院感管理资料监测考评

目录

1、温泉社区卫生服务中心院内感染控制管理结构图

2、温泉社区卫生服务中心感染管理小组

3、医院感染管理考核制度

4、院内感染调查报告及处置管理规范

5、医院感染控制方案

6、重点科室院内感染质控情况报告及改进措施（1—12）

7、重点科室院内感染质量质控情况

8、重点科室监测登记、洗手设备及操作流程图

9、第上、下半年度感染监测通报

10、院内感染监测报表

11、重点科室院内感染监测季评报告

12、医院感染报告卡及病例监测月评报告（1-12）

13、院感管理岗位知识培训及考核

院内感染控制管理结构图

↓

↓

院感管理小组

组长：陈明亮

成员：徐娟

舒小玉、曾瑜灿、杨芬、方红辉、赵鹤、孙燕子、刘凡、曾艳香、曾丹、熊寿冬

医院感染管理考核制度

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，依据湖北省医院感染管理检查标准，结合我院实际，质量考核细则及管理制度并组织实施。

2、医院感染管理小组定期检查及评估。

3、质量考核细则见下表：

《临床科室医院感染控制措施质控内容与考评细则》

《消毒隔离考评标准》

《国医堂医院感染质量考核标准》

《B超、心电图室医院感染质量考核标准》

《化验室医院感染质量考核标准》

《预防保健科医院感染质量考核标准》

《口腔科医院感染质量考核标准》

《供应室医院感染质量考核标准》

温泉社区卫生服务中心

院内感染调查报告及处置管理规范

第一章总则

第一条为规范医院感染调查报告的管理，提高医院感染调查处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障

医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。

第二条本规范适用于我院，我院发生的医源性感染调查报告及处置工作依照本规范管理。

第三条医院感染调查报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

第四条医院感染调查报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。第二章组织管理

第一条我院建立医院感染调查报告管理责任制，明确院长为第一责任人，制定并落实医院感染调查报告的规章制度、工作

程序和处置工作预案，有效控制医院感暴发发。

第二条医院明确医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作

中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

第三章调查报告程序

第一条院感办发现以下情形时，应当时调查并将调查资料向医务科、办公室或院长报告，并同时向所在地疾病预防控制机

构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

第二条医院接到报告后，应当于12小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

第二条医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时

内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病

预防控制机构报告。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第三条院感办调查报告内容包括：医院感染暴发发生

的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目

前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原

体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主

要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工

作情况等。

第四章处置工作

第一条医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医

疗救治，保障医疗安全。

第二条医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现

场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原

学检查工作。

第三条加强医院感染暴发报告和处理能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染调查报告和处置水平。

第五章质量管理

第一条院感办开展本院感染管理工作及医院感染调查调查报告和处置工作质量管理。

第二条院感办对本院感染管理工作及医院感染调查报告、处置工作进行质量评估和检查指导。

第三条各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第四条院感办发现科室或个人存在医院感染报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当

按照有关规定对相关责任人进行处理。

第六章附则

第一条本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入

院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在

医院内获得的感染也属于医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传

染病管理的乙类传染病的医院感染。

（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有感染源或感染途径的感染病例现象。

第二条本规范自2016年元月1日起施行。

温泉社区卫生服务中心

医院感染控制方案

一、压力蒸汽灭菌监控

1、工艺监控（程序监控）

2、化学指示剂监测

使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。

二、一次性注射器、输液器的监测

每批从库房领入的输液器、注射器，用于注入血管的器具，每一批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。

三、无菌物品监控

无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；换药室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月换药室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。

四、抽真空试验（BD）

每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。

五、紫外线灯的监控

1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75%乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.5～2米。照射时间30～60分钟，使用后记录照射时间及签全名，累计照射时间不超过1000小时。

2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70uw/c ㎡,新安装的紫外线灯照射强度不低于90 uw/c㎡.

