静脉空气栓塞的研究进展

围术期静脉空气栓塞的研究进展

徐振东 梁伟民

复旦大学附属华山医院麻醉科

静脉空气栓塞(venous air embolism,V AE)是临床上一类危险的围术期并发症，其发生隐匿，发作却很凶险。人们对VAE 的认识由来已久，但是近年来仍时有报道，其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中，令人防不胜防。国内对此做的研究和报道比较少，在中国生物医学文摘数据库（CBM ）上以“空气栓塞”或“气体栓塞”做关键词查询，仅查到6篇相关的报道。因此有必要对V AE 相关的病理生理及预防处理等作一介绍，以提高临床对其的认识和警惕。

病因学

V AE 主要是指空气进入静脉系统，随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。

V AE 常发生在一些手术当中，最为人们熟知的就是坐位神经外科手术。主要是由于坐位时，手术切口高于右心房，静脉内压力相对右心处于负压，且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉（noncollapsing veins ），一旦切破，空气即可以从破口不断被吸入到静脉引起栓塞。国外报道坐位行后颅窝手术时V AE 的成人发生率为7～50％不等，儿童发生率为26～69%。报道差异较大的原因可能与判断或监测VAE 的手段不同有关，也可能与研究方法有关，有的是前瞻性的，有的则是回顾性研究。而坐位颈椎手术V AE 的发生率略低，约10%左右。

在一些使用医用气体的手术当中，气体栓塞屡见不鲜。如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔，在充气腹时，气体在压力作用下直接进入循环。而在05年的Anesth Analg 和07年的Can J Anesth 上分别报道了一例成人和一例小儿，在采用气液交换技术（air-fluid exchange ）行眼科手术当中，发生了严重的V AE 。

双氧水（H 2O 2）冲洗伤口引起的气体栓塞也是屡有报道。Hussain-Khan

等报

道了一例用H2O2冲洗患儿的胫骨囊肿，导致肺气体栓塞。类似的报道也发生在颈椎、腰椎手术时用H2O2冲洗伤口的过程当中。在未开放和半开放的伤口（如窦道等）用H2O2 冲洗最易发生气体栓塞，主要是因为H2O2释放的氧气不能充分和外界相通，局部形成一定压力，迫使氧气进入血液，造成栓塞。

麻醉的一些操作如深静脉穿刺、漂浮导管放置等，也容易出现V AE。V esely 调查了11,583例行中心静脉置管的患者，发现有15例发生了V AE。就连拔除深静脉导管亦有发生V AE的报道。Deceuninck等报道了一例患者在拔除左颈内静脉导管后，出现持续咳嗽、呼吸减弱和低氧血症，心超提示右心出现大量气栓。

因此很多手术或操作都有可能发生VAE，但其机制不外乎就是通道和压力差。引起V AE的常见原因见表1。

表1 容易发生V AE的临床操作

气栓的可能原因气体栓塞的可能机制

所有的医疗操作气体意外通过外周静脉进入

所有的手术操作应用双氧水，导致静脉或动脉的氧气栓塞

麻醉操作气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气

心脏手术体外循环中进气，或复跳前气体未排尽

心导管操作造影等操作时空气通过心导管进入

腔镜手术体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉

神经外科手术坐位手术开颅，通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入

矫形外科全髋置换、俯卧位或坐位下行脊柱手术

妇产科子宫破裂、腔镜手术、剖宫术

泌尿外科经尿道前列腺电切时空气进入静脉窦

（摘自Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med,2000;342:477）

病理生理

V AE对患者预后的影响主要与空气进入循环的量、速度和气体进入时患者的体位有关。空气快速进入循环可以引起严重的血液动力学的波动。气体进入人体的致死量，意见尚未统一，一般认为致死剂量约为空气以100ml/s的速度进入300-500ml。也有人认为，100 ml左右的气体量迅速进入血液循环时，即可导致成人心力衰竭。在一些危重或循环不稳定的患者，即使进入少量空气亦可导致严

