深化医药卫生体制改革的调研报告

德州市发改委关于深化医药卫生体制改革的调研报告

为切实加强对全省医药卫生体制改革工作的领导，省政府已成立了由常务副省长王仁元任组长的山东省深化医药卫生体制改革领导小组，成员有14个部门组成，并在省发改委设立了办公室。各市医药卫生体制改革工作也将逐步展开。为积极配合我市医药卫生体制改革工作，我委联合有关部门对我市医药卫生事业发展的基本情况进行了调研。

一、基本情况

德州市人口566万，面积10356平方公里，辖13个县市区（含两个开发区）132个乡镇街道办。近年来我市各项事业发展呈现加速态势，GDP突破1000亿元、城镇人均收入超过1.2万，荣获了“中国优秀旅游城市”称号，正在创建“国家卫生城市”等，是“中国太阳能城”、“中国京剧城”和“中国围棋城”，第四届世界太阳能大会将于明年9月在我市召开。

我市各级党委、政府高度重视医药卫生工作，加强基层卫生服务体系建设，全市医药卫生事业得到了长足发展，尤其是新型农村合作医疗制度建设、“两个体系”建设、乡镇卫生院建设、村卫生室规划建设、儿童计划免疫以及卫生资源优化整合等成效显著。全市有公立卫生机构175处，卫生技术人员17078人，床位13245张，固定资产23.31亿元。其中市直卫生机构8处、县级综合医院12处、中医院9处、疾病预防控制中心（市卫生局卫生监督所）11处、妇幼保健站7处（不含计生系统4处），职工10807人，床位6941张；乡镇卫生院128处，其中中心卫生院37处，一般卫生院91处，职工6052人，床位4585张。村卫生室4090所，乡村医生10051人；城市社区卫生服务中心19处，社区卫生服务站68个。民营医院或诊所527个。我市现有制药厂3家。

（一）新农合制度建设实现全面覆盖。我市新农合制度2003年开始试点，2007年达到全面覆盖。我们坚持农民自愿参加、公开公正、规范运作、加强监督，合作医疗基金实行县级统筹管理，健全财务制度，加强社会监督、审计监督、舆论监督等多方位监督机制，完善基金使用和补偿公示制度，对合作医疗基金实行了财政专户储存、专人管理、专款专用、封闭运行，每年一个运行周期。2008年在全省率先实现全市统一补偿方案，基金使用率达到93.31%，位居全省第二位，平均住院补偿比33.71%，位居全省第四位。2009年起实行门诊统筹与住院统筹相结合的运行模式，按照年人均15元的标准设立门诊统筹基金，门诊医药费用按30%报销补偿，普通门诊病种、门诊大病病种年内每人累计报销费用封顶线分别为50元、5000元。在本县（市、区）范围内乡镇卫生院、县级、市级及以上定点医疗机构住院医药费用补偿起付线分别为50元、200元、500元，报销比例分别为60%、50%、40%。个人年度封顶线为40000元。在二级及二级以上公立医疗机构住院按照原报销方案补偿比达不到15%的，保底按总医药费用的15%报销补偿。2009年全市参合农民422.59万，参合率99.35%。目前市、县、乡均已建立新农合办公室，已确定市、县、乡三级定点医疗机构1474家，参合农民可直接到各级定点医疗机构就诊，费用可直接报销。几年来已累计报销补偿66463.50万元，646.28万人次受益，补偿万元以上的2297人次。农民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解，实现了群众满意、卫生发展、政府放心的目的。

（二）城镇职工基本医疗保险更加完善，城镇居民基本医疗保险逐步开展。

我市城镇职工基本医疗保险于2001年正式启动（德政发〔2000〕157号），参保范围覆盖了城镇所有用人单位，包括企业、机关事业、社会团体、民办非企业等。2005年出台了个体工商户和自由职业者参加基本医疗保险试行办法（德政发〔2005〕25号），2006年出台了农民工参加基本医疗保险试行办法（德政办发〔2006〕30号），至此，我市城镇职工医疗保险在制度上实现了全覆盖。截止2009年4月末，全市参保人数达到了47.03万人。

我市基本医疗保险的缴费政策一直未做变动：缴费比例为单位缴纳6%，个人缴纳2%，缴费基数为职工工资总额，一般不低于全省社平工资的60%，个体工商户和自由职业者不低于80%；大额医疗救助金筹集标准由于大额医疗需求增长较快，2009年1月由每人每年72元提高到84元。

我市各级领导十分重视提高城镇职工医疗保险的保障水平，两次大幅度提高了参保职工的医疗待遇。2005年，我市将医疗保险统筹基金最高支付限额由22888元提高到2.8万元，大额最高支付限额由9.6万元提高到13万元，住院报销比例普调了1个百分点，转外就医首先自付比例降低了5个百分点，3000元以下小额住院享受取消起付线的优惠，受到广大职工的好评；2008年为配合城镇居民医保启动，我们又将城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额由2.8万元调整为5万元；住院报销比例普调了1个百分点；转外就医的个人首先负担比例降低了5个百分点；同时将大额最高支付限额由13万元调整为18万元，将大额医疗救助金的个人负担比例降低了5个百分点。政策调整后，我市城镇职工年度最高报销额将达到23万元，制度内报销比例达到88%，实际报销比例达到70%以上，参保职工享受到了更多的实惠。

我市城镇居民基本医疗保险，在调查摸底测算的基础上，根据国家和省的文件精神，从实际出发，出台了《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（德政发〔2008〕23号）和相关配套文件，明确了财政补助、筹集标准和医疗待遇标准。为做好参保缴费工作，市政府在召开新闻发布会的基础上，市区县联动举行了大规模的宣传活动，为城镇居民的参保缴费提供了良好的舆论氛围，目前我市参保居民达30.3万人,并按规定落实了参保居民的医疗待遇。

（三）预防保健工作成效显著。完成公共卫生疾病预防控制与传染病救治体系“两个体系”项目建设，基本建立了疾病预防控制市、县、乡、村基本卫生服务网络，逐步完善了重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强了对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的检测与预防控制。建立了市120急救调度中心及23个急救站组成的院前急救网络。抗震救灾卫生救援、“4.28”胶济铁路事故伤员救治及时，圆满完成奥运医疗卫生保障任务，妥善处理“三鹿奶粉”事件。全市食品卫生抽检合格率达到85%，多年未发生重大集体性食物中毒。按照每出生一名儿童150元的财政补助标准，全面落实了11种一类疫苗免费接种政策，接种率保持在95%以上。稳步推进艾滋病、结核病、手足口病等传染病防治，开展艾滋病防治知识“六进”活动、落实“四免一关怀”政策。传染病总发病率位居全省最低水平，连续多年未发生重点传染病流行。开展了县、乡妇幼保健规范化门诊建设和产科规范化建设，实行免费婚前医学检查，扎实开展产前筛查、新生儿疾病筛查，理顺《出生医学证明》管理体制。

（四）基层卫生服务体系基本健全。2005年我市在全省率先完成37处乡镇中心卫生院建设，2006年、2007年又分别完成了“360工程”和“110工程”33处、“1127工程”87处卫生院基础设施、基本设备和人才技术培养建设任务，省、市、县级财政分别投入2193万

元、2190万元、1820万元，并获得中央补助3306万元。2008年市政府“十件实事”确定的1000处村卫生室规划建设已完成，其余近900所将于今年全面完成。全市规划建设城市社区卫生服务机构100处，已建成87处，其中社区卫生服务中心19个、社区卫生服务站68个，社区卫生服务覆盖人口112.87万，覆盖率89.25%，已为84.25万居民建立了健康档案，建档率74.6%，高于全省平均水平。政府购买城市社区公共卫生服务政策已经落实，省市县三级财政分别按每人每年3元、1元和2元拨付。

