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腰椎间盘突出症病例模板

腰椎间盘突出症病例模板
腰椎间盘突出症病例模板

姓名:科室:床号:住院号:

入院记录

姓名:职业:

性别:工作单位:

年龄:联系人:

民族:电话:

婚姻:联系地址:

籍贯:病史陈述者:

住址:入院日期:

发病节气:记录日期:

主诉:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。

现病史:患者素有腰痛病史,于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛,休息后症状略减轻,未予重视,症状持续加重,随后出现左下肢放射痛,为求系统治疗,遂于今日来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛,放射痛以臀部为甚,久坐及平卧时放射痛明显,翻身、弯腰时疼痛加重,坐位起立时疼痛症状加重,行走时疼痛症状明显,未见间歇性跛行,无夜间加重,无双下肢踩棉花感,纳可,寐差,二便调,舌淡苔薄白,脉弦。

既往史:否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤,曾行手术治疗,有输血史(具体不详)。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。

婚育史:适龄婚育,配偶及子女体健。。

家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名:

体格检查

T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动

姓名:科室:床号:住院号:

度正常,双侧语颤正常,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点未见,触无震颤,心界不大,心率76次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

右界(cm)肋间左界(cm)

2 2 3

2

3.5

5

8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm)

腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s 征阴性,麦氏点无压痛;腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝、双肾区无叩痛;肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,脊柱及关节无肿胀压痛,运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科检查:脊柱居中,生理曲度存在,腰4-骶1棘间压痛(+),腰4-骶1棘突左侧压痛(+),腰4-骶1棘突右侧压痛(±),叩击疼(+),放射痛(±),仰卧挺腹试验(+),加强实验(±),梨状肌牵拉试验(±),直腿抬高试验左侧55°、右侧65°,加强试验左侧(±)、右侧(-),双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。

辅助检查:腰椎CT提示:L4-5、L5-S1椎间盘突出。腰椎正侧位片提示:腰椎骨质增生。

初步诊断:

中医诊断:腰痛

气滞血瘀

西医诊断:1、腰椎间盘突出症

2、腰椎退行性骨关节病

医师签名:

通用病历模板

住院病历 姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名:李阳籍贯:福建省福州市 性别:女地址:福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄:74岁工作单位:无 婚姻:丧偶入院日期:2006.11.24 08:30 民族:汉族采集日期:2006.11.24 08:40 职业:无病史陈述者:患者本人可靠度:可靠 过敏史:未发现记录日期:2006.11.24 08:40 主诉:反复头晕5年,加剧1天。 现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg, 最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压 控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、 视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟 “高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常, 体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史, 预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射 性物质接触史,无不良生活嗜好。 月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页

类风湿性关节炎病历模板

患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,主因:反复多关节疼痛20 年,加重1月。于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点: 1. 病史:患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧,偶有发热,体温在37.2-37.8 C不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解,无头痛,无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿,10年来症状反复发作,逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子” 定量示:内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗,症状稍有好转,一个月前停药后,症状再次加重,入院3天前不慎 感冒,出现周身酸困,乏力,头晕症状,为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。 2. 查体:T36.2 °C P68 次/分R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润,弹性正常,无水肿,无皮疹,无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张,未触及异常搏动。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率 68次/ 分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。 3. 专科情况:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,双手关节梭形样变,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一: 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难(危重)病例讨论记录模板 参加人员(姓名、专业技术职称、职务): 讨论时间:年月日时 讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 讨论内容: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干

及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/04 07:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后,予补充诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见: XXX住院医师:患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显,动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明显异常。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意。患者病情危重,预后极差,死亡是不可避免的,已多次与家属沟通病情,患者家属表示理解,并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者诊断明确,并发症多,治疗原则正确,予保肝护肝,活血化瘀,改善肝脏血液循环,活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”,血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”,预后极差,病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者病史、症状、体征、辅查诊断明确,存在多脏器衰竭的风险,病情发展快,患者为肿瘤晚期,并有转移,门脉癌栓形成,肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征,死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见: 本病中医方面,四诊合参,本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪,久病,耗伤肝脾,肝失疏泄,气滞血瘀,脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中,形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀,病位在肝、脾,病性为本虚标实。西医方面,诊断为:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗,但根本的病因无法治疗,主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展,病情危重。在沟通方面,

