医道传承是中医药发展的内在动力——“张一帖”世医家族传承的启示
Chinese Traditional Culture 国学, 2017, 5(1), 7-13 Published Online March 2017 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/1412655772.html,/journal/cnc https://https://www.wendangku.net/doc/1412655772.html,/10.12677/cnc.2017.51002
文章引用: 程志立, 王凤香, 肖红艳, 刘剑锋, 王柳青, 秦培洁, 周琦, 程志强. 医道传承是中医药发展的内在动力 ——“张一帖”世医家族传承的启示[J]. 国学, 2017, 5(1): 7-13.
Yidao Inheritance Is the Inherent Power of the Development of TCM—Enlightenment of “Zhangyitie” Physicians from a Family for Generations
Zhili Cheng 1, Fengxiang Wang 2, Hongyan Xiao 3, Jianfeng Liu 1, Liuqing Wang 1, Peijie Qin 1, Qi Zhou 1, Zhiqiang Cheng 4*
1
Institute of China Medical History Literature, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 2
The Psychology Department, The General Hospital of the PLA Rocket Force, Beijing 3Basic Medical College, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 4Chinese and Western Medicine Internal Medicine-Oncology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing Received: Feb. 27th , 2017; accepted: Mar. 17th , 2017; published: Mar. 20th , 2017
Abstract TCM is rich in traditional culture, it is not only bred by traditional culture of YI, Confucianism, Daoism and Buddhism, but also the way of health care to remove the disease and prolonging life. So “YIDAO” is the core spirit of Chinese medicine. From the typical Xin’an medical “Yitie Zhang” family inheritance sequence of thought, we can find the inheritance and practice of traditional cultural theory of Confucianism and Buddhism, such as benevolence and sincere filial piety and good deeds, mercy. And this is the fundamental reason for "Yitie Zhang" family inheritance. It can be seen, medical heritage is the prerequisite and basis for the inheritance of Chinese medicine, but also the inherent power of the inheritance and development of traditional Chinese medicine. Keywords
Culture, Yidao, Inheritance, Power
医道传承是中医药发展的内在动力——“张一帖”世医家族传承的启示
程志立1，王凤香2，肖红艳3，刘剑锋1，王柳青1，秦培洁1，周 琦1，程志强4*
1
中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 *通讯作者。
程志立 等
2
火箭军总医院心理科，北京 3北京中医药大学基础医学院，北京
4中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京
收稿日期：2017年2月27日；录用日期：2017年3月17日；发布日期：2017年3月20日
摘 要
中医学术蕴含着丰富的传统文化，它既是易儒道释等传统文化孕育的载道之术，又是养生保健却疾延年的生生之道，所以“医道”是中医药的核心灵魂。从新安医学的典型代表“张一帖”世医家族的传承脉络，我们可以发现，对仁和精诚孝和行善积德、慈悲为怀等儒道释传统文化理论地继承与实践，才是“张一帖”世医家族绵延传承的根本原因。由此可知，医道传承是中医药传承的前提和基础，也是中医药传承和发展的内在动力。
关键词
文化，医道，传承，动力
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1. 引言
古人云：医不三世，不服其药。又云：秀才学医，笼中捉鸡。其中缘由，皆谓家传、业儒者于医易学能精。而笔者以为，古语内涵远不止此，其中包含了医道传承和中医药传承与发展的內在动力机制。今从国家级非物质文化遗产名录项目“张一帖”世医家族传承进行探讨，以析其本。
2. 医道文化的内涵与基本精神
《庄子·养生主》谓：“臣之所好者道也，进乎技矣”[1]，认为“道进乎技”。医乃载道之术，保生之技。故医源于道又本于道，所谓“本立而道生”，即是说有“道”才有“术”，即医技传承首先要有医道的传承。《黄帝内经·著至教论》谓：“子知医之道乎”？“此皆阴阳、表里、上下、雌雄相输应也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。以教众庶，亦不疑殆。医道论篇，可传后世，可以为宝”([2], p. 1133)。从《黄帝内经》对医道的定义来看，医道至少包含“医”和“道”以及教化传承三个方面，即贯通人体阴阳表里上下雌雄之生理，明达天文地理人事三才之要道，方可立言传世以继往圣之绝学。已故国医大师陆广莘对此概括为：究天人之际，明天人之分，通健病之变，循生生之道，助生生之气，用生生之具，谋生生之效。
古人对此颇多论述，早在《汉书·艺文志》中就以方技论医道，指出：“方技者，皆生生之具也”([3], p. 75)。并序方技为医经家、经方家、房中家与神仙家四种。但今天独经方家兴盛不衰，尚为医学界尊奉，其余三家或流于民间，或附于道教，或亡于失传。这是因为经方家能够“本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”([3], p. 76)。即Open Access
程志立等
可以治愈疾病，其实用性较强，于民生日需更近，籍以谋生者以为技艺相传而发扬光大。而医经家则“原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度针石汤火所施，调百药齐和之所宜”([3], p. 76)，其理奥词艰，必得其人，非博识、通经、明道者所能授受。房中家乃“情性之极”，本为节欲保精之道，反而流于淫乱、妄邪而遭唾弃、失传。神仙家则因“保性命之真”，荡意平心而“同死生之域”([3], p. 77)，不悦生恶死追求长生而被诬为怪诞而流民间或附于道教。故今日医界，大雅不作，医道罔传。《黄帝内经》谓治之道“极于一”([2], p. 186)，“圣人杂合以治”([2], p. 178)，即是说医道不可偏废。但今人对经方家独垂青眼，实乃舍本逐末。好在古人已著书立言相传。
《医碥》有云：“文以载道，医虽小道，亦道也”。然医以治身，性命攸关，不可轻视。故张景岳谓曰：“既称性命是关，医岂小道云哉？”故《景岳全书·医非小道论》指出，“医道，难矣。医道，大矣。是诚神圣之首传，民命之先务矣。吾子其毋以草木相渺，必期进于精神相贯之区，玄冥相通之际，照终始之后先，会结果之根蒂，斯于斯道也”。他认为其中的旨义十分深奥、广博，没有超乎常人和灵觉圆明的智慧与修为，是不能领会其中微妙的道理和细微差别的。他还指出，医道要从正心、诚意、修身等传统文化中去求索，“修身心于至诚，实儒家之自治；洗业障于持戒，诚释道之自医。身心人己，理通于一，明于此者，必明于彼。善乎彼者，必善于斯。故曰：必有真人，而后有真知，必有真知，而后有真医。医之为道，岂易言哉”？从张介宾的论述来看，医道要从儒道释等传统文化与修身实践中求得真知，先做“真人”而后乃能成为真医。
古人认为“学医费人命”，即是说医之为学，艺兼九流，无有穷极，学医之苦，精医之难，非同一般。故宋人张耒为庞安时所写墓志谓：“吾尝谓医之在天下，其资民生之用，盖与谷帛等，窃怪世之工其道者何少也。自三代以来至今，以医名世者多矣，其为论说方术大备矣。又尝怪夫世之医者，皆忽而不学，大抵从里闾俗师，其治病苟不杀人，众已指为良医矣，使孝子慈孙不能无恨于疾苦之际者，以此也，可不悲哉”。孙思邈《大医精诚》也说：“张湛曰：夫经方之难精，由来尚矣……唯用心精微者，始可与言于兹矣……故医方卜筮，艺能之难精者也”。故自汉代以来就有“有病不治，常得中医”“医不三世，不服其药”的说法和“天下之至变者，病也；天下之至精者，医也”的为医古训。朱丹溪《格致余论·序》认为，医道隐晦，《内》《难》等医书，“非吾儒不能读”。《医旨绪余》吴维魁序亦谓：“《素》《灵》为医学之祖，厥旨精深，脱非高智，曷能洞彻玄窾而融奥妙”。明·烨元素·叙《医旨绪余》谓，医之为道，陶铸天地，和顺阴阳，宣节气化，立言秘旨，洁净精微。学者“性非霁哲，养非深邃，蕴积非以岁年，与夫受衷非慈祥长厚，则无能窥阃奥以观其妙，调瘥疠，回夭札，而登之康宁黄发也”。《医旨绪余》程涓序亦云：“岂非穷理考故之难，切脉达药之要，主养生而重民命之道乎?自三坟湮而九丘隐，方术行而经论乖，局制盛出，俚师竞习，于是愈剧而生死者比比然，恶乎祟哉，人实崇之耳。论者至激，而云有病不治，恒得中医，岂其然乎”?
