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2015ACCAHASCAISTEMI患者急诊PCI指南更新

2015ACCAHASCAISTEMI患者急诊PCI指南更新
2015ACCAHASCAISTEMI患者急诊PCI指南更新

2015 ACCAHASCAI STEMI 患者急诊PCI 指南更新

近日,ACC/AHA/SCAI 对ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的急诊PCI 指南作出了更新,此次指南的更新内容主要是对多支血管病变时行经皮冠脉造影(PCI)以及 STEMI 患者行急诊PCI 时附加血栓抽吸术的相关建议。

多支血管病变:仅处理主要病变血管还是一并收拾?

2013 年意见2015 年重点更新意见

等级III:有害

对于血流动力学稳定的STEMI 患者,急诊PCI 时不应在非梗死动脉上行PCI 处理。

等级IIb

对于STEMI 和多支血管病变患者,急诊PCI 时或在择期分期PCI 时都可考虑对非梗死动脉行PCI 处理。

近50% 的STEMI 患者有多支血管疾病。STEMI 和多支血管疾病患者出现以下情况时考虑PCI:

1. 急诊PCI 时仅处理犯罪血管,对自发缺血或在非有创性检查中有中- 高危发现的患者,才对非犯罪动脉一并PCI 处理。

2. 急诊PCI 时对多支血管行PCI 处理。

3. 急诊PCI 时仅处理犯罪血管,之后择期行PCI 处理非犯罪血管。

至今,大量的观察性研究、随机对照试验和meta 分析结果也未能理清楚仅作犯罪血管PCI 和多支血管PCI 之间孰优孰劣,大致因为入组标准、研究方案、多支血管PCI 的手术时间、统计学上的异质性和临床终点不同。

此前的临床实践指南不推荐对血流动力学稳定的STEMI 患者在急诊PCI 中同时处理狭窄的非犯罪动脉。这主要是出于安全方面的考虑,包括手术并发症、手术时间延长、风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等原因。另外,有研究显示,多支血管急诊PCI 的预后较差。2013 年-2015 年间有 4 个随机对照研究(PRAMI 试验、CvLPRIT 试验、DANAMI 3 PRIMULTI 试验和PRAGUE-13 试验)显示急诊PCI 或择期分期手术时,对部分STEMI 患者考虑行多支血管PCI 可能是有利的,而且比较安全。

基于上述临床试验结果,2013 年的相关指南意见得到更新,从原来的等级III(有害)更改为等级IIb,并将其应用范围扩大为「急诊PCI 时或择期分期手术时」。指南委员会强调,这个改变并非认可对所有STEMI 和多支血管疾病患者常规行多支血管PCI 治疗。而是临床医生需要综合考虑多支血管PCI 的指征和时间窗,完善临床数据,了解病变的严重程度和复杂性,评估造影剂引发肾炎的风险,从而决定最佳的治疗策略。

这种更新可应用于对血流动力学稳定患者的非梗死相关动脉行常规PCI 的策略选择。至于2013 年推荐指南中关于有自发缺血或在非有创性检查中有中危或高危因素的患者在急诊PCI 之后另行非梗死相关动脉PCI ,该建议仍然保留。

另外,虽然此前有不少研究指出多支血管PCI 的预后较差,但关于非犯罪血管PCI 的理想时间窗方面的内容却鲜有研究证实,所以仍需要进一步研究证实时间窗与预后间的联系。血栓抽吸术

2011/2013 意见2015 重点更新意见

等级IIa

手动抽吸

行急诊PCI 治疗的患者可以考虑血栓摘除术。

等级IIb

急诊PCI 治疗的患者择期和紧急行血栓抽吸术无用论的证据尚且不足。

等级III:无益

急诊PCI 前常规采取血栓抽吸术并无临床获益。

旧版STEMI 指南中关于急诊PCI 前行血栓抽吸术的意见是基于 2 个随机对照研究和 1 个meta 分析,很大程度上决定于TAPAS 试验(一项纳入1071 例患者的单中心研究)。随后另外三个多中心研究促进该指南意见的二次评估。

