二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位( 1.2.1.1.C1 )院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规( 1.2.1.1.C2 )院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施( 1.2.1.1.B1 )院办 4、保证所有住院医师接受规化培训的制度、住院医师规化培训计划， 定期评估总结( 1.2.2.1.C1 、 2)医疗部 5、本院临床路径实施方案( 1.2.3.1.C1 )质控科 6、单病种质量实施方案( 1.2.3.1.C2 )质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案 (1.2.3.1.C3 ) 质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研( 1.2.4.1.C1 ) 医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研( 1.2.4.1.C2 )医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 ( 1.2.6.1.C1 ) 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案( 1.3.1.1.C1 )医疗部 12、传染病预检、分诊制度( 1.3.2.1.C6 )防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 (1.3.2.1.C6 ) 防保科

14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 (1.3.4.1.C1 ) 院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施( 1.3.4.1.C2 ) 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告 和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。( 1.4.2.1 )院办 17、医院灾害易损性分析报告( 1.4.3.1.B )医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核( 1.4.4.1.C1 )医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、 风灾、水灾造成的停电有应急措施。)( 1.4.4.2.C1 )总务科20、应急物资和设备的储备计划 (有必备物资储备目录) (1.4.5.1.C1 ) 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序( 1.4.5.1.C2 )总务科 22、必备物资储备目录( 1.4.5.1.C2 ) 总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方 案( 1.5.3.1 C1 )医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1 )院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生

二甲医院支撑材料

九、医学装备管理 6.9.1.1【C】 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 支撑材料： 3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。 4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。 3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。 B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 支撑材料： 3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。 4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。 5、相关人员平时考评记录。 【A】符合“B”，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料： 1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。 2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。 3、 监管考核使用督查表，有整改措施。 4、整改后的成效。 6.9.2【C】 1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 3.有适宜的装备维修场地。 支撑材料： 2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。 4、大型【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。 6、设备科有维修场地。 【B】符合“C”，并 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料： 4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。 2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。 【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。 6.9.2.2【C】

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料

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二甲复审相关支撑材料 １、医院文化建设实施方案,医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读,体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位（１.2.1.１．C1)院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1．１.Ｃ2）院办 3、深化改革,坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施(1.2.1.1．Ｂ1）院办 ４、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结(１.２.2.1.C1、2)医疗部 5、本院临床路径实施方案(1.2．3.１.C１)质控科 6、单病种质量实施方案（1．2.3.1.Ｃ2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.２.３.1．C3）质控科 ８、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1．2.４.１.C１)医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（１.2．4.１．C２)医疗 部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1）医 疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1．３．1．１．C1）医疗 部 １2、传染病预检、分诊制度（1.3．２．1.C6)防保科

13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （１．３.2.１．Ｃ６）防保科 14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程(１.３．4.１．C １）院办 1５、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施(１.３.４.1.Ｃ2）院办 16、医院应急工作领导小组,应指挥系统，应急队伍,应急信息报告和发 布工作相关制度，有新闻发言人制度。(1.４.２.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告(１.4.3.1.B）医疗部 １8、安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（１．４.４.1.C1）医疗部 １9、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.４.4.2．C1)总务科 20、应急物资和设备的储备计划(有必备物资储备目录）（1.4.5.1．C1） 总务科 2１、应急物资和设备的管理制度、审批程序(1.4.5．1.C2）总务科 22、必备物资储备目录(1．4.５.1.C2)总务科 23、继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案 (1.5.３.1 C1）医疗部 2４、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1）院办

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院 办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。 （达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与 床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至 少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业 许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出 具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床 位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分 科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职 称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位 设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相 关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位 的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床 位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小 时服务的制度或规定；相关科室排 班表。

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

二甲复审相关支撑材料科室分工

“二甲”复审相关支撑材料 科室分工 院办 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1） 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2） 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1） 4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 （1.3.4.1.C1） 5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和 发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1） 7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。 （1.6.1.1 C1） 8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服 务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部） ★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1） ★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4） ★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3） 13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实 施方案）（2.8.6.1 C1） 14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程） （4.2.2.1B2） 15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1） ★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2） 17、医院组织架构图（6.2.2.1C） 18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1） 19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1） 20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办） 21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1） 22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1） 医务科 1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计 划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2） 2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1） 3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2） 4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1） 6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）

二甲医院评审标准细则条款分类

万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理 6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 6.7.1.1 医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。 【C】 1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 3.有医德医风考评方案和量化标准。 4.定期对医务人员进行考评。 支撑材料： 1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件） 2、有职能部门与各科室协调机制 3、具体医德医风考评方案和量化标准。 4、定期对医务人员进行考评记录材料 【B】符合“C”，并 有完整规范的医德考评档案。 支撑材料; 1、完整规范的医德考评档案 【A】符合“B”，并 通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料; 1、通过考评推动医德医风建设（督查表）， 2、改善服务质量。 6.7.1.2 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 【C】 1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 支撑材料; 1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制 定医德医风要求。 2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。 3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求 【B】符合“C”，并 有各级各类人员履职督查和考核。 支撑材料; 1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料） 【A】符合“B”，并

