大病历模板-住院病历

住院病历

姓名:籍贯:

性别:民族:

年龄:入院日期:

婚姻:记录日期:

职业:病史陈述者:

单位或住址:可靠程度:

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无食物药物过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,无“血吸虫病”等疫水接触史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯,无烟酒等不良嗜好。无冶游史,无性病史。月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有子女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

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