（五）卫生全行业管理不断加强。编制《德州市医疗机构设置规划（2009—2013年）》并认真实施，合理配置利用医疗卫生资源。加强医疗服务规划与内部质量监管，连续对全市医疗机构科室设置、人员资质和发布医疗广告情况等进行全面检查。把“两好一满意”（服务好、质量好、群众满意）活动与实施《德州市健康百姓行动计划》紧密结合，各级医疗机构开展了“医疗质量管理效益年”活动，全面推行“无节假日手术”、“住院费用一日清”、“检验结果一单通”、“单病种质控与限价管理”、开设惠民门诊、惠民病房，坚持合理用药，合理检查，合理收费，全面实行药品联合招标采购，控制药品虚高价格，药品收入占业务收入比例控制在了历史最低水平。

（六）、实施《规范》与依法实行《条例》相结合，强化对药品使用单位的药品质量监管。2007年，山东省出台了《山东省药品使用条例》（以下简称《条例》），与之相配套的《山东省药品使用质量管理规范》（以下简称《规范》）随之出台，并于2007年10月1日起实施。为提高全市各级医疗机构的药品管理水平，维护人民群众身体健康和用药的合法权益，在《规范》实施中，我市立足以《条例》促进《规范》的实施，以《规范》推动《条例》的执行，牢固树立法律意识，加大监督检查力度，按照分类指导、典型引路、整体推进的工作原则，积极引导辖区内各药品使用单位建立并完善制度，规范药品使用行为，严格遵守《条例》，彻底堵住药械管理漏洞，消除安全隐患。

（七）、加强农村药品监督网建设，强化对农村医疗机构药品质量的监管。我市积极推进农村药品监督网建设，落实地方政府对食品药品安全负总责的责任，目前全市10个县（市、区）已完成食品药品监管所组建任务，共有135乡镇（街道）建立食品药品监管所，配备在编专或兼职食品药品安全助理员200余名，从每个乡镇设立协管站，选聘1-2名药监协管员，从行政村中选聘8109名村级信息员，建立健全了以药品监督员、食品药品安全助理员为主，乡镇药品协管员、村级信息员为辅，专协结合的农村药品监管队伍，实行县管乡、乡管村的分级负责制，形成了覆盖“市、县、乡、村”实行四级塔式监管网络体系。在建立健全监管网络的基础上，平原积极探索监管新途径，建立了药品电子监管平台，将全县药品医疗机构用药管理纳入统一监管范畴，实现了对医疗机构用药质量的动态监管。

（八）、注重实际，多渠道、多形式地构建农村药品供应网络，加强对农村医疗机构购进渠道的源头监管。平原县结合本地实际，本着“监管网络政府化，供应网络公益化”的思路，准确把握和运用有关政策，遵循“政府引导、市场运作、多方参与、依法规范”的原则，逐步探索出了以医药公司为龙头，各乡镇卫生院、药品零售连锁中心店为枢纽，村级卫生室以及药品零售网点为终端，医药卫生共同参与的药品“商业直配式”药品供应模式，形成了“抓好配送源头，建好乡镇配送中心，管好网络终端”的“两网”建设“平原模式”，在坚持统一管理、规范配送的前提下，减少药品流通环节，降低经营成本，使农民用上放心安全、质优价廉的药品，缓解了农民群众买药贵、看病难的难题。几年来，平原“商业直配式”模式不断完善和发展，在加强医疗机构药品监管中起到了非常重要的作用，2006年12月，平

原被确定为全省“两网”建设示范县，目前，我市正在逐步推广平原模式。

二、存在的主要困难和问题

对照科学发展观和医药卫生体制改革的要求，我市医药卫生事业发展还存在着不少困难和问题，突出表现在以下几个方面：

一是财政投入不足，卫生事业总体发展水平不高。2008年，卫生事业费占财政支出的比重全省为2.23%，我市仅为1.38%，居全省末位；全人口人均卫生事业费补助全省为63.95元，我市仅为24.02元，为全省第16位。公立医院、乡镇卫生院财政拨款仅占卫生总支出的4.6%，公共卫生机构财政拨款也仅占卫生总支出的16%。全市千人拥有床位数（3）、千人拥有卫生技术人员数（2.34）等指标明显低于全省平均水平。

二是城乡基本医疗保障制度的财政资金补偿机制需进一步完善。新农合参合农民基数巨大，由于德州财力困难，市、县财政负担压力较大。城镇居民参保和农民参合尚未建立稳定的资金筹集机制和财政资金补偿机制，资金筹集的行政成本较高。

三是公共卫生职能需进一步加强，医疗卫生的公益性需增强。公共卫生的补偿机制尚未得到真正落实，政府购买社区公共卫生服务补助标准过低，疾病预防控制系统实验室装备落后，卫生应急专业队伍整体素质有待提高，严重影响到公共卫生机构对重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。

四是基层医疗卫生及中医工作仍是薄弱环节。128所乡镇卫生院平均千人拥有床位数0.81、千人拥有卫生技术人员数1.07，基层卫生人才引进、培训、培养长效机制尚未建立，农村和社区医疗卫生机构人才匮乏，乡镇卫生院及社区卫生服务功能没有到位，乡村医生的公共卫生补助、养老待遇等未得到解决，严重制约着农村卫生事业发展。中医机构普遍较弱，平原、庆云无县级中医院。

五是看病难、看病贵问题仍然存在。政府尚未建立全面、系统的公立医院绩效评估体系，政府补偿不到位，管理粗放、管理权力分散，医疗卫生机构公益性下降，服务意识不强、群众看病不方便、用药不合理、医药费用增长过快等。新农合筹资水平偏低，医疗保障能力有限。

六是医疗机构的收费标准没有理顺。我市医疗机构仍在执行省2000年的收费标准，药品价格按国家和省要求的上档执行，收费管理不规范，部分医院入不敷出。

七是实现医疗保险的市级统筹，还存在诸多困难。我市按省里的要求2011年起实施市级统筹，德州作为欠发达地区，关闭破产企业退休人员的包袱财政无力承担；县市区医疗保险双基数问题还没有解决；各县市区政策严重不平衡，缴费基数、计发比例和待遇标准等差距较大，医保基金实行全市统一核算的难度大，县市区之间的利益难以平衡；市级统筹必然要依托金保工程，而我市由于社保经费不足，金保工程建设在一些县市区的推进受到很大影响。

八是个别医务人员的工作积极性不高。医务人员普遍感到工作压力大；有较大比例的医务人员认为待遇不高，尤其是聘用制护士收入偏低；卫生系列职称晋升相比其他行业难度大，

取得资格后由于受职位所限多年得不到聘任。

三、工作建议

一是上级财政进一步加大对德州欠发达地区卫生事业的扶持力度。完善政府投入机制，提高公共卫生经费、母婴保健专项资金、基层卫生服务体系建设等专项资金补助标准，设立乡村医生补助资金，加强公共卫生及基层卫生服务体系建设，健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，提高卫生应急服务能力。

二是建立基层医疗卫生机构人才培训、培养长效机制。建立基层医疗卫生机构人员公开招聘机制和免费进修机制；继续加大“三支一扶”工作力度，规定最低服务期限；采取有效措施，落实“强基工程”的规定。

三是采取相应的措施,充分调动广大医务人员的工作积极性。改善医务人员的工作条件,提高其福利待遇;出台预防医疗纠纷的办法规定;结合医疗卫生行业实际，参照其他系列的职称晋升规定研究制定相应的办法,制定高、中、初级职务的结构比例。

加大对传染病医院、结核病防治、精神卫生等其他疾病预防控制机构的扶持力度，提高以上高风险岗位工作人员的福利待遇，适当增加岗位补贴，每年轮流安排一定时间疗养。

四是出台新农合各级经办机构的建设标准和人员编制的相关政策。探索城乡基本医疗保障制度接续问题和资金筹集与管理的新模式。

五是保证政府财政投入，建立公立医院综合性绩效评估和管理体系，理顺管理者的选拔任用和激励制约机制，建立统一行使所有者职权的机制，强化公立医院的公益性。

六是提高对欠发达地区医疗保障的补助标准，促进公共卫生服务均等化。建议出台全省医疗保险市级统筹的财政补助办法，或对欠发达地区实行专款补助。中央、省提高对欠发达地区新农合的补助比例。

