腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

王快胜　柴益民　邱勋永　马心赤　林崇正　陈彦

【摘　要】 目的　探讨应用改进腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损的手术方法及临床效果。　方法　1999年1月～2004年11月,在腓动脉肌间隔支与腓肠神经血供的解剖基础上临床应用22例。其中男14例,女8例。年龄5～54岁。根据缺损部位及大小设计以腓动脉小腿下段穿支为血管蒂及转轴点,沿腓肠神经营养血管轴线切取皮瓣,逆行移位修复小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损。应用腓动脉终末穿支蒂皮瓣13例,腓动脉第2穿支蒂皮瓣8例,第3穿支蒂皮瓣1例。切取皮瓣范围13cm×12cm～30cm×20cm,穿支血管蒂长1.7～3.0cm,穿支血管蒂发出部位位于外踝上4.5～8.0cm,血管外径1.0～1.2mm。　结果　术后22例皮瓣全部成活,随访6～18个月,皮瓣外形及功能恢复满意。其中4例腓肠神经与受区感觉神经吻合,术后1年感觉恢复好,两点辨别觉为10～13m m。　结论　腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣手术操作简便,血供可靠,切取面积大,适用于修复小腿下段及足踝部大面积皮肤软组织缺损。

【关键词】 腓动脉 腓肠神经 血管穿支 皮瓣 修复

中图分类号:R622.1　R658.3 文献标识码:A

CLINICAL APPLICATION OF SURAL NERVE NUTRITIONAL VESSEL AXIAL FLAP PEDIC LED WITH THE PERFORATING BRANCH OF THE PERONEAL ARTERY/W A N G K uaisheng,CH A I Y imin,QI U X uny ong,et al.

D ep ar tment of M icrosur ger y,H ainan Pr ovincial H osp ital,H aikou H ainan,570311,P.R.China

Corr esp onding author:W A N G K uaisheng,E-mail:wk sh123@https://www.wendangku.net/doc/2a10474219.html,

【Abstract】 Objective　T o ex plor e the applicatio n o f the impro ved o per ative technique and clinical r esults of sur al ner ve nutritio na l vessel ax ial flap repair ing t he soft t issue defects of the lo w er leg,the ankle and t he fo ot.Methods Fr om Januar y1999to No venber2004,the modified flaps w ere applied in22cases of soft tissue defect o n the ba sis of anatom y o f t he inter musclar septum per for ating br anches of pero neal art ery a nd the sural nerv e nutr itio nal v essel.T her e w ere14males and8fem ales.T heir ages r ang ed fro m5to54yea rs.A ccor ding to the posit ion and size of the soft tissue defects,the sur al nerv e nutr itional vessel flap pedicled w ith the perfo rat ing branch o f the per oneal ar ter y in t he low er leg w ere desingned and o bt ained to r epair the so ft tissue defect s o f the lo w er leg,t he ankle and the foo t.T he flap size r anged fro m13cm×12cm to30cm×20cm.T he v essel pedicle o f per for ating br anches ra ng ed fr om 1.7cm to3cm.T he distribution o f the vessel pedicle of per for ating br anches r anged fr om 4.5cm to8cm on the later al malleo lus.T he diameter s of vessel r ang ed fr om1mm to1.2mm.Results　T he fla p pedicle w ith the termina l branch o f the per o neal ar tery w as used in13cases,t he ot her br anches wer e used in9cases.A mo ng o f22cases,t he sural ner ve wer e anastomo sed w ith t he acceptor senso r y nerv e in4ca ses.T he skin sense w er e sat isfactor y a fter1year o f oper atio n and 2-po int discrimination w as10-13mm.A ll flaps sur viv ed complet ely in22cases.T he o ut line and functio n wer e satisfacto ry dur ing6-18months fo llo w-up.Conclusion　T he blo od supply of this flap is r eliable.F lap elevation is easy. T he size of flap is la rg e eno ugh to repair skin defects of t he lo wer leg,the ankle and the fo ot.

