慢性肠炎病历模板

患者李明,男性,43岁,汉族,已婚,农民,,主诉:间断性腹泻,腹痛22年,加重伴乏力,纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。

一、病例特点:

1.病史:患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛,腹泻,大便一日3-5次,呈稀水样便,伴恶心,无呕吐,食欲差,进食后腹痛加重,无发烧、头痛、头晕,无咳嗽,咳痰,无心慌气短、呼吸困难,即在当地村卫生所诊治(具体用药用量不详)后,腹痛腹泻好转,大便一日一次或隔日一次,量少,但出现腹部胀满不适,时轻时重,进食后明显加重,肛门排气或嗳气后减轻,伴食欲不佳,进食量少,疲乏无力,一直清淡饮食,口服中药等对症治疗,症状时轻时重,于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重,在当地卫生院诊治(具体诊断及用药用量不祥),疗效不佳,今来我院就诊,准备进一步检查治疗,门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来,神志清楚,精神差,饮食差,睡眠欠佳,小便正常,体重明显减轻。

2.查体:T ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,慢性病容,表情淡漠,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜有黄染,无皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块,全身表浅淋巴结未扪及肿大,头颅五官端正,无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约,对光反射灵敏。乳突区无压痛,耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻中隔居中,鼻通气良好,无脓性分泌物,口唇无明显发绀,咽无充血水肿,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉不怒张,动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤无增减,双肺呼吸音清,叩呈清音,未闻及干湿性锣音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不大,心率60次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌软,莫菲氏征阴性,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,腹部移动性浊音阴性,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发育正常,无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。双下肢无浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,甲床略苍白,无发绀,无水冲脉,枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性,戈登征阴性。

3.专科情况:T ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg,全身皮肤粘膜有黄染,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌软,莫菲氏征阴性,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,

全腹未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,腹部移动性浊音阴性,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。

4.辅助检查:1.血常规示:白细胞*10*9/L,淋巴细胞比率%,中性细胞比率%,红细胞*10*12/L,血红蛋白L,血小板计数110*10*9/.尿常规示:URO+2,BIL+2,PRO+-。3.心电图示:窦性心律58次/分,大致正常心电图。3.空腹血糖L。4.肝肾功示:丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L,AST/ALT为,总蛋白69g/L,白蛋白34g/L,球蛋白,白球比总胆红素L,直接胆红素L,间接

胆红素L,谷氨酰氨基转肽酶83U/L,碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶L,总胆汁

酸L,尿素氮L,尿酸163U/L,肌酐93U/L,HBsAg(-)。

二、拟诊讨论:

1.初步诊断:

1.慢性肠炎

2.胆汁郁积性黄疸

2.诊断依据:

(1) 患者李明,男性,43岁,汉族,已婚,农民,,主诉:间断性腹泻,腹痛22年,加重伴乏力,纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。

(2)体查:T ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg,全身皮肤粘膜有黄染,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌软,莫菲氏征阴性,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,腹部移动性浊音阴性,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。

(3)辅助检查:1.血常规示:白细胞*10*9/L,淋巴细胞比率%,中性细胞比率%,红细胞*10*12/L,血红蛋白L,血小板计数110*10*9/.尿常规示:URO+2,BIL+2,PRO+-。3.心电图示:窦性心律58次/分,大致正常心电图。3.空腹

血糖L。4.肝肾功示:丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L,AST/ALT 为,总蛋白69g/L,白蛋白34g/L,球蛋白,白球比总胆红素L,直接胆红素L,间接胆红素L,谷氨酰氨基转肽酶83U/L,碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶L,总

胆汁酸L,尿素氮L,尿酸163U/L,肌酐93U/L,HBsAg(-)。

3.鉴别诊断:

(1)消化性溃疡;患者有溃疡病史,慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,

伴泛酸,烧心,嗳气,不思饮食,乏力,胃镜可帮助诊断。

(2)渗出性结核性腹膜炎:可引起腹水和腹部胀大,但常伴有肺结核,肠

结核等腹膜外结核病灶,有发热、倦怠、食欲不振,消瘦、腹胀、腹痛,腹泻等中毒性与胃肠症状。腹水为渗出性。血沉显着增快。

(3)肝硬化失代偿:有慢性肝病史,乏力、纳差,上腹不适或疼痛,可出

现黄疸,面色青灰无光泽(肝病面容),有肝掌、蜘蛛痣,肝脏质地坚硬有结节感,脾脏肿大,伴腹壁静脉曲张,腹水,一般为漏出液。

三、诊疗计划:

1.检查项目:

(1)三大常规,心电图。

(2)肝功,肾功,电解质。

2.治疗方案:

(1)入院后完善相关检查,明确诊断。

(2)给予抗炎,抑酸,保护胃黏膜,止泻,纠正电解质紊乱营养支持治疗。

(3)请上级医师查房,指导治疗。

(4)建议症状缓解后去上级医院进一步诊治。

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