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picc护理问题及措施

picc护理问题及措施
picc护理问题及措施

存在picc护理问题:

1、机械性静脉炎;

2、穿刺点渗血;

3、有堵管的可能;

4、有局部感染的可能;

5、疼痛;

6、有导管脱出的可能;

护理措施:

1、机械性静脉炎:是导管刺激血管内膜出现的无菌性炎症,多发

生在置管后早期(48-72h),1周内最多见。该病人表现为穿刺点上方延静脉走向红、肿、热、痛症状。处理:抬高患肢,促进静脉回流;因血小板低不宜热敷所以应用硫酸镁湿敷,局部涂抹喜辽妥软膏,每天至少3次,每次不少于1小时,再结合微波治疗后症状明显缓解,现在病人无静脉炎表现。

2、穿刺点渗血:患者自身有血小板减少症状,所以置管数天后仍

有穿刺点渗血情况及穿刺点周围皮下有淤青。处理:除了早期应用弹力绷带加压止血外穿刺点表面还放置了藻酸盐敷料,以吸收渗血渗液,预防穿刺点感染;定期换药加强维护观察穿刺点渗血情况;正确活动的指导,避免手臂太过频繁活动引起出血。

经处理后皮下淤青消散,穿刺点无渗血渗液。

3、有堵管的可能:冲管不当,接瓶不及时,输注完高粘药品或血

液制品后未及时手动冲管,静脉压力过高(剧烈咳嗽、呕吐、便秘等)或是未进行正压封管血液反流入导管内,因病人体位导管打折等原因。预防:采用正确的冲封管技术,及时接液

体,回血后及时冲管,输注完高粘药品或血液制品后手动冲管再接普通液体,及时检查导管是否打折,病人体位恰当。

4、有局部感染的可能:穿刺点周围皮肤发红及疼痛甚至产生脓

液。处理:加强换药,严格无菌操作,可预防性局部应用抗生素(百多邦)。

5、疼痛:与静脉炎引起疼痛有关,处理:治疗静脉炎的同时给予

心理疏导,解除患者紧张情绪,取得患者配合。

6、有导管脱出的可能:与病人肢体频繁活动导管固定不牢或更换

贴膜时手法不正确引起导管脱出有关。预防:妥善固定导管,告知病人肢体勿频繁活动,更换贴膜时手法正确以免将导管拔出,定期检查导管位置及外露长度,发现异常及时处理。

常用护理诊断及护理措施范文

常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有 啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。 (1和2 为必要依据) 便秘:1)每周排便次数少于3 次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调:低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。

PICC护理考试题与答案

PICC护理考试题 姓名:分数: 一、单选题:(每小题 4 分,共60 分) 1、选择中长导管进行静脉输液时,成人适用于置管的静脉一般不包括() A、贵要静脉 B、肘正中静脉 C、头静脉 D、小隐静脉 2、发生静脉血栓时,处理措施错误的是() A、卧床1~2 周,抬高患肢 B、局部热敷 C、定时予以按摩患肢 D、保持大便通畅 3、PICC首选的静脉为() A、肘正中静脉 B、头静脉 C、贵要静脉 D、股静脉 4、下列中心静脉导管相关并发症中最严重的是() A、心律失常 B、心包填塞 C、导管折断 D、空气栓塞 5、机械性静脉损伤与哪些因素无关() A、穿刺技术不熟练,多次穿刺 B、选择血管不当,针头固定不牢 C、拔针后按压针眼不正确 D、药液浓度过高 6、使用PICC输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后应如何操做() A. 立即静脉滴注生理盐水,冲洗导管 B. 立即用10ml-20ml 生理盐水脉冲式冲管,再输注其他液体 C. 以上都不是 D. 以上都是 7、早期机械性静脉炎多通常发生在哪些天内() A. 1-2 天 B. 2-10 天 C. 2-15 天 D. 15-20 天 8、如果某患者植入导管后心律失常,X 线显示导管尖端在右房,将采取的措施是() A. 给患者补水 B. 通过放射测量后拔出导管 C. 将患者体位改变 D. 使用抗心律失常药 9、封管时必须选用() A. 2ml 以上注射器 B. 5ml 以上注射器 C. 10ml以上注射器 D. 以上均可 10、正压封管的目的是什么() A. 防止血液返流进入导管,形成血凝性导管堵 B. 防止血液返流进入导管,形成非血凝性导管堵塞 C. 以上都是 D. 以上都不是 11、在拆除透明敷料时什么角度对皮肤损伤最小() A .0 度 B.90 度 C.200 度 D.270 度 12、PICC常见的的并发症有哪些() A. 机械性静脉炎 B. 导管堵塞 C. 血栓形成 D. 以上都是 13、在PICC维护中,为防止化学性静脉炎的发生使用酒精消毒时应() A. 避开穿刺点0.5cm 进行消毒 B. 以穿刺点为中心进行消毒 C. 两者都是 D. 两者都不是 14、PICC导管堵塞包括() A. 非血凝性堵管 B. 血凝性堵管 C. 两者都是 D. 两者都不是 15、下列中心静脉导管相关并发症中最严重的是() A、心律失常 B、心包填塞 C、导管折断 D、空气栓塞