【Key words】 A r teria per o nea Sur al ner ve P erfo rat ing br anch F lap Repair

Foundation item:N atural Science F oundatio n o f Hainan Pr ov ince(30217)

1999年1月～2004年11月,我们在对腓动脉肌间隔支与腓肠神经血供的相关解剖及临床观测基础上,设计以腓动脉小腿远端穿支为血管蒂及转轴点,沿腓肠神经切取皮瓣移位修复小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损22例,效果满意。报告如下。

基金项目:海南省自然科学基金资助项目(30217)

作者单位:海南省人民医院显微手外科(海口,570311)

通讯作者:王快胜,副主任医师,研究方向:四肢创伤与显微修复重建,E-mail:w ks h123@https://www.wendangku.net/doc/2a10474219.html,

1　临床资料

1.1　一般资料

本组男14例,女8例。年龄5～54岁。病程:伤后1h～7d,平均3d。致伤原因及缺损部位:小腿下段及踝关节前侧皮肤缺损伴肌腱胫骨外露1例,足外侧血管内皮瘤1例,踝关节前侧及足背皮肤缺损伴骨关节外露4例,高压电击伤足外侧皮肤坏死2例,胫骨下段开放性粉碎骨折伴跟后区皮肤坏死缺损3例,内踝及

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足内侧皮肤缺损伴跖骨外露3例,足外侧软组织缺损2例,外踝及足背软组织缺损2例,足跟软组织缺损3例,足底内侧软组织缺损1例。皮肤软组织缺损11cm ×10cm ～27cm ×17cm ,应用腓动脉终末穿支蒂皮瓣13例,腓动脉第2穿支蒂皮瓣8例,第3穿支蒂皮瓣1例。切取皮瓣13cm ×12cm ～30cm ×20cm ,穿支血管蒂长1.7～3.0cm ,血管蒂发出部位位于外踝上4.5～8.0cm,血管外径1.0～1.2m m 。1.2　手术方法

术前使用彩色超声多普勒检查小腿下段腓动脉穿支分布及发出部位,并作标记。以距创面最近的皮穿支发出处为旋转点,以创面近心端的创缘至旋转点的距离为旋转蒂,根据缺损部位的形状及大小,沿腓肠神经轴线

窝中点至外踝后缘内侧连线设计皮瓣。

手术在不驱血的气囊止血带下操作,按术前标记切开小腿下段前外侧缘皮肤,沿腓骨长、短肌间隙寻找并分离穿支,根据创面需要游离血管蒂长度,直至腓动、静脉主干。沿设计线切取皮瓣,皮瓣上端切断腓肠神经并结扎其营养血管,下端结扎小隐静脉。皮瓣于深筋膜下掀起,旋转90～180°移位修复缺损创面,供区植皮覆盖。

1.3　结果

术后22例皮瓣全部成活。随访6～18个月,皮瓣外形自然,蒂部无臃肿,行走正常。4例吻合神经者于术后1年感觉恢复好,两点辨别觉10～13mm ,足外观及功能改善满意。2　典型病例

患者　男,25岁。齿轮绞伤致左足跟部、足底及足背外侧皮肤缺损,跟骨骨折,跟骨及第4、5跖骨骨端外露。清创后以外踝上5cm 腓动脉终末穿支为血管蒂,

蒂长2.5cm,沿腓肠神经营养血管切取皮瓣26cm ×

10cm ,旋转180°修复创面;腓肠神经断端与受区感觉神经吻合,供区植皮覆盖。术后创口Ⅰ期愈合(图1～4)。术后16个月复查,皮瓣质地优良,患足外形良好,大部分感觉功能恢复,足部功能无障碍。　3　讨论

3.1　皮瓣的血供特点

窝中间皮动脉、腓肠肌皮穿支、腓动脉肌间隔支及胫后动脉肌间隔支向腓肠神经干发出数条节段动脉,链状吻合构成神经旁血管网。同时,节段动脉发出

营养动脉横行走向腓肠神经干,在神经外膜分为升支和降支,相邻升降支链状吻合构成神经内血管网,与神经旁血管网通过侧支互相吻合,构筑广泛沟通的皮神经血管丛,通过与深筋膜血管网、皮下血管网及真皮内

