绷带包扎与石膏固定

绷带包扎与石膏固定

[目的要求]

1.掌握绷带包扎的基本方法

2.掌握肢体石膏夹板固定的方法

3.了解肢体管形石膏固定

[教学内容]

1.绷带的环形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋返折包扎法、"8"字包扎法和返回包扎法

2.石膏绷带的组成、性能及石膏的浸泡

3.肢体石膏夹板固定法、肢体管形石膏固定法

[实验原理]

借助物理作用，运用绷带包扎机体的各个部位，达到固定与治疗患部的目的。石膏绷带是一种脱水硫酸钙粉末，具有吸水性强、塑型性高、少弹性的特点，吸水后能还原成坚硬的固体，利用这一特点广泛用于骨外科外固定术。

[实验材料和用品]

普通绷带、石膏绷带、医用脱脂棉、胶布、自来水及盛水容器等。

普通绷带

绷带借助物理作用，达到固定与治疗患部的目的。如固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等等。运用绷带包扎机体的各个部位，要求牢固、舒适、整齐、美观并符合节约的原则。包扎绷带是临床外科最常用的基本技术之一，每个实习生都应很好地掌握。

一、绷带包扎注意事项

(一)绷带包扎前的准备: 包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下，乳下，腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护。

(二)绷带包扎的体位:在满足治疗目的的前提下，病人位置应尽量舒适。对肢体应保持功能位或所需要的体位。

(三)绷带选用: 根据包扎部位选用不同宽度的绷带。手指需用3厘米宽，手、臂、头、足用5厘米宽，上臂、腿用7厘米宽，躯体用10厘米宽的绷带。

(四)包扎操作:一般应自远心端向近心端包扎，开始处作环形两周固定绷带头，以后包扎应使绷带平贴肢体或躯干，并紧握绷带勿使落地，包扎时每周用力要均匀适度，并遮过前周绷

带的1/3～1/2，太松易滑脱，太紧易致血运障碍。一般指、趾端最好暴露在外面，以观察肢体血循环情况。包扎完毕，要环形包绕两周用胶布固定，或将绷带端撕开结扎，但注意打结处不应在伤处及发炎部、骨突起处、四肢内侧面、病人坐卧受压部位及易受摩擦部位。

(五)绷带拆除:拆除绷带应先自固定端，顺包扎相反方向松解，两手相互传递绕下，在紧急和绷带已被伤口分泌物浸润干涸时，可用绷带剪剪开。为了节约起见，如果绷带还干净，可重新卷起再用。

二、绷带基本包扎方法

(一)环形包扎法:用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm（图1），左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。

(二)螺旋形包扎法:用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定（图2）。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。

三)螺旋反折包扎法: 用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处（图3）。

(四)“8”字形包扎法: 用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（图4～8）。

(五)反回包扎法:用于头顶、指端和肢体残端，为一系列左右或前后反回包扎，将被包扎部位全部遮盖后，再作环形包扎两周（图9）。

三、弹性绷带

弹性绷带一种由弹性纤维织成的特殊软绷带，规格有7.5cm×225cm，10cm×225cm两种。主要用于创伤后肢体肿胀、肢体静脉回流障碍以及四肢淋巴水肿。

石膏绷带

一、石膏绷带的作用及制作方法：

石膏绷带是常用的外固定材料，含脱水硫酸钙粉末，吸水后具有很强的塑型性，能在短时间内逐渐结晶、变硬，维持住原塑型形状，起到固定作用。

其制作时将天然生石膏即硫酸钙(CaS042H2O)研碎，在100～200℃中熔炒脱水成熟石膏即脱水硫酸钙(2CaSO4·H2O)粉末。它在40—42℃温水中一般要10～20分钟吸回水分，还原成坚硬的固体，利用这一特性，将熟石膏粉往一平方寸24孔眼的粉浆纱布上 (宽10或20厘米)，均匀地铺2毫米厚度，轻轻卷起，每卷五公尺长，制成后以塑料袋密闭防潮备用。