七是建立城乡一体化的医疗保险管理制度。目前，几项医疗保险制度并存，各制度之间缺乏衔接和转换，重复参保、重复享受、财政重复补贴等问题普遍存在；几个管理部门并存，机构重复设置，管理资源浪费，管理体制不顺，管理效率不高等弊端凸现。因此，建议整合医疗保障资源，建立大医疗保障体系。将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险整合，破除医疗保障制度城乡二元结构，体现城乡居民社会医疗保障的公平性；在整合制度的基础上，整合医疗保险经办机构，加大行政执行力度，避免政出多门，节约管理成本；在整合机构的基础上，整合管理服务平台和网络结算系统，进一步提升服务水平，扩大基金的共济范围，增强基金抗风险能力，提高城乡医疗保障资源的使用效率。

关于崇川区、市公立医院医疗卫生服务体系建设情况的调研报告

根据市十届政协十一次常委会“建立健全我市医疗卫生服务体系”协商课题调研方案，8月上旬，市政协主席王德忠，副主席季金虎、刘璠，秘书长朱进带领部分市政协常委和委员，赴崇川区、市有关医院调研。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

近年来，崇川区和市公立医院以科学发展观为指导，大力加强医疗卫生基础设施建设，逐步建立起以公立医院为龙头、社区卫生服务中心为纽带、社区卫生服务站为基础的医疗卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生事业呈现出加速发展的良好态势。2010年，崇川区被省政府授予“社区卫生服务先进区”荣誉称号。

1．医疗卫生服务网络进一步完善。市、区两级政府坚持公共医疗的公益性质，不断加大财政投入，逐步优化医疗卫生资源配置，进一步健全医疗卫生服务网络。加快推进各级公立医院建设，构筑健康救护线。在经济快速发展的同时，市委、市政府高度重视民生工程，大力推进各级公立医院的建设和发展，进一步提高医疗容量和扩大医疗覆盖面。目前，通大附院、市一院、市三院、市四院病房楼已先后投入使用，市肺科医院异地迁建工程即将竣工，市中医院门诊病房综合楼正在抓紧建设，投资近3亿元的市妇幼保健院整体迁建工程已经启动，规划面积7.2公顷的瑞德医院已办理用地规划许可证。全面推进卫生服务中心建设，打造健康生活圈。从2009起，崇川区连续两年将社区服务机构建设列入全区十大民生工程，累计投入资金2000余万元，着力推进社区卫生服务中心建设。截至目前，崇川区共建有11家社区卫生服务中心，其中和平桥、学田、文峰、狼山、任港、钟秀、新城桥被命名为省级示范化社区卫生服务中心。社区卫生服务中心街道覆盖率100%，基本形成15分钟健康生活圈，初步满足了居民群众“小病进社区”的需求。积极推进社区服务平台建设，开设健康服务点。2004年，崇川区启动城市社区卫生服务体系建设，加快社区卫生服务站建设，推行责任医生制度和团队服务模式。目前，全区共建立23家社区卫生服务站和141个社区责任医生工作站。责任医生每周2个半天定时到所在社区，为居民群众提供面对面的健康咨询、健康教育、慢病管理等服务。

2．医疗卫生服务功能进一步拓展。随着经济社会发展，崇川区积极拓展社区卫生机构与城市医院分工协作服务体系功能，逐步发展多层次、多样化的医疗卫生服务，满足居民群众日益增长的医疗卫生需求。强化基础信息工作，当好居民群众生命健康的“管理员”。针对辖区内高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率较高的实际情况，崇川区积极推行慢病管理证制度。社区责任医生通过责任医生工作站、上门服务的形式，主动了解慢病患者的发病、治疗、疗效控制等情况，及时做好治疗和康复指导，并形成规范的慢病管理档案。目前，全区纳入慢病管理的高血压患者2万余人，糖尿病患者6000余人，冠心病患者2000余人，其中60岁以上慢病患者管理率达到95%。实施慈善助老健康关爱行动，为社区孤寡病患老人的身体健康提供保障，目前已有近400名老人纳入管理。丰富公共服务内容，当好居民群众生命健康的“服务员”。按照“医防并重”理念，不断加强医疗卫生体系内涵建设，服务内容由单纯医疗向预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的综合服务转变。积极实施居民群众健康工程，为辖区内老人进行免费健康体检，开展各种形式的健康教育讲座、卫生保健知识宣传等活动。认真推进国家基本公共卫生服务项目落实到位，组织

开展麻疹疫苗强化免疫和乙肝疫苗补种，接种率分别达到98%、99%；农村孕妇住院分娩补助率达到100%。健全卫生保障机制，当好居民群众生命健康的“守护员”。2009年，崇川区实施农村新型合作医疗与城镇居民医保并轨，将农村居民统一纳入城镇居民医保范围，当年农村居民参保率达到98%，实现了农民与居民同统筹、同保障。今年2月份，崇川区在率先实行基本药物零差率销售的基础上，按照集中采购、统一配送的方式，11个社区卫生服务中心全部配备使用基本药物。截至目前，全区基本药物销售金额共计951万元，上半年预拨基本药物财政补助781万元。社区卫生服务中心与二级以上医院签订双向转诊协议，建立了双向转诊的流程和处理规范，初步形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”分层次医疗格局。

3．医疗卫生服务水平进一步提高。按照“做强龙头医院、做精专科医院、做实社区卫生服务中心、做全社区服务站”工作思路，各级医疗卫生机构进一步加强软硬件建设，努力提升医疗卫生服务水平。加快专业人才培养，为提升医疗卫生服务水平增强后劲。2008年，崇川区制定实施卫生人才三年建设规划，共选派18名医务人员到三级医院进修，37名乡村医生完成了中专补偿学历教育，全科医师、责任护士专业培训率达到95%。目前，全区医疗卫生机构共有员工270人，初中高职称比例为4:6:1，合理的人才梯队已初步形成。各级公立医院大力实施“科技兴院、人才强院”工程，积极培养科技领军型人才、科技带头人。通大附院现有正高级专家145名，副高级专家276名，享受国务院特殊津贴专家28名；江苏省“科教兴卫工程”及省“135工程”重点人才9人，省“333工程”科技领军人才3人、中青年科技带头人5人，省“六大人才高峰”资助对象10人，50余名中青年业务骨干被评为省市学术、技术带头人及培养对象。加快仪器设备更新，为提升医疗卫生服务水平改善条件。在加快基础医疗卫生机构建设的同时，崇川区十分注重基本医疗卫生仪器设备的添置和更新。2009年，崇川区投入500余万元用于妇幼保健服务信息系统、彩超、除颤仪、数字X光机等设备更新；今年又投入300多万元购置心电监护仪、全自动生化仪、电解质等仪器设备。作为医疗主阵地，市各级公立医院根据群众医疗需求，持续加大投入，购置了一批急缺的先进医疗设备。近年来，市一院逐步配备了国际最新一代64排螺旋CT和1.5T磁共振、DSA、ECT、放大电子染色内镜、菲利普IU—22彩超、菲利普IU—33专用心超、大型高压氧舱、日立7600全自动生化分析仪等先进医疗设备。加快医疗技术攻关，为提升医疗卫生服务水平提供支撑。市各公立医院根据医学发展趋势和本地患者实际需要，加快各项医疗技术攻关，进一步提升医疗技术水平。目前，市各公立医院都具备了各科常见病、多发病和疑难病的防治及急救能力，并形成了各具特色的医疗品牌。通大附院的普外科、骨科、消化内科、血液内科、心血管内科、肾内科、神经内科、眼科、皮肤性病科、呼吸内科、妇产科、检验科，市一院的心内科、消化科及市三院的肝炎专科为省级临床重点专科；市一院的骨科、市肿瘤医院的病理科为省级临床重点专科建设单位；市中医院的蛇伤、肺痈、痔疮及南通良春风湿病医院的痹症治疗处于全国领先水平。

