创“三甲”临床科室必备台账

******人民医院

创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）

临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点 为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。 说明: 1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。 3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。 三甲创优办公室 2012-7-2 一、科室管理 (一)分级管理 1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供书面材料) 2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单) 3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) 4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。(各级人员需知晓并执行) 5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现) (二)人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需

三甲医院评审医技科室质控

医疗质量与安全管理手册

影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、

科室人员基本情况

科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。

孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，

三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)

三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版） 一、科室管理 1、科室介绍 2、学科带头人及业务骨干简介 3、近5年科室工作计划、工作总结 4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 5、科室组织机构示意图 6、近2年科室排班表 二、依法执业管理 1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发） 2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定） 三、医疗质量及安全管理 1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求） 2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料 4、急救与“绿色通道”相关记录 5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录 10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料 11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料 12、院内、外会诊记录 13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录 14、开展新技术新项目相关材料 四、药事管理 药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料

五、护理管理（根据护理部要求） 六、医院感染管理 1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录 2、相关制度、操作流程 3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴 发报告流程及处置预案 4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措 施 5、院感知识培训记录 6、医院感染病例统计 7、多重耐药菌感染病例统计 8、医院感染防控工作自查报告 9、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、继续教育、科室培训 1、继续教育相关档案 2、住院医师规范化培训相关记录 3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基” 培训及考核制度 4、下级医院支援相关材料 八、科研 1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料 2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料 九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备） 1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书） 2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版 3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）

三甲医院复审临床科室档案资料目录【最新版】

三甲医院复审临床科室档案资料目录 一、科室管理 1、科室介绍 2、学科带头人及业务骨干简介 3、近5年科室工作计划、工作总结 4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 5、科室组织机构示意图 6、近2年科室排班表 二、依法执业管理 1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案(部门下发) 2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和

常规、护理常规、工作流程和操作流程(科室制定) 三、医疗质量及安全管理 1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责(根据医务处评审要求) 2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料 4、急救与“绿色通道”相关记录 5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录

10、意外(不良)事件记录，并有体现PDCA的资料 11、医疗风险管理(应急预案演练记录)记录，并有体现PDCA的资料 12、院内、外会诊记录 13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录 14、开展新技术新项目相关材料 四、药事管理 药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料 五、护理管理(根据护理部要求) 六、医院感染管理 1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录

2、相关制度、操作流程 3、院感相关处置流程及预案(手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案 4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 5、院感知识培训记录 6、医院感染病例统计 7、多重耐药菌感染病例统计 8、医院感染防控工作自查报告 9、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、继续教育、科室培训 1、继续教育相关档案

三甲复审成功心得总结

同志们： 今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开XX市第一医院通过“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气；二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺！同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦！经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规X管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。 一、争创过程中的工作回顾 （一）医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。

十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。 正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。 （二）周密部署，对标定位

三甲医院评审临床科室检查重点

临床科室检查重点 一、评审材料建档情况。 二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。 三、病历书写质量。 四、不良事件范围及报告流程。 五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。 六、对住院超过30天患者的管理与评价。 七、输血管理。 临床科室检查流程 一、各参加早交班（部分科室） 二、人员访谈： 1. 科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。 2. 医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。 3. 患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。 三、资料审查： 1. 科室建档情况 2. 医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）

3. 交接班记录本 4. 疑难病例讨论记录本 5. 死亡病例讨论记录本 6. 术前病例讨论记录本 7. 危急值登记本 8. 临床路径病例记录本 9. 不良事件上报表 10.业务学习记录本 11.医院感染管理质量持续改进记录本 12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表 14.非计划再次手术上报表及科内评价分析 以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。 四、现场查看： 1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。 2. 病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。 五、运用追踪检查法进行下列追踪 1. 追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有

三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)