《灵枢·九针十二原》有云：“余子万民，养百姓，而收其租税。余哀其不给，而属有疾病。余欲勿使被毒药，无用砭石……”([4], p. 1299)这实际是医者父母心和慈悲为怀治病救人的人道主义的精神的体现，这也是医道精神的根本出发点。《医旨绪余》程涓序所谓“居常念医以起病者也，必精神与病者通而后能用吾医”。这实际是医道传承的基本精神，如果没有这样的济世利人情怀与“全心全意为人民服务”的精神，是不能为医的。这恰恰就是医道文化的根本精神与基本内涵。
3. “张一帖”世医家族的典型性与代表性
富有特色的徽州文化为“张一帖”等世医家族的形成和新安医学的孕育、发展奠定了基础。“一生痴绝处，无梦到徽州”。“痴绝”二字，可谓徽州人文与地理的最佳注解，而“无梦而至”更是徽州令人神往妙境的巅峰体验。正因为徽州“山峭厉而水清辙，君子务为高行奇节”，所以历史上人才辈出，
程志立等
儒道释三家均有不朽建树。
如继程颢、程颐之后，引领儒学转折，提出“存天理，灭人欲”理学体系的南宋大儒朱晦庵自称“新安朱熹”，影响后世数百年，至今犹有余香。而徽州学者亦视朱子为独得孔孟真传之圣人，对其顶礼膜拜，因而徽州“理学阐明，道系相传，如世次可缀”“师友渊源，后先辉映，如霞蔚云蒸”，人才辈出，著名新安理学家有休宁程若庸、吴锡畴、陈栎、倪士毅、赵汸、朱升，歙县唐仲实、曹泾、姚琏、郑玉，婺源许月卿、胡方平、胡一桂、胡炳文、程复心，祁门汪克宽等，并形成以朱学为宗旨的新安理学，对中国哲学史和学术思想史的发展演变产生了巨大的影响[5]。而清代屯溪戴震主张“由声音文字求训，由训诂以寻义理”而开考据训诂之新风，继黄生、江永、汪绂等人后引领朴学，涌现出程瑶田、胡匡衷、金榜、汪龙、洪榜、凌廷堪、汪莱、江有诰、胡培翠、程恩泽、俞正燮、汪文台、汤球等一大批成就卓越的徽州朴学家[6]，在中国经学史上开创徽派朴学和皖派经学。近现代更有“身行万里半天下，眼高四海空无人”的著名学者绩溪胡适，以提倡白话文揭开中国现代文学革命，成为新文化运动的领袖人物与中国民主自由运动的先驱之一。
除了学优致仕的儒学盛行，道家学术同样在徽州有不凡的成就。据《弘治徽州府志》、《道光徽州府志》和《新安志》载，徽州历史上的著名道家人物有后汉方储，晋代罗文佑，唐代许宣平、郑全福，五代胡得胜、聂师道，宋代聂绍元、江处士、丘浚、郑姑、汪四、新安道人、舒道翁、孙元明、何仙姑、金野仙、曹原宥、甘露仙、李玉琳、程惟象、张扩，元代赵定庵、胡月潭，明代邋遢仙、张楣、李赤肚，清朝章天山等27位。其中五代歙人聂师道，北宋歙州郑姑，南宋婺源李玉琳，歙人新安道人等异迹颇著。
史载聂师道“有弟子五百余人”[7]，道教名山齐云山曾被乾隆题字“天下无双胜地，江南第一名山”。
可以想见，历史上徽州道家学术十分发达。近代更有怀宁陈撄宁引领道家学术，以强国保种为己任，创立仙学派，学生遍及国内外。
佛学在徽州的传承传播更是突出。自从唐代金乔觉被尊为地藏菩萨应化，徽州九华山遂成为地藏菩萨道场和佛教四大名山之一。其后秉承“地狱不空，誓不成佛”的地藏行愿，以化渡众生、孝道第一所成就的肉身菩萨在九华山有据可查的就达14尊，他们生前无一不修持严谨，或深山苦修，或入世行医或现疯傻颠倒相，外现凡行，内存清净，应机说法，利乐众生，教化风行，广泽当地。如百岁宫无暇禅师寿124岁，1623年圆寂后，其形骸坐缸处屡放光霞，异香不散，三年启缸，颜面如生。后山双溪寺大兴和尚(1894~1985年)圆寂后坐缸，1989年开视，颜面如生，筋骨显现，指甲犹存，喉节可见，如初跏跌坐。地藏禅寺慈明和尚(1904~1990年)圆寂后坐缸，1995年开视，跏跌端坐，肉身未腐，毛发无损，须眉可见，果呈瑞相，异香扑鼻。神光岭明净和尚(1928~1992年)圆寂后坐缸，1999年开视，其颜面如生，身体完好无损，全身肌肤皆有弹性。通慧禅林仁义师太(1911~1995年)圆寂后坐缸，1999年开视，其肉身不腐，黑白相间的头发长出寸余，牙齿完好，皮肤毛孔晴晰，装缸时穿的衣服紧贴身上，乳房消失，下身长合无痕。松树庵宽德和尚(1942~1999)圆寂后坐缸，2002年开视，只比生前瘦了许多。关圣殿普文和尚(1933~2000年)圆寂后坐缸，3年后开视，毛发尚存，肌肤完整，是九华山第十四尊肉身菩萨。九华山肉身菩萨现存的有唐代金地藏、明代无暇和尚、新中国(1979年后)大兴和尚、慈明和尚、明净和尚、仁义比丘尼、普文和尚肉身保存完好。其中大兴和尚、普文和尚、仁义比丘尼行医济世，助人为乐，广结善缘。而清代隆山和尚、法龙和尚、常恩和尚，民国定慧和尚、华德和尚等肉身均在文化大革命时被毁[8]。
此外，对易学的重视和研究也是新安学派的重要特征。新安学派治《易》不仅继承了朱熹“取经文本义”的释《易》原则，而且发扬了“既不废取象学说又注重义理”的解《易》风格，聚焦于《周易》“开物成务”之本旨。如南宋休宁程大昌与朱熹齐名，著有《易原》和《易老通言》。朱熹对其《易老通言》推崇备至，赞谓“立言之旨奥博，非先儒思虑所及”。著名易学家有二胡父子等人，其中胡方平
程志立等
“精研《易旨》，沈潜反复二十余年”，胡次焱“以《易》教授，从者常百许人”。而且易著颇丰，除了朱子《周易正义》，还有陈栎《读易编》，汪深《易占例》，程时登《易学启蒙辑录》《太极图说》，程直方《程氏启蒙翼传》《四圣一心》《观易堂随笔》，方回《读易释疑》《易中正考》程龙《三分易图》，王埜翁《见易篇》《周易分注》，胡一桂《易本义附录纂疏》《周易启蒙翼传》，胡炳文《周易本义通释》，吴澄《易纂言外翼》，朱升《周易旁注》，郑玉《周易大传附注》《程朱易契》，汪克宽《易程朱传义音考》，赵汸《周易文诠》《序卦图说》等等[9]。
由此可见，徽州文化是中国传统文化萃聚的结果，它既是易儒道释一源三流汇通的典型代表，又是中国传统文化流传和发展的主要地区。徽州深厚的文化底蕴与人文、地理环境孕育出无数优秀人物与人文奇葩。徽学之外，徽州还有徽商、徽菜、徽派建筑，乃至徽州罗盘等地域文化或产品都较有影响。黄山美景胜出五岳，西迪、宏村成为世界级文化遗产，黟县境内至今还保存着3500多幢明清时期的古民居建筑。而新安医学正是徽州优美的自然环境，发达的历史文化，丰富的药材资源，繁荣的经济贸易等历史地理和经济文化滋养下发展起来的医学流派。