PICC导管感染的预防及护理

PICC导管感染的预防及护理 【摘要】:目的研究经外周中心静脉置管导管相关性感染的原因和预防措施。方法对导致感染的原因提出相应的预防和护理措施。结果针对经外周中心静脉置管实施相应的护理方法能够显着减少出现导管相关性感染的几率。结论在进行外中心静脉置管时,严格遵循操作规范,勤观察,一旦出现不良反应时,及时采取干预措施,可以避免导管相关性感染的发生,在临床已经被广泛的应用和实施。 【关键词】:外周中心静脉置管、导管相关感染、预防、护理 经外周穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管,其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术[1]。不管男女老少,均可应用此技术,并且该技术不受疾病种类的限制,可用于病人输液、肿瘤化疗等多个方面[2]。现在该技术凭借着安全性高、稳定性强等优势在临床实践得到普遍应用。但PICC做为一种临床穿刺技术,在穿刺的过程中难免会出现不良反应或并发症。导管相关感染 (cathctcr-rclatcdinfcction,CRI)是一种因长期置管而引发的并发症,在临床治疗中较为常见。相关资料显示,PICC置管感染率最高,大约是其他并发症的40%。 [3],接下来,本人将对引发导管感染产生的主要原因进行逐一阐释,而后就如何降低导管感染率提出相应的预防对策。 1导管感染的途径 一般来讲,皮肤穿刺点最容易遭受病原菌入侵[4],在PICC导管置于人体48H之后,疏松的纤维蛋白原会围聚于血管周缘,并产生蛋白纤维鞘,而该物质在细菌繁殖中扮演着培养基的角色,故病原微生物可于导管附近处进行繁殖,轻者往往会出现局部感染的现象,如引发静脉炎。严重者可能会出现败血症甚至威胁生命。对于免疫力低下和有凝血功能障碍的病人而言,导管内血栓形成,导致导管堵塞,这些都是造成导管感染的诱发因素,容易造成血行感染。感染分为外源性感染和内源性感染。 外源性感染途径 PICC导管感染[5]通常是因皮肤受到细菌侵害而引起的,主要表现为病原微生物穿透皮肤进入皮下组织并于导管附近处汇聚、繁殖,以此引发感染,其常见病原菌主要包括枸盐酸杆菌和腐生葡萄球菌等。同时患者平时接触的床头柜、输液架、板凳、桌椅等公共环境中的物体表面也存在各种病原菌,因此外源性感染源是导致感染的最主要的原因。 药物因素PICC置管的患者是需要长期大量输液的病情比较危重的病人,大多都是靠药物维持治疗,临床上使用的药物如高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、以及各种油剂类药物在输液时并不能完全输入患者体内,导管内会有残留。而这些残留在导管内的药物就是病原菌的培养基,一旦输入其他有污染的药物时,病原菌就会在导管内生长繁殖,同时由于PICC是长期留置,在患者体内的留置时间较长,加之这些病人在接受长时间的治疗过程中抵抗力下降,病原菌就难以通过患者的自身免疫完全清除,又很难被抗菌药物杀死,因此就会引发导管相关性感染。 在药物的配置过程中多次反复加药,消毒不彻底;输液过程中,环境中存在的