粘胶石膏绷带是将胶质粘合剂与石膏粉完全混合后牢固地粘附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地粘附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理更为清洁舒适，其性能远比石膏粉绷带优越，目前已广泛使用。

二、石膏绷带的应用范围及禁忌症:

(一) 应用范围

1.骨折和关节损伤的固定。

2.骨与关节结核、化脓性炎症。

3.四肢神经、血管、肌健、骨病手术后的制动。

4.躯干和肢体矫形手术后的外固定。

(二) 禁忌症

1.确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。

2.进行性浮肿患者。

3.全身情况恶劣，如休克病人。

4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。

5.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

三、石膏固定前的准备:

(一) 向患者及其家属说明石膏固定的必要性。

(二) 皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。

(三) 石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。

(四) 参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。

四、石膏绷带操作技术和注意事项:

㈠浸泡石膏绷带方法:

用水桶或面盆盛以温水(40～42℃，以手试之，不烫即可)，将石膏绷带轻轻平放于桶内，使其全部浸透，卷内气泡全部排出后，双手握石膏绷带卷两端缓缓与水面平行取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，挤去多余水分，即可使用（图10～11）。不可用双手拧石膏卷，以免石膏浆过多流失，影响固定效果。

㈡衬垫

石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等（图12）。

图12 石膏绷带固定前，应在骨骼隆起部位先垫棉纸或棉垫。

㈢固定时应使肢体关节所处功能位置:

1.手与腕关节：

(1)拇指对掌位

(2)其他手指与拇指成对掌位。

(3)整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。

(4)腕关节背屈15°～30°，向尺侧偏斜约10° (在挠骨下端骨折有移位时) 如执笔姿式。

(5)前臂呈中立位。

2.肘关节: 屈曲90°。

3.肩关节: 上臂外展50°～70°，肩关节前屈40°，外旋15°～20°，肘关节屈90°; 前臂轻度旋前，使拇指尖对准病人鼻尖，石膏包扎后称“肩人字石膏”。

4.踝关节:中立位足背伸90°与小腿成直角。

5.膝关节:屈曲5°～10°，幼童可伸直位。

6. 髋关节:根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展10°～20°，屈曲10°～15°，

石膏包扎后称“髋人字形石膏”（图13）。

7. 石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至骶骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆（图14）。

8.蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性髋脱位（即先天性髋脱位），施行关节复位术后的外固定。两侧髋关节均外展外旋并屈膝90°。

五、石膏绷带固定类型

㈠石膏夹板:

不适宜立即行管型石膏固定的骨与关节损伤和伴有软组织肿胀的病人、或不需要管型石膏固定的患者，如骨折内固定手术后的辅助外固定，可采用石膏夹板。它是将石膏绷带根据需要，定出长短宽窄，在平板上铺开，来回重叠，上肢8～10层，下肢10～12层，然后从两头叠向中间用水浸泡后，用手推摸压平，放于置衬垫的肢体的伸面与屈面，然后用湿绷带固定于功能位置（图15）。优点为发现肢体肿胀可迅速减压，到肿胀消失再换管型石膏。有时仅用一页石膏板作临时固定，叫石膏托。上肢一般在伸面，下肢置于屈面。用石膏托需要包括肢体圆周2/3才能起到一定的固定作用。厚度上肢8～10层，下肢12～14层，方法同石膏夹板（图16）。