据不完全统计，从宋代至清末，新安医家有900多人，医籍有800多种。宋代张杲所著《医说》，明代汪机所撰《石山医案》和江瓘所辑《名医类案》等著作成为传世名著。医家之众，医籍之多，影响之大，堪称第一。新安医家由儒而习医者占70%，而另30%为家传世医，或者道医、僧医。新安有名世医家族传承3代以上的共有63家[10]，仅歙县就有传承25代800余年的多个名医世家传承至今[11]，尤其是定潭“张一帖”世医家族“世援家传，代不乏人”，素有“定潭向有车头寺，半夜叫门一帖传”的说法。从宋代张扩、张杲世代相传至明代张守仁，传承谱系虽无典籍确切可考，但祖辈口耳递延相传，其中阙疑自可释然。从明代张守仁之后，“张一帖”世医家族至今已有15代人法脉相传，而且历代均见诸史载书传[10]，可见其医名已经大成，社会影响广泛而深受世人景仰。所以新安医学是我国中医药学术最具代表性的典型流派，而“张一帖”世医家族又是新安医学传承最具有代表性的典型家族。
4. “张一帖”世医家族传承的医道文化特征及内在动力
从“张一帖”世医家族四百五十多年、十五代人的传承脉络我们可以发现，歙县“张一帖”传承的特点十分显著。其中体现了“精”、“诚”、“仁”、“孝”、“和”等中华民族优秀人文精神，并博得世人的敬仰而广为流传[12]。如“张一帖”历代传人或者“少攻儒学，长而习医”，或者习儒业医，“奉祖训而以医济世，良多德报”，或者以医为业，“兼修艺事，勤于笔耕”。其他各代传人虽未以儒名世，但是皆从小立志向学，具有深厚的儒学文化底蕴，故都是以儒入医，亦医亦儒。
其次是历代都自强不息，勤奋力学，笃志医业而精于医道，医术上开拓创新，精益求精。其祖上张扩就以脉法著称，有诗赞谓：“夜半常谈内外经，飘风骤雨迅雷霆”“放指测人无遁形，三尸九虫潜震惊”。其孙张杲更以“儒医著称，活人无算”。其他各代或者“积验颇丰”“功效弥著”，或者“弃繁取要”“由博返约”“有裨后世”，或者“精研药学”“亲赴深山”“参比己身，发奋习医”，或者“贯通家法”“旁通而精”“反复求证”“倍增效验”。如第1代张守仁“穷究医理，博采良方，精勤不倦”。第2代张凤诏“孜孜以求，寒暑不辍”，第4代张康荣“积劳成疾”。第13代张根桂“药书不厌千回读，熟读心思理自知”。以孝行著称的第14代张舜华“不为家学所拘，医技弥精”“独树一帜”，因疗效卓著而被称为“女张一帖”和“老舜”。尤其是第14代李济仁“少时勤苦，先攻儒学，后习医术”“精研中医经典，对《内经》造诣颇深”([13], p. 92)，被授予国医大师称号。至第15代传人则已是“一门七教授，兄弟仨博士”，各自事业多与中医药相关联。
再次，“张一帖”轻财尚义，济世利人，可谓“未敢抱经国治世之宏愿，但常怀拯疾济羸之仁心”。对待患者能够不论贫贱均能悉心治疗，长年在门口大路边摆放茶水供人解渴饮用，并据时令变化将增强
程志立等
免疫力和预防时疫的药物置茶水中无偿供应。据有关史料记载，第1代张守仁“为人淳厚，善济贫寒，经常给病人赠方送药，留饭馈金”。此后“张一帖”家族便继承了这一优良传统，形成了大医济世利民的伟大情怀。世人评价“张氏治病，不计报酬，无论刮风下雨，严寒酷暑，随叫随到，还常接济经济困难的患者，为患者排忧解难，故而深受群众爱戴”([13], p. 166)。著名国学大师吴承仕曾联赞“张一帖”
“术著岐黄三世业，心涵雨露万家春”。
“张一帖”第15代传人张其成先生指出, 新安医学的形成和发展是徽州儒家精神文化、徽州宗法制度文化、徽商经济文化等共同作用的结果，而儒家文化的影响最为突出。所以推己及人，博施济众，“仁者爱人”、“克己复礼曰仁”、“君子体仁”、“学者须识仁”，“五常之德统于仁”，“仁义之理就是天理”等儒家心法为新安医家所吸收。而行医也成为儒者实现“行仁义”这一崇高目标的最佳选择。
所以“为天地立心、为生民立命、为往圣继绝学、为万世开太平”就成了新安医家的器识宏愿。这种儒家的道统思想，也造就了“张一帖”一代又一代传人至诚志医。《中庸》曰：“诚者，天之道也；诚之者，人之道也”。《孟子·尽心》曰：“反身而诚，乐莫大焉”。由于徽州儒学的传播和“格物、致知、诚意、正心”等儒学心法的实践，深受儒学影响的“张一帖”世医家族，全面继承了祖上修身返诚的优秀传统。故“张一帖”世医家族得以绵延传承，至今代传不衰。
此外，儒家孝道精神也是“张一帖”世医家族传承不衰的又一动力。儒家认为“其为人也孝弟，而好犯上者，鲜矣；不好犯上，而好作乱者，未之有也。君子务本，本立而道生。孝弟也者，其为仁之本与”。《孝经》云“夫孝，始于事亲，中于事君，终于立身”。“爱亲者，不敢恶于人。敬亲者，不敢慢于人”。“孝子之孝亲，居则致其敬，养则致其乐，病则致其忧”。《四库全书·儒门事亲》提要谓：“儒门事亲者，以为惟儒者能明其理，而事亲者当知医也”。金·张从正《儒门事亲》原序云：“医家奥旨，非儒不能明；药品酒食，非孝不能备也。故曰：为人子者，不可不知医”。烨元素·叙《医旨绪余》谓，“人而不精医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子颠连，将何以济”？所以古云：一事不知，儒者之耻，儒者若要“使天下父母之子若女，不至短折而死于庸妄之手”，就要通达医、易、命等三理，否则，“尝膳视药，不知方术，岂谓孝乎”？
“地势坤，君子以厚德载物”。“张一帖”世医家族由于儒家文化的传承，所以深明大义，崇德广业，奉行“君子体仁足以长人，嘉会足以合礼，利物足以合义，贞固足以干事”，“君子喻于义，小人喻于利”，“君子周急不济富”的儒学教诲。故能舍利喻义、行乎仁义，“日承仁训，遂体求仁之旨，以精活人之术”，从而得有450年的传承，正如老子所说“圣人无私，故能成其私”。亦如孔子所言：“故大德必得其位，必得其禄，必得其名，必得其寿”。“张一帖”世医家族所昭示的正是这种“后其身而身先”的天道无私与希冀天下归仁的济世情怀。
“张一帖”世医家族所传承的始终以仁德传家，践行以“仁”为本的“大学”精神，以“诚”为先的“大医”理念，以“精”为上的“大业”思想，以“和”为贵的“大化”之道，以“孝”为纲的“大慈”情怀，以及儒家博施济众，希圣希贤，兼善天下，“不为良相，便为良医”等事功思想。这正是“张一帖”世医家族及其所代表的新安医学兴盛发达的内在精神力量与主要动力[11]。
