腹腔镜远端胃癌
腹腔镜远端胃癌根治术手术技巧浅析（附40例报告）南京医科大学第二附属医院普外科雷亿群汪宝林杨其鹏董小刚张建平*
南京市2110011
[摘要] 目的探讨腹腔镜远端胃癌根治术的手术技巧。方法回顾分析2008年1月-2009年3月腹腔镜远端胃癌根治术40例的临床资料，探讨相关手术技巧。结果39例均遵循远端胃癌根治术的一般原则和腔镜操作规范及程序，运用腔镜手术技巧，顺利完成手术。1例中转开腹。平均手术用时300±45分钟，平均出血量130±62ml，清扫淋巴结20.4±8枚，术后排气时间2-4天，术后进流质时间4-6天，下床活动时间2-5天，无近期手术并发症。结论掌握腔镜下的解剖特点，熟悉腔镜手术操作技巧，有利于规范、顺利完成远端胃癌D2根治术，降低手术风险。
关键词腹腔镜；胃癌根治术；手术技巧
Aanlysis of operating skills for laparoscopic radical distal gastrictomy(attaching a report of 40 cases) lei Yiqun , Wang Baolin , Yang Qipeng , Dong Xiaogang , Zhang Jianping . Department of General Surgery, Second Affiliated hospital of Nanjing Medical University , Nangjing 210011,China
【Abstract】Objective To investigate the operating skills of laparoscopic radical distal gastrictomy of gastric cancer. Methods The clinical data of 40 gastric cancer patients received laparoscopic radical distal gastrictomy from January 2008 to March 2009 were analyzed retrospectively to investigate the operating skills . Results 39 patients underwent laparoscopic radical distal gastrictomy smoothly by followed the general principle of radical distal gastrictomy in open surgery and laparoscopic operating rules. one patient was conversed to open surgery. The mean operating time was 300±45 minutes. The mean volume of blood loss was 130±62 ml. The numbers of harvested lymph nodes was 20.4±8. After surgery, the time of first flatus was 2-4 days,and the time of liquid diet was 4-6 days.and the time for moving at the bed was 2-5 days. No patient occurred postoperative complications. Conclusions It is beneficial for accomplishing standard laparoscopic radical distal gastrictomy smoothly to master the laparoscopic dissect characteristics and the laparoscopic operating skills.
【Key Words】Laparoscope; Radical resection; Operating skills
自1993年Azagra等[1]完成首例胃癌腹腔镜手术以来，胃癌微创手术以其创伤小、恢复快、对免疫功能影响小、美观等优势逐步获得认可。但由于胃癌腹腔镜手术操作技术要求高，加上腔镜下二维视觉的限制及缺乏开腹手术的手感，其应用仍较局限。本文回顾分析我院近一年来开展的腹腔镜远端胃癌D2根治术40例，初步探讨手术中的一些技巧，报道如下。1临床资料与方法
1．1 一般资料
本组40例，其中男26例、女14例；年龄35-75岁，平均50.6岁；均经术前胃镜活检病理检查确诊胃癌，无手术禁忌症。肿瘤位于胃窦部26例、胃角部2例、胃体2例。全部病例均在腹腔镜辅助下（腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫，开腹完成断胃和吻合）行根治性（D2）远端胃大部分切除术。
1.2手术方法
1.2.1 穿刺孔的选择：脐孔下缘为腔镜放置孔；主操作孔位于左肋下2-3cm腋前线处（10mm），置入超声刀；辅操作孔位于腹直肌外缘平脐（5mm）；助手操作孔于右侧腹壁和术者操作二孔相对应。可根据患者体型、镜下胃大小及形态调整戳孔位置。