其中INFUSE-AMI 试验结果显示,由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁STEMI 的患者,在急诊PCI 前行血栓抽吸术并未能减少梗死面积;TASTE 试验结果发现,急诊PCI 前行血栓抽吸术和仅作PCI 的患者中,两者的术后30 天或术后1 年死亡率、再梗死、支架内血栓形成、原病变区域再行血管重建或复合主要不良心脏事件的差异并没有统计学意义;TOTAL 试验也未发现血栓抽吸术的临床获益证据,反倒是其卒中率有小幅度增加。

既往研究已发现STEMI 患者容易出现血栓形成,造成远端血栓栓塞、血管断流现象、透壁性心肌坏死、主要不良心脏事件、支架内血栓形成和死亡等不良后果。然而,TASTE 试验和TOTAL 试验的亚组分析也并未发现急诊PCI 前行血栓抽吸术的临床获益。

基于上述临床试验结果,原2011/2013 指南意见进行更新,由原有的建议「急诊PCI 前行血栓抽吸术」(等级IIa)改为「急诊PCI 前不推荐常规行血栓抽吸术」(等级III,无益)。另外,没有足够有效的数据评估择期或紧急血栓抽吸术的临床获益情况。

紧急血栓抽吸术,即初始并未计划行血栓摘除术,但因处理结果不满意或手术并发症随后附加实施的手术。

急诊PCI术的术前护理

急性心肌梗死急诊PCI治疗术前护理 急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是取右桡动脉或股动脉穿刺,行左右冠状动脉造影,选择合适的球囊进行预扩张,选择合适的支架,直接开通闭塞的冠状动脉,恢复冠脉血流最直接、最有效的方法。对于胸痛12h以内急性心肌梗死患者积极开展急诊PCI术,死亡率大大降低,是急性心肌梗死血运重建的有效方法。因此时间对于病人来说就是生命,我们的急救措施应该迅速到位,不忙乱,有程序性地做好术前的准备。 一、心理护理 术前告诉患者手术方法简便,不需开胸,一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作,穿刺处切口很小,穿刺时局部用麻醉药,因此不会感到疼痛,给予患者有力的心里支持,与其交流,耐心解释,准确引导,使患者克服恐惧心理,保持良好的心境,保证治疗和护理的胜利进行。为减轻患者的紧张情绪,术前30分钟可遵医嘱予安定10毫克肌注。 二、基础护理 (1)立即行心电图检查、同时监测生命体征、高流量吸氧(4~6L/min)、建立静脉通道,因医生术中常规在右侧穿刺右上肢桡动脉或右侧股动脉,为方便手术,所以术前选择左侧肢体留置大号套管针,先抽血(心梗套餐),再开通静脉通道。 (2)术前服药:术前30min口服双重抗血小板聚集药(波立维300~600mg,阿司匹林300mg,立普妥2粒,胃舒平3粒)对病人至关重要,护士应现场指导患者服下,如服药后短时间内发生呕吐,应重新服药。遵医嘱药物治疗,要严格执行查对制度,密切观察用药后的病情变化,如周围偱环、意识状态、尿量、生命体征及心电图等发现异常及时通知医生给予处理。镇痛,遵嘱迅速给予有效镇痛剂,如吗啡。 (3)术前评估:术前对病人进行前面评估,详细询问患者是否存在碘过敏及有无近期内出血、外伤、严重感染、恶性肿瘤史,有无皮下瘀斑等。详细向患者家属交代PCI术的必要性及风险,并在手术同意书上签字同意。 (4)术前备皮:经股动脉穿刺,双腹股沟区及会阴部为备皮区。经桡动脉穿刺,双前臂为备皮区。动作要轻柔以免损伤皮肤,保持术区皮肤清洁。要求患者术前排空膀胱,以免术中排尿影响操作,必要时导尿留置尿管,更换病号服,左手佩戴手腕带,取下义齿、发夹、戒指等,并向家属交代保管好。 (5)医生护士携带除颤仪共同护送患者进入导管室。与导管室护士需交接内容:病情、术前用药、目前用药、危重病人交接单、体温单、术前准备单、护理记录单、术前同意书、门诊病例等相关辅助检查结果。 (6)通知心内科护士,患者已送至介入室,请随时准备接诊PCI术后患者。(7)如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