㈡管型石膏

先将待固定的肢体，置于功能位，由助手扶持，按规定加垫，必要时先制作石膏托，然后将浸透的石膏绷带由上而下地，围绕着固定肢体上均匀滚动，绷带边相互重叠1/3，接触肢体的内层石膏绷带平整，不应有皱褶或绷带间遗留空隙，更不要缠绕过紧，其基本手法在于石膏绷带是粘贴上去的，而不是拉紧了再缠上去。为了适应肢体上粗下细，缠绕时应与肢体纵轴呈垂直折叠石膏绷带于石膏托侧，以适应肢体形态（图17）。缠绕石膏绷带时，术者应逐层用手掌均匀抚摸，促使各层紧密接触，一般要5～8层，如不放置石膏托，则需10～14层。在石膏绷带边缘部、关节部、骨折部应多包2～3层加固。术者，尤其助手，在缠绕过程中不应中途改变肢体的位置及伸屈度，以防折断石膏，影响固定效果。此外应以手掌托持患肢，禁止抓提，更不应用手按压，以免局部石膏凹陷形成压迫，造成肢体血液循环障碍或产生压迫性溃疡。石膏包扎完毕后，应按肢体轮廓进行塑型，以增强石膏绷带对肢体的固定性能。将边缘多余部分修整，充分露出不包括在固定范围内的关节以及指 (趾)以便观察肢体血循、感觉、运动情况，同时有利它们功能锻炼（图18～19）。用红笔注明诊断，受伤日期和石膏绷带包扎日期，有创口的可将伤口位置标明或将开窗位置划好。

六、石膏绷带固定范围:

石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定（表1）。表1 石膏固定范围和时间表

注：“△”代表骨折部位，“－”代表固定范围，“…”代表必要时增加固定的部位。

七、石膏绷带包扎后处理:

㈠石膏末干前，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏、冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。

㈡抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。

㈢注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。

㈣病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗”减压。

㈤若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗”时，应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。

㈥石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。㈦加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。

㈧石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。

㈨要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。

㈩防止发生褥疮，应予翻身擦背。

八、石膏固定的并发症:

㈠压迫性溃疡：石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。

㈡缺血性肌挛缩或肢体坏死，石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。

㈢神经损伤: 以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。

㈣过敏性皮炎，极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。

外科引流与换药

[目的要求]

1.了解外科引流的作用原理

2. 掌握外科引流的适应症及注意事项

3. 掌握换药的基本方法

[教学内容]

1. 外科引流的定义、目的、机制、分类，引流物的类型及注意事项

2. 换药的方法、注意事项及各类伤口的处理原则

[实验原理]

引流是指将人体内有害的液体导流出体外的一种方法。其基本原理是将引流材料置入体内，通过吸附、负压、虹吸等作用，使机体的液体引流出来。换药是指对各类伤口的处理。伤口包括清洁伤口（无菌伤口）、污染伤口和感染伤口。清洁伤口换药就是交换伤口敷料，维持伤口无菌。污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。感染伤口换药就是清除伤口炎性物，控制伤口感染，促进伤口愈合。

[实验材料和用品]各种引流物，引流袋。换药碗，组织镊，组织剪。各种换药敷料。

外科引流

一、外科引流定义

引流是指将组织裂隙、体腔和有脏器官骨的液体引离原处和排出体外。广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。

二、外科引流的目的

引流的液体可分为感染性和非感染性两大类。感染性液体（指脓液）通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感染性液体包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。

三、外科引流的作用机制及分类

1.被动引流包括①吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。②导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。③虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。

2.主动引流将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。

引流可分为开放式和闭合式两种类型。上述吸附作用和导流作用的引流为开放式引流，其缺

点是容易有外源性污染。而闭合引流需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的容器，如上述虹吸作用引流和主动引流。

四、引流物类型

1.纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。

2.橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。

3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。

4.橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。

五、引流适应症

1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。

结核性脓肿一般不作引流。

2.非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。

3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。

六、引流注意事项

1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。

2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。

3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。

4.引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。

5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。

6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。

7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。

七、引流物拔除的指征和方法

引流物去留的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。

（一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、

松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。（二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B 超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。

（三）肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后5~7天，一切引流液停止始可拔除。

（四）纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置3天起，分次逐渐外拔剪短并于术后7~10天全部拔除。

（五）胃十二指肠减压管：一般术后2~5天拔除，其拔管指征：

1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。

2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。

3.肛门有排气，或排便。

（六）胆总管引流管：一般在术后2 ~3周拔除。拔除时应明确两点：①胆管内无感染，②胆总管远端畅通无阻。其拔管指征：

1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。

2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。

3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。

4.胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液20~60ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。

拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。

（七）泌尿系引流管：

1.膀胱造瘘管：根据病情决定去留时间，一般手术后1~2周拔除。拔管前要夹闭造瘘管1~2天，观察排尿畅通情况，如有排尿困难或有尿潴留现象应延迟拔管。需长期留置膀胱造瘘管者，可于术后每2~3周换管一次。换管要注意无菌操作。拔管后，伤口用凡士林纱布封闭，约一周左右便可愈合。

2.肾输尿管等吻合术所置放支架引流管，一般于术后2~3周拔除。但事先应夹管观察2~3天。

3.肾与肾盂造瘘管：

（1）要保持引流通畅，如血尿明显，肾盂感染，尿液沉淀物较多等，可在无菌操作下用生理盐水或1/2000~5000呋喃西林溶液等抗菌剂冲洗肾盂。可服氯化铵以酸化尿液，防止结石形成。

（2）导管去留时间依病情而定，一般于术后2~4周首次换管，此后每2~3周换管一次。（3）拔管指征：

①症状消退，尿液澄清。

②肾盂测压在15cm水柱范围以内，一般肾盂静止压为5~7cm水柱，如超过20cm则提示吻合口或远端有梗阻，不能拔管。

③夹管24~48小时后无腰痛、管周漏尿及发热等情况，膀胱排尿量增多，开放导管后肾盂残余尿少。

④经肾造瘘管作肾盂输尿管造影，显示肾盂、输尿管无梗阻。医学全在线https://www.wendangku.net/doc/263216814.html,

⑤临床上试验尿流是否通畅，最简便实用的方法是病人平卧，将造瘘管提至比身体平面高

20~30cm水平，如无尿从造瘘管流出即表示尿流通畅。否则，表示有梗阻存在，不宜拔管。

4.同时放置肾盂、输尿管支架引流管和肾造瘘管时，前者于术后3~4周拔除，后者仍需引流，如吻合口通畅，可于5~7天后拔除。

（八）胸腔引流管

1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠，避免街头脱落，空气吸入胸腔造成急性气胸。

2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm，并依引出量多少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为15~20cmH2O。

3.拔管指征：视病情而定，一般于术后2~4天拔除。

（1）肺膨胀良好（通过肺部听诊X线检查确定）。

（2）水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于50~60ml。

（3）夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。

4.拔管方法：先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于胸壁，保持12~24 小时，以防空气吸入胸腔。

5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至〈15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一般脓腔引流原则相同。

换药

伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。

一、换药目的

1.观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。

2.清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合。

3.拆除伤口缝线。

二、换药的无菌操作规则

不论是清洁伤口还是污染、感染伤口，均应严格执行无菌操作规则，防止交叉感染。

1.换药时，不应在病房扫地、整理床铺，以免灰尘飞扬污染伤口。

2.换药者应穿好工作服、戴好口罩和帽子，清洗双手，必要时戴手套。

3.多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序，先换无菌伤口，再换感染轻的伤口，最后换感染重的伤口。

4.换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。

5.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。

6.如病情许可、条件允许，应在换药室进行换药。

7.凡接触伤口的用具物品经洗净后，放在指定的位置，进行无菌处理。

8.伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中，进行统一处理，不可随便乱扔。

9.高度传染性伤口，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染，应遵守严格隔离术，换下的敷料应焚毁，用过的器械应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用1?新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。

三、换药注意事项

1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。

2.换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大。

3.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。

4.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。

四、换药用具

换药用具包括：无菌换药碗一个，有、无齿镊各一把，剪刀，某些特殊用具如探针、刮匙、血管钳等，棉球、纱布、棉垫，以及绷带、胶布、盛脏物弯盘一个。

五、常用换药的药品

（一）酒精：作用机制是能使细菌蛋白脱水，发生沉淀，呈现收敛，从而杀菌。

1.常用制剂为70~75%溶液，以70%浓度作用最强，低于30%几无杀菌作用，而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固，妨碍酒精向内渗透，从而影响其杀菌效果。