1.2.2 手术方法：①沿横结肠边缘，自中部开始用超声刀离断大网膜，右至肝曲，左至脾胃韧带，清除大弯侧淋巴结。②剥离横结肠系膜前叶，沿结肠中静脉向根部游离，清除第14组淋巴结，显露胃结干，进而显露胃网膜右静脉、胃网膜右动脉，于根部切断，清扫第6组淋巴结。③游离胃网膜左血管并从根部切断，同时裸化胃大弯至预切断平面。④剥离胰腺包膜，于幽门后方至胰上缘依次显露胃十二指肠动脉、胃右动脉及肝总动脉，离断胃右动脉，清除5、8、12p组淋巴结；⑤沿肝总动脉向左至胰体中部上缘顺次显露并游离胃左动静脉、脾动脉起始部及腹腔干，从根部离断胃左动静脉，清除第7、8、9组淋巴结。⑥将胃恢复原位，助手向下牵拉。于肝下缘离断肝胃韧带，清扫1、3组淋巴结。
上腹正中约6cm切口进腹完成十二指肠和胃近端离断以及胃空肠吻合。
2 结果：
39例均顺利完成腹腔镜手术，1例中转开腹。手术平均用时300±45分钟，平均出血量130±62ml，清扫淋巴结20.4±8枚，术后排气时间2-4天，术后进流质时间4-6天，下床活动时间2-5天，拔除引流管时间5-7天，所有病例术后病理显示切缘阴性。
3.讨论
自2001年秦千子等[2]开展国内首例腹腔镜胃癌根治手术以来。该术式近年在国内逐渐推广,但由于其技术难度大，风险高，使之成为制约该术式普及推广的瓶颈，深入探讨腹腔
镜胃癌根治术的手术技术并逐步规范操作程序，无疑具有现实意义。一般来说，腹腔镜胃癌根治术也必须遵循开腹肿瘤手术的一般原则，即：①足够切缘②淋巴结清扫原则③血管根部结扎④术中无瘤操作。胃癌腔镜手术能否达到上述4条原则并取得与传统开腹手术一样的治疗效果，虽然存在争议，但近年国内外临床研究报道证明了腹腔镜胃癌根治手术的可行性和优越性，并取得了良好的近远期疗效[3、4、5]
腹腔镜虽然有一定放大效应，但由于30度镜的平面图像造成对二维解剖认知的局限性，加上缺乏开腹手术的手感，从而对外科医生提出更高要求。熟练的腔镜操作技术及对二维平面图像下的解剖准确判断，二者缺一不可，这在胃癌手术中的淋巴结清扫及血管脉络化方面尤为重要。我们体会，手术中应注意下述几点：①在操作孔选择上，主操作孔要根据患者体型、胃的大小及肿瘤位置进行适当调整，以利手术操作。如是瘦高体型，胃位置较低，可将操作孔稍下移；肿瘤位置如在胃体上部，操作孔可以稍上移。这些操作孔不是固定不变的，全部的调整都是为了预留足够的操作空间，同时器械易于抵达操作区域；②超声刀游离血管时，可用分离钳提起血管鞘筋膜，小心打开，进入血管鞘内，在鞘内顺其走行予以游离。有时游离血管后壁费力，此时可闭合超声刀头，直接用其超声波振荡力量打开。超声刀游离血管时动作一定要轻柔、准确。③离断大网膜横结肠附着后，助手用两把无创操作钳前后将胃窦及大网膜向头侧翻转牵拉，其牵拉方向与水平大致成约45o角，术者辅操作钳对应向下牵拉横结肠，使胃、横结肠成一平面展开，以充分暴露网膜右动静脉走行及网膜囊结构。该暴露面不是固定不变的，助手要随时调整，主动适应摄像头的成像角度和镜头距离。④在上述平面上游离横结肠系膜前叶，由于横结肠中静脉位置相对恒定，易于确定，循之逆向寻找Henle干和胃网膜右静脉根部，予离断之。在肥胖患者，该法十分有用。胃网膜右动脉常隐藏于胃网膜右静脉干深部，离断静脉干后，该动脉即较易显露和处理。⑤循胰腺包膜深面，进入幽门后方，显露胃十二指肠动脉，打开其血管鞘，可向近端追踪到胃右动脉，于根部切断。有时胃右动脉不明显，仅表现为进入幽门上方的细小分支，所以在寻找游离胃右动脉时如未见明显的动脉血管，可对进入幽门的细小分支予以切断。有时寻找困难，也可留待开腹后处理。⑥李国新等[6]提出胰体上缘弓背隆起是定位腹腔干重要的解剖标志，我们根据这一标志在胰腺上缘仔细解剖，多可显露腹腔干及其三大分支并完成7、8、9三组淋巴结清扫。脾动脉有时行走在胰腺背面，难以游离，遇此情况无需强求。
需要强调的是，上述手术过程以超声刀正面切割分离为主，少用分离钳侧方钝性游离，以避免创面出血，导致前功尽弃。此外，腔镜分离路径应于网膜囊外，循由下而上、由近及远的操作程序。同时术者、助手及扶镜者要完美配合，保证各设备运行良好，尽量省去术中
不必要的耗时，因为设备运行不良会使术者心情烦燥，视觉疲劳，从而影响手术效果。总之，术中做到解剖仔细、操作熟练，遵循规范的手术原则和程序，可大大降低胃癌腹腔镜手术的风险，为顺利完成手术并确保疗效提供保障。
参考文献
1．Azagra JS，Goergen M，De Simone P，et al . Minimally invasive surgery for gastric cancer。
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6.李国新,张策,余江. 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术:基于解剖的艺术. 外科理论与实
践,2007,12(6):536.
* 通讯作者：张建平，E-mail: zhang_jp64@https://www.wendangku.net/doc/1715959808.html,
腹腔镜胃癌根治术操作流程(建议收藏)