创建“三级甲等综合医院” 临床、医技科室必备资料盒目录 （以下仅供参考） 一、《科室概况》 目录： 1.科室简介 2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、 病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。 3.科室床位编制。 4.科室专业组设置图。 5.科室开展专业技术项目。 6.科室人员学历结构图。 7.科室人员职称结构图。 8.科室大型仪器设备清单。 9.科室获得的荣誉和奖励。 二、《人力资源管理》 目录： 2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。 三、《科室管理》 目录： 1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。 2.科室3-5年业务发展规划。 3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。 （2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）： 近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。 （３）近三年出院病人情况。 5.科内各种会议的会议记录本。 6.院周会记录。 7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。 8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。 9.职能部门的监管记录。 10.科室的持续改进记录。 四、《制度建设》 目录： 1.相关法律、法规。 2.医疗核心制度。 3.医院制度汇编。 4.院发文件汇编。 5.科室制度汇编。 6.行业标准。 五、《医疗技术准入管理》 目录： 1.上级或医院下发的相关文件。 2.二类以上技术准入申请书及批准文件。 3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。 ４.科室的一、二、三类技术目录。 ５.职能部门的监管记录。 ６.科室的持续改进记录。 六、《医疗技术及风险管理》 目录：

三甲复审检查知识

三甲复审检查应知应会 1.在诊疗活动中如何正确核对、识别患者身份？ 答：患者身份确认是医务人员在医疗活动中对患者身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。 1)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种以上的方法 确认患者身份 2)合理使用手腕带标识 a)ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍 等患者必须按规定使用“腕带”标识 b)“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史等。 由病房责任护士负责填写 3)护士在给使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同 样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好 4)进行介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医 护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份 5)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对 患者实施正确的操作 2．医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程？ 答：流程要点说明

3．优质护理服务的目标和内涵？ 答：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上, 处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。 优质护理的目标：以病人为中心，达到“三贴近，六满意”：贴近患者、贴近临床、贴近社会，使患者满意，社会满意，政府满意，护士满意，医生满意，领导满意。 2）优质护理的内涵： a)满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持躯体舒适； b)帮助心理调适，保持平衡； c)取得病人家庭、社会系统的整体协调支持； d)用最适切的护理获得病人及家属较高的满意度 e)是整体护理内涵的进一步完善和深化 4．医院平均住院日的目标：9.5天 医院对胃肠外科室平均住院日要求：7.54天 科室缩短平均住院日的措施：合理安排及完善检查，制定治疗方案，提供安全的住院环境，避免术后的并发症等……… 5．医院关于“非计划再次手术”相关管理制度与流程文件 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，，并记录在疑难病例讨论本。 6．“非计划再次手术的定义？ 答：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术 7．非计划再次手术审批流程？ 实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，填报病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间麻醉方式、手术医师等）再次手术的原因和目的、确定的围手术期治疗方案、医患沟通情况等，科主任签字后报医务科，医务科在24小时内请院内专家进行论证讨论，审批同意并获得患者或其家属的同意后才可进行。如为第三次非计划再次手术，还应邀请院外专家会诊，医务科在接到申请后48小时内提交分管领导审批同意，并获得患者或其家属的同意后方可进行。若出现紧急非计划再次手术，科主任应立即电话报告医务科或医院行政总值班，术后24小时内以书面形式报告医务科。8．患者合法权益有哪些？ （1）享受平等医疗权。（2）享受安全有效的诊治。（3）享有知情权。（4）享有隐私权。（5）享有投诉权。（6）享有获得权。（7）享有投诉权。 9. 我院保障患者合法权益的相关制度有哪些？ 患者的告知制度、 10.何为“首诉负责制”？ 医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。 11.我院有关口头医嘱下达的相关制度及流程的规定文件为？

关于三甲评审的说明

关于三甲评审的说明 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

关于三甲评审资料的说明 各科室： 临床科室三甲评审中需要的资料，包括5大类，其中第二部分为岗位职责，约18条，第三部分为规章制度，约230余条，第四部分为方案、程序、指南、规范等，这三部分由医院集中整理，需要各科自己整理的资料是第一部分和第五部分，请各科高质量地准备好自己的资料，某些专业性强的资料另请相关科室协助解决。 一、科室组织（要求电子版打印） 1．科室简介 2．科室组织结构图 3．科室人员花名册 4．科室质量管理小组 5．科室安全管理小组 6．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库 五、十大类记录（用从医院领取的记录本记录） 1 . 质量持续改进工作记录（质量管理小组活动每月一次，是重点，具体要求见附录） 2．对医务人员进行相关培训的计划 （1）三基培训计划 （2）技术操作规程培训计划 （3）药物应用培训计划 （4）诊疗指南培训计划 （5）临床路径培训计划 （6）医患沟通等培训计划 （7）病历质量培训计划 （8）单病种质控培训计划 3．对医务人员进行相关培训的记录 （1）三基培训 （2）技术操作规程培训 （3）药物应用培训 （4）诊疗指南培训 （5）临床路径培训 （6）医患沟通等培训 （7）病历质量培训 （8）单病种质控培训 4．住院医师规范化培训与教育的记录（见医附院普字[2011]4号及住院医师规范化培训考核日常评价表） 5．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库更新记录 6．各项考核不合格人员再培训记录 7．病例讨论记录 （1）危重病例讨论记录

