危重患者技术规范全
危重患者技术操作规范
第一章护理评估
一、生命体征测量
（一）体温测量
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度
（2）评估测量部位和皮肤状况
（3）评估患者发热状况、判断发热类型。
2、操作步骤
（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）
（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。
（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。
（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。
3、指导要点
（1）告知患者测量体温的必要性和配合方法
（2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。
（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事项
（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。
（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；
沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
5、判断
（1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。
（2）发热的判断：
口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。
（3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。
（二）脉搏、呼吸测量
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度。
（2）了解患者用药情况
（3）确认患者在测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧及情绪强烈波动。
2、操作步骤
（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。（2）脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。
（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。
（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。
3、指导要点
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。4、注意事项
（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。
（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏
（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。
（5）测量呼吸时宜取仰卧位。
5、判断
（1）安静状态下，成人脉率超过100次∕分称速脉，低于60次∕分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。
（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。
二、意识障碍评估
1、评估和观察要点
（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。
2、操作步骤
（1）迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。
（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为2～5mm，调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。
3、指导要点
告知患者检查时放松
4、注意事项
（1）检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况
（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。
5、判断
嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神
错乱。
昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
昏迷：最严重的意识障碍，可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
格拉斯哥昏迷评分量表
子项目状态分数
睁眼反应
自发性的睁眼反应 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1
语言反应
对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时
间、地点等定向问题
4 言语不流利，但可分辨字意 3 言语模糊不清，对字意难以分辨 2 任何刺激均无语言反应 1
运动反应
可按指令动作 6
能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1
三、镇静评估
镇静和躁动的主观评估（一） Ramsay评分
分数状态描述
1 患者焦虑、躁动不安
2 患者配合，有定向力、安静
3 患者对指令有反应
4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6 嗜睡，无任何反应
（二）肌肉运动评分法（MAAS）
分
数
描述定义
7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
6 躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
5 烦躁但能配
合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从
指令
4 安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
3 触摸、叫姓名
有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运
动
2 仅对恶性刺
激有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
1 无反应恶性刺激时无运动
判断：
理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
四、徒手肌力评估
肌力是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度
（2）了解患者病史及用药情况
2、操作步骤
⑴告知患者测量体温的必要性和配合方法
⑵告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
⑶指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。
⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
3、指导要点
让患者在测试时保持正确的姿势
4、注意事项
⑴患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。
⑵应首先测试健侧同名肌。
⑶测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。
⑷骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。
5、判断
徒手肌力测试分级法（MAC分级）
分级状态描述
0 肌肉无任何收缩
Ⅰ肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动
Ⅱ在减重状态下能做关节全范围运动
Ⅲ能抗重力做关节全范围运动，但不能对抗阻力
Ⅳ能抗重力，抗一定阻力做关节全范围运动
Ⅴ正常肌力
五、疼痛评估
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。
1、评估和观察要点
⑴评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、
伴随症状，患者的既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。
