入住惠民病房,我是您的主管医生叫,我的上级医师是,有什么疑问和困难请随时与我们联系,我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复,患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠,若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳,由患方承担一切后果,与医方无关。 三、初步诊断: 四、目前病情: 五,治疗方案: 六、由于医学科学尚有许多未确定因素,疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此,在检查治疗过程中可能会出现:1.治疗效果差甚至无效;2.发生药物过敏反应等医疗意外;3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断,治疗操作;4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重;5、其他不可预计的情形等情况。

七、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目;根据病情的需要,有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间,为了您或您的家属早日恢复健康,请遵守医嘱,若不遵守医嘱,可能会出现:1.病情加重;2、潜在疾病发展并发现,治疗不及时;3.疾病并发症,医疗意外,药物副反应,处理不及时;4.未留陪伴至跌伤,钱物丢失等意外发生;5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要(比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时)在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查(乙肝五项)。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教,包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”,住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和(或)病人家属提出的意见和建议: 病人或家属的意见或建议:1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案;2、同意留陪伴;3、如病情需要,同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物,自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题: 我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时跟我们提出,我们将竭诚为病员服务,愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名:与患者关系:

医疗会议记录

2009年4月22日下午,在医教部会议室,医院组织召开了第一季度医疗质量总结会,陈焕朝院长、魏少忠副院长及临床医技科室主任等20余人参加了此次会议,会议由医教部刘玉林主任主持。 会上,首先由医教部胡建华副主任通报了第一季度临床医疗质量检查运行、住院病历和出科病历质量、夜查房情况、医疗安全存在的隐患及手术(放化疗)前的准备、抗菌药物使用、处方点评等专项检查情况。第一季度各科室医疗质量扣分的主要原因有:组织管理、病历处方质量、医疗安全、药占比超标。存在的问题主要有:1、有少数病例手术(放化疗)前的准备不够充分。2、部分出科病历中未签署患者授权委托书或填写不符合规定。3、医疗文书的书写质量仍然存在少数缺陷。4、存在的医疗安全隐患:个别医生对病人的病情及治疗方案解释不到位,使患方有误解;有个别医务人员发生违反诊疗操作规范的情况。 罗成刚副主任通报了医技科室第一季度的医疗质量检查情况,各科室按照医院的要求,报告单的书写质量、回报时间大部分符合要求;诊断符合率符合要求;值班制度能够按要求执行。但也存在一些问题:CT室、超声科和核医学科检查预约时间长;病理科在标本签收、易燃易爆物品存放上存在严重的安全隐患;病理科、心电图部分报告单无双签字;各科室要加强窗口服务。须与临床沟通的问题有:药品不良反应上报数量少;9点30分在住院西药房拿药的临床科室仍很少;临床科室给医保病人开具中药、草药处方不得超过15副,普通病人不得超过20副;报告单送到临床科室后,需专人签收。 针对第一季度检查中发现的问题,刘玉林主任指出:1、要继续落实科主任查房制度,目前大部分科室能坚持每周一次的科主任查房,但仍有个别科室科主任大查房落实不到位,同时,要提高科主任查房的质量和内涵。2、要求各级医生充分做好手术、放化疗前的准备工作,尽可能明确诊断,特殊情况不能取得病理检查结果时,要和患者充分沟通,并按规定报告医教部;必要时做好各种治疗手段的风险评估。3、做好危重病人和特殊病患者的值班交班,节假日期间,值班医师要及时妥善处置各种应急病患者,不能互相推诿;值班医师、管床医师要各自履行自身职责,要通力合作。4、3月份,住院药占比为49.21%,比2月份(49.28%)下降0.06个百分点。3月份药占比超出规定比例前3名的科室是:乳腺一、二:超9%,胃肠外科:超4%,肝胆胰:超2%,放疗一病区超2%。5、

医患沟通记录

医患沟通记录

(三)术后医患沟通记录单 姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致: 2、术后诊断: 3、术后主要治疗: 4、术后注意事项: 5、需要患方配合事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。

患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日 (四)出院前医患沟通记录单 姓名住院号 1、简要治疗过程: 2、出院前诊断: 3、治疗效果: 4、出院后注意事项: 5、出院用药及用法: 6、随访:

