压疮分级

压疮分级

１、褥疮依其病理过程分为4级,１级—皮肤完整出现指压不会变白得红印;2级—表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;;3级—表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;;４级—全皮层损害;涉及肌肉,骨头、 2、根据伤口得颜色将褥疮愈合发展得过程分为::①红色伤口:伤口基底部为健康得红色肉芽组织,清洁或正在愈合得伤口属于此类; ②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞与死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;;③黑色伤口:伤口有黑色得坏死组织与黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面得坏死痂皮; ④粉色伤口:有新生得上皮组织覆盖。

３、临床分度

Ⅰ度:表皮无损伤,只就是皮肤发红,但解除压迫3０分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期。

Ⅱ度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织、

Ⅲ度:由真皮达皮下,为喷火口状得组织缺损,伴有渗出液与感染,但几乎无疼痛,有坏死组织、

Ⅳ度:深达肌腱及骨,有渗出液与感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛、

用法用量:外用:药酒纱布填塞伤口,每日滴药酒一次。也可内服。当发现皮肤潮红时,将十一方酒ｌ0ml倒人手中用手掌按摩患处,每日二三次,局部有水疱形成者,用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒,每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液,应立即用十一方酒纱布湿敷,每日三四次、制备方法:上药各适量放人米三花酒７500ml,浸泡三至六个月后备用。

单方成药:可服八珍丸、人参养荣丸、

治疗药物

2、局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦,或紫色消肿膏薄敷。

(２)溃烂初期,创面表浅者,外用化毒散软膏或紫色消肿膏。

(3)形成创面者,应用中医化腐生肌法:

①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散,坏死组织与健皮分界不清时宜

用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量,混匀外敷。

②坏死组织(腐肉)已深达肌肉,或更深而形成窦道时,宜用红血药捻,蘸紫色疽疮膏插入疮口内,外用化毒散软膏加盖。

③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时,宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量,混匀外敷、

④坏死组织已脱落,疮面新生肉芽开始生长时,宜用甘乳膏８0g、紫色疽疮膏20g,混匀外敷、

⑤新生肉芽生长良好,疮面边缘已有上皮生长时,宜用珍珠散薄撒疮面,再用甘乳膏制成油纱条覆盖。

⑥用药期间,疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散,甘草油调敷。

3、老药新用治疗

(1)云南白药治疗褥疮:Ⅰ度褥疮,可将云南白药粉溶于7５%酒精中调

成稀糊状,用棉签蘸取糊状药液,涂抹患处,每天３~4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮,按无菌操作法,抽出皮肤水疱中得渗出液,或清理创面后敷云南白药,无菌纱

布覆盖,隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮得总有效率为100%。

(２)碘酊预防褥疮易发生褥疮得部位,用2％碘酊外涂,一日3次,连续3天,使表皮形成一层较厚得保护层,以增加皮肤得抵抗力,对预防褥疮得发

生有良好得效果、

(3)皮康霜治疗多发性褥疮:Ⅰ度褥疮得红斑处用皮康霜外搽,一日3次。Ⅱ度褥疮得水疱处,在无菌条件下,抽去疱液,用１∶100０得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,待结痂后再搽皮康霜,一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡得褥疮,先用1∶１000得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,结痂后再搽皮康霜,一日3次、Ⅰ度褥疮1~2天可治愈,水疱与溃疡处5～7天可痊愈。

(4)消炎止血散治褥疮:取消炎止血散2～5克,去腐生肌散2克,云南白药１、5克,３药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创,然后将混合得消炎止血散撒布患处包扎,每日1次、

(5)胰岛素与庆大霉素治疗深部褥疮先常规消毒创面皮肤,并用生理盐

水清洗创面,再用红外线灯照烤创面20分钟(距离10cm左右以使病人能耐受)。胰岛素8单位加庆大霉素8万单位,放在无菌纱布上敷于创面,外敷生理盐水湿纱布,最后用干纱布覆盖,一日１次。用药后4～１2天炎症反应逐渐减轻,表面渗出减少,肉芽组织明显增生,1２～1４天褥疮可愈合。