重意外。大量空气快速进入静脉以后，到达右心房和右心室，可以阻塞右室流出道，发生急性右心衰，直接导致死亡。如果空气缓慢进入，则阻塞只会发生在肺循环的水平，导致肺血管收缩和肺动脉高压，右室后负荷增加，肺血流减少，左心室前负荷减少，心输出量下降，严重可致循环衰竭。肺血管阻力增加和通气/血流比失调导致肺内的右向左分流，肺泡死腔增加，导致缺氧和高碳酸血症。机体通过循环吸收的作用可以耐受少量的空气。机体对CO2等溶解度较大的气体耐受能力相对较强，但是若短时间内注人较多的气体，仍然会造成严重损害。故在宫腔镜、腹腔镜等使用CO2气体的检查或手术当中也不能掉以轻心，以免发生意外。

V AE中形成的微气栓对机体也有一定的危害。Schlimp等发现微气栓可经静脉逆血流方向倒行到脑部，引起脑血管气体栓塞，而气栓能否到达脑内则取决于气栓大小、中心静脉直径和心输出量。微气栓可以造成血管内皮破裂，破坏血-脑屏障，增高颅内压，气栓较大则可引起脑功能障碍。微气栓还是一种内皮刺激物，能破坏血管内皮的正常功能。

反常性栓塞（paradoxical embolism）则是指空气通过潜在未闭合的卵圆孔或房间隔缺损从右心进入左心,导致体循环的空气栓塞，容易发生冠状动脉或颅内血管的栓塞，出现相应的表现。

症状和表现

对于清醒患者，常会有胸痛及头晕目眩等不适症状。按其表现主要可以分为两大类，即循环和呼吸表现。

心脏表现：经食管或胸前听诊可以闻及心脏的“磨轮样杂音（mill-wheel murmur）”，但其发生较晚。心电图的表现主要有非特异性的ST-T改变，以及右心室劳损的变化。在VAE时心动过速和心动过缓甚至心搏骤停均可见到。肺动脉压力（PAP）在大量空气栓塞时是下降的，但在空气缓慢引起的栓塞时则是升高的。由于右心功能障碍，中心静脉压力（CVP）通常是升高的。

呼吸表现：清醒患者主要表现为呼吸困难和呼吸急促。呼气末CO2分压迅速下降，伴有动脉血CO2分压增加和氧分压下降。空气栓塞可以导致肺内中性粒细胞释放炎症因子，增加肺血管通透性，出现类似ARDS的肺损伤表现。患者肺顺应性下降，肺功能受损。

监测

临床上用来监测判断V AE的手段有多种，以经食管超声（TOE）最为敏感直观，小至0.02 mL/kg 的空气或5-10微米的气泡均可探知，目前认为是判断V AE 的金标准。其次为心前区多普勒，该方法无创、使用方便，对心内气栓非常敏感，少量空气（约0.25ml）进入即可感知，并出现声音的变化。国外坐位手术时一般都常规使用，放置在胸骨右侧第3与第6间隙。二氧化碳描记图应用最广，但仅中度敏感。它对心前区多普勒的功能进行了补充，它可以区分超声检测到的气栓是否会对血液动力学产生影响。如超声发现气栓，但是P ET CO2无降低，说明空气进入的量尚未对循环造成影响。肺动脉导管反映VAE稍滞后，它主要在气栓引起继发性的肺动脉压力升高后才有提示作用，但其优点是在VAE发生时有治疗作用。第4版的Clinical Anesthesia (Barash等主编)建议坐位神经外科手术应常规行肺动脉置管。呼气末N2对V AE的监测是特异的，但敏感性低于呼气末的CO2。

诊断

临床上诊断VAE的依据主要有3条：食管或胸前听诊闻及“磨轮样杂音（mill-wheel murmur）”；呼气末CO2分压（P ET CO2）下降；超声发现心内气栓。其它辅助诊断的措施主要包括：患者有发生VAE的危险因素（如坐位下行开颅手术、腔镜手术等），突然发生的低血压、缺氧、心动过缓，以及通过中心静脉导管回抽到气泡等等。