常见的护理诊断及措施

常见的护理诊断及护理措施有哪些? 1、营养失调:低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离,防止交叉感染。 6、提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿:确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。 5、必要时,遵医嘱给予导尿。 6、心理护理:向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境,如: (1)保持周围环境安静,避免大声喧哗。 (2)关闭门窗,拉上窗帘。 (3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜。 (4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表: (1)在病情允许的情况下,适当增加白天的身体活动量。 (2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰: (1)在病人休息时间减少不必要的护理活动。 (2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施,如: (1)减少睡前的活动量。 (2)睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒。 (3)热水泡脚、洗热水澡,背部按摩。 (4)缓解疼痛,给予舒适的体位。 (5)听轻音乐,给予娱乐性的读物。 (6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 (7)起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动,如:把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人: (1)增加病人与工作人员的相互信任。 (2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心。

PICC导管感染的预防及护理

PICC 导管感染的预防及护理 【摘要】:目的研究经外周中心静脉置管导管相关性感染的原因和预防措施。方法对导致感染的原因提出相应的预防和护理措施。结果针对经外周中心静脉置管实施相应的护理方法能够显著减少出现导管相关性感染的几率。结论在进行外中心静脉置管时,严格遵循操作规范,勤观察,一旦出现不良反应时,及时采取干预措施,可以避免导管相关性感染的发生,在临床已经被广泛的应用和实施。 【关键词】:外周中心静脉置管、导管相关感染、预防、护理 经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centralcatheter, PICC) 是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管,其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术[1]。不管男女老少,均可应用此技术,并且该技术不受疾病种类的限制,可用于病人输液、肿瘤化疗等多个方面[2]。现在该技术凭借着安全性高、稳定性强等优势在临床实践得到普遍应用。但 PICC 做为一种临床穿刺技术,在穿刺的过程中难免会出现不良反应或并发症。导管相关感染(cathctcr-rclatcd infcction,CRI)是一种因长期置管而引发的并发症,在临床治疗中较为常见。相关资料显示,PICC 置管感染率最高,大约是其他并发症的40%。[3],接下来,本人将对引发导管感染产生的主要原因进行逐一阐释,而后就如何降低导管感染率提出相应的预防对策。 1 导管感染的途径 一般来讲,皮肤穿刺点最容易遭受病原菌入侵[4],在PICC 导管置于人体48H 之后,疏松的纤维蛋白原会围聚于血管周缘,并产生蛋白纤维鞘,而该物质在细菌繁殖中扮演着培养基的角色,故病原微生物可于导管附近处进行繁殖,轻者往往会出现局部感染的现象,如引发静脉炎。严重者可能会出现败血症甚至威胁生命。对于免疫力低下和有凝血功能障碍的病人而言,导管内血栓形成,导致导管堵塞,这些都是造成导管感染的诱发因素,容易造成血行感染。感染分为外源性感染和内源性感染。 1.1外源性感染途径 1.1.1主要原因PICC导管感染[5]通常是因皮肤受到细菌侵害而引起的,主要表现为病原微生物穿透皮肤进入皮下组织并于导管附近处汇聚、繁殖,以此引发感染,其常见病原菌主要包括枸盐酸杆菌和腐生葡萄球菌等。同时患者平时接触的床头柜、输液架、板凳、桌椅等公共环境中的物体表面也存在各种病原菌,因此外源性感染源是导致感染的最主要的原因。 1.1.2药物因素PICC置管的患者是需要长期大量输液的病情比较危重的病人,大多都是靠药物维持治疗,临床上使用的药物如高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、以及各种油剂类药物在输液时并不能完全输入患者体内,导管内会有残留。而这些残留在导管内的药物就是病原菌的培养基,一旦输入其他有污染的药物时,病原菌就会在导管内生长繁殖,同时由于PICC是长期留置,在患者体内的留置时间较长,加之这些病人在接受长时间的治疗过程中抵抗力下降,病原菌就难以通过患者的自身免疫完全清除,又很难被抗菌药物杀死,因此就会引发导管相关性感染。