三甲复审资料清单1(临床科室)

三甲复审临床科室资料清单 一、科室基本情况 1、科室简介 2、人员清单 3、科室大型仪器设备清单 4、专业技术 5、科室荣誉及获奖（医疗）情况 二、人力资源管理 1、科室人员名单 2、各级人员资质（各类证件）管理 三、制度建设 1、相关法律、法规 2、医疗核心制度 3、医院制度汇编 4、院发文件汇编 5、科室制度汇编 6、行业标准 四、医德医风建设 1、医德医风学习记录 2、医德医风登记 五、医疗质量与安全管理

1、质量与安全管理小组 2、科室质量与安全记录 3、医疗不良事件记录 4、手术分级管理 5、临床用药安全管理（特殊、高危药品、激素、抗肿瘤药物） 六、医疗质量持续改进 1、超30天住院患者监测表 2、非计划再入院/再手术监测表 3、临床路径管理 4、单病种管理 5、医疗质量持续改进记录 七、病例讨论记录 1、疑难危重病例讨论记录 2、死亡病例讨论记录 3、术前讨论记录 八、临床诊疗规范 1、常见病专科诊疗规范 2、临床技术操作规范（SOP） 3、外科手术操作技术规范 4、常见病诊疗流程（前五种） 九、应急预案 1、医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血

等）和各自专业 2、非医疗突发事件应急预案与流程 十、医院感染管理 1、院内感染控制文件 2、院感知识培训记录 3、院感报表 4、职业防护及暴露报告 5、特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护 等） 十一、抗菌药物管理 1、抗菌药物管理文件（含抗菌药物合理应用责任状） 2、科室抗菌药物应用分析 十二、临床用血管理 1、临床用血管理文件 2、临床用血应用分析 十三、医疗技术管理 1、医疗技术目录 2、各类技术操作分级管理 3、医疗新技术、新业务管理 4、高风险诊疗技术目录 十四、业务学习 1、业务学习记录本

科室三甲复审材料准备

三甲复审材料准备方案 为迎接三甲复审，各科室，从现在开始到3月31日准备本科室三甲复审汇报材料，交三甲办OA指定文件夹中，供全体二院人评价；自3月1日起，三甲办每周公布各科室三甲复审汇报材料上交情况；自4月1日开始组织专家对科室上报材料进行现场落实情况抽查。 一、汇报材料形式：PPT 1、以案例或解决的问题为主线说明管理实施过程。特别是（医疗 质量和患者安全管理改进）； 2、以数据为主线说明管理实施过程（基于监测数据的质量改进活 动）； 3、以方案/计划执行情况为主线说明管理实施过程； 4、每个汇报案例、解决问题、数据、方案/计划执行要有PDCA 管理过程证明材料； 5、数据要符合三甲评审《细则》第七章日常统计学评价内容要求； 二、需要汇总材料时间段：自2016年11月到2018年底。 三、内容：各科室根据本科室三甲《细则》自评自审达标条款，特别是自评自审达到“A”条款为导向，进行自评自审材料汇总。至少包括但不限于以下内容； 1、必须有：患者10项安全目标实施方案/计划执行情况； 2、必须有：医疗护理质量安全管理实施方案/计划执行情况（例如： 住院超30天、非计划再次手术等）； 3、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行情况；

