药理之案例分析

药理之案例分析(09级护、助专业)
案例1
某男,24岁。患者因20 min前口服DDV15 ml而入院治疗。体检:嗜睡状,大汗淋漓,呕吐数次。全身皮肤湿冷,无肌肉震颤。双侧瞳孔直径2~3 mm,对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化验:WBC14.2×109/L,中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后,用2%碳酸氢钠水洗胃,静脉注射阿托品10 mg/次,共3次。另静注山莨菪碱l0 mg,碘解磷定1 g,并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后,瞳孔直径为5~6 mm,心率72次/min,律齐,皮肤干燥,颜面微红。不久痊愈出院。
讨论:
(1)如何正确使用阿托品?
(2)为什么在使用M受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗?
参考答案:
(1)阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时,用药剂量根据病情确定,不受极量限制,原则上应尽早、足量、反复用药,达到“阿托品化”后再减量维持。阿托品化的指标是瞳孔散大、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。如出现阿托品过量中毒症状,如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。(参考教材P32、33、36)
(2)阿托品是M受体阻断药,可以有效解除有机磷农药中毒病人的M样症状,如呕吐、流涎、大小便失禁、呼吸困难等。但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差;对N样症状(如肌肉震颤)无效;也不能使失活的AChE恢复活性。碘解磷定为AChE复活药,可使被有机磷农药抑制的AChE恢复活性,促使体内的有机磷由肾排出,并可迅速对抗肌肉震颤。故对中、重度有机磷农药中毒的病人,必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的措施。(参考教材P32、33)

案例2
有一流脑病人,严重高热并烦躁不安,医生在抗感染治疗的同时,开出以下医嘱,请分析是否合理,为什么?
处方:盐酸哌替啶注射液 100 mg
盐酸氯丙嗪注射液 50 mg ×1
盐酸异丙嗪注射液 50 mg
5%葡萄糖注射液 250ml
用法:静脉滴注

参考答案:
此医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至35℃或更低,机体处于保护性抑制状态,这时呼吸与脉搏减慢;代谢率及耗氧量降低,对缺氧的耐受性提高,小动脉扩张,微循环改善,使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下,得以渡过危险期,为危重病症的抢救争得时间,以便采取其他救治措施。(参考教材P73)

案例3
某女,45岁。患者上腹绞痛,间歇发作已数年。入院前40天,患者绞痛发作后有持续性钝痛,疼痛剧烈时放射到右肩及腹部,并有恶心、呕吐、腹泻等症状,经某医

院诊断为:胆石症,慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡,用药后呕吐更加剧烈,疼痛不止,呼吸变慢,腹泻却得到控制。患者来本院后,用抗生素控制症状,并肌内注射度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg,每3~4小时一次,并行手术治疗。术后患者伤口疼痛,仍继续用度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg,10天后痊愈出院。出院后仍感伤口疼痛,继续注射度冷丁。病人思想上很想用此药,如果一天不注射,则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说,一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁4次,每天300~400 mg,晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。
讨论:
(1)入院前用吗啡,入院后用度冷丁,根据何在?如此应用是否合适?
(2)患者出院后为什么要继续用度冷丁?
(3)为什么用吗啡后呕吐更剧烈,呼吸变慢,疼痛不止而腹泻却得到控制?
(4)为什么在用度冷丁时伍用阿托品?

(参考教材P79、80、81、36)

案例4
患者,女,22岁,因发烧,伴周身疼痛及食欲不振,两膝、踝关节红肿,行走困难,收入院。查体:体温39℃,脉搏l01次/min,呼吸23次/min,血压正常。头部无异常。心肺、腹部未见异常。两踝关节红肿、运动受限;神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿性关节炎。口服阿司匹林4次/d,2g/次,以及强的松。当患者服用阿司匹林总量达6g时,突感双侧耳鸣,呈高音调1h后,听力完全丧失;因未发现耳聋原因,又继续服用阿司匹林2g。
音叉试验:双耳表现为重度感音性耳聋。即停服阿司匹林,静滴碳酸氢钠。次日听力开始好转,至停药后第4天完全恢复。
[分析与讨论]
(1)阿司匹林发生中毒性耳聋,为什么要静滴碳酸氢钠?
(2)大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应?