二、存在问题及原因

尽管初步建立了区域全覆盖的医疗卫生服务保障体系，医疗卫生服务能力和水平有了一定提高，但与居民群众日益增长的健康需求相比，还有很大差距，“看病难”、“看病贵”的问题依然广泛存在。

1．资源配置不够均衡。长期以来，我市医疗卫生规划建设滞后于经济发展。我市几乎所有三级医院与大型民营医疗机构都集中在崇川区，而且通大附院、市一院、市中医院、市三院

等又分布在老城区，新城区、东城区、开发区、港闸区优质医疗资源稀缺；最优质的医疗资源高度集中在少数医院，存在“一家独大”的垄断现象，难以形成合理的竞争态势；随着经济社会的发展，群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求正呈现出快速增长的趋势，我市现有医疗资源供给总量依然不足，如我市仅有1家老年康复医疗机构，临终关怀、老年护理、家庭病床等医疗卫生服务远远不能适应实际需求。

2．公益性质不够突出。由于政府经费投入不足，“以药补医”、“以药养防”的现象在医疗卫生服务机构仍然十分明显，在一定程度上加大了医患纠纷矛盾，医疗卫生机构的公益性质相对淡化。目前，医院医疗业务收入占医疗机构总收入的80%以上，医疗机构的设施建设、设备更新、技术引进、人才培养等经费主要靠市场获得补偿。2009年，市一院总支出46097万元，其中财政拨款仅3266万元。部分专科医院为了追求经济效益，纷纷走“大综合”之路，专科建设有所弱化。社区卫生服务中心的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”功能发挥，主要靠区、街道两级财政支持，经费缺额部分则是想方设法通过医疗来进行弥补。

3．保障制度不够完善。医疗卫生服务体系的有效运作，主要靠完善的制度来保障。但由于行政推动不力，致使一些基本的运行保障制度还没有完全落实到位。因房屋、土地等因素制约，崇川区还有5个街道没有独立建制的社区卫生服务中心。政府举办和大医院领建两种体制并存的现象，给实施基本药物制度带来困难。区政府无法统一推行全额预算收支两条线管理制度，影响了部分卫生服务中心功能的发挥。同时，社区服务中心因改制、转制等影响，人员编制迟迟没有确定下来，人员处于不进不出的“冻结”状态。目前，公立医院的人员编制仍然沿用上个世纪80年代的标准，严重束缚了医院的发展。市三院现有人员901名，其中编外人员为407名。2005年原港口医院整体划归市肿瘤医院后，其人员性质仍为企业性质，造成市肿瘤医院“一院两制”的现象。

三、对策建议

随着经济的快速增长，民生问题将被摆在更加重要和突出的位置。加强医疗卫生服务体系建设，是使改革发展成果惠及人民群众的最基本、最直接的体现。市委市政府应把健全完善医疗卫生服务体系作为深化卫生体制改革的突破口，真正解决群众“看病难”、“看病贵”的问题，促进区域经济社会协调、可持续发展。

1．着眼长远，充分发挥医疗卫生发展规划的引领作用。结合正在研究编制的“十二五”规划，进一步完善“政府组织、专家领衔、部门合作、公众参与、科学决策”的规划编制机制，高水平编制我市医疗卫生发展规划。全方位优化医疗卫生发展布局。按照区域覆盖、方便就医、资源共享、高效利用的原则，综合考虑未来我市医疗卫生服务的需求，将医疗卫生发展规划与城市发展规划、土地利用规划等有机结合，超前谋划医疗卫生资源配置，形成以大型综合医院为龙头、一般医院为骨干、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为基础、社区服务站（村卫生室）为补充的医疗卫生服务体系。通过新建、扩建、改造等方式，提高区域医疗卫生服务总量；通过整体迁建、委托经营、资产重组等办法，推进优质医疗卫生资源向薄弱区域转移；通过投资主体多元化、投资方式等多样化途径，鼓励、支持和引导社会力量举办非营利性医院。宽领域调整医疗卫生发展结构。在医疗卫生服务规划编制中，要坚持医疗卫生机构差别化发展思路，逐步形成有序、合理竞争的良性发展格局。选择2-3家有一定基础的医院为政府重点扶持对象，尽快提升医院综合医疗水平，逐步改变我市“一家独大”的垄断

现象，为群众就医提供更大的选择空间；专科医院要坚持“大专科、小综合”的发展原则，以专科建设为根本，集中优势资源和力量做大、做强、做特专科品牌，避免同质化竞争；社区卫生服务中心要合理定位，改变以医疗为主的发展模式，坚持发挥“六位一体”功能，为群众提供基本医疗卫生服务。多层次确定医疗卫生发展规模。各级政府要全面梳理现有医疗卫生资源，从医疗卫生供需实际出发，根据适度超前发展的原则，科学定位医疗机构数量与规模，既保证居民群众能充分、平等地享受基本医疗卫生服务，又避免无序发展与过度发展。明确区域内医院设置数量、床位规模、医生配备、大型医疗设施配置和主要功能，适度控制个别大型综合医院的发展规模，避免人才、设备等优质资源在少数医院过分集中；加快一般医院基本医疗设施建设和仪器设备更新等，迅速扩大我市医疗卫生服务总量。提高社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区服务站、村卫生室的建设标准，着力改变其设施陈旧、功能单一的现状。

2．深化改革，充分发挥各级公立医院医疗的优势作用。坚持以维护公益性和社会效益为原则，按照“加快试点、大胆探索、积极推进”的要求，进一步深化公立医院改革，增强医疗卫生服务体系的活力。着力推动公立医院管理体制改革。进一步解放思想，积极转变政府职能，建立出资人制度，实现所有权与经营权“两权分离”。借鉴镇江、芜湖两市组建医疗集团的成功经验，以资产或技术服务为纽带，组建我市医疗集团；由市政府委托卫生行政部门履行出资人职责，负责确定公立医院的规划和发展方向，监督医院资产和运营；成立以出资人、医院法人、医院职工代表及其他代表组成的公立医院理事会，实行院长负责制，院长拥有医院的经营权和人事管理权限。加快推进公立医院运行体制改革。强化风险经营意识，严格预算和收支管理，全面推行医院成本核算，实行内部和外部两级审计制度，确保医院资产的保值、增值；结合新一轮事业单位绩效工资改革，完善以专业技术能力、工作业绩、医德医风建设等主要评价指标的绩效考核体系，充分调动医务人员工作积极性；充分发挥医院党委的政治核心作用和职代会的民主监管作用，深入推行政务公开制度。大力推进公立医院补偿体制改革。确保政府投入每年增长幅度不低于经常性财政预算支出增长幅度，主要用于医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用及政策性亏损补偿等；积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，进一步完善基本医疗保障费用支付制度，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，从根源上杜绝“以药养医”现象的发生。

3．完善网络，充分发挥基层卫生服务体系的基础作用。建立区域全覆盖的医疗卫生服务体系网络，是实现基本医疗卫生均等化的一个重要环节。量质并举，进一步加强基层卫生服务机构建设。加快健全农村三级医疗卫生服务网络，大力推进农村医疗卫生机构基础设施建设，使每个县（市）至少有1所县级医院基本达到标准化水平，每个县（市）配有1-3所乡镇卫生院，每个行政村或3千-5千人口建成一个村卫生室。提高城市社区医疗卫生服务体系建设质量，把由大医院领建的社区卫生服务中心逐步转变为由政府举办，以便统一管理，保证其公益性质；在新建居民区时，应将社区卫生机构与住宅新区建设做到“三同步”，即同步规划、同步建设、同步投入使用。适应需求，进一步加强基层卫生服务功能建设。实行乡镇卫生院与村卫生室、社区卫生服务中心与社区卫生服务站一体化管理，做到行政统一管理、业务统一安排、培训统一实施、收费统一标准、工作统一报表。积极转变乡村和城市社区卫生服务模式，不断完善服务功能，坚持主动服务、上门服务，为居民群众及时提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。以人为本，进一步加强基层卫生服务信息建设。认真做好城乡居民免费体检、慢病管理、康复医疗等健康档案的电子化工作，加快基层医疗卫生服务机构信息应用软件开发和应用，推进疾