今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日 医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益,确保医疗安全,化解医患矛盾,从更深层次上稳步提升医疗质量,特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构,负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中,详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容,并听取病人及其家属的意见和建议,回答其所要了解的其他问题,让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者,主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等,与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通;对疑

难、危重病人,经全科诊疗或全院会诊后,由主管医师或科主任会同责任护士(包括护士长)直接与患者及家属进行正式沟通;对带 有共性的多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会,进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外,还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式 1、首次床旁沟通:一般疾病患者,要求主管医师入院查房结束时,及时将病情、初步诊断、治疗方案,以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流,并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》,病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息,将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通(手术科室可用术前谈话记录代替):病人住院期间,要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通:要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属,并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通:要求在患者出院前一天,管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通,并及时解答患者的疑问,沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。

医患沟通制度及记录

医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益,确保医疗安全,化解医患矛盾,从更深层次上稳步提升医疗质量,特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构,负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中,详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容,并听取病人及其家属的意见和建议,回答其所要了解的其他问题,让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者,主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等,与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通;对疑难、危重病人,经全科诊疗或全院会诊后,由主管医师或科主任会同责任护士(包括护士长)直接与患者及家属进行正式沟通;对带 有共性的多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会,进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外,还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式

1、首次床旁沟通:一般疾病患者,要求主管医师入院查房结束时,及时将病情、初步诊断、治疗方案,以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流,并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》,病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息,将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通(手术科室可用术前谈话记录代替):病人住院期间,要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通:要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属,并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通:要求在患者出院前一天,管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通,并及时解答患者的疑问,沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。 5、集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属,集

住院患者沟通记录

住院患者沟通记录 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

华川医院 住院病员医患沟通记录 患者姓名:性别:年龄:住院号:住院科别: 谈话时间:谈话地点: 谈话人员: 医院方: 患者方(患者或家属): 谈话内容 医生告知事项: 为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗,我们一起进行一次正式谈话: 一:欢迎入住华川医院内科住院部,我是你的主管医生,我叫:。你主管护士是:。有什么疑问和困难请随时与我们联系,我们将尽量为您提供帮助与解决。 二: 为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复,患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠,若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳,由患者方承担一切后果,与医方无关。三:根据病史资料和检查情况,我们初步考虑患者所患疾病是: 1. 2. 3. 4. 5.

四:根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是: 1. 2. 3. 4. 5. 五:由于医学科学尚有许多未确定因素,疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此,在检查、治疗过程中可能会出现: 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。 六:在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目:根据病情的需要,有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 七:在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康,请遵守医嘱,若不遵守医嘱,可能会出现以下情况: 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。

医患沟通制度模板

医患沟通制度 为保护患者的合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益,确保医疗安全,化解医患矛盾,从更深层次上稳步提升医疗质量,制定本制度。 1、沟通的时间方面,包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。 (1)入院前沟通的内容:门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通,征求患者的意见,争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。 (2)入院时沟通的内容:病房接诊医师在接受患者入院时,应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录,应于患者入院后6小时内完成;急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。 (3)入院3天内沟通的内容:医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等,同时回答患者提出的有关问题,并要有记录。 (4)住院期间沟通的内容:患者病情变化时的随时沟通;有创检查及

有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通;急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通;术前沟通;术中改变术式沟通;麻醉前沟通(应由麻醉师完成);输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通,应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况,并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通,应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通,应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。 (5)出院时沟通的内容:患者出院时,医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容,并要有记录。 2、医患沟通的内容,主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。 (1)诊疗方案的沟通内容:既往史、现病史;体格检查;辅助检查;初步诊断、确定诊断;诊断依据;鉴别诊断;拟行治疗方案,可提供两种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;初期预后判断等。 (2)诊疗过程的沟通内容:医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录 Prepared on 22 November 2020

重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名:性别:年龄:住院号: 科别:内科床号: 谈话时间:谈话地点:医生办公室 谈话人员:医方:患方:患者及其家属 为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话: 一、欢迎入住惠民病房,我是您的主管医生叫,我的上级医师是,有什么疑问和困难请随时与我们联系,我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复,患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠,若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳,由患方承担一切后果,与医方无关。 三、初步诊断: 四、目前病情: 五,治疗方案: 六、由于医学科学尚有许多未确定因素,疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此,在检查治疗过程中可能会出现:1.治疗效果差甚至无效;2.发生药物过敏反应等医疗意外;3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断,治疗操作;4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重; 5、其他不可预计的情形等情况。 七、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目;根据病情的需要,有时可能要选用医