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成,是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜.头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。。.。。。.文档交流 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录.。.。..文档交流 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4＃7＃缝线冷光源 LC器械及各连接线腹腔镜镜套3显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0＃可吸收线超声刀主机 1 / 1文档交流感谢聆听
1 / 1 文档交流 感谢聆听 腔镜下胃肠钳一套 尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器 胃镜胶 瑞奇26＃吻合器1 瑞奇蓝钉（60-3。5）1 60#闭合钉1 可吸收夹若干 水杯1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 ..。..。文档交流 。。。.。.文档交流 。。.。..文档交流 配合体会 1. 腹腔镜下胃癌根治术难度大,而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。..。...文档交流 2. 由于手术难度大，仪器多,护士必须有高度的责任心.洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 。.。。.。文档交流 3. 巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数,及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 准备好1块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可吸收夹备用 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀 递11号刀片在脐孔处行10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm 戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm 戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm 戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm ，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 用直线切割吻合器（瑞奇蓝钉）处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。 毕Ⅰ式吻合 清扫完成后, 上腹正中取长约4～6 cm 切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm 作荷包缝线切断十二指肠; 十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指 毕Ⅱ式吻合 清扫完成后,上腹正中取4～6 cm 长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端 及近端空肠。将胃脱出腹腔外, 距肿瘤5 cm 以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插
完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧
万方数据
万方数据
完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧 作者：牟一平， 徐晓武 作者单位：310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科;浙江大学微创外科研究所 刊名： 消化肿瘤杂志（电子版） 英文刊名：Journal of Digestive Oncology(Electronic Version) 年，卷(期)：2011,03(3) 被引用次数：1次 参考文献(7条) 1.Kim JJ;Song KY;Chin HM Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:preliminary experience[外文期刊] 2008(02) 2.Lee WJ;Wang W;Chen TC Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery 2008(04) 3.Kinoshita T;Shibasaki H;Oshiro T Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes 2011(05) 4.Omori T;Oyama T;Mizutani S A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy 2009(01) 5.Kinoshita T;Oshiro T;Ito K Intracorporeal circularstapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse-string suture after laparoscopic total gastrectomy 2010(11) 6.Sakuramoto S;Kikuchi S;Futawatari N Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer 2010(05) 7.Kunisaki C;Makino H;Oshima T Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopy-assisted total gastrectomy 2011(04) 引证文献(1条) 1.李晓辉.刘特彬.王锦祥OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用[期刊论文]-消化肿瘤杂志（电子版）2012(1) 本文链接：https://www.wendangku.net/doc/1715959808.html,/Periodical_xhzlzz201103002.aspx
综述腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展
?综述? 腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展 林子晶,何纪恩,刘瑞廷(编译),车向明(审校) [摘要]近年来,腹腔镜下胃癌根治性切除得到了越来越多的应用。与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸多优点[1]:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D 2 )可以被腹腔镜所完成。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。为了阐明这种治疗方法的形势和相关问题,我们回顾了有关LADG并淋巴结清除术治疗胃癌的文献。 [关键词]腹腔镜;胃癌;淋巴结清除术 [中图分类号]R735１2 [文献标识码] A [文章编号]1681-102X(2007)05-0348-04 与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸 多优点:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D 2)可以被腹腔镜所完成[1]。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。本文就腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展做一综述。 1适应证 1１1 早期胃癌(EGC)早期胃癌[2]中黏膜癌约有2%～5%、黏膜下癌约有11%～20%的淋巴转移率[3]。虽然已经有许多关于早期胃癌淋巴转移的研究,但早期胃癌[3]有无淋巴转移的临床病理特征仍然存在争议。Ono等发现直径<3cm且没有溃疡的早期分化型黏膜癌病人极少发生淋巴转移。Omote等报道:直径<3cm且黏膜下侵袭不超过300μm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。Oizumi等发现直径<1cm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。 LADG有三种腹腔镜下淋巴结清除术式:胃周 淋巴结清除术(D 1+α),额外增加肝总动脉旁淋巴 结清除术(D 1+β),标准淋巴结清除术(D2)。在日本,依照日本胃癌协会的治疗指南,淋巴结清除术式的选择通常是基于胃癌术前临床分期。Yasuda等 推荐D 1 +α淋巴结清除术用于病理学检查测量直 径在1～4cm的黏膜下癌。Hyung等提出D 2 式适于那些直径>2１5cm的分化型黏膜下癌以及直径作者单位:710061陕西西安,西安交通大学医学院第一附属医院普通外科大于1１5cm的未分化型黏膜下癌。日本胃癌协会 已经制定了早期胃癌选择最佳治疗方法的指导方针:D 1+α适用于没有经内镜胃黏膜切除术(EMR)手术指征的黏膜癌以及直径小于1１5cm的分化型 黏膜下癌;D 1 +β适用于其他术前没有淋巴转移(N0)的黏膜下癌和直径>2１0cm并且术前已有胃 周淋巴转移的早期胃癌;D 2 式适用于直径大于2１0 cm并且伴随N 1 淋巴结转移的胃癌。 随着接受EMR的早期胃癌病人数的增多,术后复发所导致的需要再做胃切除术的病人也越来越多。Korenaga等报道:在EMR术后需要再做胃切除术的早期胃癌病人中55%是黏膜下癌。LADG作为行EMR术后胃癌复发的治疗方法是非常有效的。一种新的治疗理念已经被引入,即检查可能发生淋巴转移的早期胃癌病人哨兵淋巴结的位置及活检。哨兵淋巴结活检所见用于指导腹腔镜下淋巴结清除术。 1１2 进展期胃癌(AGC)进展期胃癌行淋巴结清除术的手术范围目前仍然有争议。在一些亚洲国 家,D 2 式常规地被用于进展期胃癌的淋巴结清除。 许多医疗机构中腹腔镜下D 2淋巴结清除术的技术最近得到了发展。日本内镜外科协会(JSES)开展 了一项全国性调查得出:日本2003年中镜下D 2 淋巴结清除术已经占到了10%。 进展期胃癌在术后常常通过腹膜播散和血行转 移不断复发。但是,在CO 2 气腹下行腹腔镜手术对进展期胃癌的进展和复发控制的效果目前仍不得而知。Park等通过临床病理学发现,无淋巴结转移(N0)的以及局限于固有肌层的胃癌在行LADG术后有着良好的预后。最近日本和意大利有许多关于