5. 结论：医道文化的传承是中医药传承的根本
中医药的传承不仅仅是一种医术传承，更重要的是一种医道文化的传承与弘扬。也就是对儒道释等传统文化的继承和诸恶莫作，众善奉行，淡泊名利，积功累德以及仁义礼智信的实践，因为在某种程度上讲，业医意味着奉献而不是索取，当今的医学伦理并没有涉及对业医者的品质考察，而是仅仅作为一种职业教育来对待。而中医则是作为一种希圣希贤的事业来处理，所以中医传授需要合乎医道要求，非其人不传。中医医道对于传承者的品德要求非常高，张仲景《伤寒论序》和孙思邈《大医精诚》都对业
程志立等
医者所要具备的品德和基本素质作了论述，如扁鹊就被考察多年方得真传。《黄帝内经》和其它医典中，有许多地方一再叮嘱“非其人勿传，非其人勿授”。实际就是因为医者操人性命之权，若怀荣利之心而无敬业之念，便不能孜孜以求，医技精良，轻者误诊误断草菅人命，重者滥施贵药图财害命。
另一方面，中医的“非其人”除了人的本质品行的优劣外，还要考察其特性与适宜性，如《灵枢·官能》篇谓：“明目者可以见色，聪耳者可以听音，捷疾辞语者可使传论语。徐而安静手巧而心审谛者，可使行针艾。理血气而调诸逆顺，察阴阳而兼诸方。缓节柔筋，而心和调者，可使导引行气。疾毒言语轻人者，可使吐痈咒病。爪苦手毒，为事善伤人者，可使按积抑痹。各得其人，方乃可行，其名乃彰。不得其人，其功不成，其师无名。故曰：得其人乃言，非其人勿传”([4], pp. 1990-1991)。即医术的传授要因材施教，不是每个人都适合学医，适合学医的人也不是每个人都适合学习所有的技术方法，而应当各有所重，根据不同人的不同特点来选择传授学习的内容。
在现代西方主流文化背景下，医药产业化，效仿西方商业经营模式而缺少西方福利保险，使得本是治病救人的高尚事业，反而成了垄断致富的生财之道。受西方文化影响的现代人大多对此不屑，认为中医故弄玄虚，并以此攻击中医难以标准化和不可复制，只知与国际接轨，而不知传统的医道文化乃是本自慈悲之心济世利人的首善之举。“张一帖”世医家族得以传承数百年，其中蕴含的不仅仅是一种医术的祖辈相传，更重要的是一种医道文化与精诚仁孝的和道精神传承和践行。所以，中医药的传承发展首先要有医道的传承，其次才是医术的学习。如果没有医道的传承，那么医学技术就会成为一把双刃剑，可以利人亦可以害人。在诚信缺失、唯利是图的当下恐怕为害更甚、为祸更烈。
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医学细胞生物学
线粒体与细胞的能量转换 名词解释: 1.基粒:线粒体内膜的内表面上突起的圆球形颗粒. 2.细胞呼吸:在细胞内特定的细胞器内,在氧气的参与下,分解各种大分子物质,产生二氧化碳; 与此同时,分解代谢所释放出的能量储存于ATP中. 3.转位接触点:在线粒体的内外膜上存在一些内外膜相互接触的地方,此处膜间隙变狭窄. 4.ATP合酶复合体:这种物质就是基粒,是线粒体内膜内表面上突起的圆球形颗粒. 5.热休克蛋白70:与大多数前体蛋白结合,使前体蛋白打开折叠,防止已松弛的前体蛋白聚集. 6.基质导入序列(MTS):一种N端具有一段富含有精氨酸,赖氨酸,丝氨酸,苏氨酸的氨基酸序列,介导在细胞质中合成的前体蛋白输入到线粒体基质的信号. 问答: 1.线粒体的标志酶? 内膜标志酶为细胞色素氧化酶,外膜标志酶为单胺氧化酶,基质的标志酶为苹果酸脱氢酶, 膜间腔的标志酶为腺苷酸激酶. 2.线粒体基质蛋白的转运条件及过程? (1)需要条件:基质导入序列和分子伴侣NAC和Hsp70 (2)转运过程： a.前体蛋白与受体结合 b.mthsp70可与进入线粒体腔的前导肽链交联，防止了前导肽链退回细胞质. c.定位于线粒体内膜上,切除大多数蛋白的基质导入序列. d.多肽链需在线粒体基质内在分子伴侣的帮助下,重新折叠并成熟形成其天然构象,以行 使其功能,形成有活性的蛋白质. e.跨膜运输是单向的,需水解ATP提供能量. 3.细胞内葡萄糖彻底氧化转变为能量的反应部位和主要过程? a.葡萄糖在细胞质中进行糖酵解产生丙酮酸和NADH,丙酮酸在线粒体基质中氧化脱羧生 成乙酰CoA. b. 乙酰CoA在线粒体基质中进行三羧酸循环产生NADH和FADH2. c.在线粒体内膜进行的氧化磷酸化偶联是能量转换的关键. 4.基粒的结构和功能? 结构有头部,柄部和基片;功能有催化ADP磷酸化生成ATP，控制质子流和基粒是氧化磷酸化作用的关键装置. 5.试述线粒体的超微结构基础? 外膜:外膜是一层包围在线粒体表面的单位膜,厚约6nm，仅含少量酶蛋白. 内膜:约4.5nm,折叠形成嵴,富含各种酶蛋白,内膜上有电子传递链和基粒,有转运蛋白和各种转运系统. 膜间腔:内外膜之间空隙组成的空间,宽约6~8nm,富含可溶性酶,底物和辅助因子. 基质:含有线粒体DNA,RNA,各种酶蛋白和核糖体. 基粒:每个线粒体大约有10000~100000个,在基粒的头部具有酶活性. 6.简述线粒体的化学组成特点? a.蛋白质:线粒体的主要成分,多分布于内膜和基质,又分为可溶性和不溶性,又有很多酶系. b.脂类:占线粒体干重较多,大部分为磷脂. c. DNA和完整的遗传系统. d.多种辅酶. e.含有维生素和各类无机离子.
循证医学知识点总结.
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
循证医学与中医药临床研究