PICC在新生儿临床应用中的护理问题及对策

PICC在新生儿临床应用中的护理问题及对策 发表时间:2017-05-04T16:41:11.333Z 来源:《健康世界》2017年第5期作者:严辉 [导读] 外周穿刺中心静脉导管(PICC)已在新生儿(特别是早产低体重儿)中广泛应用。 华中科技大学同济医学院武汉儿童医院武汉市妇幼保健院 430016 摘要:在临床治疗治疗中,静脉输液是最常见和有效的治疗方式。随着技术的进步,静脉输液工具在临床的应用中不断改进和完善;外周静脉置入中心导管(PICC)由于其良好的适应性逐渐在临床上推广与应用。鉴于重症新生儿的特点,对外周静脉置入中心导管在新生儿科的应用提出了特殊的护理要求。 关键词:外周静脉置入中心导管(PICC);新生儿重症监护(NICU);护理 目前,外周穿刺中心静脉导管(PICC)已在新生儿(特别是早产低体重儿)中广泛应用[1],它解决了新生儿外周静脉置管固定困难,留置时间短的问题。结合本科室最近1年的PICC的使用情况以及实际护理中遇到的问题,分析和总结出以下几点经验。 1 PICC临床应用 1.1适应证长期静脉输液,化疗,刺激外周静脉的药物,缺乏外周静脉通路,早产儿,家庭病床,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的病人,穿刺部位有感染及损伤,缺乏外周静脉通道的患者,严重的出、凝血障碍。 1.2PICC应用的优点相对传统中心静脉穿刺(CVC)有更少的并发症,相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间,相对其他静脉导管更加节省医疗费用。可以减少感染的风险。PICC置管不需要手术放置、可在床旁直接操作。避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,可以使患者更加舒适。保护外周静脉,减少对外周静脉的刺激,保护血管。 2 PICC应用过程中的问题及对策 新生儿的静脉血管十分纤细,加之缺乏皮下脂肪的保护,血管脆性大、弹性差,输液治疗过程中要注意并发症的预防和护理要点。PICC治疗过程中的并发症主要有:红肿,心律失常,导管脱出,堵管,静脉炎[2]。 2.1红肿感染须与正常局部形成的增生结节区别,局部使用抗生素液湿敷,无菌纱布覆盖。24h更换,遵医嘱静脉使用抗生素,严重感染拔管。禁止局部金黄散、百多邦涂抹。 2.2心律失常原因:与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关;病人体位改变或测量静脉长度不准确,导管进入右心房。处理:退出导管少许,观察病人情况。预防:准确测量静脉长度,递管动作轻柔。 2.3导管破裂导管破裂或断裂应及时拔管,并检查导管长度,防止断裂导管滑入血管。 2.4堵管症状:给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因:药物配伍禁忌,药物之间不相溶,未经盐水冲管就用肝素封管[3]。未正压封管至血液反流,采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁,因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。预防:尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌,输注脂肪乳剂应定时冲管。处理:检查导管是否打折,病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确,用10ml注射器缓慢回抽,血凝块是否能抽出(不可用暴力推注清除凝块,可致导管破裂或栓塞)。冲管时间:持续输液者1次/8h;输注脂肪乳剂时1次/4h。冲洗量:导管及其附加装置容量的2倍。封管:以肝素稀释液正压匀速封管。有凝血功能障碍倾向:以生理盐水冲管、封管。输注血浆、白蛋白、静脉营养液等高渗性、高pH 值、高刺激性药物前后以生理盐水冲管。保证输液的连续性,用输液泵持续输液。严格遵守配伍要求配制静脉营养液等药物。 2.5静脉炎机械性静脉炎定义:机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第1周(3~7天)。原因:选择的导管型号和血管的粗细不当;穿刺侧肢体活动过度;穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激;导管尖端位置;病人状况;头静脉置入。处理:在局部给以隔湿热敷,每天4次,每次20min,连续2~3天。抬高患肢,促进静脉的回流,缓解症状。抗炎消肿药物:芬必得,扶他林软膏,如意金黄散,铁箍散,喜疗妥,静脉炎软膏等。化学性静脉炎原因:刺激性药物、pH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。预防:确定导管尖端位置;充分血液稀释;合理药物稀释;滤器使用。处理:通知医生;拔管。 3小结 通过对PICC在临床治疗中的应用中,不断总结使用经验,发现护理工作中遇到的不足。在不断地总结与改善中,提高对新生儿的护理水平,减少并发症的产生。 参考文献: [1]方雪娟,黄静,王艳,等.经外周静脉置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用.西南国防医药,2010,(1):73-74. [2]谭学蓉,周玲,周昀霞,等.PICC在早产儿中应用的并发症观察与护理.中国医药指南,2011,9(18):188-189. [3]黄砚屏,林静.新生儿PICC安全封管液的临床探讨.护士进修杂志,2009,(5):440-441.