2.因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用，在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。

3.40~50%酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张，增加血液循环，防止褥疮。

4.20~30%酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。

（二）碘酒：因能与蛋白质的氨基结合，使其变性，从而具有强大的杀菌能力，包括真菌和变形虫，并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用。

一般皮肤消毒用2~2.5%碘酊，术前用3.5~5%碘酊，小儿用1.5~2%碘酊，待其干后，穿透皮肤较深，灭菌作用较强，再用70%酒精脱碘。一方面酒精脱脂（溶解脂肪）能促进碘酒的渗透，加强皮内杀菌作用，加一方面酒精脱去皮肤碘酒，避免碘的刺激引起皮肤起泡、脱皮，以及碘过敏反应。

但应注意：①忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤，碘酒可造成此处皮肤损伤。②忌用高浓度碘酒，因其对组织具有腐蚀性。③忌与红汞同用，以免产生碘化汞而烧伤皮肤。

（三）活力碘：是一种以表面活性剂为碘载体的剂型，呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤粘膜接触后，缓慢释放出碘而起消毒作用，对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。可用于外科洗手，手术皮肤粘膜和创口消毒，亦可用于口腔、阴道粘膜感染及疱疹病毒感染。本品易溶于水，着色后易用水去除。本品无需脱碘，无刺激无致敏无腐蚀性。使用方法如下：

1.手术部位皮肤、医务人员手臂消毒：用原液涂擦2遍。

2.注射部位、会阴消毒：原液稀释1倍，涂擦1~2遍。

3.创伤、烧伤、体腔消毒：原液稀释10倍，涂擦或冲洗。

4.口腔和咽部消毒：原液稀释20倍，洗漱或涂擦。

5.会阴部冲洗或坐浴：原液稀释40倍。

6.患者衣服、用具消毒：原液稀释20~40倍，浸泡30分钟。

稀释液用蒸馏水、无菌盐水或新鲜的凉开水。

（四）生理盐水：是一种最常用的药物，无刺激性。用于清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面，手术时伤口、内脏冲洗等。

（五）高渗盐水：一般为10%浓度盐水。多用于肉芽水肿创面，能消退水肿，减少细菌生长繁殖环境，有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。但可引起伤口痛。

（六）双氧水：为强氧化剂，与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧，从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短，杀菌力弱。主要用3%溶液清洁面部创面、溃疡、脓窦、耳内脓液。用1%溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快，在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。

（七）高锰酸钾：为强氧化剂，遇坏死组织等有机物则释放出新生态氧，起杀菌除臭作用。但作用表浅，时间短，低浓度有收敛作用。使用本品应根据病情合理选用浓度：①0.1~0.5%

溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。②1%溶液消毒毒蛇咬伤的创口。③0.0125~0.025%溶液用于坐浴、冲洗阴道、含漱。④因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用，故可用0.01~0.02%本品溶液洗胃，以解救食物中毒、吗啡、士的年、巴比妥类中毒。

（八）凡士林纱布：多用于脓腔引流，具有不易干结，可保持引流，促进肉芽生长的特点。（九）龙胆紫：为碱性染料，因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌，主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌，并能与损伤、坏死组织凝结成保护膜而起收敛作用。本品刺激性小，常用1~2%溶液用于皮肤粘膜感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性阴道炎的治疗。（十）红汞：本品为有机汞制剂，通过解离出汞离子起杀菌作用，组织穿透力差，对芽孢无效，并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。因无刺激性，2%红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口。使用时应注意：不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒，不可与碘酒同用。

（十一）新洁尔灭：为季铵盐阳离子表面活性剂，其特点是杀菌力强，穿透力强，刺激性小。常用0.1~0.5%浓度，用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用，以免降低其灭菌效力。

（十二）雷佛奴尔：主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌，毒性低，刺激性小。其制剂有0.1~0.2%水溶液，1%软膏，2.5%粉剂，用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。