治疗措施

一旦发生可疑的VAE，需要立即采取措施阻止空气的进一步进入。关键是发现空气的入口。手术区域需要立即用盐水覆盖，要检查中心静脉通路是否存在接头松脱或意外进气的可能。纯氧（FIO2 100％）通气，提高动脉血氧饱和度及外周组织的氧合。100％氧气的另一个作用是通过减少氮气含量从而减少气栓的体积。快速扩容，提高静脉系统压力，减少空气的进一步进入。备好心血管活性药物，处理可能的循环异常，如低血压、严重心动过缓等等，必要时还需行心肺复苏（CPR）。CPR不仅可以辅助维持心输出量（CO），而且还有助于将大的气栓弄碎，使其成为小的气泡进入到肺循环，避免阻塞右室流出道，进而提高CO。

可以通过中心静脉导管或肺动脉导管回抽气体。但是有研究认为，能真正抽到气泡的不足6％。这主要与导管的位置有关，研究认为中心静脉导管的尖端置于上腔静脉与右心房交界处下2cm为最佳位置。也有人认为，使用多孔的导管（multiorifice catheter）效果可能要更好。如果导管位置适当，据称可以抽到心腔内50％的空气。高压氧不是一线治疗措施，仅作为一些危重病例的辅助治疗手段。

救治时患者的体位也很重要。应该取左侧半卧位，头偏低，使右室流出道位于右心室最低处，使气体离开右室流出道。但如需行CPR，还要将患者置于仰卧位，头低垂。当然也有研究认为体位的影响并不大。Geissler为麻醉的犬静脉注入空气后，将犬从仰卧位改变为左侧卧位和左侧卧头低位，通过食管超声观察发现，尽管气栓有再分布的表现，但是血液动力学并未改善，也没有改变右心的功能。

麻醉当中，如使用了N2O，V AE发生时需要停用，因其可以弥散入气泡中增加气泡体积。

在成功救治后，一些微小的气泡可以在循环中停留10-30分钟，但最终会被吸收。

总之，VAE实际上是临床上一类常见的并发症，有时只是表现不明显而已。我们应提高对其的认识，时刻注意预防。一旦发生严重的VAE，有效处理措施是极为有限的，故始终要贯彻防重于治的思想。

达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批

达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批 为中国医患提供与华法林同样有效、而且可显著减少 出血事件的简便治疗新选择。?在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯是唯一在DVT和/或PE患者中进行了长达36个 月与华法林比较研究的新型口服抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。勃林格殷格翰日前宣布，国家食品药品监督管理总局 ( CFDA )已批准新型口服抗凝药物达比加 群酯(泰毕全?)新适应症：治疗急性深静脉血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及预防相关死亡；预防复发性深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相关死亡。 目前DVT/PE 患者的常用标准抗凝治疗方案为急性期肝素桥 接华法林长期治疗，但华法林治疗需要频繁验血监测INR 调 整剂量，使用起来十分不便。新型口服抗凝药无需监测、无需调整剂量，多项国际临床研究结果表明，达比加群酯治疗 DVT/PE 疗效不劣于华法林，而出血风险低于华法林。 在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯拥有最长时间的深 静脉血栓和肺栓塞临床试验治疗经验，是唯一在DVT 和/或PE患者中进行了长达36个月与华法林比较研究的新型口服 抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。 达比加群酯此次新适应症在中国获批基于四项国际性临床 研究的结果，这些研究评价了其在治疗DVT 和PE 中的有

效性与安全性。 RE-COVER 研究和RE-COVER II 研究均属于全球性III 期、随机、双盲、平行分组试验，评估达比加群酯相较于华法林应用于急性DVT 和PE 的疗效和安全性。两项试验总共纳入 5107 名患者（包括中国患者），主要疗效结果是复发性、伴有症状的静脉血栓栓塞（VTE ）及相关死亡，安全性终点之 是在6 个月治疗期间观察到的大出血事件。RE-COVER 与 RE-COVER II试验汇总分析显示：达比加群酯150mg （每日 次）用于急性DVT 和/或PE 治疗的疗效与华法林相似； 与华法林相比，达比加群酯150mg （每日二次）治疗急性 DVT 和/或PE 患者显著降低大出血和/或临床相关非大出血 事件的发生风险。 RE-MEDY 和RE-SONATE 两项研究是在以往接受过抗凝治疗的患者中进行的随机化、平行分组、双盲研究。华法林对照研究RE-MEDY 入组了已接受3~12 个月治疗并且具有 VTE 高复发风险的患者（包括中国患者），1430 例随机服用华法林、1426 例服用达比加群酯；安慰剂对照研究 RE-SONATE 入组了已接受6~18 个月规范抗凝治疗的患者，随机分为两组，两项研究 681 例服用达比加群酯、662 例服用安慰剂 结果显示：达比加 群酯可有效地长期预防首次 DVT/PE 发生之后的静脉血栓复发，且具有良好的安全性。 在RE-MEDY 研究中，达比加群酯预防静脉血栓栓塞的效果