完全腔镜下胃癌根治术手术记录
手术记录 姓名：马尕肉 性别：女 年龄：49岁 住院号：642346 手术日期： 麻醉种类：全麻 术前诊断：胃癌 术后诊断：胃癌 拟施手术：经腹腔镜胃癌根治术 已施手术：经腹腔镜胃癌根治术（根治性远侧胃大部分切除术、残胃-空肠吻合术） 手术者：朱万坤 助手：魏登文 麻醉者：王公校 洗手护士：常晓蓉 手术经过：麻醉满意后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，取脐下横弧形切口，长约1cm，置入气腹针造气腹，维持腹内压12mmHg，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，插入腹腔镜。探查见：腹腔内无腹水，腹膜、盆腔、大网膜未见结节，肝、脾表面光滑，肿瘤位于胃窦小弯侧，约有6×8cm大小，突破浆膜层，可见第3、4、5、6组淋巴结明显肿大。腹腔镜明视下分别于双侧锁骨中线脐水平、左侧锁骨中线平肋缘，上腹正中剑突下作小切口，置入戳卡，经戳孔置入超声刀、抓钳等。在横结肠上缘无血管区用超声刀剪开胃结肠韧带，进腹网膜囊，将横结肠系膜之前叶分离，向右至胃网膜右血管，钛夹夹闭后超声刀离断，清除第6组淋巴结；向左至胃网膜左血管，以超声刀离断，向胃大弯侧游离，至大弯侧预定切缘处；剔除胰腺被膜，游离胃左血管，清扫第7组淋巴结，打开肝十二指肠韧带，清扫第8、9组淋巴结；胃左血管近端以两枚Homelock牢固夹闭，远端再以钛夹夹闭后离断胃左血管，将胃铺平，小弯侧打开肝胃韧带，充分近端游离至预定切缘，向远端游离胃右血管，钛夹夹闭后以超声刀离断，裸化十二指肠；在幽门下方约3cm处用直线切割闭合器离断十二指肠，找到距屈氏韧带15cm处的空肠为预定吻合口处，用布袋标记。取上腹正中切口长约4cm，保护切口，将胃及网膜组织提出腹腔，于预定切缘切断，移去标本。用直线切割闭合器行结肠前胃-空肠毕Ⅱ式吻合。以灭菌水2000ml冲洗腹腔，重新建立气腹，检查见吻合口牢固无张力，术野无活动性出血，吻合口旁放置引流管，由右腹部穿刺处引出固定，拔除各套管，清点器械纱布无误后缝合逐层缝合腹部小切口，10mm以上穿刺孔间断缝合，手术顺利，术毕。
腹腔镜胃癌根治术的现状与前景_余佩武
专家论坛【文章编号】1007-9424(2007)05-0506-04 腹腔镜胃癌根治术的现状与前景 Current Status and Prospect of Laparoscopic G astrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer 余佩武＊ 罗华星＊ 【关键词】 腹腔镜 胃癌 胃癌根治术 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】C 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohg ami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比较局限。1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,因而在其国内、外逐步得到了开展。目前,腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年开始Go h等[2]已将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,其在技术上的安全性、可行性得到证实。腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,取得了较大的进展,是目前临床探索研究的热点问题。 1 腹腔镜胃癌根治术的手术适应证 1.1 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证为具有淋巴结转移风险的早期胃癌。综合文献报道,早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2.4%～16.7%,一旦癌肿侵及黏膜下层时,淋巴结转移率可高达16%～46.7%[3]。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有:腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术以及腹腔镜胃癌根治术。腹 【作者单位】＊第三军医大学西南医院普通外科、微创胃肠外科中心(重庆400038) 【作者简介】余佩武(1961年-),男,湖北省麻城市人,医学博士,教授,博士生导师,主要从事胃癌微创外科治疗的临床与基础研究。腔镜胃腔内黏膜切除术及腹腔镜胃楔形切除术与传统的内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术相同,均属于对癌灶的局部切除,且清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[4]。