护理常见护理问题及护理措施

骨科常见护理问题及措施 一、护理问题:疼痛 护理措施: 1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、减少疼痛刺激:①教会病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时,适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时,固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位,减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。 3、减轻疼痛:①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染;解除血管痉挛,改善组织缺血状况;及时通畅引流或冲洗;使用镇痛药(包括癌症末期治疗)。②心理方法:耐心听取患者的诉说,给予同情,解释诊治与疾病的必然过程,有针对性疏导病人心理。催眠与暗示,以分散注意力,减轻焦虑与不适。③物理方法:局部外用药涂抹,热、冷敷,理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题:焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教,主动热情与患者及其家属沟通、交流,介绍病区环境、经管医生、责任护士等,让患者及家属尽快融入环境中,以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通,做好家属的思想工作,同时在生活上给予患者细致的照顾,耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点,争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理,使患者树立增强战胜疾病的信心。 (1)心理支持法:①充分理解患者的心情,关心体贴患者,耐心倾听患者的诉说,释放内心的痛苦,正确引导患者,使患者面对现实;②对于病人的想法,护士给予相应的分析与解释,缓解其焦虑情绪;③给予积极暗示,介绍同病种、已恢复的患者与其交谈;④多与病人聊天,转移注意力,让他感觉到自己并不孤单。 (2)认知疗法:①鼓励患者把自己的看法说出来;②发现问题后,我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作,相信一定能够取得好的结果”。

常见护理诊断及措施

P1疼痛相关因素: 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。 4、指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素: 1、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素:⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素:⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地深呼吸。屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素:⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护,监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变,并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素,如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受,若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状,应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物,并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调:低于机体需要量相关因素:⑴意识障碍,不能进食。⑵高热,致代谢增加。 (3)伤后机体修复,需要量增加 1、评估病人的营养状况,教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构,向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物,鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人,伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人,教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重,每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。 P7体温升高相关因素:⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温,每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上,即采取降温措施。⑴体温38-39℃时,予以温水擦浴。⑵体温>39℃时,以30%-50% 酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度,必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温:冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意:⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。⑶热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1 次部位,防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理,及时翻身。

产科常用护理诊断及护理措施

新入院待产孕妇 【护理诊断】 1、知识缺乏:缺乏妊娠期保健知识 2、焦虑与妊娠、担心如何做好母亲有关 3、恐惧与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 4、有胎儿受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关 【预期目标】 1.孕妇获得孕期健康保健知识,并维持母婴于健康状态。 2.孕妇及其家庭成员掌握育儿的知识和技能,适应新的家庭角色。 3.孕妇情绪稳定 4.无胎儿伤害 【护理措施】 1、心理护理给孕妇以心理支持,告诉孕妇,母体是胎儿生活的小环境,孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿,要保持心情愉快、轻松。鼓励孕妇抒发内心感受和想法,及时耐心解答孕妇的问题。 2、一般护理指导孕妇侧卧位,自数胎动每日3次,每次1小时,按时给孕妇听胎心。合理营养饮食,注意休息和卫生,出现(1)阴道流水;(2)阴道出血;(3)腹痛或腰痛等临产先兆,应及时报告医务人员。 胎儿宫内窘迫 【护理诊断】 1、有胎儿受伤的危险:与胎盘血流改变,血流减慢或中断有关 2、焦虑:与胎儿有危险有关 【预期目标】 1、胎儿情况改善,胎心正常 2、孕妇能有效应对焦虑 【护理措施】 1、孕妇左侧卧位,遵医嘱给予吸氧半小时tid,监测胎心、胎动。 2、情况改善,继续待产。如无改善,尽快结束分娩或手术。 妊娠高血压综合征 【护理诊断】 1、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关 2、有受伤的危险与子痫抽搐有关 3、潜在的并发症胎盘早剥、子痫、肾衰竭、DIC等 4、知识缺乏缺乏疾病的相关知识 【预期目标】 1、患者水肿被及时评估和处理 2、受伤因素及时评估和控制 3、病情控制良好,未发生子痫等并发症 4、孕妇了解保健知识,积极配合治疗 【护理措施】 1、注意休息,室内清新、安静,保证足够的睡眠。

常用的护理诊断及措施

(一)营养失调:高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据: 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯 次要依据: 1.把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险,叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 (二)营养失调:低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据: 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据: 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