循证医学与中医药临床研究 发表时间：2015-11-26T16:07:42.517Z 来源：《健康世界》2015年14期供稿作者：杨程 [导读] 佳木斯市中医院这也使得中医临床的复杂性有了十分显著的提升，同时也给临床医学的研究带来了很大的挑战。 杨程 佳木斯市中医院 154000 摘要：循证医学在中医当中一直都是一个重要的因素，它和中医之间存在着非常密切的联系，循证医学在中医药临床当中应用的过程中一定要掌握好其中的四个非常重要的环节，在分析的过程中必须要对文献分析的科学性和可靠性予以严格的控制，同时还要在这一过程中建立一个更加全面的中医药疗效评价体系，这样就可以很好的保证研究的准确性和系统性。本文主要分析了循证医学与中医药临床，以供参考和借鉴。 关键词：临床试验；评价研究；中医药学文献；数学计算 在经过了很长时间的实践之后，中医药学实际上在理论方面也有了很明显的发展和转变，这种转变对保证人们的身体健康有着十分积极的作用。当前我国的医学模式有了非常明显的转变，人们对自身的健康也十分的重视，中医药学一方面是我国卫生事业发展过程中十分关键的一个要素，同时中医药学在发展的过程中也被越来越多的国家接受，同时它也成为了很多人保健的一个非常重要的措施。 1、循证医学的基本特点 循证医学如果从文字上去理解就是将证据当做是基础的一个医学，同时在研究的过程中也就证据的定义和获得途径以及利用方法等方面进行研究和探讨的医学，以下笔者结合自身的经验对其特点予以简要的介绍。 首先是循证医学比较关注的是临床医学当中的实践工作和治疗工作，所以医疗护理的对策合理性和医生自身的临床经验和对专业知识的掌握有着非常密切的关系。如果是从系统研究的过程中获得的证据，其就被我们称作是外部证据，一个医生的治疗知识和临床经验实际上主要是来源于专业的教育和医疗的实践活动，同时在这一过程中也必须要在实际的治疗过程中获取和利用外部的证据，这样就可以很好的对外部的证据予以更好的扩充，如果站在这个角度上来看，这个过程就是医护人员自我学习的一个非常重要的过程，要想保证治疗的效果，必须要将二者充分的结合在一起，只有从系统研究的过程中获得更加充足的证据，才能更好的保证治疗的效果。如果没有将个人的临床知识和经验融入其中，就客呢能够会受到外部证据的很大影响，这主要是因为个体之间存在着一定的差异性，也就是说即使是最好的外部证据也可能对某一例患者的病情没有很好的治疗效果，所以循证医学当中主要强调的是科学治疗这一原则。 其次是系统研究的过程中很大一部分都是基础医学的研究，但是其更加侧重的是临床当中有关疾病的诊断、治疗以及预后的康复状况，在这一过程中对预防对策和卫生资源利用等也应该予以高度的重视。循证医学在发展的过程中比较重视的是使用临床流行病学的研究方法对以上的问题进行详细的研究，这样也就使得研究出的结果更有应用价值，提高了研究的可靠性和科学性。一般情况下在研究的过程中比较常用的方法就是随机对照试验的方法，但是这并不代表所有的研究课题都一定要采用随机对照试验的方式，所以在研究的过程中，针对那些不同类型的研究，一定要选择那些相对比较合适的应用性比较强的设计，这样才能有效的提高研究的合理性。 再次就是临床流行病学比较重视的是以人为主要对象的整体性研究，而不是只针对某一个部分，所以在这样的前提下，循证医学一般都是从临床试验的过程中获得相关的证据，这些研究证据必须要具备一定的积极意义。同时还要在研究的过程中将病人的主观感受当做是非常重要的一个指标，将一些生命体征当成次要的指标，次要指标只有在保证其真的具有非常好的临床作用的时候才能具备比较强的相关性，这种医学理论的应用和发展也使得社会、心理和生物医学的模式能够顺利的建立起来。 2、中医药学临床研究的基本特点 首先是在临床实践的过程中提出假说，并采取有效的措施对其进行验证是中医药学研究过程中应该采取的一个非常重要的模式对于假说的检验和理论的发展和方法的确定等实际上都是医生通过人体进行临床实践而完成的，所以临床实践在中医药学体系构建和研究的过程中都有着非常大的价值，在这一方面和西医的研究是存在着非常大差别的。直接进行临床研究可以减少人和动物在属性上的诸多不同，但是因为研究的因素控制不好的话就可能出现一些非常大的差异，因为医学伦理等诸多方面的原因，很多假说是没有办法研究和验证的，因为临床研究本身就存在着非常高的复杂性，所以使用比较正确的方法对其进行临床的研究也是十分关键的一个途径。 其次是中医的临床研究当中，主要将疾病的防治和养生保健的方法当做是研究当中十分重要的内容，中医当中辩证论治的思想实际上体现的是对人体的生理规律进行总结和研究的水平，它和现代的医学体系是存在着非常大的差异的，论治的前提就是辩证，所以在研究的过程中，一定要对其予以高度的关注和重视。 再次是中医临床治疗和实践的过程中一直以来都十分的重视人体的体制和情绪，也就是我们所说的七情和六欲，以及自然和社会环境对人身体健康产生的影响，中医临床研究的过程中一般都是将患者当做是主要的研究对象，这样也就使得中医治疗的过程中，一个非常重要的模式就是个体化的治疗，此外它还在一定程度上决定了中医对人身体健康的基本认识和临床治疗学等内容都是十分丰富的，所以它需要对人体的疾病和健康进行全面的衡量和分析，不能将视野仅仅的锁定在患者在病理方面的转变。这也使得中医临床的复杂性有了十分显著的提升，同时也给临床医学的研究带来了很大的挑战。 最后是中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富，既有哲学方法，如归纳、演绎、推理判断、概念化等，也有一般的科学方法，如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等，也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说，中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到，由于长期的封建统治，束缚了生产力和科学技术，许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说，中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性，因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势；而“三少”却是劣势，它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学，合理地继承中医学传统研究方法，促进两者的有机结合，将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。 3、结语 在中医药临床学研究的过程中，合理的应用临床流行病学和循证医学的方式可以很好的保证其研究的质量和水平，同时对我国的中药