2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识

?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】　１０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １　控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２　一般人群的抗凝治疗 ２．１　抗凝药物应用的选择２．１．１　普通肝素　主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２　低分子肝素　低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普

静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识

静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识 1.评估风险： 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内血液斑块形成的情况。最常见于下肢的深静脉内，被称为深静脉血栓。栓子可能从它生成的部位脱落,并进入血液循环，这种情况被称作栓塞。VTE有很多临床表现。静脉血栓形成-般都是无症状的，偶尔会出现疼痛和下肢水肿。有一部分栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。有症状的静脉血栓形成，经常会导致一系列的并发症。慢性静脉功能不全会带来长期的症状。因此导致静脉溃疡和栓子发生后肢体的改变,表现为慢性疼痛，肿胀和皮肤改变。 2.VTE 的病因(Virchow三主因 ) ★血流的中断，常见于长期卧床石膏或支架制动。特别是合并有脱水和既往的静脉疾病(慢性静脉功能不全)。 ★静脉壁受损，如手术、创伤或炎症。甚至是年龄相关性的下肢静脉变化，如静脉曲张。 ★血栓形成倾向(高凝)。比如，促凝因子或特深药物导致的凝血和纤溶之间的不平衡。

3.VTE的流行病学 每年全球范围内大约有1000万例VTE。美国每年有30万人死于VTE。欧洲更多，有54 .4万人。一般认为亚洲人深静脉血栓形成少于白种人。近来的研究已经证实，亚洲发生率与西方发生率所差无几。亚洲国家手术后发生率特别高。同时也证实了急性疾病的住院治疗，与VTE风险8倍升高独立相关。 来自亚洲的研究证实接受骨科手术(全膝置换、髋关节骨折手术、全髋置换）的住院病人，具有血栓形成的高风险。 4.危险因素 1）病人相关因素 ·活动性肿瘤，或抗肿瘤治疗 ·年龄大于60岁 ·入住重症监护室 ·脱水 ·已知的血栓形成倾向 ·肥胖 ·一个或多个显著的医疗并发症，比如，心脏疾病，急性感染性疾病，炎症状态·本人或一级亲属的VTE病史 ·使用含有雌激素的避孕药或激素替代疗法

空气栓塞

（1） 空气栓塞是血液透析中少见但致命的并发症。现代透析机器的空气报警及气泡捕获设计，使此并发症极少发生。在泵前存在负压的管路部位，空气仍有可能进入血管。此外，穿刺和深静脉插管操作时，亦可能使气体进入血管。空气栓塞的症状取决于发生时病人体位和进入气体的容量。坐位患者，气体可进入脑血管，产生癫痫、意识丧失等精神症状。卧位或下肢和中心静脉插管患者，气体将进入右心室，并与血混合后产生气泡，阻塞肺动脉出口，导致憋气、胸痛和心律失常。此并发症常需紧急处理。 1. 立即停止透析，夹闭透析管路。 2. 将病人置于头低脚高位，并左侧卧位，使气体位于右心房。 3. 吸入高压氧以减少气泡大小。 4. 若无高压氧，可通过机械通气吸入100％氧气。 5. 必要时进行右心房插管，抽取气体。 （2） （一）输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。 （二）当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入。 （三）让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉人口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺功脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。 （四）立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。 （五）如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。 （六）患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。 （七）继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。 【程序】