⑵评估生命体征的变化。
2、操作步骤
⑴根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。解释与疼痛有关的问题。
⑵给予患者舒适安静的环境。
⑶遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。
3、指导要点
告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。
4、注意事项
遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。对患者使用恰当的语言和术语。
5、判断
WHO四级疼痛分级法：
分级状态描述
0级无痛
1级轻度疼痛：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响
2级中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂
3级重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇
痛剂
六、压疮风险评估
压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
1、评估和观察要点
⑴评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动
能力、自理能力、排泄情况及合作程度。
⑵评估患者压疮易患部位。
2、操作步骤
⑴使用压疮危险因素评估表评估患者。
⑵协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。
⑶保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。
⑷根据病情使用皮肤保护剂。
⑸每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
3、指导要点
⑴告知患者及家属预防压疮的措施。
⑵指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。
4、注意事项
⑴感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋。
⑵禁止按摩压红部位的皮肤。
⑶选用压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。
5、判断
Norton评分≦14分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
参
数
身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况
结果好一
般
不
好
极
差
思
维
敏
捷
无
动
于
衷
不
合
逻
辑
昏
迷
可
以
走
动
帮
助
下
可
走
动
坐
轮
椅
卧
床
行
动
自
如
轻
微
受
限
非
常
受
限
不
能
活
动
无
失
禁
偶
有
失
禁
常
常
失
禁
完
全
大
小
便
失
禁
分
数
4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
第二章监测技术
一、中心静脉压监测
中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反应右心前负荷的指标。
正常值为：5--12cmH
2
O。
1、评估和观察要点
⑴评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。
⑵评估患者中心静脉压是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。
2、操作步骤
⑴操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的
数据与波形的参数。
⑵连接压力套装与中心静脉导管，与置入标有“distal”的一腔相连接。
⑶患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间，校正零点，测压，记录。
3、指导要点
告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项，取得患者配合。
4、注意事项
⑴避免管道打折扭曲，保持测压管道通畅，无空气。
⑵每天检查穿刺部位的皮肤有无红肿、脓性分泌物。
⑶每次测压前均要校正压力传感器零点。
⑷每天更换冲管的生理盐水。
⑸预防血液和输液从导管流出。
二、有创动脉血压监测
1、评估和观察要点
⑴评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。
⑵评估动脉搏动情况及侧支循环情况。
2、操作要点
⑴加压袋用300mmHg的压力对生理盐水袋加压。
⑵肝素盐水冲洗导管，调整监护仪至动脉血压监测。
⑶患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。
⑷动态观察患者血压、压力波形并准确记录。
3、指导要点
告知患者此操作的目的及意义，取得患者的合作。指导患者妥善保护穿刺部位，防止导管移动或脱出。
4、注意事项
⑴确认各连接处连接紧密，压力监测装置内无气泡。
⑵保持测压管路连接紧密、通畅。
⑶每班调定零点，对监测数据、波形有疑问时随时调零。
⑷每天更换生理盐水。
⑸注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。
⑹每天检查穿刺部位皮肤情况。
）监测
三、脉搏血氧饱和度（SPO
2
1、评估和观察要点
⑴评估患者的意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。
⑵评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性和肢体的活动情况。
2、操作要点
⑴确保监护仪、血氧饱和度传感器性能良好，导线连接紧密。
⑵患者取合适体位，清洁患者的指（趾）甲及周边皮肤。
⑶选择放置传感器的合适位置，接触良好，松紧度适宜。
⑷调整适当的报警界限。
3、指导要点
告之患者及家属影响监测效果的因素。
4、注意事项
⑴观察监测结果，发现异常及时报告医生。
⑵患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等；周围环境光线太强、电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。
⑶患者体温过低时，应采取保暖措施。
⑷定时更换传感器的位置。
四、呼气末CO
监测
2
1、评估和观察要点
⑴评估患者的病情、意识及合作程度。
⑵观察患者的呼吸型态、氧合情况。
⑶监测患者体内CO
生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况。
2
2、操作要点
⑴确保监测仪性能良好，各线路正确连接，避免短路。
⑵进行校准。
⑶正确连接呼吸机，监测并记录数值。
3、指导要点
告知患者及家属监测的目的及配合方法。
4、注意事项
⑴如显示校准出错，检查传感器与定标尺的固定。
⑵当传感器从一个模块移动至另一个模块时必须重新校准。
⑶当准确度检查显示数值与标尺数值不符时必须进行校准。
⑷常规1—2周校准1次。
五、动脉血气监测
1、评估及观察要点
⑴评估患者的体温、氧合、通气及酸碱平衡状况。
⑵评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。
2、操作要点
⑴患者取合适体位，暴露穿刺部位（成年人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动脉）。
⑵选用血气专用注射器采集血标本。
⑶将血标本放入血气分析仪中进行分析。
⑷仪器分析数据后，打印结果。
3、指导要点
告知患者配合的方法及穿刺部位按压的时间。
4、注意事项
⑴严格无菌操作，标本应隔绝空气，避免混入气泡。
⑵血标本应与抗凝剂充分混匀，防止凝血。
⑶动脉穿刺后，压迫穿刺点5—10分钟。
⑷抽血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超过30min。
⑸准确输入各项数据，尤其是体温和吸入氧浓度。
⑹血气分析仪电极必须定时校正及更换。
六、血糖监测
1、评估及观察要点
⑴评估患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。
⑵评估血糖仪的工作状态，检查试纸的有效期。
2、操作要点
⑴清洁患者双手。
⑵用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。
⑶取指尖血1滴，滴于快速血糖试纸上。
⑷告知患者血糖值并记录。
3、指导要点
告知患者测血糖目的，取得患者合作。
4、注意事项
⑴测血糖应轮换采血部位。
⑵定期进行血糖仪的校准，避免试纸受潮。