医学细胞生物学名词解释
《细胞生物学》名词解释 1.拟核：原核细胞仅由细胞膜包绕，在细胞质内含有DNA区域，但 无被膜包围，该区域称为拟核。 2.单位膜：电子显微镜下，生物膜呈“两暗一明”的铁轨样形态，称 为单位膜。 3.脂质体：膜脂都是两亲性分子，具有亲水的极性头部和疏水的非 极性尾部。当这些两亲性分子被水环境包围时，它们就聚集起来，使疏水的尾部埋在里面，亲水的头部露在外面与水接触，形成双分子层。为了避免双分子层两端疏水尾部与水接触，其游离端往往能自动闭合，形成自我封闭的脂质体。 4.主动运输：是载体蛋白介导的物质逆浓度梯度或电化学梯度，由 低浓度一侧向高浓度一侧进行的跨膜转运方式。 5.自由扩散：不需要跨膜运输蛋白协助，转运是由高浓度向低浓度 方向进行，所需的能量来自高浓度本身所包含的势能，不需要能量的一种跨膜转运方式。 6.易化扩散：一些非脂溶性（或亲水性）的物质不能通过简单扩散 的方式通过细胞膜，但它们在载体蛋白的介导下，不消耗细胞的代谢能量，顺物质浓度梯度或电化学梯度进行转运，称为易化扩散。 7.协同运输：是一类由Na+-K+泵（或H+泵）与载体蛋白协同作用， 间接消耗ATP所完成的主动运输方式。
8.內吞作用：又称胞吞作用或入胞作用，它是质膜内陷，包围细胞 外物质形成胞吞泡，脱离质膜进入细胞内的转运过程。分为，吞噬作用、吞饮作用及受体介导的内吞作用。 9.核孔复合体：核空上镶嵌有复杂的结构，它是由多个蛋白质颗粒 以特殊的方式排列成的蛋白分子复合物，称为核孔复合体。 10.核纤层：是附着于内核膜下的纤维蛋白网。它与中间纤维及核骨 架相互连接，形成贯穿于细胞核与细胞质的骨架体系。 11.核定位信号：亲核蛋白是一类在细胞质中合成，需要或能够进入 细胞核发挥功能的蛋白质，通常它们是4~8个氨基酸组成的特殊序列来保证整个蛋白质能够通过核孔复合体被转运到核内，该序列称为核定位序列或核定位信号。 12.常染色质：是间期核内碱性染料染色时着色较浅，螺旋化程度低， 处于伸展状态的染色质细丝。 13.异染色质：间期核中处于凝缩状态，结构致密，无转录活性，用 碱性染料染色较深。分为，结构异染色质、兼性异染色质。 14.端粒：是染色体末端特化部位，由富含G的端粒DNA和蛋白质 构成。 15.基因组：指细胞或生物体的一套完整的单倍体遗传物质，是所有 染色体上全部基因和基因间的DNA的总和，它含有一个生物体进行各种生命活动所需的全部遗传信息。 16.核型：是指一个体细胞的全部染色体在有丝分裂中期的表现，包 括染色体数目、大小的形态特征。
对医学人文精神的思考
对医学人文精神的思考 【摘要】医学研究，不仅要具备科学精神，还应该不忘人文精神。人文精神是医学精神的核心价值所在，是进行医学研究的必要前提。没有人文精神，医学就失去了灵魂。但是，我们不得不承认随着科技水平的不断发展，人文精神在医学研究的进程中确有偏离；所以，推动医学人文精神的回归是十分必要的。 【关键字】人文精神医学研究偏离与回归 医学，是伴随人类出现的科学，与人类生活息息相关。每一个医务工作者，都会谨记最初的医学生誓词：“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生”。所以说，为人谋福祉是医学的初衷，以人为本是一切医学活动的落脚点。医学，不应该是冰冷的仪器检查，而是温暖的人文关怀。作为医学生的我们，应该及早培养医学人文精神，传承医学治病救人的崇高职能。 其实，我们有时候也会很迷惑，为什么现在社会上医患关系如此紧张，到底因为什么原因让医患矛盾日益尖锐呢？至今印象深刻的2011年，多起医疗纠纷、医生被打被杀案在全国陆续发生，某些医院的医生为求安全甚至头戴钢盔工作。一时间，风起云涌，医患矛盾一触即发。很奇怪，受害医生都是在治病救人，为什么最后确成了病人的刀下亡魂呢？不置可否，社会舆论往往会把攻击的矛头指向医生和医院，即便尖锐的医患关系不全是医生造成的，我们也应该适时反思：现代医学对病人缺少了人文关怀，重塑医学人文精神是必然趋势。 一、医学人文精神是医学精神的核心 医学，不仅要求医生具备专业的学科知识和精湛的诊疗技术，同时还要求医生对病人切身的人文关怀和情感体验。这正是医学独特的地方所在，因为医学服务的对象是人，这就使得医学不同于其他的自然科学，而具有人文色彩。医学在本质上是“求真、崇善、尚美、达圣”的事业，人文精神是医学的灵魂，科学精神是医学的躯干。我相信，即便再过分的强调都不足以表明健康和生命对人的重要性，这也从一个角度表明了医学对人类社会的不可或缺。医学的发展和文明水平，体现了社会对生命价值的探索与重视。 我们都期待着出现更先进的诊疗技术和更有效的药物，祛除疾病，获得健康，延长生命。医生们会花费大量的精力到医学研究中，设计实验，反复探究，正是这种坚韧的科学精神推动了现代医学的快速发展，日新月异。难道说，高度文明的医学诊疗水平就能够完全满足病人的需要么，答案并不这么简单。人，不仅具有自然属性，还具有社会属性。医学更该关注人的社会属性，因为这才是人和自然界中其他生物的最
循证医学重点教学内容
循证医学重点
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。
循证医学对中医教育的意义
陕西中医学院学报２００７年７月第３０卷第４期：２墨：墅些堂堂坠璺璺！堂鱼堂！篷堂墅型垒２鲤鱼丛堡！！丛鲤丝竺！坐：兰塑２１堂：！Ｑ塑２：堡 循证医学对中医教育的意义 张星 （武汉大学医学部研究生，湖北武汉４３００００） 摘要：循证医学是一新兴的临床研究与临床实践的思路和方法，通过对临床研究及实践的真实性和有效性进行真实客观的评价，为医疗实践提供可靠的科学证据。在中医教育中引入循证医学将会为中医证明自身医学价值，跻身于世界科学体系提供机会。 关键词：循证医学；中医；教育 中图分类号：Ｒ２—０３文献标识码：Ｂ文章编号：１００２—１６８Ｘ（２００７）０４－００７８－０２ 循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是２０世纪９０年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科，它正悄悄的推动着经验医学模式向循证医学模式的转变。