病预防控制、卫生应急、妇幼卫生保健和卫生监督等机构信息网络建设，促进全市医疗卫生服务信息资源共享和业务整合，全面提高基层医疗卫生服务能力。

4．提升层次，充分发挥专业技术人才效益的倍增作用。人才是推进医疗卫生服务体系建设与发展的重要保障。建立科学的人才培养机制。完善以政府奖励为主导、用人单位奖励为主体的人才激励体系，加大对优秀人才的宣传表彰力度，努力营造比、学、赶、超的良好氛围。加强专业继续教育，通过组织开展业务知识培训、选派技术骨干外出进修、制定实施自学深造奖励办法等方式，提高医务人员的专业技术能力和水平。开展竞争上岗、交流轮岗、挂职锻炼等活动，及时把技术精、能力强、作风好的人才使用到关键岗位，促进其成长。尽可能为医学科研、技术攻关创造条件，在人、财、物方面给予必要支持。建立有序的人才引进机制。根据我市卫生事业发展的实际需要，制定出台富有竞争力的人才政策，在住房、科研资金等方面给予优惠扶持，加快领军型高层次人才的引进。树立柔性引才引智理念，采取临时兼职、短期聘用、讲学交流、联合攻关等灵活方式，积极与高等院校、科研机构、省级以上大型医院开展合作。在坚持“侧重高级、兼顾中级、严控初级”的原则的基础上，认真落实“用人单位选人、人事部门审查”的进人机制，简化人才引进审批手续，提高办事效率。建立高效的人才配置机制。进一步放宽医疗卫生机构人才流动限制，加强相互间的人才交流与合作，实现人才合理、规范流动，提高专业人才的活力。在职称晋升、业务培训、待遇提高等方面给予倾斜，鼓励大专院校毕业生及各类专业技术人才进入基层医疗卫生机构工作，迅速改变基层医疗卫生机构人才匮乏的现状。大力开发本地高等院校和科研机构的人才资源，通过选送培训、定点委培等形式，培养全科医生等紧缺性人才。

5．分工协作，充分发挥医疗卫生服务体系的联动作用。各级医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，带动基层医疗卫生机构发展，逐步建立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。“上”“下”联动，加快形成分级医疗服务格局。健全双向转诊制度，加大病种管理、医保费用结算、医院绩效考核等力度，引导医院将患常见病、多发病、慢性病康复等病人，及时下转社区卫生服务机构治疗。实行双方医疗病历和检测结果共享，减少重复检查，提高诊疗效率；建立“点对点”技术支持帮扶关系，医院要主动指导基层医生开展治疗，确保病人转诊后治疗的质量；实施每周巡查房制度，医院主治医生每周到社区医院查房一至两次，确保治疗的连续和安全。有条件的，可以尝试开展远程医疗会诊，解决紧急情况下即时就诊的难题。“城”“乡”联动，加快带动农村医疗卫生发展。进一步完善城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度。每所市属三级医院对口支援1所县（市）人民医院或中医院，每所市直二级以上医院对口支援1-2所一级乡镇（中心）卫生院。医院要制定具体的支援工作方案，及时了解、掌握基层医疗卫生机构的需求，有针对性地开展组织开展专题讲座、专家会诊、技术培训等活动，并接纳基层医疗卫生机构人员进修等，切实提高受援单位医疗技术水平和管理水平。“综“专”联动，加快提升医院整体医疗水平。根据自身医疗水平、技术特点，综合医院和专科医院之间有选择地建立紧密型合作关系。充分发挥双方科研技术力量，积极联合开展医疗技术攻关，迅速形成一批代表我市医疗水平的高新技术成果；充分发挥双方医疗技术优势，支持、配合开展重大疾病的医疗救治工作，提高居民群众的满意度；充分利用双方医疗设备作用，降低医院运营成本；充分借鉴双方管理经验，提升医院管理水平。

6．优化环境，充分发挥各级政府行政推动的保障作用。强有力的行政推动，是我市医疗卫生服务体系建设能否取得预期成效的关键因素。加大组织推进力度。党委、政府要高度重视医疗卫生服务体系建设工作，将其作为解决居民群众看病就医难的重要举措摆上议事日程，尽快出台《关于加强医疗卫生服务体系建设的意见》，进一步明确全市医疗卫生体系建

设发展目标、任务和措施。成立由市分管领导牵头、相关职能部门主要负责人组成的医疗卫生服务体系建设工作领导小组，负责全市医疗卫生服务体系建设组织推进工作。各县（市）区也要相应成立专门的协调机构，及时解决医疗卫生服务体系建设中出现的矛盾和问题。充分发挥电视、报纸、网络、广播等媒体的舆论导向作用，采取通俗易懂、生动形象的方式，及时解答群众关心的问题和宣传建设成效，营造良好的社会环境。加大政策扶持力度。认真贯彻落实国家、省出台的一系列关于增加卫生投入的政策措施，建立政府医疗卫生投入长效增长机制，确保政府卫生投入随着经济的增长而同步增长。进一步扩大落实国家基本药物等保障制度的受益面，逐步将疾病控制、精神卫生、妇幼保健、健康教育等公共卫生工作纳入政府财政预算范围，增强各级医疗卫生机构服务的公益性质。在继续降低社区卫生服务中心、乡镇卫生所等基层医疗卫生机构就诊费用的基础上，对“首诊在基层”作出相应的政策规定。加快医疗卫生机构人事制度改革，切实改变医疗机构人员性质复杂、人员冻结及市肿瘤医院“一院两制”等问题。鼓励社会资本根据区域卫生规划举办老年康复等需求量大的医疗机构，补充和丰富医疗卫生服务体系。根据我市居民群众用药习惯、常见病发生的种类等实际情况，主动与上级主管部门协调，调整优化基本药物目录。加大行政监管力度。充分发挥卫生执法监督机构监管职能，推行卫生监督执法责任追究制度，坚持日常监督巡查与专项整治相结合，加大对各种违法违规行为的打击力度。积极推行信息公开制度和举报投诉制度，形成卫生执法监督和社会舆论监督的双重监督机制，防止“大处方、乱检查、小病大治”等不良现象的发生。完善事前可行性论证、事中检查和事后评估的全程监督考核机制，加强对政府专项补助支出的项目管理。建立医疗卫生机构定期例会制度，对各医疗卫生机构开展法律、法规、规章和技术规范的培训工作，不断提高卫生监管工作能力和水平。

关于县级以上公立医院运行情况的调研报告

县级以上公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担着农村公共卫生、基本医疗服务提供的重任，在救死扶伤、防病治病、应对公共卫生突发事件、社会主义新农村建设等方面发挥着重要作用。为全面、客观地了解当前我市县级以上公立医院的运行情况，分析存在的问题，研究解决的途径，确保医院持续健康发展，市政协提案委员会在常务副主席吴永水的带领下，开展了对全市县级以上公立医院的业务运行状况与补偿机制等方面进行了调查与分析，提出相应对策和建议。现将调研情况报告如下：

一、县级以上公立医院运行基本情况

2007年，全市县级以上公立医院共有23家，其中三级综合性医院2家、三级专科医院1家、二级综合性医院10家、二级中医院6家、二级专科医院1家、无等级医院3家，还没有三级中医院和妇幼保健医院，与全省相比我市的县级以上公立医院普遍存在规模小、等级低，与卫生强市标准相比还有较大差距。全市卫生系统有在职卫技人员8084 名，大部分集中在公立医院，其中高级职称占8%，中级职称占32.7%，初级职称占49.8%人，无职称占7%；博士仅有2人，硕士研究生81人，本科生占25%，专科生29.8%，中专及以下47.3%，表现出低学历人员较多，高层次人才缺乏。全市23家县级以上公立医院核定床位数5140张，实际开放床位4862张，床位使用率83.82%，千人床位数仅为2.41张，与卫生强市的标准相比差距很大，既表现出有效服务需求不足，又显现出卫生资源的匮乏。全年门急诊人次数为462万，即全市254万人口中平均有1.79人次到县级以上医院看过病。全市23家县级以上公立医院业务收入14.7亿元，按254万人口计算人均承担医疗费用578元，占农村居民人均纯收入的13.2%,占城镇居民人均可支配收入的3.6%。全市23家县级以上公立医院全年财政补助3295万元，仅占到同期财政支出的0.46%,财政补助仅占医院总支出的2.17%。全市23家县级以上公立医院业务收支亏损4805.23万元，平均每家医院亏损208.9万元，23家医院中仅有丽水市中心医院、丽水市人民医院、龙泉市中医院等3家医院略有节余。