（十三）呋喃西林：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用，且不易产生耐药性。常用0.01~0.02%水溶液湿敷或冲洗伤口，冲洗膀胱。

（十四）优锁：又称漂白粉硼酸溶液，对气性坏疽特别有效，一般用于化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织，使其脱落。

（十五）硼酸：为2~4%弱酸溶液，有抑菌和抗真菌作用，刺激性小。可用于眼、咽喉、口腔、阴道、膀胱、创面、子宫等冲洗、清洁、消毒。本品毒性低，但吸收快，不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头，以免吸收中毒。

（十六）鱼石脂：一般配制成10%软膏外用，轻度抑菌，刺激温和，具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。

（十七）苯氧乙醇：有较强杀灭绿脓杆菌作用，常以2%溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。（十八）氧化锌软膏：10~15%氧化锌软膏，具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护，以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。

（十九）石炭酸：是一种原浆毒，能使菌体蛋白变形而起杀菌作用，1%溶液就能杀死大多数病菌（包括G+、G-菌）。因其与蛋白结合疏松，不受蛋白质或有机物阻碍，能渗透至深部组织只，对组织伤害作用也很大。临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织，处理阑尾切除后残端。用于体表的水溶液，浓度不宜超过2%，以免损伤组织。3~5%溶液用于消毒外科器械，排泄物、房屋等。

六、各类伤口换药

（一）无菌伤口换药

一期缝合的无菌伤口，应保持伤口敷料的清洁干燥和固定位置。如果敷料被污染、浸湿或移位，应即时更换敷料。如果怀疑伤口可能感染，应即时揭去敷料，观察伤口，更换敷料。薄、中层植皮的供皮区和植皮区，一般术后4~5天需更换敷料。具体操作如下。

1.用手揭去外层敷料，用镊子揭去内层敷料，暴露伤口。如敷料因渗出物使其与伤口粘连较紧，不可硬性将其揭下，应先用生理盐水将敷料润湿，然后慢慢地将敷料揭下，这样可减少对伤口的撕裂，减轻病人的痛苦。

2.观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、粘膜、肉芽组织的颜色变化。

3.用碘酒、酒精或活力碘棉球清洁、消毒伤口，消毒顺序是从创缘向外周呈离心性消毒。

4.伤口上覆盖消毒的干纱布、酒精纱布或生理盐水纱布。

5．外层覆盖消毒的干纱布或棉垫，用胶布条粘贴或绷带包扎。

（二）感染伤口换药

感染伤口换药基本步骤类似于无菌伤口换药，先揭去伤口敷料，再用碘酒、酒精或活力碘消毒伤口周围的皮肤、粘膜，伤口周围有胶布或油脂等物粘连者可用松节油、乙醚或汽油拭去。然后，根据伤口性质采取进一步措施：

1.清洁伤口：一般用较干的生理盐水棉球沾净伤口内分泌物，并用镊子、探针或止血钳探查伤口，用镊子、剪刀清除伤口内脓苔、坏死组织、缝线头、异物。用棉球或纱布清除伤口分泌物时，要做到仔细耐心、动作轻巧、清除彻底，勿将棉球或纱布遗留伤口内。

2.化脓性伤口处理

①一般化脓性感染伤口：可用0.2%呋喃西林、0.1~0.2%雷佛奴尔等纱条湿敷。

②厌氧菌感染伤口：可用2%双氧水，或0.2%高锰酸钾溶液洗涤，也可用0.5%甲硝唑或替硝唑溶液冲洗。

③绿脓杆菌感染伤口：常用0.1~0.5%多粘菌素、1~2%苯氧乙醇、10%水合氯醛等湿敷。

3.肉芽组织伤口处理

①肉芽色鲜红，芽密细，碰之易出血并有痛感，无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织，是感染伤口正常愈合的标志，可选用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。

②肉芽色淡，表面光滑发亮，水肿，分泌物多。可选用高渗盐水或20~30%硫酸镁纱布外敷。

③肉芽组织生长过盛超出创缘平面，有碍新生上皮向创面中心生长，可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽，再敷以盐水纱条或油纱条。