⑶监测结果异常，应重复监测一次，通知医生给予干预措施。
第三章生命支持设备的使用
一、呼吸机的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、血氧饱和度、人工气道类型。
⑵评估设备仪器准备及运行情况，呼吸机参数，人机同步性及患者合作程度。
2、操作要点
⑴将呼吸机的氧气接头与墙壁氧连接。
⑵给加温湿化器加水至适合的刻度。
⑶插上电源插头，与交流电相连。
⑷将模肺与管道连接，打开呼吸机电源开关。
⑸根据病人需要，在呼吸机面板上选择模式（CMV SIMV 等），以及各参数值。
⑹起始氧浓度应设为100%。
⑺待模肺充起正常，无任何报警后，再与病人的人工气道连接。
3、指导要点
告知患者及家属使用呼吸机的目的及方法，取得其配合；指导患者进行有效的排痰。
4、注意事项
⑴所有使用呼吸机的病人床旁均应备简易人工呼吸器，防止机器突然出现故障或断电，影响病人通气。
⑵每次使用前检查各管路连接情况。
⑶呼吸机在使用的过程中应注意及时倾倒集水罐内的积水，以防积水过多，造成病人吸入或逆行损坏呼吸机传感器（注意水不能随意倒在地上，防止对环境的
污染）。
⑷加温湿化器内的水应在密闭的情况下及时添加，不能低于最低警戒线，防止干烧，造成加温湿化器的损坏，但应注意水的高度不能超过最高警戒线。
⑸改变参数后应及时记录，每班交接班时也应核对呼吸机参数。
⑹注意保护受压部位皮肤。
二、振动排痰机的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者病情、意识、活动能力、合作能力。
⑵评估患者咳痰能力及影响咳痰的因素。
⑶评估患者肺部呼吸音情况。
2、操作要点
⑴选择合适的叩击头，设置初始频率。
⑵根据患者病情采取适当体位，一般为侧卧位或坐位。
⑶根据患者情况调节合适的振动频率及治疗时间。
⑷将探头置于肺底部，并开始治疗。
⑸协助患者清除痰液，观察排痰量、颜色、性质。记录治疗时间。
3、指导要点
告知患者操作的目的、方法，治疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。
4、注意事项
⑴叩击时叩击柄上的箭头始终向着气管，并在痰多部位稍作停留。
⑵振动应由慢到快，由下向上、由外向内进行。
⑶叩击头应避开胃肠、心脏。
三、心电监护仪的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、合作程度。
⑵观察患者胸部皮肤情况。
2、操作要点
⑴正确连接各线路，确认仪器性能正常。
⑵根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。
⑶用酒精清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
⑷将电极片按照监护仪标示要求贴在患者胸部正确位置上（白色―右锁骨下，黑色―左锁骨下，红色―左侧肋缘下，绿色――右侧肋缘下，咖啡色――心前区）。
⑸将血压计袖带置于肘关节上2—3cm，松紧度以一指适宜。
⑹将血氧饱和度监测指套正确套于患者指端。
⑺正确设置各项监测指标的报警界限，动态观察并记录。
3、指导要点
告知患者监测的目的，取得合作。指导患者不要自行移除各个监护导线。
4、注意事项
⑴放置电极片应留出一定范围的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。
⑵长期使用的患者，3—4天更换一次电极片。
⑶避免在有输液或插导管的肢体上测量血压。
和NIBP的测量。
⑷避免在同一侧肢体上同时进行SPO
2
四、除颤仪的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识状态。
⑵评估心电图状况、是否有室颤波。
(3)患者局部皮肤情况，是否佩戴金属饰物。
2、操作要点
⑴将电极片连接监护导联线，按照标识要求将电极片贴于患者胸部正确位置。避开除颤部位及伤口。（如患者已有心电监测，则此步骤可省略）。
⑵打开除颤器开关，将按钮调节至监护状态。观察患者心律情况。
⑶在除颤器电极板上均匀涂抹适量导电糊或者生理盐水纱布。
⑷确认为室颤，选择非同步电复律方式。
⑸遵嘱选择合适的能量并充电。
⑹将电极板按照标识分别放于患者心尖部和心底部。电极板与患者皮肤紧密接触，压力适当。
⑺操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
(8)观察心电示波，判断除颤是否成功。如未成功，可重复电除颤。
3、指导要点
放电前应确认患者身体与其他导体绝缘。
4、注意事项
⑴不要让导电糊涂到操作人员的手上或除颤电极手柄上，导电糊不能以乙醇代替。放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。
⑵正确选择除颤能量，心室颤动用250～300焦耳，非同步复律。室性心动过速用150～200焦耳，心房颤动用150～200焦耳，心房扑动用80～100焦耳，室上性心动过速用100焦耳，均为同步复律。
⑶除颤前确定周围人员身体无直接或间接与患者接触。安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。
⑷放电后电极板停留2—3分钟以保证放电完成。
⑸使用后及时用75%酒精擦拭电极板和导联线，及时充电保证仪器电量充足。
五、血液净化机的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者的既往病史、生命体征、意识状态。
⑵评估血管通路的状态，检查机器的运转情况。
⑶观察并及时发现治疗的相关并发症。
2、操作要点
⑴为患者选择治疗模式，并安装配套的置换液、透析液和各管路。
⑵启动“安装”键，泵管自动进行安装。
⑶准备预充液、抗凝剂，打开所有被夹住的管路。
⑷进行机器预充，设置流速。
⑸为患者上机，开始治疗。
⑹监测记录患者生命体征及机器各设置值、压力值。
⑺结束治疗，为患者下机，做好登记。
3、指导要点
告知患者在治疗中可能发生的问题，如出血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等，如有不适及时汇报。指导患者配合的技巧。
4、注意事项
⑴中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素2ml左右，禁止用注射器用力推注导管腔。
⑵治疗过程中观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位。
⑶监测患者生命体征，机器运转情况。
六、输液泵/微量输注泵的使用
1、评估及观察要点
⑴评估患者的身体情况、意识、合作程度。
⑵评估患者穿刺部位的皮肤及血管情况。
⑶了解药物的性质，用药的效果。
2、操作要点
⑴妥善安置和固定输液泵/微量输注泵。
⑵正确的安装专用的泵管。
⑶按医嘱设定各参数，如输液速度、输液量。
⑷连接静脉通开始输注药物。
⑸及时配药、换药，加强巡视。保证各输液管路通畅，无打折。
3、指导要点
告知患者操作的目的，告知患者不可自行调节和搬动输液泵/微量输注泵。
4、注意事项
⑴确认泵管内无气体，仪器运行正常。
⑵避免药物输完，产生气泡；回血阻塞管道。
⑶随时查看仪器工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。
⑷注意检查各管路之间的连接是否紧密，防止液体渗出。
第四章危重患者护理技术操作规范
一、心肺复苏技术（成人，使用简易呼吸器）
1、评估及观察要点
⑴评估现场环境的安全性。
⑵判断患者的意识、呼吸、脉搏搏动。
2、操作要点
⑴快速检查是否有呼吸或不能正常呼吸，记时间；立即呼救，寻求帮助，备除颤仪和急救车。
⑵患者仰卧于坚实表面，身体无扭曲，注意颈椎保护。解开衣扣，松裤带。
⑶判断患者颈动脉搏动，判断时间为5～10s。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外
按压。
⑷胸外心脏按压的部位为胸骨体中下1/3 交界处。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，只以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。成人胸骨下陷至少5cm；按压时间与放松时间的比例为1：1；至少按压100次/min。
⑸采用仰头抬颏法开放气道，应用简易呼吸器实施人工呼吸。将呼吸器全部打开，连接氧气，氧流量8～10L/min。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸器送气，每次送气时间为1秒。每次送气量400～600ml，频率10～12/min。
⑹胸外按压与人工呼吸的比30：2。
⑺操作2min（约5个循环）后，进行复苏效果评估。如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。
3、注意事项
⑴患者仅有喘息也属无呼吸。
⑵每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流；尽可能不中断胸外按压。