(参考教材P6、P87)


案例5

患者男性,51岁,外企职员。发现高血压5年,最高血压180/120 mmHg,就诊时正在服用复方降压片2片,一天三次; 血压忽高忽低,在160-150/100-90 mmHg范围;心脏超声示左心室肥厚:室间隔(IVS)及后壁(PW)均为13 mm, 空腹血糖6.3 mmol/L,尿常规蛋白(+),吸烟20年,20支/日。诊断:高血压 3级治疗:阿司匹林100 mg 一天一次,
缬沙坦80 mg一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次,
硝苯地平缓释片10 mg一天两次

2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg范围,并随访1年至今平稳。
同时配合低盐、低糖和低脂饮食,减体重及运动等生活方式改善,血糖5.5 mmol/L,尿常规蛋白(-),感觉及精神状态较以前明显变好。
请分析本治疗方案的机理。

参考答案:
(1)因该患者病情重,

故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦,它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。(2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 (3)因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片,三联用药。(4)合用小剂量阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。(5)降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
(参考教材P105、103、98、87)

案 例 6
女性,65岁,高血压患者,一直服用卡托普利25mg. po. Tid,吲达帕胺25mg. po. qd,血压控制平稳。
现感冒咳嗽,医嘱予以康泰克 1粒po. bid、克咳胶囊po. Tid。第二天出现头晕头痛,测:Bp160/105mmHg
讨论:病人的血压为何控制不住?
参考答案:
①克咳胶囊中含麻黄、甘草,康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄与麻黄碱有拟肾上腺素作用;甘草具类固醇激素样作用,二药联用使血管收缩、血压升高。②立即停用康泰克、克咳胶囊,改用不含麻黄、甘草的其他止咳药(如急支糖浆等)。


案 例 7
男性,68岁,高血压患者,一直服用硝苯地平缓释片20mg. po. qd,一周前出现心衰症状,医嘱予以加服地高辛0.25 mg. po. qd.第5天出现恶心、呕吐、心律失常。
讨论:对此病人的治疗合理吗?说明理由。
参考答案:
①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收,使地高辛血药浓度升高25%~45%,因此,两药联用影响地高辛的肾排泄。且地高辛治疗窗较窄,血药浓度在1.8μg/L以上时有10%病人可引起心律失常等中毒症状。②合用时应监测地高辛血药浓度,一旦接近中毒浓度立即停药。联用时应适当减少地高辛用量。③可停用硝苯地平而改用ACEI或ARB类降压药。
(参考教材P110)

案 例 8
女性,36岁,患高血压、胃溃疡。医嘱给予奥美拉唑20mg. po. bid,硝苯地平缓释片20mg. po. bid,患者用药后,血压波动控制不好。

讨论:病人的血压为何控制不好?应如何处理?
参考答案:
①缓、控释制剂受pH影响较大。奥美拉唑抑制胃酸分泌,造成胃内酸度下降甚至偏碱,因而使缓、控释系统受到破坏,硝苯地平溶出加快,药理作用增强,但却失去长效缓释作用,造成患者血压波动控制不好。②停用奥美拉唑,改用枸橼酸铋钾冲剂110mg. po. qid
(参考教材P144、145)
案 例 9
女性,29岁,妊娠4+月,出现高血压。医嘱给予贝那普利5 mg. po. qd、氢氯噻嗪12.5 mg. po. qd。

讨论:此病人的治疗方案合理吗?说明理由。
参考答案:
①妊娠高血压,使用ACEI/ARB类药可能造成胎

儿发育受损、畸胎、死胎。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠期禁用。②2007欧洲高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。可使用左旋氨氯地平2.5 mg. po. qd.

案 例 10
某患者,男,60岁,由于气温骤降没有及时加衣服,引发胸骨后剧烈压榨性疼痛,并
放射至左肩持续数分钟,伴有窒息感,面色苍白,大汗淋漓,一日发生两次而急诊入院。
问 题:
①根据以上特点判断该位患者得了何种疾病?
②疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解?
③说出该类疾病的治疗原则。
④正确选择常用的两类药物并说出各类药物的主要作用。
⑤为病人提供正确的合理用药。
⑥现在临床上有许多治疗该病的有效的中成药有哪些?

参考答案:
①冠心病心绞痛
②硝酸甘油 0.3 mg 舌下含化
③先快后慢、联合用药、掌握剂量、交替用
药和逐渐停药
④硝酸甘油,普萘洛尔
硝酸甘油:扩张血管,降低心肌耗氧量
普萘洛尔:阻断β1受体,降低心肌耗氧量,减慢心率
⑤硝苯地平 10mg×30
sig:10mg t.i.d po
⑥如冠心苏合丸、复方丹参片、复方丹参滴丸等。

案例11
医生给一位患冠心病心绞痛病人开出了下列处方,请分析是否合理,为什么?
处方:①硝酸甘油片 0.5 mg×30
0.5mg,舌下含化
②普萘洛尔片 10 mg×30
10 mg/次,一日3次