经过30年的改革，我市医务人员素质、医疗技术水平、医院管理水平、医院硬件设施条件以及医疗服务能力均有显著提升。尤其是撤地设市以来，全市县级以上公立医院床位数已从1999年的4233张发展到2007年的5140张，病床使用率从52.5%上升至83.82%;医院诊疗人次数从1999年的241万发展到2007年的462万人次；入院患者数从1999年的7.76万发展到2007年的12.3万人；出院者平均住院日数从1999年的14.7天缩短到2007年的11.38天;药品收入占业务收入比例从1999年的60.12%下降到2007年的54.9%。从以上数据反映出,全市公立医院的医疗服务水平、服务质量、服务效率都得到了大幅提升，老百姓也从中得到实惠，公立医院在经济建设、社会发展、和谐社会和社会主义新农村建设中功不可没。

二、县级以上公立医院管理及运行存在的问题

（一）政府投入不足，医院运行机制市场化。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已市场化，强调追求经济利益，通过各

种创收活动来维持自身运转。多数医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗条件，其中大部分是通过收取患者的医疗费用来偿还的。也就是说，群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医院建设和医务人员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格几次大幅调整，并实行顺价作价，但门诊、住院人均医疗费用每年在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满，医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又影响了社会和谐。

（二）医疗资源布局不合理，医疗资源配置调控困难。公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，全市80％的医疗资源集中在公立医院。随着社会主义市场经济体制改革的不断深入，医院总体布局也趋于集约化，医疗技术功能的扩展，专科分工越来越细、越来越全，医院规模逐步趋于大型化，这是社会经济发展带来的必然结果。如市区五家公立医院均存在“做大做强”的强烈欲望，不断追求“大而全”或“小而全”，注重外延的扩大，在学科建设上和购置大型设备上力求“你有、我有、大家都有”，没有真正形成自己明显的优势专科特色，缺乏自己的服务品牌。由于政府缺乏调控医院发展的机制，公立医院走上了一条资源投入型的发展模式，医疗资源呈扩张状态，医疗技术快速引进，医疗设备配置高档化等问题日益严重，资本运营从低成本向高科技、高成本发展，最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。造成了中小医院医疗资源浪费严重，医务人员队伍不稳定，医务人员的技术提高不快，待遇没有保障等恶性循环，导致政府不满意、群众不满意、医院自身也不满意。

（三）医疗服务价格改革滞后，技术劳务性价格过低。改革开放以来，国内生产总值已经翻番，物价指数不断上涨，导致医疗设备、卫生材料的价格随之增长，医疗服务的成本成倍提高，而服务价格却没有得到及时调整，造成医疗服务补偿不足，特别是技术劳务性价格过低，无法体现卫生技术人员的技术服务价值，“看病”还不如“理发”值钱，挂号费每人次一元，急诊挂号2元，诊查费三级医院2元，二级医院1.5元，一级医院1元，影响了卫生技术人员的积极性，刺激医生“开大处方”、“靠检查”、“以药养医”的状况没有得到改变，其结果一方面使医院的技术服务收费不能真实的反映医疗服务的成本，另一方面医院因执行规定的收费标准而衍生出更多的医疗亏损。2004年1月1日药品价格开始执行“顺加作价”政策，给医院造成大面积政策性亏损，药品价格调整前，药品差价率可达40%左右，实行“顺加作价”政策后，药品差价率降到18%左右，仅此一项调整造成全市县级以上医院每年减少约1.3亿元的收入。

（四）政府对医院补偿政策落实不到位。卫生与教育对比，政府为发展教育事业，各级财政保证了对教育事业的投入。实际上政府在“以药养医”的大背景下，对公立医院的补偿政策也是作了非常明确的规定。如《关于推进城镇医药卫生体制改革的意见》（浙政发[2001]10号）、《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》（浙政发〔2003〕39号）、《浙江省人民政府关于加强农村公共卫生工作的实施意见》（浙政发〔2005〕50号）、《浙江省农村卫生事业补助政策实施意见》（浙财社字〔2003〕85号）等文件对公立医院基本建设、大型设备购置和维修、重点学科建设以及执行政府指令任务等方面的投入，对公立医院承担重大突发公共卫生事件以及救治无主病人和特殊困难急症病人的医疗欠费的补助政策都作出了相应的规定。丽水市人民政府也出台了关于城镇医药卫生体制改革的实施意见（丽政发[2002]198号）第17条：各级政府对卫生事业投入的增长应不低于当地当年财政总支出增长的幅度，卫生事业投入占同级财政总支出的比例逐年有所提高，在十五期末达到5%（不包括职工基本医疗保险资金），对中医事业的投入不低于卫生事业的10%。但各地在执行政策过程中往往强调财政困难，2007年只占财政支出的3.1%，普遍存在“人情化”的补助政策，对政府

制定的政策没有很好地去落实。

（五）医院负担过重，财务运行困难，影响了医院自身的发展。经调查，2007年，全市23家县级以上医院业务收入14.7亿元,而业务支出达15.2亿元,收支亏损达4805万元,确认无法收回的群众医疗欠费累计达到1568万元,长期负债达1.56亿元（主要是银行贷款、拖欠药品企业和医疗设备企业货款）。目前的公立医院不仅要面临着大量的政策性亏损，同时还要承担许多社会责任。如丽水市人民医院2007年向社会和个人赞助、捐赠金额达到13万元，向工会会员和享受新型农村合作医疗政策的农民让利102万元，为落实公共卫生任务投入经费382万元，职工“五大”保险缴费630万元，卫生技术人才培养经费146万元。县级以上医院财务负担过重已经造成了自身发展缓慢，有的甚至步履维艰，如丽水市中医院、龙泉市人民医院和中医院、庆元县人民医院和中医院、缙云县人民医院、青田第二人民医院、遂昌县中医院等医院医疗设施落后、住院条件差、医疗环境拥挤、医疗设备跟不上病人的需求等问题，严重制约了医院进一步发展。医疗是技术含量高、风险大、责任重、要求高的服务行业，但卫生技术人员福利待遇偏低，如松阳县中医院、青田二院人均年收入不到3万元，有的甚至政策性规定工资都拿不足，尤其是丽水市的高房价严重影响了高层次卫生人才的引进和稳定，至今我市尚未引进一名医学博士，丽水市中医院2007年引进的一对硕士研究生情侣，因买不起房子而外流。2003年－2007年我市流向发达地区的卫技人员共有73名，其中高级职称31人，部分重点学科带头人的流失严重影响了医院的发展和整体水平的提高。

（六）公立医院的产权界限不明晰。公立医院的资产归属国有是明晰的，但普遍存在国有资产所有者缺位的现象，国家虽为公立医院的所有者，但权责并不对称。如医院的建设，几乎是由医院自行决策、自行融资、自行建设、自行还贷，国家投入到公立医院的建设资金所占比例极少，可以说，公立医院过去的建设与发展是通过“勒紧职工裤腰带”和“以药养医”政策的背景下实现的。2007年，全市23家医院投入2885万元资金搞基本建设，其中财政投资仅有600万元，只占总投资额的20.8％，资产所有者对医院的基本建设直接投入显得明显不足，对医院发展建设的调控作用也不明显，缺乏宏观上指导，所有者的权责是不对称的。