⑶避免过度通气，
⑷患者插有人工气道应每6—8秒送气一次，送气时可不暂停按压。
二、叩击震颤排痰技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况、合作能力。
⑵评估有无引流管、骨折、牵引等。
2、操作要点
⑴妥善处理各种管路，协助患者取正确体位。
⑵给予患者拍背，促进排痰。
⑶叩击：五指并拢成空杯子状，利用腕力快速有力叩击背部，从下至上、从内至外，每个部位1—3分钟。
⑷震颤：患者呼气期双手交叉重叠，紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔地上下抖动，每个部位重复6—7个呼吸周期。
⑸鼓励患者进行有效咳嗽。
⑹观察痰液的颜色、性状、量。协助患者取舒适卧位，保持各管路通畅。
3、指导要点
告知患者操作的目的，操作中配合的方法。
4、注意事项
⑴叩击加震颤时间15—20分钟，在餐前30分钟或餐后2h进行。
⑵震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时进行。
⑶叩击应避开乳房、心前区和骨突部位。背部从第10 肋间隙，胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部。
⑷有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等禁做叩击。
三、人工气道患者吸痰技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、生命体征和血氧饱和度、合作程度。
⑵评估患者口腔及鼻腔有无损伤。
⑶评估口咽及气道分泌物的情况。
⑷评估负压吸引装置、呼吸机参数。
2、操作要点
⑴准备及正确连接吸痰器，确认吸痰器工作性能好。
⑵吸痰前吸入纯氧2—3分钟，并观察氧饱和度的变化。
⑶选择合适的吸痰管，调节合适负压。
⑷吸引：先冲洗并润滑吸痰管；插管至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间应该保持在10—15秒之内。吸痰管退出后，应抽吸生理盐水冲洗导管。
⑸吸痰毕，连接好人工气道和呼吸机；给予纯氧吸入2—3分钟。
⑹记录吸痰时间、吸痰路径，痰液的性质、量、颜色，吸痰前后血氧饱和度变化。
3、指导要点
告知患者操作的目的，已取得配合。吸痰中，指导患者进行有效咳嗽和咳痰，如有不适要及时示意。
4、注意事项
⑴严格无菌原则，每次吸痰均要更换吸痰管。先吸气管内，再吸口鼻内的分泌物。
⑵储液瓶应每日更换1次。
⑶插管未达深度前避免带负压。
⑷吸痰管的外径以不超过气管内插管内径的1/2为度。
⑸插管深度以插管后感到阻力再稍向后退1—2cm为宜。
四、人工气道湿化技术
1、评估及观察要点
⑴患者意识、生命体征及血氧饱和度、合作程度。
⑵评估痰液黏稠度、性状及量，气道通畅情况。
2、操作要点
⑴检查各连接管是否连接紧密，防止脱开。
⑵向湿化器内注入适量的灭菌注射用水，调节适宜的温度。
⑶湿化过程中，应定时查看并及时添加灭菌注射用水。
⑷湿化后及时清除呼吸道分泌物，询问患者主观感受。
3、指导要点
告知患者操作的目的，已取得配合。指导患者进行有效咳嗽和咳痰。
4、注意事项
⑴湿化器加热以气道开口端温度在37℃为宜，并注意及时调整。
⑵积水瓶应处于呼吸机管路的最低位置，并及时倾倒。
⑶湿化罐内的无菌注射用水应每日更换，若污染随时更换。
五、气管插管患者的口腔护理技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、生命体征、意识、合作程度。
⑵观察患者口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内情况。
⑴根据口腔情况选择合适的口腔护理液。
⑵协助患者取仰卧位或半坐卧位，并头偏向一侧。
⑶确认气囊压力在适宜范围，吸净气管内和口腔的分泌物。
⑷记录气管导管与门齿咬合处的刻度，或测量导管外露部分距门齿的长度。
⑸观察口腔情况。
⑹2人配合，1人固定好导管，1人进行口腔护理。
⑺操作完，固定气管插管及牙垫，定期更换牙垫的位置。
⑻检查气管导管的深度或外露长度，气囊压力。听诊双肺呼吸音，确认气管插管无移位。做好记录。
3、指导要点
告知患者操作的目的，已取得配合。指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。
4、注意事项
⑴操作前应测量气囊压力。
⑵操作中严密观察患者生命体征及呼吸机的工作状态。
⑶操作前后清点棉球数量，禁止漱口。
⑷躁动者适当约束或应用镇静药。
六、拔出气管导管技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者病情、意识、血氧饱和度、合作程度。
⑵评估拔管指针：撤离呼吸机成功，患者咳嗽和吞咽反射恢复，可自行有效排痰，上呼吸道通畅，无喉头水肿，喉痉挛等气道狭窄表现。
⑶评估患者呼吸功能、操作环境。
2、操作要点
⑴拔管前充分给予吸氧，并观察生命体征和血氧饱和度。
⑵彻底充分的吸净气道、口鼻咽部及气囊上的分泌物。
⑶解开所有约束导管的固定带及胶布。
⑷2人配合，1人将吸痰管置入气管插管腔内，1人用注射器将气管导管气囊内的气体缓慢抽出，然后边拔出气管导管边吸引气道内的痰液。
⑸拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。
⑹拔管后需用无菌纱布覆盖切口处。
⑺协助排痰，清洁口腔。观察有无声音嘶哑、喉头水肿情况。
3、指导要点
告知患者拔除气管导管的方法，取得配合。指导患者有效咳嗽和咳痰。
4、注意事项
⑴拔管前吸净口鼻内分泌物。
⑵拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅，可使用简易呼吸器加压给氧，必要时再行气
管插管。
七、气管切开术后换药技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、合作程度、活动度。
⑵评估气管切开伤口及外周皮肤情况、敷料污染情况。
⑴协助患者取仰卧位或半卧位，充分暴露颈部伤口。
⑵检查固定带的松紧度，有无死结。
⑶换药前尽量吸出气管内的分泌物。
⑷用镊子取出原有敷料后，消毒伤口及周边皮肤，无菌敷料完全覆盖气管切口伤
口。
3、指导要点
告知患者气管切口伤口换药的目的，取得配合。
4、注意事项
⑴严格无菌操作，动作轻巧。
⑵纱布线条应去除，防止落入切口内或气管内。
⑶更换敷料时注意固定好套管，以免将套管带出。
⑷套管固定带的松紧度，以伸进一手指为宜。
八、气管套管更换及清洗技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、痰液黏稠度、血氧饱和度、合作程度。
⑵评估气管套管的类型、气囊压力。
2、操作要点
⑴协助患者取适当体位。
⑵吸净气道内分泌物，取出内套管。
⑶戴无菌手套放入内套管。
⑷流水清洗套管，送供应室进行消毒处理。
3、指导要点
告知患者更换气管套管的目的。指导患者在操作前有效咳嗽和咳痰。
4、注意事项
⑴更换套管式动作轻柔。
⑵取管时防止外套管带出。
⑶内套管内有痰痂，可用过氧化氢浸泡以软化痰痂。
九、无创正压通气技术
无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。
1、评估及观察要点
⑴评估患者病情、意识、生命体征及血氧饱和度、呼吸道通畅情况。
⑵评估呼吸机的参数，运行情况及患者合作程度。
2、操作要点
⑴正确连接呼吸机各管路。
⑵协助患者取半卧位或坐位。
⑶选择适宜的鼻罩或鼻面罩。
⑷根据患者病情选择需要的模式，设定合适的压力、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓
度计压力上升时间。
⑸连接患者。妥善固定鼻罩或鼻面罩，尽量减少漏气。
⑹治疗过程中，经常巡视观察患者的治疗情况及有无并发症发生。
告知患者无创通气的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。指导患者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸，有效的排痰。
4、注意事项
⑴固定的头带松紧适宜。
⑵保护面罩接触部位的皮肤，必要时使用减压贴。
⑶注意患者气道内的湿化，鼓励患者有效的咳嗽、咳痰。
⑷饱餐后不要立即给予NPPV,避免误吸，一般餐后1h左右使用为宜。
⑸患者应用NPPV短期病情不能改善，并且进行性恶化时应立即转为有创通气。
十、有创机械通气技术
有创机械通气是通过建立人工气道，对患者进行呼吸功能支持的治疗手段。
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、合作程度、肺部情况、呼吸道通畅程度。
⑵评估人工气道类型、呼吸机参数及运转情况。
⑶观察患者血气分析的指标变化、血氧饱和度水平。
2、操作要点
⑴正确连接呼吸机各管路。
⑵根据患者病情选择控制呼吸或辅助呼吸。
⑶正确设置呼吸机参数，确定报警限。
⑷调节温化、湿化器，一般湿化器的温度调至34—36℃.