保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间,为了您或您的家属早日恢复健康,请遵守医嘱,若不遵守医嘱,可能会出现:1.病情加重;2、潜在疾病发展并发现,治疗不及时;3.疾病并发症,医疗意外,药物副反应,处理不及时;4.未留陪伴至跌伤,钱物丢失等意外发生;5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要(比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时)在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查(乙肝五项)。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教,包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”,住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和(或)病人家属提出的意见和建议: 病人或家属的意见或建议:1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案;2、同意留陪伴;3、如病情需要,同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物,自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题: 我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时跟我们提出,我们将竭诚为病员服务,愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名:与患者关系: 谈话医生签名:

医疗质量会议记录

朔州市平鲁区中医院 医疗质量管理委员会会议记录(2016年第二季度) 会议时间:2016年4月15日 会议地点:三楼会议室 参加人员:赵向忠高世荣(外)李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成 贾树梅张文锦高世荣(内)马舜芳马继 王新平曹安 会议内容: 一、会议首先由医务科科长和药事办主任汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 (1)部分科室的医疗文书质量较差:主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多),术前讨论记录不规范上,打印病历常有出错现象。 (2)抗菌素应用,部分科室未严格掌握指征,存在滥用抗菌素情况。(3)门诊病历书写不规范,甚至有个别医师未书写。 二、业务副院长高世荣针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析:

导致医疗安全事件的原因很多,既有医疗水平问题,也有医疗服务问题,还有医疗安全管理和责任心问题,集中在以下几个方面: 一是缺乏医疗质量安全意识,忽视医疗质量安全管理,所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓,狠抓核心制度的执行,狠抓工作规范的落实; 二是医疗服务不够细致,医患沟通不到位,所以要严格按规范来开展诊疗活动,注重每一个医疗环节,做好和患者的沟通与交流,沟通一定要耐心、细致、到位; 三是重点科室、重点环节管理不够,所以我们各个科室(特别是急诊科、儿科等)都要认真分析、总结,寻找出医疗环节上的薄弱点,加强薄弱环节的管理,在交接班时一定要实现无缝对接,科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数,都要亲自参与抢救,对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进; 四是对事件反应不敏感,应对不及时,所以我们要提高警惕,保持警觉,对一些纠纷的苗头要高度敏感,科主任要在第一时间介入,摸清情况,做好补救措施,做好沟通、解释工作,控制局面,绝不能使事态激化。 整改措施: 1、加强法律法规的学习,加强督查力度,严格把好执业准入关,使各级医务人员自觉依法行医,依法执业。

医院医患沟通程序

医患沟通程序 XXN—QF—7.0 —03 版次:A 生效日期:2003. 编制:日期: 审核:日期: 批准:日期: 受控印章:分发号:

文件会签表 修改记录

1.目的 本程序规定了医护人员对患者进行健康教育以及患者投诉的接受、处理程序, 确保医疗服务质量。 2.适用范围 适用医护人员与患者的交流,以及患者对医疗护理服务各方面投诉的处理。 3.定义 无 4.职责 4.1医护人员负责与患者交流,对患者进行健康教育指导。 4.2、患者服务中心以及各临床科室工作人员负责患者投诉的收集、登记,并 并转医务部或护理部处理并跟踪反馈患者。 4. 3医务部、护理部负责患者投诉处理 5.程序 5.1护理人员与患者及患者家属的沟通 5.1.1门诊分诊护士应通过询问等方式与患者沟通,了解患者的病情和需求。为患者提供专家 门诊的时间安排。 5.1.2门诊护士应通过口头或书面形式与患者沟通,让患者掌握有关疾病知识。 5.1.3住院部护士应通过口头、书面、示教等形式与患者沟通,让患者掌握疾病知识,对患者 进行健康指导: 5.131 患者入院时,护理人员按相关作业指导文件对患者进行入院宣教;完成护理体检、 《入院护理评估单》;填写《健康教育实施及 评价表》