4、临床路径与单病种质量与管理持续改进情况（单病种质量控制指 标形成和使用管理过程）； 5、医联体建设； 6、病历质量管理与持续改进； 7、实施手术、介入等高风险技术操作人员授权、定期技术能力及质 量绩效评价； 8、麻醉和手术服务管理持续改进； 9、门诊患者服务便捷性持续改进； 10、医院应急系统快速反应能力； 11、急诊急救、急诊重症病人就诊能力及质量持续改进； 12、绿色通道管理； 13、输血管理与输血院感控制； 14、优质护理管理持续改进； 15、信息管理持续改进； 16、后勤保障，电梯、水、电、气供应系统展示及应急管理方案； 节能降耗改进（措施及控制指标）； 17、消防安全管理（培训、演练、灭火器材、危化品）； 18、设备管理（应急调配）； 19、药品保障管理及应急管理（用药安全性监测管理）； 20、教学科研改进； 21、国家法律、法规、政策情况（如医联体建设、抗菌药物管理）； 22、院感控制及传染病防控管理持续改进；

关于三甲评审资料的说明

关于三甲评审资料的说明 各科室： 临床科室三甲评审中需要的资料，包括5大类，其中第二部分为岗位职责，约18条，第三部分为规章制度，约230余条，第四部分为方案、程序、指南、规范等，这三部分由医院集中整理，需要各科自己整理的资料是第一部分和第五部分，请各科高质量地准备好自己的资料，某些专业性强的资料另请相关科室协助解决。 一、科室组织（要求电子版打印） 1．科室简介 2．科室组织结构图 3．科室人员花名册 4．科室质量管理小组 5．科室安全管理小组 6．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库 五、十大类记录（用从医院领取的记录本记录） 1 . 质量持续改进工作记录（质量管理小组活动每月一次，是重点，具体要求见附录） 2．对医务人员进行相关培训的计划 （1）三基培训计划 （2）技术操作规程培训计划 （3）药物应用培训计划 （4）诊疗指南培训计划 （5）临床路径培训计划 （6）医患沟通等培训计划 （7）病历质量培训计划 （8）单病种质控培训计划 3．对医务人员进行相关培训的记录 （1）三基培训 （2）技术操作规程培训 （3）药物应用培训 （4）诊疗指南培训 （5）临床路径培训 （6）医患沟通等培训 （7）病历质量培训

（8）单病种质控培训 4．住院医师规范化培训与教育的记录（见医附院普字[2011]4号及住院医师规范化培训考核日常评价表）5．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库更新记录 6．各项考核不合格人员再培训记录 7．病例讨论记录 （1）危重病例讨论记录 （2）疑难病例讨论记录（运行病例讨论随时记录，至少每月1次对出院病人进行回顾性讨论，以达到提高水 平的目的） （3）死亡病例讨论记录 8．药物不良反应记录 9．差错事故记录 10．交班本 医技科室除了上述资料外，还有特殊要求，请各科派秘书或资料员来三甲办培训。 附录质量持续改进工作记录要求： 时间、地点、人物（姓名职务职称）、主持人、记录人内容： 1．总结上月工作完成情况，包括质量目标、病历书写、安全管理、院感、药事、行为。 2．找出存在的不足，分析其原因。 3．提出改进措施。 4．布置下月质控重点工作。 三甲办公室 2011-07-21

科室管理要点及三甲复审资料准备

科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新） 内容包括：复印件( 毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、 执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级） 身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新） ①带头人的教育及履职经历 ②主持课题名称及基金编号 ③近年来发表的学术期刊、著作 ④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ⑤学科团队介绍 ⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一 次），、 二线（专业方向、职称、姓名） 三线 ( 职称、姓名 ) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 二、设施设备清单 （一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、 型号、功能等） （二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部 专人管理，按统一格式登记）

仪器设备维修保养记录表 （xxxx 年度） 保养日期保养项故障时维修时维修项维修后保养人维修人目及部间间目及部设备状 位位态 三、医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。 （二）、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。 （三）、考核标准 制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室 资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核 记录 1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术 （四）、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范 的行为进行登记。 2、登记内容：

临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点 说明： 1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。 一、科室管理 （一）分级管理 1?住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料） 2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包 含诊疗小组分组情况及人员名单） 3. 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗 活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内 完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录） 4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行） 5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现） （二）人员管理 1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部 门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行） 2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规） 3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人 抢救制度等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行） 4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联 络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行） 5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。（临床科室执行） 6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意） 7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100% （医院制定应急预案及流程，科室备有，各级人员知晓） （三）技术管理 1. 管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）