⑸连接患者，开始机械通气。
⑹治疗中，监测患者生命体征及血氧饱和度、呼吸机监测值的变化。
3、指导要点
告知患者机械通气的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。指导患者使用肢体语言进行交流。
4、注意事项
⑴严格无菌操作，预防感染。
⑵无禁忌症的患者可抬高床头30°-- 45°。
⑶加强气道及口鼻咽腔的护理。
⑷实施气道湿化，促进气道分泌物的稀释，有利于气道分泌物的排出。
十一、洗胃技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者生命体征、意识、有无假牙、既往史及合作程度。
⑵评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，是否采取其他处理措施。
⑶观察患者有无洗胃并发症发生。
2、操作要点
⑴根据患者病情，配置所需洗胃溶液。
⑵协助患者取合适卧位，如有假牙应取出。
⑶插入胃管，证实在胃内后方可开始洗胃。
⑷漏斗法洗胃：将漏斗放低于胃腔的水平挤压橡皮球吸尽胃内容物；将漏斗抬过
头部约30—50cm，缓慢倒洗胃液入漏斗（成人300—500ml）；反
复灌洗，直至洗出液澄清无味。
⑸注射器洗胃：用注射器接胃管吸尽胃内容物，然后注入洗胃液约200ml，再抽出
弃去；反复冲洗，直至洗净为止。
⑹自动洗胃机洗胃：按使用说明进行操作，反复冲洗，直至洗净为止。
⑺洗胃完毕，反折胃管，迅速将其拔除，以防洗胃液误入气管。
⑻记录灌洗液和洗出液的总量和性质。
3、指导要点
告知患者洗胃的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。
4、注意事项
⑴病情危重患者，应先进行复苏，再洗胃。
⑵中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，先用温开水或生理盐水洗胃，毒物性质明确后再改用拮抗剂洗胃。
⑶一次灌洗量不宜过多，以300—500ml为限，有心肺疾患者，更应谨慎。
⑷洗胃中，如灌洗阻力大、患者疼痛、洗出液有较多鲜血或出现休克，均应立即停止洗胃。
⑸强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、食管胃底静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。
十二、鼻饲技术
1、评估及观察要点
⑴评估患者病情、意识、应用状况、合作程度。
⑵评估管饲通路情况、输注方式、有无误吸风险。
⑶观察患者输注营养液的反应。
2、操作要点
⑴准备输注的鼻饲液，正确连接输注管路。
⑵病情允许，协助患者取半卧位。
⑶输注前，应确认胃管是否在胃内、有无堵塞，用注射器抽吸确认无胃潴留。
⑷输注前后均需用温水少许冲洗胃管。
⑸输注温度适宜的鼻饲液。
⑹输注毕，胃管开口封闭反折或夹闭，用纱布包裹，检查胃管的深度并妥善固定。
⑺记录输注的时间、输注量及反应。
3、指导要点
告知患者留置胃管的重要性，应妥善固定。指导患者（病情允许情况下）输注鼻饲液后30min取半卧位，以免引起呕吐。
4、注意事项
⑴保证输注的营养液新鲜、清洁。
⑵鼻饲液的温度应为37—40℃，一次量不超过200ml，每次鼻饲时间间隔不少于2h。
⑶如鼻饲药片或药丸，应将其碾碎溶解后再注入胃内。
⑷鼻饲后尽量不要搬动患者，以免引起呕吐、误吸或窒息。
⑸每日进行口腔护理。
⑹长期鼻饲者应定期更换胃管。
十三、环甲膜穿刺术
1、评估及观察要点
⑴评估患者的病情、意识、合作程度。
⑵评估患者气道通畅程度。
2、操作要点
⑴患者去枕平卧，头尽量后仰，充分暴露颈部。
⑵确定穿刺部位：甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交接处。
⑶局部消毒。
⑷用左手示指和拇指固定环状软膜处皮肤，右手持粗针头垂直刺入环甲膜。
⑸判断穿刺成功的指征：有落空感并有气体溢出；接注射器，回抽有空气。
⑹确认穿刺成功后，妥善固定穿刺针。
3、指导要点
向清醒患者说明操作的目的和步骤，缓解其紧张情绪，取得患者的配合。
4、注意事项
⑴穿刺时用力不可过猛，进针不能深，避免损伤喉后壁黏膜。
⑵穿刺部位出血较多，应注意止血，以免血液反流入气管内。
⑶如有血凝块或分泌物堵塞针头，可用注射器注入空气或用少许生理盐水冲洗。
⑷下呼吸道梗阻患者不用环甲膜穿刺。
十四、膈下腹部冲击法
1、评估及观察要点
⑴评估患者气道梗阻程度：患者突发剧烈呛咳、进行性呼吸困难；面色青紫、发绀；极度不适，常以一手或双手呈“V”字状，紧贴于颈前喉部。
⑵立即询问：“您是噎住了吗？”要得到确认。
⑶观察患者能否咳嗽和说话。患者能做到，应鼓励患者咳嗽。
2、操作要点
⑴意识清醒患者：
A、患者取立位或坐位；
B、救护者站在患者背后，双臂环抱患者腰部；
C、一手握空心拳，拳眼置于患者脐上两横指处，另一只手紧握此拳，快速、有节
奏地向内及向上连续冲击上腹5次；
D、反复操作至异物排出。
⑵昏迷患者：
A、迅速置患者仰卧位，开放呼吸道，如有可见异物，将合作与、头偏向一侧，用
一手指将异物钩出；
B、开放呼吸道给予两次人工呼吸；
C、若患者胸廓不起伏，救护者立即骑跨于患者髋部；
D、一手掌根置于患者脐上两横指处，另一手的掌根与之重叠，两手十指交叉相扣，贴腕翘指，向内及向上推压5次（每5次冲击为一组动作）。
E、重复通气、仰卧位腹部冲击法，直至梗阻排出或专业人员到达。
⑶气道梗阻解除后，评估呼吸、循环；若无，立即行胸外心脏按压。
3、指导要点
向清醒患者说明操作的目的和步骤，取得患者的配合。
4、注意事项
⑴如呼吸道部分梗阻，应鼓励患者用力咳嗽。
⑵用力适当，不要触及剑突和肋弓下缘，以免折断剑突和肋弓，造成腹腔脏器损伤。
危重患者护理技术规范1
危重患者护理技术规范 （2015年1月新整理） 【心肺复苏基本生命支持】 （一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 （二）（二）实施要点 （三）1.评估和观察要点。 （四）（1）确认现场环境安全。 （五）（2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（六）2.操作要点。 （七）（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。（八）（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。 （九）（3）暴露胸腹部，松开腰带。 （十）（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。 （十一）（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8～10/min。 （十二）（6）按压和通气比30:2。 （十三）（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行
CPR，评估时间不超过10s。 （1） （二）注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。 3.人工通气时，避免过度通气。 4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。 【经鼻/口腔吸痰法】 （一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负（3）检查患者口腔，取下活动义齿。 （4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。
危重病人抢救范围及标准
危重病人抢救范围及标准 急、危重病人的抢救是医疗护理工作中的一项重要任务,它反映了一个医院的应急能力和整体医护水平,随着社会经济的迅猛发展、交通网络的通畅,各种急、危重病人数量增加,凡发病急骤、急性外伤、服毒、吸入异物、大出血、急产、急腹症、昏迷、休克及处于其它急剧痛苦和危急状态者均为急症,凡病情危重,随时可能发生生命危险的病人称为危重病人。危重病医学是以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多地注意由不同疾病所诱发的单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把各器官或系统功能损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。抢救急、危重病人的关键在于迅速明确诊断,采取有效措施,避免病情恶化,挽救病人的生命。 每一个科室不同专业有不同的急、危重症的范围和标准，大体概括如下： 一、内科 1.高烧39.5℃以上； 2.昏迷与昏厥； 3.哮喘持续状态； 4.各种原因的休克； 5.呼吸衰竭； 6.急性肺栓塞； 7.肺心病、心力衰竭Ⅲ度； 8.肺性脑病； 9.急性肺水肿； 10.严重心律失常； 11.频发心绞痛或急性心肌梗塞； 12.脑血管意外、脑疝； 13.高血压危象、甲状腺危象、重症肌无力危象、内分泌危象； 14.严重出血性疾病； 15.急性肝衰、肝性脑病； 16.重症急性胰腺炎； 17.急性肾衰； 18.多器官功能障碍； 19.糖尿病酮症； 20.急性中毒； 21.中暑； 22.癫痫持续状态； 23.消化道出血； 24.各种原因引起的过敏性休克； 25.血小板＜20×109/L； 26.急性粒细胞缺乏； 27.脑膜白血病颅压＞200mmH O 2 28.重度贫血。 二、外科
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术规范 一、心肺复苏基本生命支持 二、经鼻口腔吸痰法 三、氧气吸入技术 四、经气管插管/气管切开 五、心电监测技术 六、血氧饱和度监测技术 七、输液泵微量泵的使用技术 八、除颤技术
一、心肺复苏基本生命支持 （一）目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过视、听、感觉（视：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）开放气道： ①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。 ②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ③开放气道，采用仰头抬颌法。 （2）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。 （3）胸外按压： ①按压部位：胸骨中下1/3处。 ②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。