(６)成纤维生长因子:将褥疮局部消毒,清洗后用２ %得成纤维生长

因子软膏均匀覆盖创面,用消毒敷料包扎,每日换药1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生,加快创口得愈合速度

(7)多抗甲素它能刺激机体得免疫细胞增强免疫功能,促进创面组织修复。对创面较大者,先用生理盐水清创,然后用红外线灯照射20分钟,创面干燥后用多抗甲素液湿敷,再用红外线灯照射1０分钟,最后用灭菌紫草油

纱布覆盖,对渗出液多者,每日换药3次、

(8)灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效,并能扩张血管,增强血液循环。用此药冲洗后,湿敷创面,加红外线灯照射20分钟,每日3-4次、

(9)传统中药药膏对于IIＩ与IＶ期褥疮,传统中药药膏得应用十分重要。中药膏一般可起到活血化瘀,去腐生肌得作用、例如:近远堂褥疮散、一枝堂褥疮护理膏、普济褥疮膏等,可以先用生理盐水清洁创面,去除坏死组织,再采用中药膏外贴进行治疗,临床上获得了较好得效果。

编辑本段验方治疗

一、十一方酒

1、药物组成: 田七血竭琥珀生大黄桃仁红花泽兰归尾乳香川断骨碎补土鳖杜仲制马钱子苏木秦艽自然铜没药七叶一枝花无名异

2、功能主治:活血化瘀、消肿止痛、收敛防腐生肌。

3、用法用量:外用:药酒纱布填塞伤口,每日滴药酒一次。也可内服。当发现皮肤潮红时,将十一方酒l0mｌ倒人手中用手掌按摩患处,每日二三次,局部有水疱形成者,用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒,每

日二三次、如皮肤有溃疡、渗液,应立即用十一方酒纱布湿敷,每日三四次、

4、制备方法:上药各适量放人米三花酒75０0ml,浸泡三至六个月后备用。

二、复方红花酒

1、药物组成:红花５0g 黄芪30g 白蔹２0g 75％乙醇(酒精)500ml

2、功能主治:褥疮,扭伤血肿,皮肤灼伤等。

3、药物组成:干红花３0ｇ 70%得乙醇(酒精)１00ml

4、功能主治:活血化瘀,消结止痛。主治:①因注射而致局部硬结肿块。

②外伤肿痛。③褥疮形成。

5、用法用量:用纱布或脱脂棉蘸3０％得红花消结酒,局部涂擦患部,

日二三次,每次5分钟。

６、制备方法:每lOＯml70％得乙醇(酒精)中,放人干红花驸s,浸泡密封一星期,滤去药渣,即可使用。

按:药酒密封浸泡时间越长效果越佳。

三、芎参花酒

1、药物组成:川芎1０g 丹参１０ｇ红花10ｇ

2、功能主治:祛瘀活血、行气通络、主治褥疮。

3、用法用量:预防褥疮组:在骨骼隆起受压处,每2-4小时翻身涂擦药液一次,3—５分钟后用滑石粉外敷。治疗褥疮组:早期(即淤血红润期)每日涂擦药液四至六次。对水疱或者局部皮肤已溃烂(即褥疮期),在其周围每日涂擦药液六至八次,保持疮面清洁,同时用棉圈保护疮面,防止局部再次受压。

4、制备方法:上药共研末置5０%乙醇(酒精)500ml中密羽浸泡一个月以上,滤出药液备用。

四、红当酒

1、药物组成:红花30g 当归尾３0ｇ

2、功能主治: 活血祛瘀,通络止痛,消散瘀肿。主治褥疮。

3、用法用量:用红花酒少许涂于受压部位,用大小鱼际肌在受压部位由轻至重环形按摩3—5分钟,再用滑石粉或爽身粉,每日4—6次、

4、制备方法:上两药浸人50%乙醇(酒精)1000mｌ中,浸泡一个月滤取清液备用。

预防

1、充分认识褥疮得好发部位与外在因素、内在因素褥疮一般多在受压与缺乏脂肪组织保护,无肌肉包裹或肌层较薄得骨骼隆突处出现,好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处,肘关节、髂嵴、股骨大转子,骶尾部、膝关节,内外踝部,足跟等部位,俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤为易引发褥疮得外在因素;截瘫丧失知觉、年老体弱、身体消瘦、贫血、营养不良、蛋白质缺乏、大小便失禁、发热、糖尿病、感染为易引发褥疮得内在因素。