常用护理诊断及护理措施

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物; 3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。 (1和2为必要依据) 便秘:1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调:低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

PICC操作注意事项及并发症护理

PICC置管后注意事项及并发症护理 一、PICC介绍 是经外周静脉穿刺置入,头端送达上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。 PICC因一次置管成功率高,并发症低,操作简单安全,不需要局麻,不需要缝针,不限制患者臂部活动,患者痛苦时间短,可留置一年左右,在临床上得到广泛推广应用。起到外周血管置管,中央静脉治疗的效果。避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。 PICC的优点:导管材质柔软、弹性好,对血管刺激小;导管不透X射线,可通过放射影像学确定导管尖端位置。大面积的无菌屏障可降低导管的感染。保护血管,避免反复穿刺,减轻病人痛苦。保留外周静脉,作为远期治疗的血管通路;导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。可减少医务人员的意外伤害(针刺伤血液污染);便于操作,减少污染。 PICC的适应症:早产儿、长期输液(疗程7天以上)、全胃肠外营养、化疗等。 PICC禁忌症:乳癌根治术后患侧上肢、穿刺部位皮肤破损或感染、肘部血管条件差。 穿刺部位选择:首选右侧贵要静脉,在肘窝下两指处穿刺。肘部静脉特点:贵要静脉粗、直,静脉瓣少,右侧贵要静脉汇入上腔静脉路径相对较短。肘正中静脉静脉瓣多,个体差异较大。头静脉前粗后细,高低起伏,静脉瓣多,进入无名静脉时有角度,容易反折进入腋静脉或颈内静脉。 二、护理要点 在插管前检查病人的血小板数量及凝血因子;如果不正常,应通知医生。 注意:导管尖端不要放入右心房内。置管后做胸部X线检查以确认导管位置。如果导管尖端位置不正确,请重新放置。定期测量导管留在体外的长度,做好记录,如果与初始记录长度相差2厘米以上,应立即通知医生并进行X线检查,以确认导管尖端的位置。 每天测量臂围,进行动态观察。在肘窝上四指处进行测量,如臂围增加2cm,且辅助治疗不缓解应拔管,建议用透明贴膜固定,便于观察导管及穿刺点,叮嘱病人穿刺后第一天应减少肢体活动,有利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病人活动(握拳松拳、术侧上臂湿热敷,每天4次,每次20分钟)。可帮助建立侧支循环,避免出现上臂肿胀及机械性静脉炎,叮嘱病人术侧上肢不能剧烈运动,但日常活动不受影响,如洗脸、看报纸、进餐等。 穿刺后24小时至48小时,穿刺点有很少数量的出血是正常的;按更换程序更换PICC 敷料,如果出血量大或出血不止,应通知医生。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间。如果病人有中等量的出血,告知病人屈肘10-20分钟。 三、血样采集 用10-20毫升生理盐水冲洗管腔。摆放病人的上肢位置,以使血样能够顺畅抽取。用注射器缓慢抽取一定量血液,放弃。放弃的血液量,根据美国特殊护理护士协会(AACN)的建议,应为导管死腔量的2倍。缓慢抽取血样。依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。 四、封管 可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。导管管腔的容量印在产品的包装上。肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。请勿使用10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高的压力损伤导管。每次通过PICC导管输液、输血或全胃肠外营养治疗后。每次通过PICC导管采血后要封管。每24小时至少冲洗管腔并封管一次。 五、并发症的护理 如何避免导管外滑和受伤:A为了避免导管外滑,主要是敷料的固定一定要牢靠,当

护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施

护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施 精品文档,仅供参考

护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施 护理诊断一般是针对个人,集体,家庭或者是社区对健康疾病问题反应的判断。一般常见的护理诊断和护理措施有很多:防止用餐前发生不愉快或者痛苦的事件,提供一个良好的就餐环境。根据病人的病因,制定相应到护理措施以及饮食计划等。本站为大家整理的相关的护理问题及护理措施大全,供大家参考选择。 护理问题及护理措施大全 睡眠形态紊乱(睡眠紊乱) 【定义 由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据 主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。 【相关因素 1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。) 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施 1.安排有助于睡眠和休息的环境,如: ⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施,如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。