(定)急危重病人抢救制度
**医院急危重病人抢救制度 一、目的 迅速果断采取相关诊治措施，确保急危重症患者抢救成功。在原有的制度基础上特修订本制度。 二、定义 是指救治生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命的管理规定和流程标准。 三、依据 《执业医师法》、《医疗质量管理办法》。 四、适用范围 全院各科各类医务人员。 五、条款 (一）职责 1.院领导负责主持全院性重大抢救指挥工作。 2.医务部负责制定和修订急危重患者抢救制度，负责组织全院性重大抢救协调工作及督导各科室急危重抢救制度落实情况。 3.科主任或正（副）主任医师、护士长负责主持、指挥、协调实施科内急危重患者抢救工作。 4.各级医师和护士负责参与科室急危重病人的抢救工作。 （二）组织抢救 1.科内一般抢救：主治及以上医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着“先科内、后科外”的原则及时组织会诊，各类医务人员接到急会诊后应在10分钟内到位。 2.多科抢救：对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的疾病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。 3.突发事件抢救：当接诊大量突发事件病人，急诊护士及时通知医师，并即刻报告科主任、保健科、医务部或行政总值班室。医师在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与抢救，对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病历转送至接诊的或者指定的医疗机构；必要时由科主任、医务部或院领导到现场主持抢救,并根据规定上报上级领导及主
2、危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。
临床常用护理技术规范
常用临床护理技术服务规范 一、患者入院护理 （一）工作目标。 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规范要点。 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安臵患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。 （三）结果标准。 1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 二、患者出院护理 （一）工作目标。 患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。 （二）工作规范要点。 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记，整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术 （一）工作目标。 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作规范要点。 1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。
危重患者技术规范全
危重患者技术操作规范 第一章护理评估 一、生命体征测量 （一）体温测量 1、评估和观察要点 （1）评估患者病情、意识及合作程度 （2）评估测量部位和皮肤状况 （3）评估患者发热状况、判断发热类型。 2、操作步骤 （1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠） （2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。 （2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。 （3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。 3、指导要点 （1）告知患者测量体温的必要性和配合方法 （2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。 （4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事项 （1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。 （2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 （3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 （4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温； 沐浴后需等待20min后再测腋下温度。 （5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 （6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 5、判断 （1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。 （2）发热的判断： 口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。 （3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。 （二）脉搏、呼吸测量 1、评估和观察要点
危重患者常用护理技术操作规范样本
危重患者惯用护理 技术规范 某某某医院 护理部
目录 一、心肺复苏基本生命支持 二、经鼻/口腔吸痰法 三、经气管插管/气管切开 四、心电监测技术 五、血氧饱和度监测技术 六、输液泵/微量泵使用技术 七、除颤技术 八、简易呼吸器使用 九、洗胃技术
一、心肺复苏基本生命支持 一、目 以徒手操作来恢复猝死患者自主循环、自主呼吸和意识，急救发生突然、意外死亡患者。 二、实行要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼喊患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，及时呼救，谋求她人协助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三环节来完毕，判断时间为10秒钟，无反映表达呼吸停止，应及时予以人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相称于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应及时进行胸外按压。 2.操作要点： （1）胸外按压： ①体位摆放：将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位，解衣露出胸廓，松开腰带。 ②按压部位：胸骨中下1/3处。
③按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，运用上身重量垂直下压。 ④按压幅度使胸骨下陷4～5cm，而后迅速放松，重复进行。 ⑤按压时间：放松时间=1:1。 ⑥按压频率：不不大于100次/分。 ⑦按压次数：持续30次。 （2）开放气道： ①如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ②开放气道，采用仰头抬颌法。 （3）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。 （4）人工呼吸与胸外按压循环进行： ①胸外按压：人工呼吸=30:2。 ②操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高档生命支持人员及仪器设备到达。
危重病人护理常规及技术规范
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，
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危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案 一、危重病人护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，
可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重患者护理技术规范 1、评估：评估病人病情，随时准备抢救。 2、准备：（1）护士准备：着装整洁、态度严肃。有急救意识，戴帽子口罩。反应敏捷。 （2）用物准备：抢救车（急救药品、物品）、气管插管、深静脉导管包。吸痰装置、除颤仪、简易呼吸气囊、按压板、喉镜等。 （3）病人准备：体位符合要求。清醒病人予以解释。 （4）环境准备：整洁、安静，适合抢救，清理无关人员。 3、操作要点：（1）抢救人员分配；
常用护理技术教案生命体征
授课班级：20XX级临床医学本科2班 授课时间：第一周星期四 1、2节2学时 授课章节：第二章生命体征的观察与测量 重点：医院内感染的预防与控制 难点：异常脉搏、呼吸、血压的观察和相应的护理措施 教学方法：讲授法 学时分配： 第二章生命体征的观察与测量 第一节体温的测量45min 第二节脉搏的观察与测量 15min 第三节呼吸的观察与测量 15min 第四节血压的观察与测量 15min 教学内容： 第二章生命体征的观察与测量 第一节体温的测量 体温、脉搏、呼吸与血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称为生命体征。生命体征受大脑皮层的控制，正常状态下应该维持在一定的范围内而且相互之间有一定的关系和影响。 一、体温的产生及生理调节 体温的产生及体温的调节（自学） 二、正常体温及生理变化 正常体温临床上测量体温常以口腔、直肠或腋下温度为标准 健康成人不同部位的平均温度