立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察 静脉输液反应的防治和护理--[护理经验交流区] ［摘要］目的熟练掌握在静脉输液过程中可能出现的不良反应，紧急采取相对的治疗和措施，防止并发症的发生。方法正确执行无菌技术*作常规，做好“三查、七对、一注意”。输液时多巡视，多观察。结果发现输液反应立即采取治疗和护理措施。使病人很快恢复，无并发症发生。结论大多数输液反应应通过我们的认真的查对和正规*作是可避免的。但有些反应是不可避免，例如：中成药的注射液纯度，身体的个体的特异性等，但只要医药人员在工作中认真观察巡视，及时发现，及时处理，并发症是可以避免的。 ［关键词］输液反应；防治；护理 静脉输液是药物通过静脉血管内给药使药物在体内达到快速吸收，是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法。然而，静脉输液也存在一定的医疗安全隐患，故不应滥用。要考虑并注意在输液过程中可能发生的严重反应和并发症。如不及时发现和处理，可以导致不良后果。产生输液反应的原因和因素很多，常见者为致热原，液体或药物被污染、变质，输液用具不洁或变质过期，液体选用不当，药物配伍错误，输液速度过快、过多等。如何进行有效的防治和护理，现将常见的几种分述如下。 1 发热反应 1.1 发病特点在输液过程中患者突然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后迅速好转。发热反应是输液反应中最常见的一种，较常见的原因有致热原病菌（普通菌和毒菌等）或其他物质污染液体或输液用品，也可能因药物不纯或药物有配伍禁忌所致。 1.2 防治和护理在输液过程中，寒战反应一旦出现，应立即暂停或完全停止输液，并详细检查发生反应的原因。寒战发冷时保暖，立即注射非那根（25～50 mg）或其他抗过敏药物，艾灸百

下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： ⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 ⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 ⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检

预防“深静脉”及“肺栓塞”的常规与措施

预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 一、预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。 （2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。 2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt

围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼

院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册

院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作得意义 静脉血栓栓塞症(venous thromboerｍbilism,ＶTE)包括肺血栓栓塞症(plumonary thromｂｏermbilｉｓｍ,PＴE)与深静脉血栓形成(deep ｔｈroｍbosiｓＤＶT)两种主要形式,在住院患者中发病率很高,就是院内非预期死亡及围手术期死亡得重要原因之一,已引起临床医务人员与医院管理者得高度重视、 院内ＶＴＥ涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。ＶＴE就是可防可治得,针对VTE高危因素主动采取恰当得预防措施,可减少或避免发展成VTE;已经发生了VTE也要进行正确得评估,采取恰当得治疗措施,降低死亡率与致残率。 第二部分、院内ＶTE防治管理体系成员架构 院内VＴE防治管理委员会 人员组成:医院领导及各职能部门负责人、 职责: １.参与制定本医院院内VTE防治管理得规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理得基本标准与工作流程进行审查并提出意见。 3。研究并确定院内ＶTE防治得工作计划,并对计划得实施进行考核与评价、 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取得预防措施,明确各有关部门、人员在防治工作中得责任、 5、其她院内VＴE防治管理得重要事宜。 6.组织开展院内VＴE方面得科研工作。 院内ＶTE防治质控办公室 人员组成:医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责: 1.对有关院内VTＥ防治管理规章制度得落实情况进行检查与指导。 2。对院内VTE防治管理进行检测、分析与反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。