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1+α、D1+β及D2根治术。关于胃周淋巴结清扫范围,日本胃癌规约规定为:D1+α根治术适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌直径<1.5cm者;D1+β根治术适用于胃黏膜下癌直径>1.5cm、术前检查无淋巴结转移及早期胃癌直径<2.0cm、术前检查仅有第一站淋巴结转移者;D2根治术适用于早期胃癌直径>2.0cm及第一站淋巴结转移者[5]。腹腔镜早期胃癌根治术也必须遵守上述淋巴结清扫的原则,才能达到胃癌的根治性切除。 1.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证 在我国,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治性切除的概念至少包括以下3个方面:①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘。②彻底清扫胃周淋巴结,尽管关于淋巴结清扫范围东、西方国家存在较大的争议,但越来越多的研究显示,胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率,且不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。日本、韩国、中国及部分欧美国家的学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[6]。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为:ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗进展期胃癌也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则,惟有如此,才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。 目前,虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行,但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。目前,已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者[7]。而我国
第十一章 腹腔镜近端胃癌根治术
第十一章腹腔镜根治性近端胃大部切除术对于胃上部癌选择根治性全胃切除还是根治性近端胃大部切除一直存有争论。支持全胃切除者认为该术式根治彻底，因此不论是东方国家还是西方国家都曾将全胃切除作为一种主流手术，但全胃切除改变了消化道结构，失去了胃的消化吸收及内分泌功能，且手术创伤大，术式复杂，并发症及死亡率高。而支持近端胃大部切除者认为该术式保留了胃的功能，同时保留的十二指肠路径，符合生理，但存在肿瘤切除不彻底的风险。 腹腔镜根治性近端胃大部切除术较传统开腹手术有明显优势，不但手术根治彻底性好，而且显著降低了处理脾胃韧带、裸化食管下段及完成食管胃吻合的难度，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优势。 一、手术适应证与禁忌证 早期胃上部癌是行根治性近端胃大部切除术的适应征之一，浸润深度在T2以内的进展期胃上部癌行腹腔镜根治性近端胃大部切除术也已被认可，对胃上部进展期局限型癌（肿瘤直径≤3 cm），同时第5、6 组淋巴结阴性的病人也可行腹腔镜根治性近端胃大部切除，但应注意根治性手术后残胃容积应占全胃容积三分之一以上，且残胃与食管吻合应无张力。 对于胃上部癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者不宜采用腹腔镜手术。而对胃上部进展期浸润型胃癌、胃上部局限型胃癌且肿瘤直径＞3cm者，或第5、6组淋巴结阳性的患者则应考虑行腹腔镜根治性全胃切除，以保证手术根治的彻底性。 二、淋巴结清扫范围 第1站淋巴结（N1）：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb。 第2站淋巴结（N2）：No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.10、 No.11p、No.11d。 腹腔镜胃上部癌行D2根治术应清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。对疑有第5组或第6组淋巴结阳性者应先切除送冰冻病理检查，如确诊转移则应行全胃切除并加第5、6组淋巴结清扫，但不必清扫第14v 和12组淋巴结。腹腔镜淋巴结清扫应选择恰当的解剖平面，从特有的筋膜间隙进行操作，这样即可以保证淋巴结清扫的顺利实施，又可以减少并发症的发生。清扫的次序不能照搬开腹手术，建议按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按“No4sb→4sa→10→2；No4sb→4d→6；No11→9→7→8a；No5→3→1”的