第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

一、管理组织

二、管理质量与持续改进

三、妇幼健康服务网络管理

四、妇幼健康信息管理

五、妇幼健康教育与健康促进

六、妇幼公共卫生服务项目管理

七、群体筛查服务质量管理

八、母子健康手册使用与管理

九、托幼机构卫生保健管理

医疗质量管理和持续改进管理体系【最新版】

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等

医疗质量管理与持续改进措施

医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

护理质量管理与持续改进制度

护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,

详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。

辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案修订版

辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案 修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】

辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案按照《妇幼健康服务工作要点》，结合我院工作实际，特制定2017年妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案。 一、加强组织领导，建立健全组织机构。 成立2017年妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案工作领导小组。 组长：石俊院长 副组长：魏武副院长 成员：院内四大部主任、妇幼保健部全体成员 二、目标任务 （一）全面落实基本公共卫生服务项目工作中“两个系统管理”。孕产妇系统管理率达85%以上，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇住院分娩率达100%，孕产妇产后访视率85%以上，孕产妇死亡率控制在18/10万以内，5岁以下儿童死亡控制在9.5‰以内，婴儿死亡率控制在7.5‰以内，新生儿死亡率控制在5.5‰以内，0-6岁以下儿童健康管理率达85%以上。 （二）积极推进妇幼卫生项目工作。全年婚检率达98%以上，地中海贫血基因诊断补助率达96%以上，地中海贫血产前诊断补助率达98%以上，重症地贫胎儿干预率95%以上，新生疾病筛查率达93%以上，产前筛查率达80%以上，新生儿听力筛查率达90%以上，出生缺陷发生率较2016年下降。 三、工作原则 制定妇幼卫生项目质量管理与持续改进评估标准，依托《桂妇儿健康服务信息管理系统》，加强妇幼健康服务项目质量监管，提高妇幼生项目实施质量。

（一）属地管理原则。县（区）、开发区卫计局对本辖区各级开展妇幼健康服务的医疗保健机构进行妇幼健康服务项目督查，市、县（区）妇幼保健机构受卫生计生行政部门委托，具体负责对辖区内各医疗保健机构妇幼卫生项目实施情况进行督查与持续改进。 （二）分级管理原则。按照“市、县（区）、开发区、乡（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）”的三级实行逐级督查、逐级实施改进工作。 （三）持续改进工作原则。每年对县区级进行两次妇幼卫生项目实施情况督促与持续改进的质量控制工作。 四、工作措施 （一）加强对开展母婴保健技术的助产机构的质量控制。 配合市卫计委开展规范母婴保健法律证件管理，严格母婴保健和计划生育技术服务机构许可、人员技术资质准入；开展信息收集和现况调查，加强机构和人员执业监管；加强助产技术及人类辅助生殖技术监管。 （二）加强妇幼健康服务三网建设建设，提升妇幼健康服务能力。完善三级保健网。推进城区妇幼保健院建设，按照分级管理的原则，加强分级管理和技术指导，持续提升妇幼健康服务能力 （三）继续在全市实施妇幼健康服务示范工程工作。 以创建妇幼健康服务示范工程工作为载体，争取各级政府加大对妇幼健康服务事业的投入，促进基层妇幼健康服务内涵提升。进一步巩固和完善“七网”（围孕围产保健网、妇女保健网、儿童保健网、出生缺陷预防控制网、妇幼重症救治网、妇幼中医服务网、人口信息管理网）建设。

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本； e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程：

