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妇科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书妇科手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：诊断：手术目的：手术范围：术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1 麻醉意外——及时抢救 2 心脑血管意外——及时抢救 3 出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血 4 周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补 5 术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围 6 盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合 7 术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术 8 术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等 9 术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗 10 子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术 11 术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。谈话医师签字：手术知情、同意书告知时间：月日时分患者签字：患者亲属见证签字：月日时分注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。

妇产科病历整理顺序

妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程，按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告知、安全宣教、安全告知、医患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处置同意书、分娩知情同意书、催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、手术器械敷料登记表、手术室护理记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表

妇科知情同意书

第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风

诊断性刮宫知情同意书

妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日

腹腔镜探查手术同意书

第三军医大学第一附属医院西南医院腹腔镜探查术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号ID号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.

□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分引产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行

产科病历1

注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者

科室会诊记录住院号

医院产科知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：口暂未发现异常口产科合并症口其他科疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。其他：。 6．其他：产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化

包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。产妇/法定监护人/签名日期：年月日时分

医院常用表格、知情同意书大全

XXXX 病程记录姓名：王明科别：内科床号：1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 姓名：王明入院日期：病例特点： 2014-05-17 性别：男 13:47 首次病程记录（诊断分析记录）费别: 年龄: 住院号：A00000 初步诊断: 诊断依据: 诊断分析: 诊疗计划: 手签: 2013-00-00 00:00:00 经治医生：/// 首次上级医师查房记录（用药分析记录）范宗义科主任查房记录上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签：上级医师查房记录李咸固副主任医师查房记录 2013-00-00 00:00:00 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签：病程记录经治医生: /// 手签:

xxxx 医院医患沟通知情同意书尊敬的患者家属: 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早印恢复健康, 好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。患者目前的病情: 初步诊断: 治疗措施: 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□ 险；□ 2.城镇居民基本医疗保险；□ 3.新农合；□ 4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过 2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在 2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。医师签名：/ 日期：2014-05-17 患者姓名：王明年龄: 科室：内科床号：1 住院号：A00000 为了使您的亲人得到更 1?城镇职工基本医疗保 1、患者本人签名: 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名: 职务工作单位

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

妇产科住院告知书

尊敬的孕产妇及家属：产妇入院诊断：目前产妇及胎儿状况风险评估（低度风险中危风险高危风险）。住院期间（分娩前分娩时分娩后）绝大多数过程顺利，母子平安。基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时瞬间出现变化，发生意外情况。分娩是一复杂变化的过程，存在多种不可预知的风险因素，尽管医护人员按照规范操作、采取积极有效的措施，有时还会不可避免地出现各种意想不到的结果。 1、多种因素导致胎动消失、胎心变化、胎心消失、胎儿宫内窘迫等导致胎死腹中。 2、多种原因导致胎儿缺氧、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿骨折、颅内出血，甚至死亡。新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。 3、因宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘粘连、子宫破裂等造成大出血，危及生命、需要切除子宫；失血性休克甚至DIC、胎儿窘迫、产伤、窒息、产后出血。 4、脂肪栓塞、羊水栓塞、产后出现血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 5、麻醉意外、新生儿肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。 6、新生儿残疾：唇裂、腭裂、手足畸形等一般出生前很难发现。 7、为了胎儿尽快娩出进行会阴侧切，或出现轻度会阴裂伤。剖宫产术后，个别伤口延期愈合或愈合不良、缝合线排斥等。 8、其他未知风险。为了孕产妇及胎儿利益最大化，医护人员会在征得您们的同意后采取最佳治疗方案；情况特别危急时，医生有权作出处理和决定。一旦发生危险，医生将全力救治，尽管如此，胎儿、新生儿、产妇还是有一定的死亡率，不能保证百分之百抢救成功。因此，希望得到您们的支持和配合，并对可能出现的风险予以理解。您对医务人员的告知是否理解？是否同意医护人员的处理意见？产妇或直系亲属签字：直系亲属与产妇关系：联系电话：谈话医生：年月日时分

医院常用表格知情同意书大全

病程记录姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录）范宗义科主任查房记录上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录李咸固副主任医师查房记录上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录经治医生：/// 手签：第1页

医患沟通知情同意书患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 尊敬的患者家属：欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。患者目前的病情：初步诊断：治疗措施：经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/ 日期：2014-05-17