腰椎间盘突出症病例模板

入 院 记 录 姓 名: *** 部 职 别: ***省**市****** 性 别: 男/女性 住院日期: 200*-*-* 年 龄: *岁 病史采取日期: 200*-*-* 婚 否: 已/未婚 病史记录日期: 200*-*-* 籍 贯: ***省**市 病史陈述者: 患者本人 民 族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠 主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。 现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。 过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。 个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*婚,爱人及子女***。月经史:* ***--。 家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa 发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧

上呼吸道感染病例模板之欧阳学文创编

Xxx乡卫生院住院病历 欧阳学文 姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁婚姻:xx 住院号:xxx 民族:汉族住址:xxxxxxx 入院时间:2013.11.17 10:20 记录时间:2013.11.11 10:30 病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳,饮食及睡眠尚可,大小便正常,体重无明显增减。 既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认手术及外伤史,无输血史。 个人史:出生于原籍,否认有疫区及牧区长期生活居住史,无牛、羊、犬密切接触史,无烟酒等特殊不良嗜好,否认冶游史。

月经史:15 3-5/28-30 50 婚姻生育史:适龄婚育,爱人及子女均体健。 家族史:否认家族中有任何遗传病史。 体格检查 T:36.5℃ P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常,营养中等,面容正常,自动体位,步入病房,神志清楚,检查合作;皮肤粘膜色泽正常,无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿,未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑及结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆直径约0.3cm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻外形正常,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口唇红润口唇粘膜无紫绀,齿列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,扁桃体正常无肿大,咽无充血;颈软无抵抗,颈动脉波动正常,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无结节肿大及压痛,胸廓对称,胸骨无压痛及叩击痛,双侧乳房对称,乳房触诊无压痛结节,双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动正常,双肺呼吸

骨科疑难危重病例讨论记录本

兰考县中心医院 外五科疑难危重病例讨论记录 病员姓名:焦延娥性别:女年龄:61岁床号:44 住院号:97326 参加讨论人员:科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。 讨论日期:2013年6月10日主持人:张新勇主任主管医师:胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史:患者焦延娥,以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。目前情况:患者神志清、精神差。双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显,可扪及骨擦音及异常活动,胸廓挤压试验阳性。双肺部听诊可闻及轻度湿啰音,双肺呼吸音轻度增强。上腹部轻度明显,无反跳痛,局部软组织肿胀明显,肠鸣音减弱。腰椎部肿胀、压痛明显,叩击痛阳性,腰椎生理曲度轻度减小,腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级,左下肢直腿抬高试验阳性。右腕部肿胀、压痛、畸形明显,可扪及骨擦音及异常活动,纵轴叩击痛阳性,右腕部背侧挫伤明显,局部肿胀、渗血,右腕功能活动受限。辅助检查:①胸部CT(影像号:13060938):两肺片状较高密度影,提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体部骨质不连续,部分骨质移位。左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续,部分骨质移位。右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳,提示骨折改变。②腰椎CT(影像号:13060939):L2椎体变扁,骨松质密度增高。L5椎体骶化表现。L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出,同水平硬膜囊受压,所示骨性椎管未见狭窄。③右腕部DR(南丈卫生院):右桡骨远端粉碎性骨折,骨折端移位明显,对位、对线不良。④上腹部CT(影像号:13060938):肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步

诊断:1.左第4-9肋骨骨折;2.右第5、7肋骨骨折;3.胸骨体骨折;4.L2椎体压缩性骨折;5.右桡骨远端粉碎性骨折;6.双肺挫伤;7.右腕部软组织挫伤; 8.上腹部软组织损伤;9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。 住院医师韩盼盼发言:患者目前病情较重,年龄较大,体质较差,肋骨骨折并挫伤肺部,L2椎体压缩性骨折,下肢已出现神经压迫症状,建议早期手术,减少下肢神经损伤。患者长期卧床,易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症;及时完善相关检查,准备早期手术。 主治医师刘涛发言:结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,病情重,不能行切开复位内固定术,建议行经皮穿刺椎体成形术,创伤小,术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;应与患者及其家属谈清病人的情况,手术的风险及术后的恢复。 科主任张新勇发言:同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型手术方案,首选经皮穿刺椎体成形术;主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,待病情稳定后,早期手术。 记录人:肖金城