急诊PCI救治流程

急诊PCI救治流程 冠心病是目前死亡、致残和使患者丧失工作能力的主要疾病之一。心脏绿色通道可为急性心肌梗塞和严重缓慢性心律失常患者提供有效的诊疗保障。为使本院医护人员对疑似心肌梗塞病人的处理规范、快速、有序,特制定本规定及流程。 1、120急救中心医师对现场病人进行评估,遇可疑心梗病人应立即通知急诊内科值班医师,并迅速地将病人送达医院。 2、急诊内科医师和护士在10分钟内应完成以下事项:生命体征测量;采集血标本:血常规、凝血谱、心肌酶谱、电解质、肾功能、肌钙蛋白、术前检查、心电图检查;开辟静脉通道。对危重病人及时采取相应的抢救措施,并通知心内科值班医师。 3、心内科值班医师在接到急诊科的通知后应于5分钟内到达急诊室;一线值班医师因病房抢救病人不能及时到达急诊科时,应立刻通知二线医师到急诊室会诊,二线医师在接到通知后应于15分钟内到达。 4、心内科医生会诊后,对无急诊介入治疗适应症的患者可直接送冠心病监护病房;对需行急诊介入治疗的患者,对患者本人或者家属做好知情同意工作,并派相关人员陪同家属办理紧急入院手续,同时呼叫心内科介入组及导管室相关人员,医生护士做好术前准备(禁食、禁水、备皮、碘皮试、给予氯吡格雷300mg、拜阿斯匹林顿服、

更换手术衣裤)。心内科介入组人员和导管室人员到场后由心内科医生及急诊护士护送病人至导管室与导管室护士交班。介入手术完毕,由介入医生护送病人进冠心病监护病房。 5、如经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败或出现严重并发症,则请胸外科会诊是否可行急诊冠脉搭桥术(CABG),进手术室的病人转送过程中由胸外科医生护送。 6、转送过程中,必须准备必要的抢救设备,包括吸氧、心电监护、除颤器等。 7、心内科科主任及介入医师24小时手机待机,一有急诊病人,均可在30分钟内到岗。 心内科科主任 xxx主任医师电话:xxxxxxxxxxx 心内科副主任医师 xxx 电话:xxxxxxxxxxx xxx副主任医师电话:xxxxxxxxxxx xxx护士长电话:xxxxxxxxxxx xxx主管护师电话:xxxxxxxxxxx xx护士电话:xxxxxxxxxxx