④陈旧性肉芽色暗，芽粗大质脆，表面常覆盖一层猪脂状分泌物，触之不易渗血，无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致，应设法改善局部血循环如红外线灯烤，去除不健康的、陈旧的肉芽，创面可用0.1%雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘仿纱布外敷。

⑤已生长的肉芽发生消蚀现象，多由于某种细菌的感染所致，如绿脓杆菌，应选用合理的抗菌素纱布外敷。

⑥坏死肉芽色灰白或紫黑，有脓液混杂其上，臭味较大。应剪去坏死肉芽，用生理盐水或

0.1%雷佛奴尔纱布湿敷。

4.慢性溃疡、褥疮：去除病因，防止局部受压，促进血循环，改善全身情况，局部可选用3%双氧水清洗，0.1%雷佛奴尔纱布，呋喃西林纱布湿敷等。

5.高位肠瘘、胰瘘和分泌物较多的伤口，周围皮肤常常被腐蚀、糜烂或发生皮炎，应涂擦10%氧化锌软膏防治。

6.创面使用抗菌素：应针对伤口细菌的感染选用合理的抗菌素，临床上最常用庆大霉素。若发现有真菌感染，需选用酮康唑等抗真菌药。

7.中药制剂：许多中药具有抗感染、刺激肉芽组织生长、收敛伤口等作用，如鱼石脂、黄金散、玉红膏等，合理选用，疗效较好。

（三）拆线

1.一期愈合的伤口

①基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。

②拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤剪断裸露体外较短的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。

③再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。

④伤口拆线时间：头面部4~5天，下腹、会阴部6~7天，胸、上腹部7~9天，四肢、臀部、

脊柱12~14天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳，估计伤口愈合不良宜延期拆线。

⑤间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察1~2天后再拆除剩余缝线。

2.感染伤口

伤口红肿、积脓，应拆除缝线，然后按感染伤口进行换药处理。

七、伤口分泌物的认识

1.血液：来源于损伤的血管，一般为渗血。

2.血浆：从毛细血管和淋巴管渗出，为淡黄色清晰液体，对伤口有一定的保护作用。

3.脓液：由脓细胞、细菌及其毒素和酶分解的坏死组织等组成。脓液的性质、颜色、气味、粘稠度依细菌种类而异。

①葡萄球菌：脓液呈黄色、粘稠、无臭。多见于软组织和骨的感染。

②链球菌：脓液呈淡黄色、稀薄、量多、腥臭。多见于软组织感染。

③大肠杆菌：脓液呈灰白色如面汤样，无臭。常为混合感染，多见于消化道、胆道和泌尿系感染。

④肺炎球菌：脓液呈黄色或浅黄带绿，稠厚呈乳酪样或粘液状，其中有大量的纤维蛋白疑块，引流困难。多见于呼吸系感染。肺炎杆菌：脓液呈灰白色，非常粘稠。多见于脓胸、阑尾脓肿及泌尿系感染。

⑤变形杆菌：脓液具有特殊臭味，见于肠道和泌尿系感染。

⑥绿脓杆菌：脓液呈淡绿色，具有微甜腐霉气味。常见于烧伤感染。

⑦结核杆菌：脓液呈淡黄色或淡茶色，内有干酪样物。

⑧厌氧菌：脓液有腐败性臭味或甜昧，组织坏死，有气体存在。

⑨淋球菌：脓液淡黄，稠厚如奶油。

⑩其它：放线菌的脓液中有硫磺样颗粒，阿米巴性肝脓肿的脓液呈棕褐色（巧克力色）。

4.空腔脏器漏出液

①胆瘘：排出液为胆汁，呈黄色，化验胆红质定性阳性。

②胰瘘：排出液为无色清晰液体，化验胰淀粉酶含量很高。

③胃肠瘘：排出液含食物残渣。

④尿瘘：排出液有尿臭，化验为尿。

⑤甲状舌管瘘、腮裂瘘：排出液与分泌液相似。