六、消毒灭菌效果监测

1生物监测：①个种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。②换药室和抢救室每月对常规器械、消毒后物品等抽查取样监测。

2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒侵泡（含氯消毒剂）进行监测。

七、环境卫生学(包括空气、物体表面及医务人员的手)监测。

急救室、各病区治疗室、注射室、配药室、内镜室、口腔室、血液病区、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。

八、常用器械、物品消毒使用标准

1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒液侵泡或环

氧乙烷消毒。

2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用

一消毒。

3、人工呼吸机、吸痰器：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。

4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换1～2次）。

九、医院监控措施

1、各科室自查。根据不同的重点部门每1～3月对环境卫生学及消毒

灭菌效果监测。

2、每月院控感小组检查各科室控感工作执行及完成情况，与每季度

医疗质量交叉检查分值挂钩。

3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。

十、医院感染资料监控

按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对＞10%出院病人病历进行审核、汇总、统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。

2016年元月1日

温泉社区卫生服务中心

2016年月份院内感染质量质控情况通报

一、检查时间：2016 年20

二、检查者：徐娟

三、质控的分：

四、科室质控存在问题：

五、整改措施：

2016年上半年度感染监测信息通报

一、2016年上半年度医院感染情况汇总

1、医院感染病例监测：上半年度回顾性调查出院人数人，无医院感染病例，医院感染感染率为0%。

2、消毒药械及环境卫生学监测：

上半年对医院重点科室、高危科室随机采样份，合格份合格率100%。

环境卫生学监测：

消毒药械监测：

高危科室采样结果：

3、发现存在主要问题有：

二、分析

1、医院感染病例监测：

2、环境卫生学监测：

温泉社区卫生服务中心

医院感染报告卡

报告日期：2016年月日主管医师：

感染病人编号：住院号：

姓名：性别：年龄：

入院情况：1、危2、急3、一般

出院情况：1、治愈2、好转3、未愈4、死亡入院日期：2016年月日

出院日期：2016年月日

入院诊断：

住院天数：

感染日期：

感染部位：1、呼吸道2、手术部位3、泌尿道

4、消化道5血液6、皮肤与软组织

感染诊断：

感染后果：1、加重病情2、间接死亡

暴发流行：1、是2、否

医院感染知识培训

主讲人：曾瑜灿

（一）医院感染的定义：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

1、医院感染可发生于：门诊病人、住院病人、医务人员、陪护人员、主要发生于住院病人。

2、医院感染分类

?医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染

?（1）.外源性感染也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。

?（2）.内源性感染也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。

3、易感宿主

?（1）.老年人及婴幼儿；

?（2）.严重基础病（白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等）；

?（3）.接受外科手术及各种创伤性诊疗操作，直接破坏机体屏

障防御者；

?（4）.接受各种免疫抑制剂，如放疗、化疗和肾上腺皮质激素等治疗的患者；

?（5）.长期使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。

4、下列情况属于医院感染

?（1）.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

?（2）.本次感染直接与上次住院有关。

?（3）.在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

?(5).由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

?(6).医务人员在医院工作期间获得的感染。病原体基础上又分离出新的病原体的感染。

5、下列情况不属于医院感染

（1）.在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征。

（2）.由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性刺激而产生的炎症等。

（3）.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

6、医院感染的诊断依据

?(1).根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法?(2).包括X线、B超、CT、活体组织检查、针刺抽吸物结果等?(3).判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料?(4).进行综合分析判断

7、最常见的医院感染：肺部感染、血液感染、泌尿道感染、

手术部位感染。

血液系统感染

一、血管相关性感染

临床诊断：符合下述三条之一的即可诊断

1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。

2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除物理化因素所致。

3.经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

病原学诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。

二、败血症

临床诊断：发热高于38℃或体温低于36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：

1.有入侵门户或迁徙病灶。

2.有全身中毒症状而无明显感染灶。

3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多，且无其

它原因可以解释。

4.收缩压低于12kpa（90mmHg），或较原收缩压下降超过

5.3kpa（40mmHg）。

三、输血相关感染

?常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、弓形体病等。

?临床诊断：必须同时符合下述三种情况才可诊断。

? 1.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。3.证实供血员血液存在感染性物质。

?病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。? 1.血液中找到病原体。

? 2.血液特异性病原体抗原检测阳性。

? 3.组织或体液涂片找到包涵体。

? 4.病理活检证实。