三、生理变化 1、年龄：小孩高，老人低 2、昼夜时间：清晨最低，下午最高 3、性格 4、环境温度 5、活动后体温有升高 6、饮食：进热食物后升高 四、异常体温的观察及处理 体温过高 1、定义体温过高又称为发热，由于各种原因使下丘脑，体温调节中枢的调定点上移，产热增加，而散热减少，导致体温升高超出正常范围。 2、分类以口腔温度为例，按照发热的高低将分为： 低热 37.5—37.9℃中等热 38.0—38.9℃ 高热 39.0—40.9℃过高热 41.0℃及以上 3、临床过程 （1）体温上升期 （2）高热持续期 （3）体温下降期 4、热型
（1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 5、处理 （1）收集资料（2）物理降温（3）饮食调养（4）保持清洁和舒适 （5）密切观察病情变化（6）安全护理（7）心理护理（8）健康教育 体温过低 1、定义体温在35℃以下或体温不升称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。 2、分类： 轻度：32℃—35℃中度：30℃—32℃ 重度：30℃可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23℃—25℃ 3、临床表现 4、处理 （1）收集资料 （2）去除病因，给予保暖措施 （3）密切观察病情 （4）心理护理 第二节脉搏的观察与测量 一、脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩及动脉管壁的弹性这两个因素 二、正常脉搏及生理性变化 脉率正常成人在安静状态下为60—100次/min，脉搏受许多因素的影响而发生一定范围的波动。
危重病人护理常规
危重病人护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术操作规范 目录 一、心肺复苏基本生命技术 二、经鼻/口腔吸痰法 三、经气管插管/气管切开吸痰法 四、心电监测技术 五、血氧饱和度监测技术 六、输液泵/微量泵的使用技术 七、除颤技术 八、洗胃技术
心肺复苏基本生命支持 （一）目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）开放气道： ①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。
②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ③开放气道，采用仰头抬颌法。 （2）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。 （3）胸外按压： ①按压部位：胸骨中下1/3处。 ②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 ③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。 ④按压时间：放松时间=1:1。 ⑤按压频率：100次/分。 ⑥胸外按压：人工呼吸=30:2。 ⑦操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
危重患者技术操作规范
中心静脉压监测技术 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O~12cmH2O。 一、适应症 1．危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。 2．抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 3．当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 二、操作规程 （一）用物准备 1．碘酒及棉签2．缝合包（内有弯盘，镊子，铺巾，缝合针线）3．无菌纱布、无菌手套、手术帽4．三通接头、肝素帽5．0.9%NS100或250ml，肝素钠和利多卡因各一支6．5ml一次性或玻璃针筒7．深静脉导管（探针、导丝、cvp管、扩皮器）8．压力传感器或测压尺9．薄膜敷贴等。 （二）操作方法 1．患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。 2．局部麻醉后经皮穿刺法静脉插管。插入深度经颈内静脉及锁骨下静脉者约12-15cm，经股静脉约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。 3．通过三通路接头与静脉输液、电压力换能器或充满盐水的直立压力计相连。将压力零点水平调至仰卧位背上10cm或胸壁厚度的一半处（相当于右房水平）。
4．测压时，停止补液，先将测压用的盐水与测压计接通，使输液瓶内液体流至测压管高于预计的静脉压之上。关闭盐水瓶，使测压管与静脉导管相通，当测压管内液面停止下降时，或随呼吸波动的最低水平，液面在测压管上的刻度数，即中心静脉压。如为电压力换能器，则可直接读数。 三、注意事项 1．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。 2．CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 3．只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。 4．防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 5．防感染：严格无菌技术操作，穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 6．防血栓：每天以肝素盐水冲洗测压管道。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 7．以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 8．使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH O时胸内压增加，影响CVP 2 值，测压时可暂时脱开呼吸机。 9．咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10~15分钟测。四、常见并发症防治 （一）插管时并发症 1．气胸、血胸、局部血肿、气栓、导管或导丝栓子、房性或室性心律失常。操作时技术规范，注意患者呼吸及心电监护情况。 2．导管扭曲、打结、折断等。选择优质导管，提高操作水平，严格遵守操作规则，
医疗护理技术操作规程和规范
医疗护理技术操作规程 和规范 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
医疗护理技术操作规程和规范1、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位；危重患者与共者安排在抢救室或监护室， 并及时通知医生。 2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空 调装置，保持室温恒定。3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、 半平卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位。病情轻者可适当活动。 4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测 体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5℃以上或危重患者，每4-6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。 5、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表 现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。 6、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食 原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需进食。危重患者喂饮或鼻饲。7、及时准确地执行医嘱。
8、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送检。 9、认真执行交班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用 医学术语，字迹端正。 10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。 11、对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。12、根据病情需要，准确记录出入量。 13、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电除颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药。 14、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。（1）基础护理操作技术规程：是对各科通用基本技术制定的统一规范。如体温、脉搏、呼吸、血压的测定、无菌技术、各种注射采血技术，各种穿刺技术，导尿，灌肠，给氧，吸痰，标本采集等。 （2）专科护理技术操作规程：是根据各不同专科的特点，制定的各专科护理操作技术的规范。如烧伤护理、糖尿病及并发症护理、产后出血护理等。
危重患者常用护理-技术操作规范方案
危重患者常用护理 技术规范 某某某医院 护理部
