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病历评分等级分数

病历评分等级分数

病历评分等级分数(甲、乙、丙)。

科室环节质控开始标志、结束标志;院级终末质控开始标志、结束标志。

是否质控完成才能提交病历。

是否终末质控完成才能归档病历。

是否质控完成才能编码提交病历。

说明:因启用质控模块,以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用,请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成,进行科室环节质控。待以后启用病案管理工作站时,将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控,最后提交至病案。

出院病历质量评分表

出院病历质量评分表 科室床号姓名住院号 住院医师主治医师主任医师 说明: 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”,请科室住院总协助科主任做好培训安 排。 2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记 录。 3.本次等级医院复审,病历要求将按照新版规定检查。 4.本月督查按照新版《病历书写基本规范(2010年版)》要求督查。 项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明 病历首页10分首页医疗信息未填写乙级 门(急)诊诊断未填写2 分;有缺 陷1分入院诊断未填写2 分;有缺 陷1分出院诊断未填写2 分;有缺 陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分 出院情况栏未填写2分 医院感染栏未填写2分 药物过敏栏空白或填写错误2分 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写 错误 1分 手术、操作名称未填或填写有缺陷3分 有病理报告,病理诊断未填写1分 缺主任(副)、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项 入院记录20分缺入院录(实习医师代写视为缺入院录)丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5 患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5 主诉描述有缺陷 2 现病史与主诉不符 5

现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 2 症状描述不全,有伴随症状未记录 2 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史、女性月经史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容) 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5 初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2 缺主治医师签名及确诊日期 2 更正、明确、补充诊断未记录1/处 病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或 鉴别诊断与诊疗计划 乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分:未在患者入院8小时内完成首次病程 记录 5 病例特点记录不全面 3 诊疗计划不符合病情 3 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2 首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任(副)查房记录未记录上级医师 补充的病史和体征 2分/次首次主任(副)查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成,无鉴 别诊断 2

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填,空项或填写不全每项减0.2分, 3项以上扣2分;填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分, 5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分;患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分; 主诉简明扼要不超过20个字体现出:症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分,主诉不完整 (包括症状或体征及其持续时间)减2分; 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分; 3、诊断代主诉(确无症状者除外)减2分 4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减 1~2分, 病史与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料, 反映主要病症的发展、变化过程,重点 突出,层次分明,概念明确,运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全,传染病应有流行病史, 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、 原因或诱因记述不清,每处减1分,主要症状发 生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情) 况)描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分; 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分; 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分,若有重要遗漏减2分; 5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项 目缺一项减1分;遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分; 3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分; 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充 分扣2分; 2.诊断不及时减1分; 3.次要诊断中有重要遗漏减1分; 4.诊断主次排序不当减1分; 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成,按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分,首次病程记录>8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

最新病历评分表

新乡市第一人民医院病历质量评分表 科室:住院号:主管医师:科主任:

总分: ____________ 分

说明 一、适用要求:本院对住院病历进行质控与评价时以本评分表为准。 二、适用范围:住院病历的终末质量评价及环节质量评价。 三、操作办法: (一)终末质量评价: 1、住院病历质量按百分制进行评价。 2、首先用单项否决法进行筛选:如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷,该病历为乙级病历,不再进行病历质量评分。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷,为丙级病历。 3、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 4、对每一书写项目内的单项扣分采取累加积分法。 5、总分为100分,病历等级划分如下:>90分为甲级病案;>75 V 90为乙级病案;V 75 分为丙级病案。 (二)环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病案首页”和“出院记录”两项,按评分标准找出存在的缺陷并进行评价。 备注: 一、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历: 1 、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。 2、住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。 3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。 4、入院48 小时内无主治医师以上医师查房意见,72 小时内无副主任医师以上医师查房意见。 5、住院超过30 天无科内会诊。 6、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。 8、病历中有摹仿他人签名。三、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案: 1 、入院24 小时未完成入院记录。 2、缺初步诊断或主要疾病漏诊。

3、入院8 小时未完成首次病程记录。 4、缺新患者入院前3 天连续病程记录。 5、未做到上级医师(副高以上)对病危患者查房》1次/天;未做到病重患者病程记录》1 次/2天;未做到病情稳定患者病程记录》1次/3天。 6、未在抢救结束后6 小时内完成抢救记录。 7、未在规定时间内完成交(接)班记录。 8、未在规定时间内完成转出(转入)记录。 9、缺特殊检查(治疗)操作记录。 10、缺死亡讨论记录。 11 、外科手术缺术前小结。 12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。 13、缺麻醉记录单。 14、缺手术记录,或术后24 小时未完成手术记录。 15、缺术后3 天连续病程记录。 16、出院(死亡)记录未在24 小时内完成。 17、已做病检缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)。 18、病历内容缺损、缺页或丢失 19、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(或其授权人)签名。 20、缺手术同意书或缺患者(或授权人)签名。 21 、缺输血治疗同意书或缺患者(或其授权人)签名。 22、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书缺谈话医师签名。 23、住院超过30 天无阶段小结。 24、缺病情告知或医患沟通记录。 25、缺麻醉同意书或缺患者(或授权人)签名。 (注:文档可能无法思考全面,请浏览后下载,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准(100分)