（七）医院的管理体制复杂，卫生管理职能分散。卫生行政部门仅仅是行业管理，而许多管理职能都分散在其他部门。如医疗服务和药品价格管理在发改委、药品质量监督在药品监督管理局、医疗广告监督在工商行政管理局、经费投入在财政局、医疗设备质量监测在质量技术监督局、医院领导班子任免权在党委、卫生技术人员编制和调配在人事局、基本医疗保险管理在社会保障局、医疗废弃物监督在环保局、医疗救助管理在民政局等，各个部门都有对医院的管理权限，部门之间、政府之间的权责不清，协调困难，那个部门的管理职能履行不到位，医院的运行就会受到影响。比如，要解决群众看病贵问题就涉及到药品生产流通机制、医疗服务和药品价格机制、社会保障机制、财政投入机制等。这种职能分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置，不利于提高决策水平和工作效率，不利于卫生技术人才和管理人才的合理流动，更不利于问责制的落实。

三、加快县级以上公立医院发展的对策建议

（一）明确职能定位，实行分类指导。医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点。目前，我国正在积极推进医疗卫生体制改革，公立医院改革已被列入重要议事日程，坚持公共医疗卫生的公益性质，是不可动摇的改革方向。为此，要以科学发展观统领医疗卫生体制改革，强化政府主导职责，加强政

府在医疗卫生领域宏观调控的力度，对公立医院规模发展进行必要的引导和管理，引导医院从偏重数量、规模、速度的粗放型增长模式转向以内涵为主、注重质量和效益的集约型增长模式，遵循医学科学规律和市场经济规律,把握发展方向,狠抓学科建设,提高技术水平，逐步走上医院之间的差异化发展之路。

（二）健全财政补偿机制，确保有序发展。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，建立“养事不养人”的投入新机制。一要加大对公立医院基础设施建设补助力度。对公立医院新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。纳入政府规划“项目库”的县以上医院基本建设项目，其建设资金由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的60%以上。中医、精神、妇幼、保健等应高于综合性医院。二要加大对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、医疗、工伤和生育“五项保险”费用由财政全额补助列入预算；设立医学重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、重大活动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助；政策原因造成的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。三要设立公立医院公共卫生专项资金。医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，各级财政应以购买服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等，经核实后由各级财政予以补助。四要设立中医药事业发展专项资金，重点加强中医医院基础设施和内涵建设，对列入省市级名院、名科、名医建设的项目给予专项经费配套。四要对历史负债情况进行一次清理。对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性发展。

（三）健全卫生服务网络体系，实现资源优化配置。实现“小病不出社区，大病确有保障”，这是解决看病难、看病贵的主要途径。因此，要充分利用现有卫生资源进行重组配置。一是抓好乡镇卫生院和社区卫生服务网络建设。要严格按照标准设置乡镇卫生院和社区卫生服务中心，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，完善六位一体功能，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。二是提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员待遇，吸引高层次的卫生技术人员到乡镇、社区卫生服务机构工作。三是建立新型乡镇和社区卫生服务管理机制。乡镇、社区卫生服务全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的越好，其收入就越高，社保经费支出也越少。实行双向转诊制度，全科医师承担起医疗质量和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地控制医疗费用。四是建立利益调节杠杆。拉开乡镇、社区卫生服务机构、市、县医院的报销比例，重点是降低在乡镇、社区卫生服务机构就医自负比例，引导病人就医合理分流。

（四）调整医疗服务价格政策，完善医疗服务补偿机制。一是逐步理顺医疗价格体系。在医疗服务成本价格严重背离现行收费标准的情况下，有关职能部门要积极争取向国家、省反映医疗服务成本价格改革滞后的问题，以得到大环境上的帮助。二是适度提高医疗技术服务收费价格。鼓励医疗技术进步，促进医德医风和医疗质量的提高，提高医疗技术服务价格，在确保药品价格下降的同时，适当提升卫生技术服务价格。三是要尽快建立和健全医疗服务成本、价格监测体系。职能部门要加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为政府制定合

理的医疗服务指导价格，建立灵活的调整机制提供依据，对确应用于治疗的材料，又未进价格目录的，及时定价，进行规定。加强对医疗服务乱收费的监督检查和成本审计，制止分解、搭车以及自立名目的收费行为。

（五）加强宏观调控与管理，弱化药品收益对医院的补偿。一是逐步降低药品收入占业务收入的比重。政府在加大药品集中招标力度的同时，要规范药品购销行为。二是采取切实可行的措施，制订相关政策和严厉措施，对不同级别、不同类型的医院确定药品收入的具体比重，促使医院主动控制过度用药、过度治疗、过度检查的现象。三是加强对公立医院的监督检查。财政部门要制定药品收入范围、支出款项的界定，收支结余上涨和奖励的措施等，物价、审计、监察和纠风部门加强审计监督，整治药品流通过程中的不正之风，从而规范医疗行为，促进医疗机构收入结构的调整。

（六）理顺管理体制，促进丽水卫生事业健康发展。要加强对医疗卫生事业的领导，进一步理顺干部管理体制，目前市直医院级别有正处、副处、科级，县医院中有正科、副科级单位，不利于调动干部积极性和业务对下指导，不利于人才交流，不利于政府对医院的宏观管理与监督，不利于人才的引进和流动，不利于资源的整合。应进一步规范，便于统一管理。医疗单位要进一步深化改革。从过去的“铁饭碗”转变为多种形式的聘任制和聘用制，医院和员工之间，实现一定程度的双向选择。医院的分配制度要逐步从干多干少、干好干坏一个样，不重视责、权、利的平均主义“大锅饭”状况，转变为实行多种形式责任制和激励措施，对医院实行绩效考核，实行岗位管理，引进竞争激励机制，调动医院员工的工作积极性和主动性。同时要加强对下级医院的指导，市直医疗单位对口帮扶县级医院，县医院帮扶乡镇卫生院，并签订帮扶责任，列入考核，通过努力使城乡医疗事业均衡发展，减轻大医院诊疗压力，为全面建设小康社会、保障人民身体健康发挥更好的作用

沪公立医院收支报告出炉执行药品零差价缺口30亿

在现行“以药养医”体制下，药品收入占医院收入比例多少?执行药品零差价后缺口多少?

一份“摸底”上海公立医院收支情况报告已出炉——《上海市卫生总费用现状分析》由上海市卫生局副局长夏毅牵头,调研2002年—2007年上海市不同等级公立医疗机构经济运行和财政补偿情况。该报告还包括了社区医院收支、公共卫生收支、药品费用构成等分专题报告。

报告显示，2007年上海医疗机构的药品毛利为30亿元左右，相当于财政补助收入的60%。如果实行药品零加成，医疗机构需要弥补缺口在30亿元左右。

加成峰值曾达34.3%

真正用于“消费”的药，大部分由医院“卖出”。

2002年到2007年,上海市医疗机构和零售机构的药品费用比例平均为78.89%和21.11%。上海医疗机构药品费用从2002年的88.05亿元增加到2007年的175.07亿元其中，整体药品加成率在2004年年到达最高峰34.3%，其后不断下降，到2007年降到20.2%。而按等级分有不同下降比例，即三级医院的药品加成率从24%下降到17.8%，二级医院则从35.2%下降到21%，社区卫生服务机构从38%降到21.5%。

“这主要与2006年12月20日起,上海市执行药品加成率不超过15%有关。”报告参与者之一、上海市卫生发展研究中心学者张崖冰称。

上海市医疗机构总收入在上海卫生总费用中的比重约为78%，即公众的医疗花费主要“花”在了医院，并主要集中在二、三级医院。上海公立医疗机构结余在2007年首次呈负值，即整体水平出现亏损。

若按2004年的药品加成率34.3%计算，2007年的药品差价“损失”达20余亿元。相当于全市医疗机构政府财政补助的55%。

如果上海医疗机构实施零差率，报告估算，医疗机构经费缺口在30亿元左右。

测算药事服务费

根据新医改方案，取消药品加成而减少的收入，通过增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准和增加政府财政补助等途径解决。报告对三种途径可操作性给出了分析。