2、掌握皮肤颜色、质地(软硬),观察温度,皮肤变红:即皮肤变红得部位压之褪色;皮肤发绀:即皮肤发绀(紫)得部位,压之不褪色;皮肤水泡:即皮肤呈水泡得部位,说明表浅层组织下得坏死。轻轻触摸皮肤可感受到皮肤得温度与质地。体温每升高1℃,组织代谢得氧需要量增加1３％,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增

加褥疮得易发性、

3、勤翻身:实施有效到位得翻身来间歇性地解除局部压迫,就是预防褥疮最为有效、关键得措施。一般卧床病人每1—２小时翻身一次,发现皮肤

变红,则应每小时翻身一次,左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位,可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅得病人可在足底放一个海绵垫,臀下软枕(垫)或海绵垫,每1５-2０分钟变换重心１次,应阻止病人长时间坐轮椅(2小时以上),在可能

得情况下,让病人站立,行走10分钟、

4、正确实施按摩:平卧时,将手放入臀下,掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度与受压力情况,并上按摩皮肤5分钟,每２0分钟重复一次。左、右侧卧时,侧身要侧到位,半平半侧(斜侧)应用软枕支撑腰背部,对皮肤颜色、温度、质地正常得受压部位可用50％红花酒精倒入掌心,两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟;发现皮肤变红,则不宜进行皮肤按摩,可悬空压红部位,一般解除压力30—4０分钟后皮肤颜色可恢复正常、皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤、

５、床褥、床单得要求:卧床病人得床褥要透气,软硬适中、吸水性好,可用气垫床(卵窝形为佳)、高密度海绵床垫,床单应为纯棉,另外在床单上可铺一条纯棉浴巾,便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物;气垫床充气软硬要适度,过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽,以防损坏皮肤。

6、保持皮肤清洁干燥完整:预防褥疮得方法多种多样,我们通常使用得方法就是温水擦浴每天1—２次,擦洗时不可用刺激性强得清洁剂,不可用

力擦拭,以防损伤皮肤、对易出汗得腋窝、腹肌沟部位,可用小毛巾随时擦拭、为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉。大便失禁者,及时洗净肛周皮肤,涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜,即可有效防治肛周

与会阴縻烂、湿疹;小便失禁者可使用bt型高颈透气接尿器;应用热水袋热敷,水温应在5０℃,并用毛巾包好,热敷时间３0分钟,应经常观察热敷部位皮肤情况,不能长时间在一个部位热敷,以防烫伤、用冰袋降温时,冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜,放置时间不可过长,以防冻伤。

7、加强营养: ①给予高蛋白、豆类。②多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等,有润肠功效,利于缓解便秘。③选用富含植物纤维得食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食用富含维生素b1得食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。⑥多喝水、饮料,以免大便干燥。⑦必要时少食多餐,以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘得病人,宜多食用酸奶、

８、早发现,早治疗:褥疮早期皮肤发红,采取翻身、减压等措施后可好转、当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。