说明 (一)住院病历质量设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评价时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷,不评定病历等级。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,病历中存在两项单项否决所列缺

陷,为乙级病历,存在三项单项否决所列缺陷者,为丙级病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写 项目的总分值。 如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历; 89~70分为乙级病历; 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确(5分) 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全(10分) 患者姓名、性别、年龄(婴儿要注明月龄、体重)、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等(一 项不完整扣2分)。 2、临床诊断(5分)无诊断扣5分,诊断不规范扣2分。 3、药名正规,字迹清楚(5分) 处方一律用规范的中文名称(无中文名称的可用 英文名称)书写;药品名称必须使用国家规定的 通用名(不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替)。 4、药物剂型清楚(5分) 中文药品的剂型写在中文药品名称后面,英文药 品的剂型,用英文写在英文药品名称前面,应注 明含量;一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚(5分) 剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克 (mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量 以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、 单位(U)。 6、用法正确,必要时向患者交待清楚 (10分) 书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚,不得涂改。如有修 改,必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名(5分)一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊 情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名(签2、调配、核发人双签名(5分)

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准:一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改,严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准:有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码,各种记录单眉栏填写齐全(如姓名、病案号等)扣分标准: 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误,一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名 扣分标准:各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认,一处扣0.5分;记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名,一处扣5分;有伪造行为,扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确,内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准: 1、医疗记录与护理记录内容不一致,一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致,一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致,一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾,一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的,一处即为丙级病历 二、有以下缺项的:1、首页;2、出院记录(死亡记录);3、住院志; 4、病程记录:首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录; 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书; 7、手术同意书; 8、麻醉同意书; 9、麻醉记录单;10

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称,英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分,主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型,HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制,应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状,部位,历) 时间,概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一)病案首页(总计10分) 1、首页空白。单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10) 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决(乙级病历)

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历)(二)入院记录(20分) 1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决(乙级病历)3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙

病历书写评分标准

病历书写评分标准集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

病历书写考核评分标准 病历书写评分标准(共25分) 1.主诉(3分) ⑴内容全面突出,简明扼要,反映疾病特征,并能导致第一诊断;(3分) ⑵上述内容基本准确,并能导致第一诊断;(2分) ⑶主诉较繁琐,但尚能导致第一诊断;(1分) ⑷不能导致第一诊断;(0分) 2.现病史(5分) ⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况,结合中医十问记录目前情况;(5分) ⑵病史描写内容基本完整,重点欠突出;(3分) ⑶病史内容描写完整,发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项,但不影响诊断;(1分) ⑷病史描写有重要遗漏,发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误,影响疾病诊断;(0分) 3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史(1分) ⑴病史记录详细完整;(1分) ⑵病史记录欠详细完整;(分) ⑶病史有严重遗漏;(0分) 4.体格检查(2分) ⑴记录顺序规范;(2分) ⑵记录顺序基本规范;(分)

⑶顺序不清,杂乱无章;(0分) 5.辨病辩证依据(3分) ⑴辨病辩证依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致;(3分) ⑵能基本运用中医辨病辩证分析,与病例临床资料相一致,但辨病辩证依据前全面,或部分欠正确;(2分) ⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷,或只有少部分辨病辩证正确;(1-2分) ⑷有原则上错误,与病例资料不相符。(0分) 6.西医诊断依据(2分) ⑴诊断依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致;(2分) ⑵诊断依据全面,但不充分;(1-2分) ⑶诊断依据不全面;(分) ⑷无诊断依据(0分) 7.入院诊断(2分) ⑴中(西)医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整;(2分) ⑵病名诊断正确,证候诊断欠正确;(分) ⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确;(1分) ⑷诊断不正确;(0分) 8.治法(2分) ⑴准确完整;(2分) ⑵基本准确完整;(分) ⑶欠准确完整;(1分) ⑷有原则性错误(0分)

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3: XXX 医院住院病历质量检查评分表(2019 年 9 月 10 日修订版) 科室:主管医师:患者姓名:住院号:得分:项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等,无身份证号 的除外)单项否决; 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处; 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分,病理诊断漏填扣 2 分,其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范,编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处,入院病情未填写扣分/ 处; 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处; 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分,手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处,手术编码不符合要求扣 1 分/ 处; 7. 其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处; 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分; 8. 手写内容有一处不是墨蓝色,扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成,并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决;未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范,要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确,扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称(病理确诊、再入院除外)。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状;缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。 4. 一般情况,缺扣分 / 处。