目录 一、心肺复苏基本生命支持 二、经鼻/口腔吸痰法 三、经气管插管/气管切开 四、心电监测技术 五、血氧饱和度监测技术 六、输液泵/微量泵使用技术 七、除颤技术 八、简易呼吸器使用 九、洗胃技术
一、心肺复苏基本生命支持 一、目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 二、实施要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）胸外按压： ①体位摆放：将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置
于仰卧位，解衣露出胸廓，松开腰带。 ②按压部位：胸骨中下1/3处。 ③按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 ④按压幅度使胸骨下陷4～5cm，而后迅速放松，反复进行。 ⑤按压时间：放松时间=1:1。 ⑥按压频率：大于100次/分。 ⑦按压次数：连续30次。 （2）开放气道： ①如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ②开放气道，采用仰头抬颌法。 （3）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。（4）人工呼吸与胸外按压循环进行： ①胸外按压：人工呼吸=30:2。 ②操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 三、注意事项 1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴
急危重症患者管理
急危重症病人诊疗流程管理规范 建立“以病人为中心，以医疗质量，医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高 医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医 疗服务，具有重要意义。现结合我院实际，特制定本管理规 范。 一、门诊管理 1、门诊部应对一站式服务台相关人员进行急救相关知识培训，对来院就诊人员进行密切观察，发现可疑危重病人，应及时引 导至便民门诊医师前，给予初步检查、筛选，如有必要护送至 急诊就医。 2、门诊便民门诊医师，应熟悉急救相关知识，及时发现异常，对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先诊疗，按照分科 收治的原则，优先转送对应专科病房、ICU或急诊留观。 3、护理部应对门诊候诊区护理人员必须进行急救相关知识培训，对诊候人员体态、神色等进行基本观察，发现可疑危急重病人，应优先引导至对应科室门诊医师诊室，以便及时处理，必要时 协助医师抢救或护送患者至病房。 4、门诊医师应严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。接诊医生对病人的生命体征进行评估，对生命体征不稳定的 急危重症病人，必须就地抢救处理，并及时向家属履行告知与 沟通，必要时邀请其它科室医师到场协助处理、会诊；患者生 命体征稳定后，及时完善门诊病历及抢救记录等，按临床专
业范围分科收治的原则，优先收入ICU或相应专业科室病 房。 5、门诊部定期对各单元急救车检查，督促对相关器械进行维护，对急救药品进行数量核对、效期核查，确保随时处于应急状态，并将检查情况记录在案。 二、急诊管理 1、急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、 迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处臵，特殊病人开通“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。 2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或二线班报告，上级医师或住院总医师接到医 生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。 3、对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先安排。立即完成维护生命体征的必要处臵，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立 静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟 通。 4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由科主任指导对病人进行分科收治，优先收入ICU或相应专业科室。 5、急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知收治科室医生护士做好病人收治的准备工作。
常用临床操作技术、操作规范标准
常用临床护理技术、操作规程、工作标准 服务规 一、患者入院护理 （一）工作目标 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规要点 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安臵患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理。 （三）结果标准 1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士的告知事项，对护理服务满意。 二、患者出院护理 （一）工作目标
患者/家属知晓出院指导的容，掌握必要的康复知识。 （二）工作规要点 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记，整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规清洁消毒。 （三）结果标准 1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术 （一）工作目标 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作规要点 1.告知患者，做好准备。测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5—10分钟后取出。
常用护理技术
本试卷共 2 页 第 1 页 河北北方学院成人教育学院 《常用护理技术》期末考试试卷 注意事项： 1．请按要求在试卷的密封区填写专业、班级、姓名和学号。 2．请仔细阅读各种题目的答题要求，在规定的位置填写答案。 3．不要在试卷上乱写乱画，不要在密封区填写无关的内容。 总分合计人： 复核人： 一、单选题（每题1分，共计20分） 1、辐射消毒灭菌的方法是（ ） A.巴氏消毒法 B.通风干燥法 C.微波消辐毒法 D.紫外线消毒法 2、流行性乙型脑炎患者需要采用的隔离种类是（ ） A.昆虫隔离 B.消化道隔离 C.呼吸道隔离 D.接触隔离 3、．一护士为患者洗发时操作方法错误的是 A ．扣紧衣领并向内反折 B ．用毛巾围颈部 C ．助患者斜卧于床边 D ．嘱患者闭上双眼 4、供应室对无菌品的管理，哪项不妥 （ ） A ．无菌品从灭菌器取出后直接放入无菌间，不得有中间环节 B ．贮存无菌品的放物架，应离地面10m 以上 C ．发放无菌品应遵循“先进先出”的原则 D ．定期对无菌间的空气进行细菌培养 5、对家庭病床的病人提供的护理工作不妥的是（ ） A.提供治疗和护理需要 B.健康教育 C.记录病人护理问题 D.做好心理护理 6、正常人一般不容易引起口腔感染，是由于唾液中含有（ ） A.脂肪酶 B.溶菌酶 C.游离酸 D.淀粉酶 7、脉搏的正常生理变化是（ ） A.站立时的脉率高于坐或躺时 B.新生儿的脉搏每分钟可达15次 C.男性脉率比女性快6~8次/分 D.进餐时，脉搏会变慢 8、对能自行淋浴的患者下列操作哪项不妥（ ） A ．用物准备全 B 向患者交待注意事项 C 浴室闭门 D 门外挂牌以示室内有人 9、一危重患者体温在35.0℃以下，护理措施不妥的是（ ） A ．立即进行抢救 B ．提高室温 C ．足部放热水袋 D ．密切观察病情变化 10、发现一昏迷患者口腔真菌感染，口腔护理时应选用哪种漱口液（ ） A.生理盐水 B.1℅-3℅的过氧化氢溶液 C.1℅-4℅的碳酸氢钠溶液 D.0.08℅的甲硝唑溶液 11、各期压疮局部处理均可采用的措施是（ ） A ．红外线照射 B ．局部按摩 C ．3％过氧化氢冲洗 D ．呋喃西林纱条湿敷 12、引起压疮最主要的原因是（ ） A.夹板使用不当 B.持续垂直的压力 C.全身营养不良 D.水肿 13、支气管哮喘发作的患者，呼吸极度困难，应采取什么卧位（ ） A.半坐卧位 B.休克卧位 C.端坐位 D.侧卧位 14、为意识模糊的患者做口腔护理不正确的操作是（ ） A.侧卧，头偏向护士一侧 B.棉球不宜过湿 C.取下义齿，操作后重新戴上 D.开口器应从门齿处放入 15、为患者做按摩时可用（ ） A.50℅乙醇 B.70℅乙醇 C.温开水 D.松节油 16、下肢骨折牵引患者需采取的卧位是（ ） A.头高足低位 B.头低足高位 C.侧卧位 D.去枕仰卧位 17、病室最适宜的温湿度为（ ） A.14-15℃，15℅-25℅ B.18-22℃，50℅ -60℅ C.20-25℃，60℅-70℅ D.10-18℃，45℅-50℅ 18、医院的任务是（ ） A 以医疗为中心 B 以患者为中心 C 以提高医护质量为中心 D 以科研任务为中心 19、住院处为患者办理入院手续的主要依据是 A ．人转院证明 B ．门诊病历 C ．住院证 D ．公费医疗证 20、下列哪种患者不宜做卫生处置 ．即将分娩者C ．糖尿病患者 D ．大叶性肺炎患者 二、多项选择题（每题1分，共计10分） １、晨间护理的内容（ ） Ａ.协助病人排便、洗脸、梳头 Ｂ.口腔护理，观察病情 专业__________ 层次__________ 班级_________ 姓名__________ 学号__________ ……………………………………密…………………………………封………………………………………线……………………………………