９、在治疗方面议建大家可以用由陕西强生药业生产得“冰石愈伤软膏”具有独特得杀菌、祛腐生肌、解毒收敛、消炎止痛等作用。治疗褥疮

疗程短、见效快,涂抹后立即止痛,有消炎祛腐生肌得功能,就是目前国内治疗创伤及烧烫伤等病症感染得首选药物。

编辑本段护理要点

1、初期局部皮肤红肿时,用45%酒精倒于手心做局部按摩1０分钟、再擦滑石粉,每天数次;若皮色变紫,有水泡形成或表皮破损时,用1％龙胆紫

涂擦表面,保持局部干燥,避免患处再受压。

2、水疱破损,局部感染有浅层坏死时,可用浓度为1:５０00得高猛酸钾溶液冲洗,擦干创面及周围皮肤后,用60瓦电灯在距创面3０厘米处烘烤,

使其干燥愈合,处理后创面可用凡士林油纱布复盖。

３、患者床垫要柔软,床单平整,洁净并勤更换;每２小时给患者翻身一次,避免拖拉;对经常受压部位勤按摩,也可在受压部垫海绵垫,气圈或软枕等

以减轻压力。

4、保持皮肤清洁干燥,防止尿液,粪便污染皮肤或疮面。

5、居室应空气新鲜、阳光充足,注意保暖,防止上呼吸道感染而致发热,因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发、

编辑本段预防

一、床铺要松软平整,尽可能地经常改换卧床患者得体位,帮助患者翻身,一般每2~３小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次,最长不超过４小时。翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。

二、经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定期按摩全背或受压处,按摩时自上而下,压力由轻到重,再由重到轻,切勿擦伤皮肤、受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。

三、大小便失禁得患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤与被褥得干燥、清洁。

四、对使用夹板或者其她矫形器械得患者,应加上松软得衬垫,观察患者得反应,随时调节夹板或器械松紧。

五、卧床患者不可使用掉瓷得便盆、使用便盆时应协助病人抬高臀部,防止局部皮肤擦伤,同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。

六、鼓励病人进食,保证充足得营养、饮食要有足够得蛋白质、维生素与热量,并选择容易消化得食物。注意每日摄入适量得水果与蔬菜。

七、平时注意多活动身体。有活动能力得老人,不要睡卧过多;不能单独行动者,应在她人帮助下适度活动;因病卧床者,一旦病情许可,应尽早离床。

八、要经常用温水洗浴、擦背,保持患者皮肤清洁,促进血液循环、

编辑本段健康饮食

①给予高蛋白食品

②多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等,有润肠功效,利于缓解便秘。

③选用富含植物纤维得食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等、

④食用富含维生素b１得食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。

⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。

⑥多喝水、饮料,以免大便干燥。

⑦必要时少食多餐,以利消化吸收、

⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘得病人,宜多食用酸奶。

【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度

****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18日16: 00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、， 溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性

疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便 失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I 期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II 期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III 期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV 期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2. 按照国际分级方法最初分为四期，2007 年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1 期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤

压疮分级

压疮分级 1、褥疮依其病理过程分为4级，1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;；4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。 2、根据伤口的颜色将褥疮愈合发展的过程分为:：①红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口属于此类；②黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口;；③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮；④粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。 3、临床分度 Ⅰ度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。 Ⅲ度：由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 Ⅳ度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。

次，局部有水疱形成者，用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒，每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液，应立即用十一方酒纱布湿敷，每日三四次。 制备方法：上药各适量放人米三花酒7500ml，浸泡三至六个月后备用。 单方成药：可服八珍丸、人参养荣丸。 治疗药物 2.局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦，或紫色消肿膏薄敷。 (2)溃烂初期，创面表浅者，外用化毒散软膏或紫色消肿膏。 (3)形成创面者，应用中医化腐生肌法： ①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散，坏死组织与健皮分界不清时宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量，混匀外敷。 ②坏死组织(腐肉)已深达肌肉，或更深而形成窦道时，宜用红血药捻，蘸紫色疽疮膏插入疮口内，外用化毒散软膏加盖。 ③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时，宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量，混匀外敷。 ④坏死组织已脱落，疮面新生肉芽开始生长时，宜用甘乳膏80g、紫色疽疮膏20g，混匀外敷。 ⑤新生肉芽生长良好，疮面边缘已有上皮生长时，宜用珍珠散薄撒疮面，再用甘乳膏制成油纱条覆盖。 ⑥用药期间，疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散，甘草油调敷。 3、老药新用治疗 （1）云南白药治疗褥疮：Ⅰ度褥疮，可将云南白药粉溶于75％酒精中调成稀糊状，用棉签蘸取糊状药液，涂抹患处，每天3～4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮，按无菌操作法，抽出皮肤水疱中的渗出液，或清理创面后敷云南白药，无菌纱布覆盖，隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮的总有效率为100％。 （2）碘酊预防褥疮易发生褥疮的部位，用2％碘酊外涂，一日3次，连续3天，使表皮形成一层较厚的保护层，以增加皮肤的抵抗力，对预防褥疮的发生有良好的效果。 （3）皮康霜治疗多发性褥疮：Ⅰ度褥疮的红斑处用皮康霜外搽，一日3次。Ⅱ度褥疮的水疱处，在无菌条件下，抽去疱液，用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，待结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡的褥疮，先用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅰ度褥疮1～2天可治愈，水疱和溃疡处5～7天可痊愈。 （4）消炎止血散治褥疮：取消炎止血散2～5克，去腐生肌散2克，云南白药1.5克，3药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创，然后将混合的消炎止血散撒布患处包扎，每日1次。