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号

妇产科催产素使用知情同意书

东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书姓名：年龄：床号：住院号：诊断：因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：【适应证】 1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条 ⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。 ⑵．妊娠周数超过41周。 ⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。 ⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。 ⑸．胎儿畸形、死胎。 ⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等 ⑺．其他： 2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。 3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应

型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。【危险性】 1．母体方面： ⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。 ⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。 ⑶．宫缩乏力或产程过长。 ⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。 ⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。 ⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。 ⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。 2．胎儿方面： ⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。 ⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。 ⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请签名：家属签名：关系：医生签名：时间：年月日时分

妇科手术知情同意书 (6)

妇科手术知情同意书自贡市第六人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命; 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命; 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管); 5) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等; 6) 脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命; 7) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC) 等;

8) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 9) 尿路感染及肾衰; 10) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 11) 精神并发症:手术后精神病及其它精神问题; 12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡; 13) 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如: 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

异位妊娠诊疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要进行相关诊疗。 1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。 2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠； 3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠； 5.腹腔妊娠； 6.阔韧带妊娠； 7.卵管妊娠； 8.宫颈妊娠

妇科门诊手术知情同意书

济南康泰医院妇科门诊手术知情同意书患者姓名 ________________性别 __________ 年龄 _________ 临床诊断 ______________________________ 手术名称 _______________ 告知内容：根据医疗行政管理规范，手术医师应在手术前向您及您的家属详细说明病情、手术方式和选择依据，术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。人工流产及清宫术还可能发生以下并发症: 7、习惯性流产 8、 RH 同样免疫问题 9、对将来妊娠、分娩影响：自然流产、早产、胎膜早破病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前诊断以及为我实施手术医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症以及其他不良后果，本人已经了解本手术并同意全部内容的含义。经慎重考虑，同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。如出现术前无法预料的特殊情况, 请与我委托人 __________________________ 商定并签字同意后才能进行。医师签字：患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：患者授权的代理人签字：术中并发症及可能出现的情况: 1、术中出血 2、人流综合症 3、子宫穿孔及宫颈裂伤 4、心脑血管意外 5、输卵管破裂 6、宫内节育器断裂、取出困难、残留术后并发症 1、感染、慢性生殖器炎症 2、宫颈管或宫腔粘连 3、月经异常 4、宫腔积血 5、子宫内膜异位症 6、带器妊娠及节育器脱落、异位、嵌顿 7、漏吸或吸空 8、羊水栓塞

人工流产记录日期：年日吸宫术宫腔深度：术前：cm 术后：cm 刮出物：克流血：毫升取环：绒毛受术者：术后注意事项： 1?保持外阴清一个月内，不可坐浴。洁， 2?禁止房事一个月 3?手术后七天内有少量阴道流血及术后无流血 4?术后一月左右来月经，前1-2月，月经量可能增多 5?采用适合避孕方法，愿上环者，可在来一次月经3-7天内前来放环或人工流产后随即放环。 6?半月后复诊一次，如有异常情况，随时就诊。济南康泰医院妇科门诊

妇产科门诊手术知情同意书完整可编辑版

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为需进行： □ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分

子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)： □术中、术后腹痛。 □术中、术后出血。 □术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。 □造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。 □因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。□由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。 □根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。□如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。注意事项： ①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。谈话医师签名：年月日时分患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～注意事项： ①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。

超声检查知情同意书

超声检查知情同意书 1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查; 2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断； 3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单； 4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。考虑到以上情况，患者或其家属须在“急诊超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好当时情况下能做好的超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，并在检查报告单上加盖“急诊超声，检查结果供参考”之印章。提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差，要明确告知临床医生及患者和其家属，以免误导诊治，看似麻烦，实则为实事求是，实则为对病人真正的负责； 5、可能造成不良医疗后果的超声检查，如：创口、手术切口未愈合处的超声检查可能的医源性、交叉感染；阴道出血、经期的阴超检查可能造成的医疗风险，经情况说明仍坚持检查者需临床科室主任、责任医师、患者或家属在《同意书》上签字，由此造成的医疗风险、后果由科室或责任医师、患者和家属负责。 6、在患者做好了相应的检查前准备并积极配合的情况下，超声医生将全心全意的认真负责的为患者进行检查。 7、超声检查意见仅供临床参考; 8、接受检查者、家属对以上各种情况表示理解，请签字申请科室主任签名责任医师签名超声检查医师签名受检者姓名联系电话或地址