a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》

妇幼健康信息报告管理制度

妇幼健康信息报告管理制度 江华瑶族自治县民族中医院 妇幼健康信息报告管理制度 一、明确妇幼健康信息报告的职责 ,一,卫生计生行政部门切实提高对做好妇幼健康息工作重要性的认识，把妇幼 健康信息系统建设列入当地卫生计生发展规划和目标管理的内容，从政策、经费、 人员等各方面给予大力支持，进一步提高信息报告的时效性和准确性，为政府决策 提供科学依据。 ,二,妇幼健康服务机构受卫生计生行政部门委托，完成本辖区范围内的妇幼健 康信息管理工作，按规定程序和时限逐级收集、上报、审核、汇总、分析、反馈等 工作。建立妇幼健康信息管理科，选派懂业务、熟悉计算机操作及统计分析的人员 充实到工作岗位，信息工作人员要保持相对定，原则上县级1,2人。信息管理科要 配备专用计算机，保证信息网络的及时开通和正常运行，对相关数据按国家保密规 定处置。 ,三,各医疗卫生计生机构按照属地化管理和逐级上报的原则，根据《母婴保健法》及其实施办法的要求，确定专人负责妇幼健康信息管理工作，健全原始登记， 完善各机构妇幼健康信息统计报告制度，按规定时限将信息资料上报至所在县妇幼 健康服务机构。 二、明确妇幼健康信息报告内容，各医疗卫生计生机构均要启用全省统一的妇 幼健康信息登记表卡册和妇幼健康年报调查表，表卡册由各级自行印制。“三网监测”及各类妇幼健康服务项目信息由信息管理按照项目要求，完成信息的收集、上报、审核、汇总、分析、反馈及考核等工作。各医疗保健机构要建立健全以下资料:

,一,建立原始登记，包括分娩登记、围产儿及儿童死亡登记、孕产妇死亡登记、育龄妇女死亡登记、出生缺陷儿登记、高危妊娠管理登记、体弱儿童管理登记、出生医学证明发放登记、产前筛查与诊断登记、新生儿疾病筛查登记、妇女病普查普治登记、计划生育服务登记、孕产妇传染病实验室检测登记、孕产妇传染病登记、孕产妇保健手册、儿童保健手册等。 ,二,填报围产儿及儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡、出生缺陷儿报告卡，按月上报全省统一的妇幼卫生年报调查表至县妇幼健康服务机构。 ,三,配合辖区妇幼健康服务机构开展死亡孕产妇调查，提供死亡孕产妇病历、抢救记录等医疗保健资料，做好孕产妇死亡病历讨论及评审工作。 三、做好妇幼健康台帐管理及质量控制 ,一,村级、社区卫生服务机构要建立全村,社区,育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理等妇幼保健工作台帐，按月实施质量控制后，以年为单位装订成册保存。 ,二,乡卫生院要建立全乡育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理、新生儿疾病筛查及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理、出生医学证明使用等管理台帐，按季度开展信息质量控制，上报湖南省孕产妇保健和健康管理统计表、湖南省七岁以下儿童保健和健康管理统计表、妇女病普查情况调查表、计划生育技术服务数量和质量情况调查表到县妇幼健康服务机构，以年为单位装订成册保存。 ,三,县级妇幼健康服务机构要建立全县育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿及儿童死亡、出生医学证明使用管理台帐，每季度开展一次信息质量控制，撰写年度质量控制报告、质量评估报告、主要数据分析报告，与年报调查表一起装订成册保存。

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：

填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

工程质量持续改进管理制度

韶关市粤华电力有限公司 工程质量持续改进管理制度 （试行）

2015-07-01发布2015-07-1实施韶关市粤华电力有限公司发布

目录 1 目的 (1) 2 范围 (1) 3 引用标准及关联文件 (1) 4 术语和定义 (1) 5 职责 (1) 6 管理内容和要求 (2) 7检查与评价 (2) 8 附录 (3)

工程质量持续改进管理制度 1 目的 通过广泛收集、分析同类型机组在设备、设计、安装、调试、生产过程中发生的有关问题，避免在改建机组中出现类似现象，杜绝有关问题再次发生，持续改进，提高机组建设品质，特制订本制度。 2 范围 本制度适用于韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程。 3 引用标准及关联文件 3.1《建设工程项目管理规范》GB/T50326－2006 3.2韶关市粤华电力有限公司基本建设管理制度 3.3韶关市粤华电力有限公司《企业标准编制管理规定》 3.4韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程施工承包合同 3.5韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程调试合同 3.6韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程勘察设计合同 3.7韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程设备采购合同 3.8韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目（2×350MW）工程监理合同 4 术语和定义 无。 5 职责 5.1 韶关市粤华电力有限公司 5.1.1负责收集同类型机组所发生的问题，整理和分析所收集到的信息并组织研究处置方案。 5.2.1负责处理方案的审核。 5.2.2负责处理结果的验收。 5.2监理单位 5.2.1负责协助韶关市粤华电力有限公司分析收集到的信息。 5.2.2 负责处理方案的审核。 5.2.3 负责处理结果的验收。 5.3 施工单位、调试单位、设计单位、设备制造单位 5.3.1 参与处理方案的研究。 5.3.2 组织处理方案的施工，负责处理方案施工质量的自检和申请报验工作。