参考答案:
合理。(教材P115)
案例12
患者,女,22岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪50 mg,一日2次;地高辛0.25 mg,每8小时1次,当总量达到2.25 mg时,心悸气短好转,脉博减慢至70次/min,尿量增多,浮肿开始消退,食欲增加。此后,地高辛0.25 mg,每日1次口服;氢氯噻嗪25 mg,每日2次口服。在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠;第6日脉博不规则,心律不齐,有早博;心电图示室性早搏,形成二联律。诊断为地高辛中毒。
讨论:
(1)本例地高辛中毒的表现、诱发原因。
(2)地高辛中毒应如何预防与治疗?
参考答案:
教材P110
[分析](1)地高辛为强心甙类药,安全范围小(治疗量已接近中毒量的60%),生物利用度及个体差异大。氢氯噻嗪为中效利尿药,连续使用能引起血中电解质紊乱,尤其低血钾为甚。当两药联用时,致心肌细胞内失K+而会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应(如室性早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤)。
(2)根据地高辛特点,应做到用药个体化,剂量要随病情及时调整。两药合用时,常规补充氯化钾,并定期检查电解质水平及

酸碱平衡等。治疗——教材P110。


案例13
有一位心跳、气短、下肢浮肿的心力衰竭患者,某医生除了给予地高辛口服外,为加速消除其水肿,加用甘露醇缓慢静脉点滴。请你分析此治疗方法是否恰当,为什么?你认为应如何处理并阐明其理由。
答:此法不合理。对心衰患者应用利尿剂除去过多的钠盐和水分,减少血容量,这是治疗心衰的必要手段。甘露醇缓慢静脉点滴时难以发挥渗透性利尿作用,但会增加血容量及回心血量,增加心脏前负荷,加重心衰。对此病人,可用呋塞米,利尿作用快而强,迅速减轻肺水肿,缓解呼吸困难,消除下肢水肿,但要注意病人的血钾情况。

案例14
患者,女,55岁,上腹疼痛半月余,空腹和夜间疼痛明显,伴返酸,烧心。食欲好,食量正常。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染。
[治疗药物]
(1)阿莫西林0.5g,3次/d口服。
(2)胶体次枸橼酸铋l包,3次/d温水冲服。
[分析与讨论]
(1)阿莫西林、胶体铋剂均具有抗幽门螺杆菌作用;胶体铋剂与粘液内的糖蛋白作用,形成不溶性保护膜,发挥屏障作用,防止胃酸对粘膜的侵袭。两药合用使十二指溃疡愈合率提高,复发率降低。
(2)治疗溃疡病的药物有哪些?并说明作用机制。

案例15
患儿,男,10岁,学生。因全身浮肿、蛋白尿和血浆蛋白降低,诊断为单纯性肾病综合征。开始口服强的松20 mg,每日3次,几天后改为口服地塞米松3 mg,每日3次,直到第八周开始改为每日晨8.25 mg一次服,此后未再减量。于第13周患儿突然中断说话,眼睑与面肌抽动,随即意识丧失,全身肌肉痉挛,口唇发绀,口吐白沫,诊断为糖皮质激素诱发癫痫发作,经用地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药,45 min后发作停止,神志逐渐恢复。以往无癫痫病史。
某男,46岁,工人。因发热、心慌、血沉l00 mm/h,诊断为风湿性心肌炎。无高血压及溃疡病史。人院后接受抗风湿治疗,强的松每日30~40 mg口服,用药至第12日,血压上升至150/100 mmHg,用药致第15日,上腹不适,有压痛,第24日发现黑便,第28日大量呕血,血压70/50 mmHg,呈休克状态。被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血。迅速输血1600 ml后,进行剖腹探查,术中发现胃内有大量积血,胃小弯部有溃疡,立即作胃次全切除术。术后停用糖皮质激素,改用其他药物治疗。
患者,女,34岁,干部。因反复发生的皮肤瘀点、鼻衄和血小板减少,诊断为原发性血小板减少性紫癜。住院后接受强的松治疗,每次l0 mg,每日3次。服药半月后皮肤出血点明显减少,不再流鼻血,血小板数上升

至90×109/L。用药至19日突然寒战、高热、咳嗽、呼吸急迫。X线胸片发现:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影,痰涂片:抗酸杆菌阳性,血沉70 mm/h。诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核。
讨论:
(1)糖皮质激素为何能诱发癫痫发作、高血压、胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反应?分别加以说明。
(2)应用糖皮质激素应注意哪些问题?
(参考教材P157、158、159)