设备科二甲评审细则

九、医学装备管理 评审标准评审要点评价要素检查方法依据6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装臵）。 6.9.1.1 建立医学装备管理部门。【C】 根据“统一领导、归口管理、 分级负责、责权一致”原则建 立院领导、医学装备管理部门 和使用部门三级管理制度。 1.建立部门三级管理制度。□是□ 否×3 评审要点：1 评价要素：3 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：对分管医学装 备的院领导进行访谈。 【B】符合“C”，并 职能管理部门和相关人员了解 相关法律法规和部门规章，知 晓、履行相关制度和岗位职责 职责。 1.职能管理部门和相关人员： ⑴了解相关法律法规和部门规章。□是 □否×3 ⑵知晓、履行相关制度和岗位职责。□是 □否×3 评审要点： 1 评价要素：6 1.抽查考核（试卷）：随机 抽查考核职能管理部门和相 关人员对相关法律法规和规 章制度的了解情况。 2.调查访谈：对职能管理部 门和相关人员进行访谈。 【A】符合“B”，并 有监管和考核机制，有监管和 考核记录。 1.有监管和考核机制。□有 □无×5 2.有监管和考核记录。□有 □无×5 评审要点：1 评价要素：10 1.资料查阅：查看相关资料。 6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。 6.9.2.1 建立医学装备管理【C】 1.医学装备专（兼）职医学装 备的管理与维护、维修，人员 1.设臵专门的医学装备管理部门。□ 是□否 2.有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。□ 1.资料查阅： ⑴查看相关文件资料； ⑵查看大型医用设备相关人

二甲复审相关支撑材料科室分工讲课讲稿

二甲复审相关支撑材料科室分工

“二甲”复审相关支撑材料 科室分工 院办 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1） 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2） 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1） 4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 （1.3.4.1.C1） 5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和 发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1） 7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。 （1.6.1.1 C1） 8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服 务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部） ★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1） ★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4） ★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3） 13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方 案）（2.8.6.1 C1） 14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程） （4.2.2.1B2） 15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1） ★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2） 17、医院组织架构图（6.2.2.1C） 18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1） 19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1） 20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办） 21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1） 22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1） 医务科 1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计 划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2） 2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1） 3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2） 4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1） 6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备材料 1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。 1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。 1.6.1准备护理论文 急诊科管理 2.3.1.2 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 2.3.2．2 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。 住院、转诊、转科服务流程管理 2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA) 3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）

3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 3.7.1.1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓； 2、落实安全制度； 3、随时上报，不隐瞒不良事件； 3.7.2.1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 4.2.4.2护士牢记患者十大安全目标 4.6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 4.7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 4.7.8.2手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）4.14.3.4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 5.1.1.1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责； 5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。 5.1.2.2科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度； 6.护理文件书写管理制度； 7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度； 8.住院陪护探视制度； 9.重要操作前后告知制度；10.

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲 评审细则 评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 支持材料目录： 1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知 2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单

4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点 6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划 8、医院感染管理组织体系 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核绩效 6、院领导提问院感科科长职责简报

二甲评审[二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录]

二甲评审[二甲医院评审院感科细则及支撑材料目 录] 评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据《医院感染 管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知 2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会 议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感 染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2016医院工作报告，2017医院工作要点6.2016、2017年工作计划，2015、2016工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符 合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情 况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对 存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查 原始记录2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录3、医疗废 物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2016.2017

二甲复审各科室准备材料

二甲复审各科室准备材料 一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。3年资料上交计划 二、科室对不同层次人员的培训考核记录。要求有考核试卷及笔记。3年资料 三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开 展不少于两例，有记录，医嘱有显示。护士全掌握。 上交开展目的及操作标准（电子版） 制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。护士全掌握 上交电子版 四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中 医药特色和健康指导资料。制定健康教育实施记录。 上交电子版 六、制定本科室常见病护理常规。护士及护士长全掌握 上交电子版 七、护士熟练掌握中医护理技术操作。考核≥95分 八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。 九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核 对患者身份。 十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍 者。 十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程 对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。 护士全掌握 对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。 对高危患者入院时进行压疮的风险评估、 十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。 十四、本科室有护理人员调配预案。 十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握 科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。 十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。结合实际进行护理。 护士掌握相关知识， 十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。护士掌握将本科室危重病人护理常规。 危重病人护理常规上交 十八、护士熟练掌握基本护理操作（50项操作）及相关知识。 十九、手术室有各项规章制度、岗位职责、及操作常规。上交护理部有考核制度标准及考核记录。 二十、消毒供应室建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、有护理质量管理与监测的有关规定与措施，上交护理部 质量过程控制记录符合追溯要求。 二十一、护士长的讲稿要以电子版上交护理部