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间:2012年08月24日09时30分 地点:内科医师办公室主持人:程星主治医师 参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名:郑远德性别:女年龄:78岁病历号:720944 诊断:中医诊断:血证便血(肠道湿热证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞 讨论记录:何源住院医师介绍病情:女性,78岁,已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次,质略干,量约50mg,呕吐咖啡色样胃内容物2次,第一次量约50ml,第二次量约20ml,伴见腹痛,头晕乏力,无心慌胸闷,咳嗽,里急后重,肛门异物感等不适,遂由我院120接入院。 既往体健:有1年脑梗塞病史,平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体:T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红,苔黄,脉数。口唇略苍白,心肺(-),全腹软,右下腹有压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,为5次/分,移动性浊音(-),无振水音及波动感。左下肢肌力3级,右下肢肌力4级,双上肢肌力5级,四肢肌张力减弱。生理反射征存在,病理反射征未引出。 辅助检查:血常规回示:WBC8.1x10^9/L,Gran%82.5%,RBC1.93x10^12/L,HGB60g/L,PLT75x10^9/L。大便常规示黑便,质略干,未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示:窦性心律。末梢血糖:8.7mmol/L (随机)。 初步诊断: 中医诊断:血证 便血 肠道湿热证 西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱;中药汤剂治以清化湿热,凉血止血;方用地榆散合槐角丸加减,但因患者身体虚弱,口服中药有困难,故未予中药内服;予以耳穴埋豆以调理脾胃;西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示:WBC3.0x10^9/L,Gran%65.2%,RBC3.55x10^12/L,HGB98g/L,PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L,TP40g/l,尿素 1.61mmol/L,尿酸277umol/L,GLU4.9mmol/L,CHO4.47mmol/L,TG2.62mmol/L,Mg0.38mmol/L,FE2.9umol/L,CO221.2mmol,C反应蛋白阳性。继予上述治疗后,2012年08月23日复查大便常规示棕色软便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变,左侧少量胸腔积液;颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗,现展开讨论。杨大梁住院医师:病情已悉,患者一直诉头昏、乏力,且入院后查血常规白细胞呈下降趋势,且一直使用抗生素无明显效果,考虑患者为病毒感染,建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗,并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名:住址:章丘市 性别:职业: 年龄:岁入院日期:2014-8-23 14:40 民族:记录日期:2014-8-23 15:30 婚姻:病史陈述者:本人(可靠) 入院记录 主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。 个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。 家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查 T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg 发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况: (一)腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。 (二)压痛点 L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改变 右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动(站位) 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 (六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

最新整理上呼吸道感染病历模板教程文件

患者刘琴,女性,35岁,汉族,已婚,农民,主因:咳嗽、咳痰1周,加重伴周身酸痛、乏力3天。于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状,当时在私人诊所处就诊,给予止咳、抗炎,化痰药物(复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊)口服后,症状未见明显缓解,伴周身酸痛,头晕及乏力等症状,同时伴下腹部疼痛,为进一步治疗,今日来我院要求住院治疗,查体后遂以“1.上呼吸道感染 2.附件炎”收住入院。患者自发病以来,有头晕,无头痛,无心慌、气短,无恶心、呕吐,下腹部疼痛,无腹泻症状,睡眠欠佳,饮食欠佳,大小便正常。 2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部略压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。

病例讨论记录格式范文

病例讨论记录格式范文 导读:本文是关于病例讨论记录格式范文,希望能帮助到您!病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 (一)对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 (二骗例讨论应另开专页书写,标题居中。 (三脑例讨论记录内容: 1.病例讨论的时间、地点、参加人员(姓名及职务)及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 (四)病例讨论示 病例讨论 时间:20**年n月25日,上午9时。 地点:保健科办公室。 参加人员:保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人:张某某主任。 王某某医师:报告病例如下(可省略不记)。患者王某某,男,

63岁,师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余,剧痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查体:体温38℃,血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射,无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗,腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重,继续按胰腺炎治疗1月余,腹痛日渐加重,并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查,除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外,无其他阳性发现。 张某某主任:患者腹痛2月余入院,按急性胰腺炎治疗1月余无效,病情呈进行性加重,目前出现黄疽、恶病质,治疗效果不佳,特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任:从CT扫描片看,1998年即有胆囊结石,胆囊不大;今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在,胰腺水肿,不能排除胰腺癌;昨日CT示肝内胆管扩张,结石较前减少,胰腺缩小,无明显包块。有无腹部肿瘤,从CT片上看无法断定。 林某某主任:虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在,但从临床特点分析,有胆囊结石史3年多,从无症状发作,而此次发作是先出现上腹痛,继而进行性加重并向腰背部放射,夜间较白天重,而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容,用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释,应考虑肿瘤的问题,但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值,但最好是手术探查,从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任:按急胜胰腺炎治疗病清无好转,且逐渐加重、