案例16
女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余.患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就 诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。 睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经 较前量少。 既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。查 体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。经进一步作实验室检查后,诊断为甲状腺功能亢进症(原发性)。 治疗措施:
(1)一般治疗:①保证适当休息,避免情绪激动,给予高热量,富于糖类、蛋白质和B族维生素的饮食。②睡前口服安定10mg。
(2)丙基硫氧嘧啶300mg/d,分3次服。
讨论:丙基硫氧嘧啶的不良反应及药疗须知。
参考答案:(参考教材P163)
(1)不良反应中,白细胞减少或粒细胞缺乏是最严重的毒性反应,故用药期间应定期查血象和肝功能,如白细胞总数明显降低(<3.0×109/L)或有发热、咽痛等症状,应立即停药并用升白细胞药。(2)胃肠反应:恶心、呕吐等。(3)过敏反应:皮疹、药热等。(4)长期或过量用药时可发生甲状腺功能减退症,应定期复查。(5)甲状腺肿大。(6)有味觉减退、关节痛、脉管炎等。(7)对胎儿和乳儿有不良影响,孕妇慎用,哺乳期妇女禁用。

案例17
一位患有肺部感染的病人,发热数日,出现代谢性酸中毒,医生开了下列处方,请分析本处方是否合理,为什么?
青霉素钠注射剂 800万U
5%碳酸氢钠注射液 100ml ×2
10%葡萄糖注射液 250ml
用法:静滴,1日1次

参考答案:(参考教材P179)
此处方不合理。青霉素钠在水溶液pH6~6.5时最稳定,如果低于5或超过8时极易分解。处方中青霉素钠与5%碳酸氢钠加入同一输液,混合后pH>8,会使青霉素钠分解失活。临床需要使用两药时,应分开注射。

案例18
某男,58岁,因患肺感染住院治疗。

医生给予头孢哌酮/舒巴坦(2g/次,2次/日)静注。用药10天后,患者出现腹泻,水样便每日10余次,伴有阵发性腹部绞痛,发热(38.5℃)。
血常规检查:WBC 10×109/L
讨论:1、腹泻原因。
2、应如何处理?

参考答案:(参考教材P184、196)
1、本例腹泻是由于应用抗生素后造成肠道菌群失调或二重感染引起。一些抗生素,尤其是广谱抗生素,抑制了肠道正常菌群,同时促发了其他一些菌株过度繁殖,引起了腹泻。
本病例应用头孢哌酮长达10天,由于该药在胆道排泄,形成肠肝循环,造成肠道菌群失调、二重感染而引起腹泻。
2、处理:
(1)停用头孢哌酮;
(2)合理补液;
(3)可用甲硝唑或万古霉素;
(4)为避免毒素滞留在肠道内,不用止泻药;
(5)如原发感染仍需抗菌治疗,可选用喹诺酮类、氨基糖苷类等。

案例19
医生给患心衰、肾功能不全、尿少、合并泌尿系感染的病人开了下列处方是否合理,为什么?
处方:①庆大霉素注射液 8万U×6
用法:8万U,一日2次,肌注
②速尿注射液 20mg

5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml
用法:一日1次,静滴 ×5d

参考答案:(参考教材P193)
庆大霉素和速尿对听神经均有损害作用,合用会增强对耳的毒性,易引起耳聋。故不可合用。


案例20
一名二岁患儿,因发热及频繁腹泻在乡村卫生所诊治。
处方:庆大霉素注射液 120mg
5%碳酸氢钠注射液 40ml
5%葡萄糖注射液 150ml

静滴 1次/日,×3日
用药后第二天患儿仍发高热,腹泻。第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。
尿常规检查:尿蛋白(++)、红细胞(+)

讨论:
治疗方案有何问题?本病例提示了什么?

参考答案:
(1)在没有确诊病情及何种感染的情况下,仅凭患儿的初始症状,便使用了庆大霉素;
(2)庆大霉素对儿童的用量是3-5mg/kg体重/日,本例患儿一日用量120mg,已超过其最大使用量2倍之多;
(3)庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可碱化尿液,提高庆大霉素的抗菌疗效,但也增加了其肾毒性;(参考教材P6、192、193)
(4)这是一起因庆大霉素超量使用,造成患儿严重肾小管受损的典型案例;
(5)本病例提示,对于氨基糖苷类抗生素,小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。

案例21
医生给肺结核并有癫痫发作的患者开了下列处方是否合理,为什么?
处方:①苯妥英钠片 0.1×60 0.1/次,3次/日,饭后服
②异烟肼片 0.1×40 0.1/次,3次/日,饭后服
③维生素B6片 10mg×80 20mg/次,3次/日,饭后服


考答案:
异烟肼可抑制药酶活性,使苯妥英钠代谢减慢,血药浓度升高、半衰期延长,引起眩晕、运动失调、眼球震颤等毒性反应,故不可合用。(参考教材P6、P65)

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