压疮的预防与护理doc

压疮的预防与护理 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。 目录 一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率 二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营 养评估、心理社会评估 三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持 四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染 伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。 一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。 首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。 其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。

第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 （课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因（压疮的危险因素） 1力学因素 （1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。 （2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。 如半坐卧位。 2局部潮湿或排泄物刺激 3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。 4年龄:老年人。 5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字：护士长签字：报告日期： 护理部意见:

2021年压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 欧阳光明（2021.03.07） 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18 日16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。

（2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。

压疮分级

压疮分级 １、褥疮依其病理过程分为4级,１级—皮肤完整出现指压不会变白得红印;2级—表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;;3级—表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;;４级—全皮层损害;涉及肌肉,骨头、 2、根据伤口得颜色将褥疮愈合发展得过程分为::①红色伤口:伤口基底部为健康得红色肉芽组织,清洁或正在愈合得伤口属于此类; ②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞与死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;;③黑色伤口:伤口有黑色得坏死组织与黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面得坏死痂皮; ④粉色伤口:有新生得上皮组织覆盖。 ３、临床分度 Ⅰ度:表皮无损伤,只就是皮肤发红,但解除压迫3０分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织、 Ⅲ度:由真皮达皮下,为喷火口状得组织缺损,伴有渗出液与感染,但几乎无疼痛,有坏死组织、 Ⅳ度:深达肌腱及骨,有渗出液与感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛、

用法用量:外用:药酒纱布填塞伤口,每日滴药酒一次。也可内服。当发现皮肤潮红时,将十一方酒ｌ0ml倒人手中用手掌按摩患处,每日二三次,局部有水疱形成者,用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒,每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液,应立即用十一方酒纱布湿敷,每日三四次、制备方法:上药各适量放人米三花酒７500ml,浸泡三至六个月后备用。 单方成药:可服八珍丸、人参养荣丸、 治疗药物 2、局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦,或紫色消肿膏薄敷。 (２)溃烂初期,创面表浅者,外用化毒散软膏或紫色消肿膏。 (3)形成创面者,应用中医化腐生肌法: ①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散,坏死组织与健皮分界不清时宜 用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量,混匀外敷。 ②坏死组织(腐肉)已深达肌肉,或更深而形成窦道时,宜用红血药捻,蘸紫色疽疮膏插入疮口内,外用化毒散软膏加盖。 ③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时,宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量,混匀外敷、 ④坏死组织已脱落,疮面新生肉芽开始生长时,宜用甘乳膏８0g、紫色疽疮膏20g,混匀外敷、 ⑤新生肉芽生长良好,疮面边缘已有上皮生长时,宜用珍珠散薄撒疮面,再用甘乳膏制成油纱条覆盖。 ⑥用药期间,疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散,甘草油调敷。 3、老药新用治疗 (1)云南白药治疗褥疮:Ⅰ度褥疮,可将云南白药粉溶于7５%酒精中调 成稀糊状,用棉签蘸取糊状药液,涂抹患处,每天３~4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮,按无菌操作法,抽出皮肤水疱中得渗出液,或清理创面后敷云南白药,无菌纱 布覆盖,隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮得总有效率为100%。 (２)碘酊预防褥疮易发生褥疮得部位,用2％碘酊外涂,一日3次,连续3天,使表皮形成一层较厚得保护层,以增加皮肤得抵抗力,对预防褥疮得发 生有良好得效果、 (3)皮康霜治疗多发性褥疮:Ⅰ度褥疮得红斑处用皮康霜外搽,一日3次。Ⅱ度褥疮得水疱处,在无菌条件下,抽去疱液,用１∶100０得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,待结痂后再搽皮康霜,一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡得褥疮,先用1∶１000得雷夫奴尔溶液湿敷,一日3次,结痂后再搽皮康霜,一日3次、Ⅰ度褥疮1~2天可治愈,水疱与溃疡处5～7天可痊愈。 (4)消炎止血散治褥疮:取消炎止血散2～5克,去腐生肌散2克,云南白药１、5克,３药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创,然后将混合得消炎止血散撒布患处包扎,每日1次、