病历书写考核评分实用表.docx

病历书写考核评分表 科室 姓名 考核内 评分标准 容 1、 主要症状及或生病时间有错误扣 1 分 一、主 2 分 2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣 诉 2 分(如主诉用诊断用 3、 主诉叙述不符合要求扣 语,主诉过于繁琐) 1、 起病情况及患病时间叙述不清,未说明有无诱因 二、现 1-2 分 与可能的病因扣 病史 1-2 2、 发病经过顺序不清,条理性差或有遗漏扣 分 3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3 分 4、 伴随症状不清扣 1-2 分 5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3 分 6、 诊疗经过叙述不全面扣 1-3 分 7、 一般状况未叙述扣 1-2 分 8、 现病史与主诉内容不一致扣 1-3 分 1、 项目有遗漏者扣 1-3 分 三、其 1 分 2、 有关阴性病史未提及扣 它病史 1 分 3、 顺序错误扣 1、 项目有遗漏扣 1-2 分 四、体 1-2 2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣 分 检 1 分 3、 顺序错误扣 4、 结果错误扣 1-3 分 5、 重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2 分 血尿便常规、重要化验、 X 线、心电图、 B 超等相关检 五、辅 查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1 分 助检查 入院主要症状(原因)与时间:一般情况:重要的既 六、病 1 项扣 1 分,叙 往史:阳性体征及主要辅助检查遗漏 历摘要 1-2 分 述过繁、过简、语句不通顺扣 1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范 七、诊 2-5 分 (如甲亢、风心病等)扣 总得分 应 扣 实际 备注 得 分 得分 (扣分依据) 分 5 20 5 10 5 5 10

医院运行住院病历质量评分表

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表(试行) 科室床号姓名初步诊断 住院医师主治医师主任医师 项目 分值考核内容及扣分标准 减分具体说明 入院记录30分(各项内容有欠缺以减完单项总分为止)1.要求入院24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.一般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间; 能导出第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符;能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程; 要求重点突出、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全;要求 全面、系统地进 行记录。7.有专 科或重点检查。 1)一般信息项目空白或填写错误每处减分 2)未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时、分, 每处减1分。 主诉5 分 1)简明扼要。主诉冗长减1分,描述欠准确 减1-2分,每处减1分,诊断代主诉(无 症状者除外)减2分 2)主诉不能导致第一诊断减1-2分,主诉不 完整(包括体征或症状及其持续时间)减 3分 现病史5 分 1)现病史不能与主诉密切结合减2分;发 病时间、原因或诱因记述不清,每处减1 分 2)主要症状发生发展变化过程(包括院外 检查、诊疗情况)描述不清,每处减1 分 3)症状描述不全减分 4)饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当, 每项减分 5)缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资 料、症状、体征(阴性或阳性)记录减2 分,记录不详减1分,若有重要遗漏减3 分 6)语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语,一项不符合要求 减分 7)虽与本次患病无紧密关系,但确需治疗 的其他疾病未记录减1分 四史3 分 四史每缺一项减2分,四史记录不全或描述不 清每项减分 体格检 查6分 1)体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分, 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管,缺一项减1分;遗漏一个重要 系统检查减3分 2)遗漏一般阳性体征减1分;遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3)遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分, 专科检查记录内容不全减1-2分

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准(总分100分,) 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观,不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分¥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分¥处 4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。 修改不规范 0.5¥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分¥处 6 规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分¥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分¥处 二、入院记录:20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

病历质量评价表

病历质量评价表 备注:1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份,供考核委员会评估; 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例),15%(手术病例)。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 [病程记录的质量评价] 1、各种记录格式正确,项目齐全,及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容:讨论日期、时间、地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情摘要,各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见,记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项:每位医师讨论意见和综合意见应分段记录,在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称,会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚,用词准确,无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准 (一)病案首页(总计10分) 1、首页空白单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项 7、出院诊断名称填写不全2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10) 进行正确分类2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、血型填写错误单项否决(乙级病历) 14、血型漏填2分 15、住院期间未查血型(ABO及RH血型)5分 16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 17、输血反应填写错误或漏填2分 18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项 19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项 21、手术及重要操作名称错填5分/项 22、手术及重要操作名称漏填2分/项 23、手术时间错填或漏填1分/项 24、手术相关内容漏填或错填1分/项 25、基本项目空白或填写不全1分/项 26、医院感染错填或未填5分 27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分 28、首页无主治医师签名2分 29、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项 (二)入院记录(20分) 1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决(乙级病历) 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙级病历) 4、无主诉5分 5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者 填写为病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述 不清或起病时间与主诉不一致、发病

住院病历评分表

For personal useonly in study and research; notforcommercial use 住院病历检查评分表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for mercial use。 Nur für den pers?nlichen fürStudien, Forschung, zu kommerziellenZwecken verwendetwerden、 Pour l'étude et la rechercheuniquement à des finspersonnelles; pas à des finsmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、 以下无正文

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For personaluse only in study and research; notfor commercial use、 Nur für denpers?nlichen fürStudien, Forschung, zu kommerziellenZweckenverwendet werden。 Pour l 'étude etla recherche uniquement à des fins personnelles; pasà des fins commerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。 以下无正文 For personaluse only instu dy and research; not for commercial use

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