是否有必要在中医教育中引入循证医学理念，其意义有那些，是一个值得思考的问题。 １循证医学的概念 循证医学强调医师对患者作出的任何临床决策必须基于当前得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿而制定，从而保证患者得到当前最好的治疗效果¨］。循证医学是以高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床实验（１＂０３１一ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）结论，作为最高级别的证据，来评价治疗方案的有效性、安全性，以及对患者长期预后的影响（即总病死率、生活质量和成本效益）。循证医学所关注和评价的是一些最终结局（即终点指标，包括总死亡率、脑卒中、猝死等）、生活质量以及对卫生经济学指标的影响（如费用一疗效比）等，而化验指标、仪器或影像学检查结果等中间指标或替代指标的改变则作为参考。 ２中医与循证医学的结合 在西医作为主流医学的当今社会，中医依靠其独特的疗效被人们认可。但由于受诸多因素的影响，中医尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外。但循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床的疗效作出客观的评价口Ｊ。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇，而且在某些方面中医与循证医学存在着一定的内在联系。例如两者都重视证据的获取和评价，中医在几千年的发展过程中注意个人临床经验的总结和文献的收集和整理，这可以说是循证医学的雏形；第二，中医的一些理论与循证医学是统一的，如中医的“整体观”强调改善患者的整体状况，以提高生存质量，这与循证医学以“患者的最终结局”的判效指标是相通的；第三，中医以“简、便、验、廉”著称，循证医学也强调费用一疗效比，而且我国从建国初期就强调中西医结合，这也为循证医学观念在中医学领域运用打下理论和方法学基础。 当然，循证医学与中医结合还存在着许多困难有待解决。数千年来，无数中医学家虽然留下了大量古代文献，但基本上是个案验例，这在临床证据分级中层次较低，近年来中医的临床疗效研究虽取得了一些成果，但多是小样本的阳性报道，缺乏大样本的随机对照临床实验；中医的某些概念模糊性和不确定性，已成为进行科学评价疗效的障碍。如中医强调“辨证论治”，但“证候”缺少客观化和标准化，使得难以开展系统评价Ｈｏ。 ３循证医学对中医药大学生教育的意义 循证医学作为一个新兴的学科在中国乃至世界也才刚刚起步，在中医领域引入循证思想的时间更为短。在这短暂的时间内虽已对一些治疗方案进行了系统评价，但多由于缺乏随机方法样本小，
辨病辨证与循证医学
福建中医药２００７年１０月第３８卷第５期 ＦｕｊｉａｎＪ０ｕｍａｌ０ｆＴｃＭＯｃｔｏｂｅｒ２００７．３８（５） －百家谈? 辨病辨证与循证医学 李民１．徐进秀２ （１．山东省费县人民医院，山东费县２７３４００；２．山东中医药大学，山东济南２５００００） 关键词：辩病；辩证；循证医学；理论撂讨 中圈分类号：Ｒ２—０３文献标识码：Ａ文章编号：１０００＿３３８Ｘ（２００７）０５＿ｏ啡０２ 辨证论治是中医临床治疗的精髓。是中医学独具特色的理论体系和实践方式。近几年来辨病又受到了普遍关注，对于中医临床是以辨证为主还是辨病为主，抑或辨病与辨证相结合．二者是否应该结合，可谓见仁见智，难以达成共识。笔者从循证医学角度谈谈辨病与辨证的关系及其ｆ｜缶床价值和方法意义。 １辨病与辨证的临床现状与存在问题 １．１辨病与辨证的临床现状：辨证论治的临床思路导源于张仲景的《伤寒杂病论》，成型于明清时代，成熟于现代。明代医家周子干在所著《慎斋遗书》中首先提出“辨证施治”的概念。清代医家张虚谷所著的《医门棒喝?论景岳全书》提出了“辨证论治”的概念。现代医家任应秋在１９５５年《中医杂志》上发表了“中医的辨证论治体系”一文．并赋予了新的含义。任氏作为辨证论治之现代用法的首倡者．是对中医理论和临床治疗的高度概括“】。其后秦伯未、蒲辅周等名老中医相继发表了有关论文。高等中医院校成立后。将辨证论治写入了教科书，从此以后．。辨证论治”就被公认为是中医理论及临床治疗的一个重要特色之一。近四十年来．中医临床基本上沿用了这一基本原则。 １．２辨证论治与辨病论治存在的问题：近几年来中医学术界对辨证论治进行了反思，有学者认为强调辨证论治而忽略了辨病是错误的．中医临床治疗固有的特点是辨病与辨证相结合。张仲景即强调临床辨病与辨证的有机结合，《伤寒杂病论》即以辨某某病脉证并治．是从证到病。然后再由病到证，即首先由主证来认识病，然后再由病到各个具体的方证，病是纲，证是目。是将辨病与辨证相结合的典型范例嘲。仲景至晋唐中医学一直是辨证论治占主导地位口１。只是最近四十年来，出现了弱于辨病而强于辨证的局面，将中医辨证脱离于辨证论治体系之外而使辨证论治单纯化。也有学者担心辨西医的病会湮没中医辨证论治，回避或排斥西医辨病与中医辨证相结合，而干脆不言病而单言证．或认为“把证归属于病是战略观念的失误”。也有的认为中医证病概念同一．病证的真正 收稿日期：２００６—０７一１２区别往往源于他们在统一认识过程中是作为认识对象还是认识结果的不同位置。而不在于两种不同的认识结果。近几十年来，辨病论治受到了重视，但出现了矫枉过正的情况。 甚至辨瘸论治已取代了单纯的辨证论治而成为当今中医治疗及科研的主流［４】．并认为“辨证论治就是根据不同疾病进行相应的特异性治疗”。这样．就出现了所谓的一方可以通治一病而不需要进行必要的辨证的“通治方”ｂ］。在辨证与辨病的关系方面，认为“在疾病诊断明确．有专方专药治疗时就采用辨病论治；而对病情复杂，或／和无特效方药时就采用辨证论治ｆ６］。这种观点无疑是正确的．但也有其局限性。 １．３传统辨证与辨病论治面临的困惑与挑战：辨证论治仍将是今后中医临床治疗的指导原则。是中医临床治疗的主流．这是不可置疑的．因为这是中医学赖以生存的基础，失去了辨证论治的特色．