压疮的分期及各期护理

压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表 一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分） 二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。

压疮评估报告／护理记录表精选文档

压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

压疮的分级与护理

8月份业务学习 时间：201586 15:00 地点：护士站 主讲人：袁美 课题：压疮的分级与护理 压疮指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或摩擦力作用引起的局部扳伤，常发生在骨隆突处。 分期：1,可疑深层组织扳伤，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫色，或导致充血的水疱。 I期：在骨骼隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 H期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口，床无腐肉，也可表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 皿期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能含有潜行和隧道。 W期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。 不明确分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 压疮护理 可疑深层组织损伤：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的

摩擦力。密切观察局部皮肤的颜色改变，皮肤完整时可给予赛肤润外涂。 I期压疮：须加强翻身，避免发红区持续受压或潮湿，发红区不可加压按摩，可使用水胶并敷料或泡沫覆盖敷料于骨突出处局部减压保护。 H期压疮：1）水泡：直径<2cm水疱让其自行吸收，局部贴水胶并保护皮肤；直径>2cm 水疱，局部消毒后穿刺抽出液体，观察渗液情况。2）浅层溃疡：渗液较少时可使用薄的水胶体敷料，2-3 天更换1 次，渗液中等或较多时可选用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5 天更换1 次，加强翻身。 皿期、W期压 1 ）清除坏死组织：首先要行伤口创面清创处理；2）控制感染：全身或局部使用抗生素治疗感染性伤口，选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁后使用银离子；3）伤口渗液处理：有黑色焦痂覆盖可选用水凝胶敷料，有黄色坏死组织覆盖选用藻酸盐敷料；伤口较多红色肉芽组织生成，可用泡沫敷料；4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行、窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。 不明确分期：当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不随意猜测记录。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应明确伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮的分级与护理

内三科护理业务学习 压疮得分级与护理 时间:2０15年9月1８日16:00 地点:内三科办公室 主讲人:母娟娟 一、概述 1。定义 压疮又称为褥疮,压力性溃疡,就是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环,导致局部皮肤与皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死、皮肤压疮在康复、治疗护理中就是一个普遍性得问题。临床表现为受压局部得红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、,溃疡,部分因局部感染出现全身症状,甚至败血症。 2、好发人群与部位 (1)好发人群;长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮,如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 (2)好发部位:压疮好发于长期受压与缺少脂肪组织保护得部位。95％压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮得分期 1.传统分级方法将压疮分为四期。 (1)I期压疮:又称淤血红润期身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血缺氧,小动脉反复性得扩张,使局部出现充血状,局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿,红斑压之不褪色、 (2)II期压疮:又称炎性侵润期毛细血管通透性增加,局部出现大小不一得水泡,真皮及皮下组织进一步肿胀,皮肤发红充血,出现水泡甚至破溃。 (3)III期压疮:又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡,溃疡比较表浅,深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐,基底部苍白,肉芽组织生长不良,还可以发现创面周围有厚而结实得瘢痕组织生成。 (4)IV期溃疡:又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织,如果并发感染,创面呈现脓性,甚至有异味。 2。按照国际分级方法最初分为四期,２０0７年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期与不可分期、 (1)１期压疮:病变仅仅累及表皮,皮肤保持完整,发红得皮肤压不变白。 (2)IＩ期压疮:病变累及真皮层,但就是未累及皮下组织,临床表现为皮肤浅度溃疡、 (3)III期压疮:病变累及皮肤全层,但筋膜未损,临床表现为皮肤缺如得局部深溃疡,伴有或无临近组织得损伤。