“如全部由政府财政补助补足，意味着政府财政补助要翻一番。”报告主笔之一、上海市卫生局规划财务处副处长金春林称，这必将给各级财政带来很大压力。

仅就社区医疗机构，2002年—2007年上海全市社区卫生服务机构的政府投入增加了8.88亿元，人员经费增加了10.62亿元。社区卫生服务机构药品零差率导致的政策性亏损，如果用“政府财政增加医院人员经费补贴”这一途径估算——以2007年为例，政府约需增加投入12.27亿元。

除财政拿钱外，可以通过调整护理床位诊察和治疗价格。“但这部分收入在医疗机构总收入中的比重低且呈一定的下降趋势。”报告称。

相比财政投入和医疗服务价格，药事服务费属于完全新增内容。对此报告也给出了估算。

如按照上海市2007年卫生部门(包括各级医疗机构)诊疗人次数、入院人数和出院者平均住院日初步估算，若全部依靠药事服务费解决，29.4亿元的药品加成收入，则相当于每诊疗人次收取16.6元的药事服务费，而住院病人每日加收33.9元。

“若增设的药事服务费全部由医保负担，会给医保基金平衡带来挑战，若药事服务费由百姓承担，显然会给百姓增加显形就医负担。”金春林表示。

对此，金春林认为，从操作角度看，综合考虑上述方案，即通过政府财政补助出一点，

医疗保险分担一点，药事服务收费补一点和医疗服务价格提高一点，来弥补收入缺口。

医院收支迷局

公立医院补偿重构的前提是厘清医院收支，该报告也试图给出相关变化图。

上海市医疗机构含民营医院(不含部属医疗机构), 总收入从2001年的195.2亿元增长到2007年的450.4亿元，年均增长速度为14.95%。

其中，公立医疗机构在2002年—2007年的总收入年均增长14.83%，收入来源于政府财政补助、医疗收入和药品收入，三者的年均增长速度分别为19.44%和14.55%、14.74%。

药品仍然是最主要的收入来源。如2007年，医疗机构总收入是390亿元，政府财政补助、医疗收入和药品收入分别是36.4亿元、169.4亿元和175.1亿元(“其他收入”为9.5亿元)。

医院收入增长的同时支出也在增长。2002年到2007年公立医疗机构总支出年均增长18.30%，比收入增长快1.2%。其中，2007年总支出中97%左右为医疗和药品支出分别占56%和39%。

报告称，一方面政府财政补助分别仅能弥补三二一级医疗机构五分之一，三分之一，二分之一左右的人力成本。另一方面政府财政补助的增加，远不能弥补药品差价损失。为此，报告认为公立医院仍需加大政府财政投入。

一位医改专家表示，无论是上海还是全国卫生总费用调查结论，数据都来源于“医院自报”。也正因为此，各地已陆续开展了精细化核算，即医院医疗项目成本核算、科室成本核算，如北京8家公立医院试点，上海市新华、瑞金、中山医院试点。

“完全没有必要纠缠于医疗机构是不是亏，因为成本究竟多少合理，行政部门很难给出答案。”北京大学政府管理学院教授顾昕表示，“市场化的思维是让医疗机构自己定价，价格合适不合适?由患者以及背后的医保机构通过谈判机制来定。”

长治市医药卫生体制改革调研报告

实现人人享有基本医疗卫生服务，保障群众基本用药，解决群众“看病难、看病贵”的问题是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策，也是国家深化医药卫生体制改革的一项重要内容，百姓对此十分关注。“实施国家基本药物制度、推进公立医院改革试点”这项工作目前在我市进展如何？就此问题长治调查队深入市发改委、市卫生局、市人民医院、城区卫生局、社区卫生服务中心（站）等相关单位进行调研，现报告如下：

一、实施国家基本药物制度、推进公立医院改革试点的进展情况

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》文件，结合我市的实际，市政府于二00九年十二月一日制定并下发了《长治市深化医药卫生体制改革实施方案》。

《实施方案》就我市的医药卫生体制改革工作做了重点部署。根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》精神,按照省政府的统一部署，2009-2011年全市要着力抓好五项重点改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是推进落实国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

（一）、层层落实，推进落实国家基本药物制度

1、全市实施情况：

为了有序开展我市医药卫生体制改革工作，加强实施国家基本药物制度的组织领导，成立了长治市基本药物工作领导组，负责全市实施国家基本药物工作。

⑴、根据长治市县域经济社会现状和基层医疗机构工作实际，确定在全市基础条件较好、工作主动性较强的城区、长治县、长子县、襄垣县为首批试点单位。

⑵、确定配送企业。在市级政府网站公开公示条件，经过筛选，考察上报。长治医药公司、昂生医药物流公司、国药控股山西公司三家企业为我市集中配送企业。

⑶、培训骨干。于3月3日举办了由三县一区的卫生局长、乡镇卫生院院长、药房主任参加的专项培训，组织专人讲课，学习国家医改有关政策，统一思想、统一规范、统一时限、统一管理方案。

⑷、签订购销合同。于3月3日组织试点县区46个基层医疗机构（其中36个乡镇卫生院，10个社区卫生服务中心）与药品配送企业签订了购销合同。截止4月中旬，共采购基本药物77.096万元，品种202种（其中长治县采购194种、18.67万元，城区采购202种、16.026

万元，长子县采购120种、18.7万元）。

⑸、宣传发动。大力宣传国家基本药物制度。通过新闻媒体、简报、版面、挂条幅等多种形式宣传，推行国家基本药物制度。目前，报纸上刊登稿件8篇、简报6期、版面120块、条幅60条。

⑹、垫付资金。全市四个试点县区已有城区落实垫付资金14万元。长子县、襄垣县、长治县县级财政都承诺列入财政预算。

⑺、加强监督。为做好实施国家基本药物工作，工作领导组要求基层医疗机构做出诚信公示，在医院显著位置公布药品零差率销售公示，并在长治日报刊发公告，公示试点县区基础医疗机构名单，公开配送企业名单，接受全社会监督。

2、城区实施情况：

为确保基本药物制度工作顺利推行和省、市、区政府承诺实事落到实处，城区确定10家试点社区卫生服务机构，并成立了长治市城区基本药物制度试点工作领导组。

⑴、按要求，城区10家试点单位在培训结束后组织本单位相关人员召开专题会议，安排部署基本药物制度零差率工作。并对相关人员了进行培训、清点药库药房、联系医保中心调整系统、制作相关公示牌等工作，于3月15日零时启动实行。

⑵、根据《长治市关于做好试点县区基本药物零差率销售工作的紧急通知》精神，城区卫生局针对实行基本药物零差率销售前期运行经费与区委区政府积极协调，按照市区两级财政体制，区政府同意垫付实行基本药物制度零差率销售运行费用14万元。

⑶、目前全区10家试点基层卫生服务机构于3月15日零时全部实施国家基本药物制度零差率销售，但由于现阶段市局药品招标办在具体协商药品统一采购供应问题没有定论，而且有些药品配送药价高于原来药价，因此实行基本药物制度的10家社区卫生服务机构中有8家并没有从中标单位按照招标价格购药。

（二）、公立医药改革试点的进展情况

《实施方案》中确定2009年启动公立医院改革试点工作，我市确定一所市直医院（市人民医院）开展公立医院试点，探索公立医院管理体制、治理机制、运行机制、补偿机制、监管机制等方面的改革，并总结试点经验，为全面推动公立医院改革奠定基础。

长治市人民医院是我市一所三级甲等医药，属差额补贴事业单位。据该单位负责人称，近日《公立医院改革试点指导意见》已正式发布，为医改指明了方向，但具体的实施还需要各地根据不同情况制定相应的政策，目前公立医院改革试点在我市刚刚起步，具体该如何运作还没有一个可参照的模式，因而此项工作还没有迈出实质性的步伐。

二、实施国家基本药物制度遇到的困难问题