(完整版)医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：

填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度【最新版】

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度 医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 一、医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 (1)医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 (2)医疗质量管理考核体系和管理流程。 (3)落实医疗质量考核。 (4)对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈 及改进措施。

2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 (1)医疗质量关键环节管理标准与措施。 (2)重点部门的管理标准与措施。 (3)主管职能部门监督。 (4)相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 (5)职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有 定期检查、分析、反馈，有改进措施。 二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

(1)医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实 际。 (2)有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 (3)能够覆盖本院医疗全过程。 (4)对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统 一流程。 (5)对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制

全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范(试行)2007年

附件1： 全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范 （试行） 第一章总则 第一条健康教育是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的活动及其过程。 第二条健康教育是妇幼保健工作的重要内容之一，是促进妇女儿童健康水平提高的重要手段。 第三条本规范依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中国儿童发展纲要（2001-2010）》、《中国妇女发展纲要（2001-2010）》和《全国健康教育与健康促进工作规划纲要》而制定，其目的是促进妇幼健康教育活动经常化，运作流程科学化、规范化，管理标准化。 第四条本规范适用于各级各类妇幼保健专业机构内部及其辖区内组织开展的健康教育活动的规范与管理。 第五条各地可结合实际情况制定本地区实施细则。 第二章功能与职责 第六条中国疾控中心妇幼保健中心协助卫生部或受卫生部委托负责制定全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范、全国妇幼保健机构健康教育工作规划；对全国妇幼保健机构健康教育工作进行督导、评估；负责对妇幼重点工作健康教育宣传品的研制和推广；对全国妇幼健康教育人员的业务培训。 第七条地方各级妇幼保健机构应协助卫生行政部门或受卫生行政部门委托负责行政区域内的妇幼健康教育工作规划的制定、组织、实施、监督指导和评估等管理工作，同时负责机构内妇幼健康教育工作，促进机构内外妇幼健康教育活动的开展。 第八条省市级妇幼保健机构职责： （一）辖区健康教育工作

1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网。 2．协助卫生行政部门制定行政区域内妇幼健康教育管理办法，确立妇幼保健重点工作的健康教育目标。 3．负责组织行政区域内妇幼保健机构开展多种形式的健康教育活动，并对行政区域内妇幼健康教育工作进行业务指导与管理。 4．负责组织行政区域内妇幼健康教育工作人员的培训与考核。 5．负责编写妇幼健康教育材料，为基层提供妇幼健康教育核心信息。 6．负责搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息。 7．与本行政区域内相关部门协作与交流，积极参与本地区内其它健康教育活动。 8．开展妇幼健康教育相关科研。 （二）本机构内妇幼健康教育工作 1．负责制定本机构内的妇幼健康教育相关制度、工作计划。 2．策划并组织机构内开展多种形式的健康教育活动。 3．负责机构内健康教育处方的编写，健康教育宣传橱窗、展版、手册等材料的制作。 4．负责组织机构内妇幼保健专业人员健康教育相关知识、技能的培训。 5．负责机构内健康教育工作，包括新婚学校、孕妇学校、父母学校及普及妇女儿童常见病、多发病防治知识等活动的组织及管理。 第九条区县级妇幼保健机构职责： （一）辖区健康教育工作 1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网络。 2．受卫生行政部门委托负责制定本区县妇幼健康教育工作计划并组织实施，定期对辖区内妇幼健康教育工作进行监督指导和检查评估。 3．负责组织落实上级妇幼保健机构布置的各项妇幼健康教育任务，策划、组织全区（县）范围的妇幼健康教育活动，接受上级妇幼保健机构的业务指导。 4．负责编写、制作妇幼健康教育传播资料，为基层提供健康教育材料的核心信息。