压疮评估

压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表

压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危

压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU

分级护理细化标准[资料]

分级护理细化标准[ 资料] 分级护理细化标准 特级护理工作标准 （一）护理人员要求: 实行24 小时连续监护，专人护理。要求由经过岗位培训的注册护士护理，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。（二）工作内容 1、按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化，药物反应，皮肤、肠功能恢复情况，饮食、睡眠、排泄，伤口及造口有无渗血、患侧肢体末梢循环情况等。病情变化随时记录，记录内容准确、具体。 2、用药及时准确，安排合理（包括用药时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。患者按时接受各种治疗、护理（如造口护理，口腔护理、会阴擦洗、吸氧、换药、更换卧位及引流袋等），实际操作与记录相符。 3、准确记录出入量包括：饮水、食物中含水量、TPN输液量与输血量；出量包括: 大小便、呕吐量、胃肠减压量、各种引流量、渗出量等，每日小计、总计各一次，出入量不相符及时汇报值班医生。 4、基础护理（1）保证危重病人床单元整洁、干燥，无碎屑，无血迹、尿渍。 （2）能进食者协助进食并观察进食情况（3）保持大小便通畅，保证头发、胡须、指甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。 5 、专科护理根据各种疾病特点实施造口护理、切口护理，引流管护理、卧位护理，及术后活动护理等。

6、做好患者安全(1) 保持功能舒适位，定时协助翻身按摩受压处皮肤，保持皮肤完整，无压疮发生，必要时气垫床治疗。(2) 昏迷病人、老年患者、小儿等要加床档，烦躁病人约束得当，有告知同意书和每班观察记录，抽搐病人放牙垫，昏迷者义齿取下。 (3) 注意保护病人隐私。(4) 不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每班必须有一次记录皮肤情况。(5) 引流管道有标识，异常引流有记录。(6) 各导管均保持通畅，躁动患者每班应认真交接，必要时记录确切位置。(7) 宣教好吸烟的危害，讲解吸烟与疾病的关系，避免患者在床位上吸烟。 7、实施床旁交接班根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、病情、神志、心理特点、皮肤情况、有无特殊检查及落实情况、目前患者还存在那些问题，治疗、护理上还有无待处理的问题及下一班需注意的重点。 ( 三) 质量标准 完成工作内容，85 分为及格，病人与家属满意。 一级护理标准 ( 一) 护理人员要求: 一级护理中重症患者的护理由本院注册护士护理，进修护士或聘用护士必须在注册护士指导下工作。 ( 二) 工作要求 1、每小时巡视患者，观察病情变化 2、根据病情及医嘱准确测量生命体征、观察切口及造口渗出情况，肠功能恢复情况，引流袋内液体性质，根据医嘱及时记录，病情变化随时通知医生处理并记录。 3、指导并协助患者进行相关的功能锻炼，讲解常见并发症的表现、危害及预防方法，避免( 压疮、便秘、瘢痕挛缩，深静脉血栓等)发生。4 、根据医嘱给药，

压疮的分级与护理

压疮的临床分期和护理 一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点： ①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部 皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。 二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点： ①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确 处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料； ⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计 划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。 三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织） 四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点： ①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正 营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发 症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦ 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷 料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必 要时请护理会诊。 五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫 色。护理要点： ①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确

处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并 评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施； ⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者 的活动计划；⑩做好交接班。 六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知； 护理要点 ①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗 和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创； ⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效 果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属 进行宣教；⑩做好患者的活动计划；?做好交接班。

压疮的分级与护理

压疮的分级与护理 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18 日16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。