5.132 患者住院期间,护理人员按以下规定与患者沟通: A.病房管床护士对患者进行疾病知识的指导,包括病情、治疗、饮 食、术前准备、术后康复等方面指导,做好特殊检查前的宣教; B.手术室护士按《手术室护理工作规范》中相关规定在患者术前一日到病房探 视患者,对患者进行术前宣教,并负责术中答询,以及对患者术后随访; C.ICU护士在患者手术前,到病房探视患 者,向患者介绍ICU的环 境、并交代术中、术后注意事项,以消除患者恐惧心理;患者转出ICU后,ICU护 士到病房对患者进行跟踪随访,了解患者的康复情况。 5.133患者出院时,管床护士对患者进行出院指导,嘱患者按时服药, 定期复查等,并将出院带药、患者所需病历复印件交给患者。 5.1.4护理人员将住院期间的每日费用清单提供给患者,以取得患者的配合。 5.2医师与患者及患者家属的沟通: 5.2.1门诊医师应通过询问、检查、诊疗等方式与患者沟通疾病的病情、检查结果、治疗目 的,做出必要的诊断及处理意见,指导患者遵医嘱治疗。 5.2.2住院部医师应通过询问、检查、诊断治疗、手术等方式与患者及患者家属沟通,了解患 者的病情,既往治疗情况及全身情况,有无特殊需求,解释检查结果,手术治疗目 的、手术风险,指导患者及家属配合治疗。医师须执行告知义务,应充分尊重患者的 知情权。 5.2.3手术麻醉科医师应在手术前对患者进行访视,术后随访。 5.3医技人员与患者及家属的沟通: 531检查前技术人员应通过口头、书面、宣教等形式与患者及家属沟通,使患者了解检查目的及要求,以配合检查。 5.3.2检查完毕,技术人员应通过书面报告及口头讲解等形式与患者沟通,使其初步了解检 查结果,并指导其进一步就诊。

医患沟通制度全

医患沟通制度 一、指导思想 以邓小平理论与“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻卫生部、中医药管理局“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”得医院管理年活动与全省卫生工作会议精神,全面落实“以病人危重,以质量为核心”得办院宗旨与“以人为本”得服务理念,加强医患沟通,增进医患理解,减少医患纠纷,构建与谐医患关系。 二、组织保障 医院医患沟通管理领导小组就是实施医患沟通得领导机构,负责全院实施医患沟通工 作得指导与监督。 三、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中,详细向病人及家属介绍所患疾病得诊断情况、主要治疗手段、重要检查目得及结果、病情得转归及其预后、某些治疗可能引起得严重后果、药物不良反应、手术方式、手术得并发症及防范措施、医药费用清单等内容,并听取病人及其家属得意见与建议,回答其所要了解得其她问题,让病人“明明白白瞧病”。对一般常见病患者,主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等,与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通;对疑难、危重病人,经全科诊疗或全院会诊后,由主管医师或科主任会同责任护士(包括护士长)直接与患者及家属进行正式沟通;对带有共性得多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会,进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛得医疗技术服务外,还要满足患者多层次得医疗服务要求。 四、主要形式 1、首次床旁沟通:一般疾病患者,要求主管医师入院查房结束时,及时将病情、初步诊断、治疗方案,以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流,并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》,病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息,将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通(手术科室可用术前谈话记录代替):病人住院期间,要求主管医生与分管护士必须对病人所患疾病得诊断情况、主要治疗手段、重要检查目得及结果,某些治疗可能引起得严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性得沟通,并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。