护理常见护理问题与护理措施.doc

骨科常见护理问题及办法 一、护理问题:苦楚 护理办法: 1、调查、记载并陈述苦楚性质、部位、程度、开始和连续时刻、产生规则、随同症状及 诱发要素。 2、削减苦楚影响:①教会患者咳嗽或深呼吸时,用手托住创伤。②当创伤固定过紧过松时, 恰当调整。③创伤苦楚及时换药调查。④患者需求活动、翻身时,固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻觅减轻苦楚的姿态与体位。⑥及时改换体位,减轻固定体位引起的不适、压榨。⑦去除 影响物。⑧转移性论题、劝慰、按摩以涣散对苦楚的留意力。⑨争夺家族和亲人的支撑和配 合。 3、减轻苦楚:①合作医师针对病因医治。给予有用抗生素操控感染;免除血管痉挛,改进 安排缺血状况;及时晓畅引流或冲刷;运用镇痛药(包含癌症晚期医治)。②心思办法:耐 心听取患者的倾吐,给予同情,解说诊治与疾病的必定进程,有针对性引导患者心思。催眠 与暗示,以涣散留意力,减轻焦虑与不适。③物理办法:部分外用药涂改,热、冷敷,理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题:焦虑 / 惊骇 护理办法 1、入院时做好入院宣教,自动热心与患者及其家族交流、交流,介绍病区环境、经管医师、 职责护理等,让患者及家族赶快融入环境中,以消除生疏感。 2、自动与患者家族触摸、交流,做好家族的思想作业,一起在日子上给予患者详尽的照料, 耐性具体介绍特别查看、医治护理的含义及合作关键,争夺家族的支撑及患者的活跃合作。 3、做好心思护理,使患者树立增强打败疾病的决心。 (1)心思支撑法:①充沛了解患者的心境,关心体贴患者,耐性倾听患者的倾吐,开释内 心的苦楚,正确引导患者,使患者面对现实;②关于患者的主意,护理给予相应的剖析与解 释,缓解其焦虑心情;③给予活跃暗示,介绍同病种、已恢复的患者与其攀谈;④多与患者 谈天,转移留意力,让他感觉到自己并不孑立。 (2)认知疗法:①鼓舞患者把自己的观点说出来;②发现问题后,咱们可以说“假如你能 够合作咱们进行各项查看与护理作业,信任必定可以获得好的成果” 。

神经外科常见疾病的护理问题及措施教学内容

神经外科常见疾病的护理问题及护理措施 1.意识障碍 持续多功能心电监测,密切观察患者意识、瞳孔、生命体征,观察有无呕吐抽搐及肢体运动情况,观察神经系统阳性体征,发现异常及时通知医生,并配合处理。绝对卧床,保持病室环境舒适、安静。 2. 脑灌注异常 持续氧气吸入2-4L/小时,保持呼吸道的通畅。遵医嘱及时准确使用脱水利尿药物,及时观察用药后的效果。病情稳定后抬高床头15-30度,以利于静脉回流,减轻脑水肿。记录24小时出入量。 3. 清理呼吸道无效 保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物,给予患者持续吸氧,定时翻身拍背,促进痰液排出,痰液黏稠者,可以遵医嘱予以雾化吸入,帮助稀释痰液,不能自行咳痰者,及时给予吸痰,保证有效通气,气道功能严重受损及短时间内不能清醒的患者,及时给予气管插管或气管切开,必要时给予呼吸机辅助通气。遵医嘱保证病人充足的液体入量,以利痰液的稀释。 4. 低效型呼吸形态 保持呼吸道通畅,密切观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度,遵医嘱正确使用呼吸机,使用呼吸机时,注意观察呼吸机的运作情况及呼吸机的参数,及时消除报警因素,管路连接紧密,防止漏气,观察患者对呼吸机的耐受情况,及时协助医生调节参数值,积液瓶及管路中的积水及时倾倒,每周更换管路两次,注意无菌操作,防止呼吸机相关性肺炎的发生。胸腔闭式引流患者,密切观察水封瓶内水柱波动情况,有无气体及液体溢出,并作详细记录,发现异常,及时报告医生,配合处理。 5. 体温异常 加强生命体征监测,每4小时测量体温一次,高热时遵医嘱予以一般物理降温,必要时给以降温毯物理降温,或酒精擦拭。行物理降温后半小时再测量体温一次并记录。体温不升时,注意保暖,禁用热水袋。遵医嘱及时准确使用抗菌药物,及时观察用药后的效果。 6. 排便形态的改变 密切观察病情变化,记录大小便的量、性质、颜色等并报告医生。必要时保留标本送常规检查或培养。轻度腹泻时应注意保护肛周皮肤,便后用软纸揩拭以减少机械刺激,用温水清洗,涂油膏于肛门周围,以保护局部皮肤。腹泻严重时,应暂禁食,给予止泻药;便秘时,嘱病人切忌用力排便,给予粗纤维、易消化饮食,必要时遵医嘱口服缓泻剂或使用开塞露通