急诊PCI术的护理体会

急诊PCI术的护理体会 发表时间:2017-03-13T15:32:12.530Z 来源:《医药前沿》2017年2月第5期作者:金红玲 [导读] 术后耐心、细心的护理,稳定患者情况,促进早日康复。因此,我们只有通过不断努力,才能将全程介入护理做得更好。 (湖北省武汉市中心医院心内科湖北武汉 430030) 【摘要】目的:探讨、总结急性心肌梗死急诊PCI术的护理方法,以提高护理质量。AMI患者的主要目标是抢救可逆性缺血组织,早期快速开通梗死血管、恢复心肌再灌注,挽救更多濒死心肌,改善患者的预后。方法:在阅读相关文献的基础上回顾性总结急诊PCI术术前、术中及术后的护理经验。接诊急诊PCI患者,要分秒必争,时间就是心肌,快速的做好术前准备(口服抗凝剂、抽血、备皮、行碘过敏试验、左上肢置入静脉留置针),同时不可忽略的就是患者的心理护理,由于突然发病和持续疼痛,患者会产生焦虑、恐惧感,因此,我们要耐心的向其讲解疾病的危害性和手术的大致过程,减轻患者的焦虑恐惧情绪,将患者从入院到血管开通时间缩短在90min以内;术中严密观察病情,出现异常情况及时主动处理;术后耐心、细心的护理,及时观察有无术后并发症,并配合医生处理,稳定患者情况,促进早日康复。结果:经过精心护理,18例急性心肌梗死患者行急诊PCI术后血运重建全部成功,康复出院。结论:PCI术后良好的护理质量与患者术后恢复有密切的关系,高质量的护理能有效的预防及减少术后并发症的发生[1],有利于病情的恢复。 【关键词】急性心肌梗死;PCI术;护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2017)05-0336-02 急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型,是国际公认的急性心血管疾病,其来势凶猛,病情重,可并发严重心律失常、心源性休克,甚至心力衰竭,造成患者死亡。AMI患者的主要目标是抢救可逆性缺血组织,早期快速开通梗死血管、恢复心肌再灌注,挽救更多濒死心肌,改善患者的预后。目前,急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性心肌梗塞患者治疗的最佳措施之一[2]。2015年6月—2015年12月间我科已成功为18名急性心肌梗死患者行急诊PCI术,经过精心细致的护理均顺利康复,治疗效果满意,现将护理体会总结如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 2015年6月—2015年12月,在我科住院的18例急诊PCI患者,男性12例,女性6例,年龄40~80岁,平均年龄约为59.8岁,其中,急性下壁心肌梗死8例,广泛前壁心肌梗死7例,前间壁3例。 1.2 方法 患者术前给予阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300mg口服,抽血,备皮,行碘过敏试验,左上肢建立静脉通道后送入导管室。根据具体情况取右股动脉穿刺,根据心电图和冠脉造影结果确定介入方案。术后送回CCU病房监护。 2.结果 18例患者全部血运重建成功,术后出现室早6例,局部血肿3例,消化道出血1例,低血压5例,尿潴留2例,经过有效的抢救、治疗及护理措施,18例患者均康复出院。 3.护理体会 3.1 术前护理 3.1.1心理护理患者由于突然发病和持续疼痛,会导致精神紧张、焦虑、恐惧甚至濒死感[3],因此,护士在进行紧急处理的同时应该耐心的向患者及家属讲解心肌梗死的危险性,介绍PCI术的过程、必要性、迫切性以及预后,帮助患者减轻或消除恐惧心理,并用成功的例子安慰和鼓励患者,树立战胜疾病的信心。 3.1.2快速完善术前准备(1)接诊患者后立即协助卧床休息,给予氧气吸入2L/min,持续心电、呼吸、血压、指脉氧监测,协助医生做床边12导联心电图。(2)迅速建立静脉通道,一般选择左上肢进行静脉留置针穿刺,遵医嘱抽急查血常规、生化、凝血、血型及输血前检查等。(3)行碘过敏试验,详细询问有无过敏史,观察患者的心率、呼吸、血压,取碘造影剂1ml(30%泛影葡胺1ml),于静脉内缓慢注射,观察10~15分钟后判断结果,如出现恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、心慌、气急等症状者属阳性反应,严重者出现休克[4],如无反应则为阴性,准确判断并记录结果。(4)行术前备皮,备皮范围为双侧腹股沟及会阴部。 3.2 术中护理 协助医生将患者置于平卧位,接好心电监护,连接静脉通路,生理盐水500ml缓慢静滴,以便用药。予以持续低流量吸氧2L/分。安慰患者,消除其紧张心理,及时询问患者有无不适,如有不适,立即终止操作,给予对症处理。密切观察患者生命体征,有无过敏反应。 3.3 术后护理 3.3.1常规护理(1)术后返回CCU病房,绝对卧床休息24~48小时,保持病室安静,术侧肢体制动24h。协助医生做床边12导联心电图,与急诊PCI术前的心电图进行对比。(2)术后48~72h应常规给予氧气吸入2~4L/min,可提高患者的血氧饱和度,挽救低氧的心肌细胞。(3)行床边心电监护,24h持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度等情况,特别应注意血压的变化,根据血压情况调整血管活性药物的剂量和预防术后低血压,目前的观点认为,急性心肌梗死时仅处理梗死相关血管,多支血管病变应在急诊PCI术后再择期采取完全血运重建措施,因此,PCI术后的重点是稳定患者病情,为再次PCI做好准备。(4)鼓励患者多饮水以利于造影剂的排出。无心衰者,6~8h饮水1000~2000ml,注意多次少量,观察患者小便情况,注意造影剂肾病及低血压的发生,必要时遵医嘱行补液治疗。(5)术后可进食清淡易消化饮食。(6)股动脉穿刺部位用压迫止血器压迫6~8h,24h后伤口换药,解除术肢制动。观察有无渗血及血肿形成,术肢皮温、颜色及足背动脉搏动情况,如有异常及时通知医生配合处理。 3.3.2并发症的护理 3.3.2.1恶性心律失常 24h持续心电监护,床边常规备除颤仪和抢救车,护士应加强巡视,密切观察心电情况,及早发现和处理室早、短阵室速等心律失常,以免演变为室扑、室颤而危及生命。 3.3.2.2局部渗血及血肿观察动脉鞘是否脱落,压迫位置有无偏差,压迫力度是否过松,及时协助医生更换敷料,重新加压包扎并且严密观察。

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