输液不慎导致空气栓塞的处理修订稿

输液不慎导致空气栓塞 的处理 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA

静脉输液不慎发生空气栓塞的处理： 空气栓塞是威胁生命的并发症，治疗难，预后差，所以预防工作非常重要空气进入血管，确实能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量小，可分散到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合。或弥散至肺泡，随呼吸排出体外，因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速，则由于心脏的搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫，当心收缩时不被排出或阻塞肺动脉可 导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在100毫升左右时，即可导致心力衰 竭，表现为胸部感到异常不适，随即发生呼吸困难和紫绀，这时应立即组织抢救。 一、空气栓塞的概念： 空气栓塞是在输液或输血过程中，以及人为因素下造成的空气进入机体内静脉，直至心脏，引起血液循环障碍的现象。如进入的空气量较少，不会产生太大的危害；如进入的空气量较大，则会引起机体严重缺氧，造成立即死亡的严重后果。 2．空气栓塞产生的过程：空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心 房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小；如空气量大，随着心脏跳动，使空气与血液混合成泡沫状，并随血液循环到全身，如进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而造成机体死亡；如进入心脏冠状动脉，可阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成机体死亡。 3．引起空气栓塞的因素：主要是在输液或输血时空气未排尽，橡胶管连接 不紧有漏缝，加压输液或无人在旁边看守等情况下，造成空气进入机体静脉而 引起的。一般对人体不会造成很大危害，因为猫需注入20～40毫升空气才可引起发生栓塞而死亡，狗约需注入80～150毫升空气，人需要的更多。但会引 起局部器官的血液循环障碍，造成局部器官的缺氧和功能异常。 二、空气栓塞的处理要点： (1) 解除进气的因素 (2) 立即给氧

深静脉血栓的预防措施肺栓塞的应急处理

深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。

输液中发生的空气栓塞

输液中发生的空气栓塞预防与处理 黄跃英 一．空气栓塞的概念：空气栓塞是在输液或输血过程中，以及人为因素下造成的空气进入机体内静脉，直至心脏，引起血液循环障碍的现象。如进入的空气量较少，不会产生太大的危害；如进入的空气量较大，则会引起机体严重缺氧，造成立即死亡的严重后果。 二．空气栓塞产生的过程：空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小；如空气量大，随着心脏跳动，使空气与血液混合成泡沫状，并随血液循环到全身，如进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而造成机体死亡；如进入心脏冠状动脉，可阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成机体死亡。 三．引起空气栓塞的因素：主要是在输液或输血时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝，加压输液或无人在旁边看守等情况下，造成空气进入机体静脉而引起的。一般对人体不会造成很大危害，因为猫需注入20～40毫升空气才可引起发生栓塞而死亡，狗约需注入80～150毫升空气，人需要的更多100ml以上。但会引起局部器官的血液循环障碍，造成局部器官的缺氧和功能异常。

四.患者发生空气栓塞的应急处理 （一）输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，即使更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。 （二）当发现空气进入体内时，立即夹注静脉管道，防止空气进一步进入。 （三）让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。 （四）立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。 （五）如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。 （六）患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及处理过程。 （七）继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。 《程序》立即夹住静脉通路——头低左侧卧位——通知医生——吸氧——药物治疗——观察生命体征——告知家属——记录原因及抢救过程——继续观察。

空气栓塞应急预案演练脚本

急诊科空气栓塞应急演练脚本 地点：急诊医学科 时间：2017年12月24号16:30 解说：（李柯护士长）：请参加演练的各位人员到达指定地点，并准守现场指挥员的各项安排。 各位工作人员大家好，现在在本科室内举行突发空气栓塞应急预案演练，主要目的是检验我们工作人员对此类事情的应急处置能力。 字幕：空气栓塞的应急预案的处置 主办：急诊医学科 总指挥：程相法主任 副总指挥：李柯护士长 参加人员：田丽娟（饰值班护士）、李文卿（饰值班医生）、张新礼（饰辅班护士甲）、韩青云（饰辅班护士乙）、实习女同学（饰病人家属）、实习男同学（饰病人）、 情景展现：注射室两名护士正在核对医嘱，突然从观察室跑出一名家属，神色慌张，满头大汗。口里大喊：“护士！护士！快来啊！我家属很烦躁，喘不过气来了，呼吸困难，咳嗽，快给看看。” 值班护士（田丽娟）：立即站起来，对家属（实习同学饰）