入院医患沟通谈话记录

重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名:性别:年龄:住院号: 科别:内科床号: 谈话时间:谈话地点:医生办公室 谈话人员:医方:患方:患者及其家属 为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话: 一、欢迎入住惠民病房,我是您的主管医生叫,我的上级医师是,有什么疑问和困难请随时与我们联系,我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复,患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠,若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳,由患方承担一切后果,与医方无关。 三、初步诊断: 四、目前病情: 五,治疗方案: 六、由于医学科学尚有许多未确定因素,疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此,在检查治疗过程中可能会出现:1.治疗效果差甚至无效;2.发生药物过敏反应等医疗意外;3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断,治疗操作;4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重;5、其他不可预计的情形等情况。 七、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目;根据病情的需要,有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间,为了您或您的家属早日恢复健康,请遵守医嘱,若不遵守医嘱,可能会出现: 1.病情加重;2、潜在疾病发展并发现,治疗不及时;3.疾病并发症,医疗意外,药物副反应,处理不及时;4.未留陪伴至跌伤,钱物丢失等意外发生;5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要(比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时)在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查(乙肝五项)。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教,包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”,住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和(或)病人家属提出的意见和建议: 病人或家属的意见或建议:1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案;2、同意留陪伴;3、如病情需要,同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物,自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题: 我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时跟我们提出,我们将竭诚为病员服务,愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名:与患者关系: 谈话医生签名:

医患沟通模板

广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期: 亲爱的病员或家属: 感谢您对我院的信任,为了充分尊重您的知情同意权利,现特向您履行告知义务,请您认真看阅后签字确认。告知内容如下: 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果,病人的 主诉是: 既往病史是: 初步诊断是: 病情状况及病程阶段: 拟安排的检查有(但不限于,根据病情将有调整):安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是(但不限于,根据病情将有调整): 治疗风险、药物副作用:患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭,猝死;诱发原有或潜在疾病发作可能;出现治疗效果不理想;治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况;卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能;其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜:需家属陪护,避免摔伤、坠床;如实告之病情,遵守医嘱,配合医院的的诊疗活动,及时交费;在住院期间不得擅自离院,对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责;看管好自己的财物;禁止在病房使用电器设备,预防火灾;治疗过程中,根据病情需要反复抽血、检查等,希望积极配合。 患者需要了解的其它情况:在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药,尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目;根据病情的需要,有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目,需自费或部分自费,使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并做了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 知情人意见:我(们)已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者(或其代理人)签字: 与患者关系:年月日 参加沟通医师签字:年月日

入院医患沟通记录单

入院医患沟通记录单 姓名:病室:床号:住院号:1、初步诊断: 2、病情状况及病程阶段: 3、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗): 4、进一步治疗及检查方案: 5、治疗风险、药物副作用: 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况: 8、有无意想不到的事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字:年月日 参加沟通的医师签字:年月日

住院期间医患沟通记录单 姓名:病室:床号:住院号: 1、目前诊断: 2、主要治疗手段: 3、重要检查及结果: 4、可能出现的并发症: 5、药物使用及其不良反应: 6、可能意想不到的其他事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字:年月日 参加沟通的医师签字:年月日 ※注:住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填,手术科室可以术前谈话记录代替。

姓名:病室:床号:住院号: 1、简要治疗过程: 2、出院前诊断: 3、治疗效果: 4、出院后注意事项: 5、出院用药及用法: 6、随访: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字:年月日 参加沟通的医师签字:年月日

姓名:病室:床号:住院号: 1、明确诊断: 2、手术方式: 3、麻醉方式: 4、术中可能存在的风险: 5、术中术后可能出现的并发症: 6、手术应注意事项: 7、需要家属配合事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字:年月日 参加沟通的医师签字:年月日

医患沟通记录单(全套内容)

医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名:病室:床号:住院号: 1、初步诊断: 2、病情状况: 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗): 4、进一步治疗及检查方案: 5、治疗风险、药物副作用: 6、需要患者及其家属配合的事宜: 7、患者需要了解的其它情况: 8、有无意想不到的事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字:年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名:病室:床号:住院号 1、目前诊断: 2、主要治疗手段: 3、重要检查及结果: 4、可能出现的风险及并发症:

5、药物使用及其不良反应: 6、可能意想不到的其它事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字:年月日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名:病室:床号:住院号 1、目前诊断: 2、主要治疗手段: 3、重要检查及结果: 4、可能出现的风险及并发症: 5、药物使用及其不良反应: 6、可能意想不到的其它事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字:年月日 术前医患沟通记录单(用术前协议书代替) 姓名:病室:床号:住院号: 1、明确诊断 2、手术方式:

3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险: 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字:年月日 术后医患沟通记录单 姓名:病室:床号:住院号 1、手术大体过程: 2、术后诊断: 3、术后主要治疗: 4、术后注意事项: 5、需要患方配合事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字:年月日 出院时医患沟通记录单

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