就意味着中医临床成了无本之木，或是误人了废医存药的歧途．或是陷入了一病一方的窠臼。但由于中医病证概念的混乱。以及中医辨证思维重临床经验、轻客观证据．从而影响证候诊断的准确性。使临床治疗具有一定的不确定性和局限性。中医辨病论治更有诸多先天不足．中医疾病的名称有的是以症状命名。有的是以体征命名．或以疾病特点、病因病机命名。概念模糊笼统。有些病名与症状、证候等概念混淆不清．多有交叉重叠，病名繁杂而不规范，以证为病的现象至今在中医『临床中尚未能摆脱，缺乏统一的诊断标准。这些病很难表现出贯穿疾病始终的特殊规律．难以进行疗效的客观评价．不利于中医学在现代社会中与西医的交流与沟通，阻碍了中医走向世界。为全人类造福的发展道路。综上所述．中医在现代医学占主导地位的大气候下．仅仅靠传统的辨证论治或辨病论治难以有生存空间．难于适应现代社会的要求．必须有所创新．谋求发展．既不丢失固有的特色与优势，又得到现代社会的认可．探索出一种有别于“纯中医”的新的中医学临床模式．就是引入包括循证医学方法的现代科学技术。采取拿来主义，为我所用的方式，对原有的中医辨证论治体系加以渗透、整合、 万方数据
循证医学规培大纲知识点
1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科
循证医学在中医药领域中的应用现状与前景
循证医学在中医药领域中的应用现状与前景【关键词】循证医学;中医药;流行病学;系统评价 循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科,已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上,任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据,强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中,在注重个人临床经验积累的同时,也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义,这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此,近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。 1 概述 1.1 循证医学的定义 EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合,旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法,以及患者的参与是循证医学的基础,其关键是临床证据
及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。 1.2 循证医学的发展 EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写,题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE, How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》,该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。 EBM的组织机构于1992年在英国成立,取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展,截至1999年3月,全球有13个国家共计14个中心,拥有5 000多名协作者,进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展,EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉,深度融合,发挥着前所未有的作用,对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。 1.3 循证医学的应用
医学细胞生物学
医学细胞生物学 第一章绪论 1. 简述细胞生物学形成与发展经历的阶段（1）细胞的发现与细胞学说的建立：R.Hook最早发现细胞并命名为cell，施莱登和施旺建立细胞学说。(2)细胞学的经典时期：细胞学说的建立掀起了对多种细胞广泛的观察和描述的热潮，主要的细胞器和细胞分裂活动相继被发现。(3)实验细胞学时期：人们广泛的应用实验的手段研究细胞的特性、形态结构和功能。(4)分子生物学的兴起和细胞生物学的诞生：各个学科相互渗透，人们对细胞结构与功能的研究达到了新的高度。 第二章细胞的统一性与多样性 1.比较原核细胞和真核细胞的差别
第三章细胞膜与细胞表面 1.细胞膜的流动性有什么特点，膜脂有哪些运动方式，影响膜脂流动性的因素有哪些？（1）膜脂既具有分子排列的有序性，又有液体的流动性；温度对膜的流动性有明显的影响，温度过低，膜脂转变为晶态，膜脂分子运动受到影响，温度升高，膜恢复到液晶态，此过程称为相变。（2）膜脂的运动方式有：侧向扩散、旋转运动、摆动运动、翻转运动，其中翻转运动很少发生，侧向扩散是主要运动方式。（3）影响流动性的因素：脂肪酸链的长短和饱和程度，胆固醇的双重调节作用，卵磷脂/鞘磷脂比值越大膜脂流动性越大，膜蛋白与周围脂质分子作用也会降低膜流动性。此为环境因素（如温度）也会影响膜的流动性，温度在一定范围内升高，流动性增强。 2.简述膜蛋白的种类及其各自特点，并叙述膜的不对称性有哪些体现 (1)膜蛋白分为膜外在蛋白、膜内在蛋白、脂锚定蛋白。膜外在蛋白属于水溶性蛋白，分布在膜的两侧，与膜的结合松散，一般占20%-30%；膜内在蛋白属于双亲性分子，嵌入、穿膜，是膜功能的主要承担者，与膜结合紧密，占70%-80%。脂锚定蛋白通过共价键与脂分子结合，分布在膜两侧，含量较低。(2)膜的内外两侧结构
循证医学考试重点总结
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和