说：“你快去通知医生，我推抢救车先过去”。说完推着抢救车迅速到达留观室，病人出现烦躁不安，极度恐惧，呼吸困难，发绀。询问他病情只是说喘不过气，还有剧烈的胸、背部疼痛。此时值班护士通过了解基本可以判断是空气栓塞了。值班护士立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入，更换输注液体。摇动病床让患者处于头低足高左侧卧位。 此时值班医生（李文卿饰）和辅班护士甲和乙（张新礼和韩青云饰）已赶到患者身旁（医生手拿听诊器，护士甲手里提着监护仪，护士乙手提氧气面罩及氧气袋）。医生迅速给患者做体格检查：患者的脉搏细弱，甚至触不到，血压底，甚至难以测出；瞳孔散大，心率失常，于心前区可以听到响亮、持续的水泡声；在颈静脉上，可感到血管内气泡在手指上下移动，这正是空气栓塞的典型临床表现。由于主班护士处置得当，病人病情得到及时控制。 医生（李文卿）：立即给患者吸纯氧。 主班护士（田丽娟）：将已装置好的氧气装置的面罩给患者安置好：“大口吸气，深呼吸。”几分钟后患者呼吸困难得到一定的缓解。 主班医生（李文卿）：“立即检测患者生命体征。” 辅班护士甲（张新礼）和护士乙（韩青云）分工协作安置心电监护，测体温。

深静脉血栓、肺栓塞预防考核试题

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题 科室: ______ 姓名_______________ 分数 _______________ 一、填空题 1、VTE发生率与手术复杂程度及（）相关。 2、ACCf指旨南：合理的预防措施可以使DVT相对风险降低（ ）， PE相对风险降低近（） 3、术前评估及高危患者筛查静脉血栓高危患者：D-二聚体, （）必要时请会诊，指导抗凝治疗，择期手术的静脉血栓 高危患者如缺少上述检查，麻醉科可以拒绝麻醉，手术室不接收患者。 4、我院围手术期病人预防需要填写（）、《肺栓塞WeLLS缶床评分》以及《围手术期深静脉栓塞质量监控抽查用简表》，对围手术期患者进行危险程度的分级，然后根据分级情况采取积极措施。 5、各科室大部门病种的（）都有关于预防深静脉血栓形成的具体措施，各科室应认真学习、严格执行。 二、简答题深静脉血栓和肺栓塞预防策略有哪些?

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题答案 一、填空题 1、时间长短 2、50~60%，2/3 3、下肢血管彩超 4、《深静脉血栓WeLLS临床评分》 5、临床路径 二、简答题： 1、建议病人术后早期下床活动 2、建议对低危及以上风险的病人进行VTE 预防 3、动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择 1 种机械或（和） 1 种药物预防措施，并及时调整预防策略 4、一般手术病人推荐预防7?14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤 等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周 5、对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素 或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 6、对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施

静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识

静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。 表-1 VTE的危险因素 内在因素外部因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性或获得性血栓形成倾向手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质

静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症(VTE) 近十年来，经过诸多有识之士极力推动，在国内医学界同道的共同努力下，我国对肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)的诊治发生了很大的变化，广大患者也深受其益；国内相关领域的学者同时开展了一系列研究工作，在很大程度上推进了PTE-DVT的防治与研究[1,2]。越来越多研究者已经将DVT和PTE作为一个整体––静脉血栓栓塞症(VTE)来看待。VTE作为一种最可能被预防的临床疾患，建立和完善医院内的综合防治管理体系至关重要。 过去十年间，国内在推进VTE防治工作中主要贯穿三条主线[3,4]： 一是提高意识，即通过宣传和社会健康教育，提高医务界乃至全社会对VTE 的认识与认知，对高危患者应当强化积极的预防观念； 二是规范诊治，即通过出台指南，举办各种各样规范化诊治培训班推广VTE 的规范诊治； 三是深化研究；通过深化流行病学、临床、基础等一系列的研究，获得我国VTE发病学、诊断、治疗、预防的基线资料。三条主线极大推动了我国VTE的防治工作，但仍需不断深化。 应该与时俱进，考虑增加新的方略，以进一步推进我们的工作。新的方略主要应包括两个方面： (1)建立体系：即在拥有整个技术方法的基础上，针对医院个性化的医疗团队和个性化的管理方法进行整体推动。这个体系应该包括院内和院际两个方面。