心衰的常见护理问题及措施

心衰的常见护理问题及措施 张艳茹,解放军306医院,护理部心力衰竭(heart failure)简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血。⑴气体交换受损; 与肺循环瘀血及肺部感染有关①协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。②为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。③根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿 化氧气吸入。④协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。⑤教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地深呼吸屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽。⑥病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。⑦向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等(2)心输出量减少:与心脏负荷增加有关;①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心

电图改变。②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。③按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。④准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。⑤观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。(3)体液过多:与静脉系统瘀血致毛细血管压增高有关。①予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿 3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。②保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。③协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。④应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾(4)活动无耐力:与心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力有关。①鼓励病人参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。②根据心功能决定活动量:心功能Ⅰ级:避免重体力活动,一般体力活动不受限制;心功能Ⅱ级:避免较重体力活动,一般体力活动适当限制;心功能Ⅲ级:严格限制体力活动;心功能Ⅳ级:绝对卧床,生活护理由护士完成。③逐渐增加活动量,活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动,报告医生。④让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要

常见护理诊断及护理措施

常见护理诊断及护理措施+ 常见护理诊断总汇 + 常见症状相关护理诊断 + 常见疾病护理措施 一、交换 + 1.营养失调高于机体需要量 + 2.体温过高 + 3.便秘 + 4.腹泻 + 5.心输出量减少 + 6.气体交换受损 + 7.清理呼吸道无效 + 8.有误吸的危险 + 9.口腔黏膜改变 + 10.皮肤完整性受损 + 11.有皮肤完整性受损的危险 二、沟通 + 1. 语言沟通障碍 三、关系 + 1.社交障碍 + 2.社交孤立 + 3.角色紊乱 四、运动

+ 1. 躯体移动障碍 + 2.活动无耐力 + 3. 疲乏 + 4.有活动无耐力的危险 + 5.睡眠形态紊乱 + 6.入厕自理缺陷 + 7.吞咽障碍 五、感知 + 1. 知觉/感知改变(视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉) + 2. 单侧感觉丧失 六、认知 + 1. 知识缺乏(特定的) + 2. 定向力障碍 + 3. 突发性意识模糊 + 4. 记忆力障碍 七、感觉 + 1. 疼痛 + 2. 预感性悲哀 + 3. 功能障碍性悲哀 + 4. 焦虑 + 5. 恐惧 一、呼吸系统: 1.发热:体温过高

有活动无耐力的危险 营养失调低于机体需要量 知识缺乏(特定的) 2.咳嗽:清理呼吸道低效 清理呼吸道无效 睡眠形态紊乱 疼痛 3.咯血:清理呼吸道无效 有误吸的危险 焦虑 4.胸痛:气体交换受损 清理呼吸道无效 疼痛 知识缺乏 5.发绀:气体交换受损 活动无耐力 知识缺乏 6.肺源性呼吸困难:气体交换受损活动无耐力 睡眠形态紊乱 焦虑 知识缺乏 二、循环系统: 1.心悸:心输出量减少

疲乏 有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险 一、冠心病、心绞痛: + 心输出量减少:与心血管管路狭窄有关 措施:1.遵医嘱口服或静脉补液,保持最佳 液体平衡 2. 持续低流量吸氧,监护仪监护生命体征 3.限制活动,减少耗氧量 4. 遵医嘱给药,增加心肌收缩力 +潜在并发症血栓形成:老年血流缓慢, 高凝状态有关 措施:1.评估患者衣着、鞋子是否合适,穿 宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢,注意皮肤清洁,避免使用热 水袋,防止烫伤 3.避免剧烈运动,每日室内散步30min 4.增加营养,饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 + 预感性悲哀:与疾病发展有关 措施:1.评估患者悲哀过程的各种反应,如否认、愤怒、协议、抑郁、接受 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式 进行沟通的能力

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