腰椎间盘突出症病历

Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名: *** 部职别: ***省**市****** 性别:男/女性住院日期: 200*-*-* 年龄: *岁病史采取日期: 200*-*-* 婚否:已/未婚病史记录日期: 200*-*-* 籍贯: ***省**市病史陈述者:患者本人民族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠 主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。 现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。 过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。* 婚,爱人及子女***。月经史: * ** * 。家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa 发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短, 无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊, ?上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。 体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充

危重病例讨论记录范例

危重病例讨论记录 讨论日期:讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 参加者(姓名、专业技术职称、职务): 患者姓名:性别:年龄:住院号: 入院诊断:中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约3.0MM,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/04 07:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后,予补充诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双

腰椎间盘突出症病例模板

姓名:科室:床号:住院号: 入院记录 姓名:职业: 性别:工作单位: 年龄:联系人: 民族:电话: 婚姻:联系地址: 籍贯:病史陈述者: 住址:入院日期: 发病节气:记录日期: 主诉:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史:患者素有腰痛病史,于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛,休息后症状略减轻,未予重视,症状持续加重,随后出现左下肢放射痛,为求系统治疗,遂于今日来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛,放射痛以臀部为甚,久坐及平卧时放射痛明显,翻身、弯腰时疼痛加重,坐位起立时疼痛症状加重,行走时疼痛症状明显,未见间歇性跛行,无夜间加重,无双下肢踩棉花感,纳可,寐差,二便调,舌淡苔薄白,脉弦。 既往史:否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤,曾行手术治疗,有输血史(具体不详)。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。 婚育史:适龄婚育,配偶及子女体健。。 家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名: 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动

腰椎间盘突出病历模板86886

入院记录 主诉:腰部疼痛、放射至下肢2个月,加重1周。 现病史:患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。 既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。 个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。 家族史:父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿

大。呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形,双下肢未见水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重1周。日常活动轻度受限,俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验(++),加强实验(++)。 辅助检查 腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:腰椎间盘突出 医师: 2017-03-26 10:20 首次病程记录 患者****,男,49岁,以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月,加重1周”为主 诉入院。患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动 轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本 村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效 果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘

上呼吸道感染-住院病历

住院号: 都格镇卫生院 住院病历 姓名: xm 工作单位: 无 性别: xb 职业: 无 年龄: nl岁住址: zz。 出生地: 贵州水城入院日期: ry 民族: 汉族记录日期: ry 婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度:可靠 主诉:发热、咳嗽、2+天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰,无伴气促,无呼吸困难,自购药物予对症治疗(具体不详),症状无明显缓解;遂来本院门诊,拟“上感”收住我科。病后,患者睡眠、胃纳可,无恶心、呕吐,无体重减轻。 既往史:患者否认“肝炎、结核、伤寒”,病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,预防接种史不详,。 个人史:生于六盘水,久居当地,无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 家族史:家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体格检查 T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分 Bp 125/75mmHg 发育正常,呼吸平顺,浅表淋巴结未触及肿大,咽充血,扁桃体II°肿大。两肺叩诊音清、呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心率 80 次/分,心律整齐。 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱弯曲度正常,无畸形,活动自如。四肢关节无红肿,无肌肉萎缩,

住院号: 活动自如。生理反射存在。病理征未引出。 辅助检查:WBC:6.2;L:17%;N:78%;RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常 初步诊断:1、上呼吸道感染。 医师签名:

2020年危重病例讨论记录范例(课件)

2020年危重病例讨论记录范例(课 件) 危重病例讨论记录 讨论日期:讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 参加者(姓名、专业技术职称、职务): 患者姓名:性别:年龄:住院号: 入院诊断:中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天"入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约3.0MM,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性.腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/0407:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。 个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。 家族史:无家族遗传性疾病史。 体格检查 T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg 发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

专科情况: (一)腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。 (二)压痛点 L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改变 右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动(站位) 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 (六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断:腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1) 医师签名:

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