(2)加强管理：目的是把现在制定的政策转化成为医院和社会的行动，把新的观念与卫生政策的推行、医院管理制度的落实状态结合起来。 一、关于体系建设 在体系建设方面，首先要在医院成立VTE防治专家委员会，建立全方位的VTE防治体系，其中应该涵盖多个学科，包括高风险科室、诊断相关科室、治疗相关科室以及管理部门等。VTE防治院内体系建设需要这些学科的共同努力，协调发展。 1．高风险科室： 医院内许多临床科室(如肿瘤科、心脏科、血液科、妇产科、骨科、普通外科、血管外科、老年医学科等)的患者容易出现VTE，科室间的合作与交流需要加强。这些科室的医务人员应该提高意识，尽早识别高危患者。 患者如果出现不明原因胸闷，气短、胸痛、晕厥、休克甚至猝死表现时应该考虑PTE的可能；如果出现不明原因单侧或双侧下肢水肿、疼痛不适等表现时应该考虑到DVT的可能，并尽快请相应科室会诊；更为重要的是，这些科室的医务人员应该提高预防意识，加强预防观念，针对不同的人群，采取不同的预防策略与方法。 2．诊治相关科室： 包括与诊断、治疗和监测相关的科室。诊断相关的科室包括放射科、介入科、核医学科、超声科、检验科、病理科等。治疗相关的科室包括呼吸科、心脏科、

空气栓塞应急预案演练脚本之欧阳家百创编

急诊科空气栓塞应急演练脚本 欧阳家百（2021.03.07） 地点：急诊医学科 时间：2017年12月24号 16:30 解说：（李柯护士长）：请参加演练的各位人员到达指定地点，并准守现场指挥员的各项安排。 各位工作人员大家好，现在在本科室内举行突发空气栓塞应急预案演练，主要目的是检验我们工作人员对此类事情的应急处置能力。 字幕：空气栓塞的应急预案的处置 主办：急诊医学科 总指挥：程相法主任 副总指挥：李柯护士长 参加人员：田丽娟（饰值班护士）、李文卿（饰值班医生）、张新礼（饰辅班护士甲）、韩青云（饰辅班护士乙）、实习女同学（饰病人家属）、实习男同学（饰病人）、 情景展现：注射室两名护士正在核对医嘱，突然从观察室跑出一名家属，神色慌张，满头大汗。口里大喊：“护士！护士！快来啊！我家属很烦躁，喘不过气来了，呼吸困难，咳嗽，快给看看。” 值班护士（田丽娟）：立即站起来，对家属（实习同学饰）说：

“你快去通知医生，我推抢救车先过去”。说完推着抢救车迅速到达留观室，病人出现烦躁不安，极度恐惧，呼吸困难，发绀。询问他病情只是说喘不过气，还有剧烈的胸、背部疼痛。此时值班护士通过了解基本可以判断是空气栓塞了。值班护士立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入，更换输注液体。摇动病床让患者处于头低足高左侧卧位。 此时值班医生（李文卿饰）和辅班护士甲和乙（张新礼和韩青云饰）已赶到患者身旁（医生手拿听诊器，护士甲手里提着监护仪，护士乙手提氧气面罩及氧气袋）。医生迅速给患者做体格检查：患者的脉搏细弱，甚至触不到，血压底，甚至难以测出；瞳孔散大，心率失常，于心前区可以听到响亮、持续的水泡声；在颈静脉上，可感到血管内气泡在手指上下移动，这正是空气栓塞的典型临床表现。由于主班护士处置得当，病人病情得到及时控制。 医生（李文卿）：立即给患者吸纯氧。主班护士（田丽娟）：将已装置好的氧气装置的面罩给患者安置好：“大口吸气，深呼吸。”几分钟后患者呼吸困难得到一定的缓解。 主班医生（李文卿）：“立即检测患者生命体征。” 辅班护士甲（张新礼）和护士乙（韩青云）分工协作安置心电监护，测体温。 护士乙（韩青云）：病人体温36.5 护士甲（张新礼）：血压80/50mmHg，血氧饱和度70%，心率125次/分

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范静脉血栓栓塞症（(venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonarythromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素) 深静脉血栓Autar评分

2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则 风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等 3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。 (1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动； (2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防 ①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30 分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。 ②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。 ③药物预防：遵医嘱药物抗凝。 (3)高危：预防措施： ( ①基本预防+②物理预防+③药物预防 (4)超高危：预防措施：①+②+③+④； ④实施三级高危随访监控