血管网的丰富吻合供养小腿后侧皮肤。腓动脉在口止母长屈肌深面沿腓骨内后方下行,在外踝后上方4～10cm 的肌间隔中发出1～7个皮穿支,血管外径0.2～2.0mm ,穿支长0.6～3.4cm,每个皮穿支常有1～2

条伴行静脉。这些皮穿支出深筋膜,分布于腓肠神经4～11cm 段,攀附至腓肠神经后,即进入神经外膜内呈“T ”字形向近端发出升支,向远端发出降支,相邻升降支吻合[1,2]。于腓肠神经6～9cm 处,腓动脉平均发出2.7支营养动脉,于外踝上7cm 处,穿支血管外径为1.2mm 左右,外踝上5cm 处终末支血管外径约1.0mm 。在小腿中下1/3段腓动脉肌间隔皮穿支穿出深筋膜层,发出升降支攀附于腓肠神经下段形成血管丛,为多源性接力状分布[3],是腓肠神经的节段动脉和营养动脉的主要来源,并与皮肤浅筋膜血管广泛吻合。我们在新鲜小腿标本的显微解剖及22例手术中观察到,腓动脉穿支发出3～5

条呈放射走行的分支与腓肠

图1　术前足踝部软组织缺损　图2　皮瓣设计　图3　皮瓣切取　图4　术后2周

Fig .1　Skin defects on the ankle and foot before operation Fig .2　The flap design Fig .3　Incision of the flap Fig .4　Two weeks after operation

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神经血管及深筋膜血管网吻合,大多数吻合支的横向分布位于腓肠神经轴线前后约3.0cm范围内。因此,沿腓肠神经轴线切取的逆行皮瓣可通过腓动脉穿支获得充足的血供。

3.2　该术式的临床意义及穿支蒂选择

腓肠神经营养血管皮瓣逆行移位修复足踝部软组织缺损,是常用的修复方法之一[4-9],但逆行腓肠神经营养血管蒂皮瓣移位后,蒂部外形臃肿,常因蒂部扭转或卡压引起皮瓣静脉回流障碍甚至皮瓣远端部分坏死。柴益民等[10]曾采用吻合小隐静脉的方法改善静脉回流,但吻合的静脉也有一定栓塞。以腓动脉终末支升支为蒂的外踝上皮瓣切取最大范围为18cm×9cm,修复范围局限于小腿下1/3及踝周。我们根据皮神经的营养血管和穿支血管间有丰富而广泛的吻合,设计腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣,克服了上述两种皮瓣的缺陷,皮瓣切取范围最大达30cm×12cm,蒂部外形佳,不存在扭转与折叠,术中将小隐静脉结扎,术后未见皮瓣肿胀及瘀血,提示皮瓣的血供由穿支血管经腓肠神经营养血管网进入相应皮瓣,由皮下静脉和皮神经血管网经穿支伴行静脉回流入深静脉。

在临床应用中,我们首选腓动脉终末穿支蒂,因为其变异少,穿出点于外踝上5cm,位置相对恒定;旋转点低,蒂短,可切取足够长度皮瓣,修复较远侧的足部创面;本组应用13例。当缺损创面累及腓动脉终末支或终末穿支存在缺如、变细等变异时,通常选用与终末支邻近的穿支,位于外踝上7～8cm处,血管外径约1.0～1.2mm;因穿支位置较高,旋转蒂长,皮瓣切取及移位修复范围有限,本组用于修复小腿下段及跟后区创面9例。

3.3　关于皮瓣的静脉回流问题

皮瓣内小隐静脉去留成为皮瓣静脉回流探讨的焦点,杨勇[11]通过4种小隐静脉处理方法的比较,显示静脉剥离和静脉吻合均无静脉危象和皮瓣坏死发生,提出根据术中小隐静脉在皮瓣中的不同位置以及受区的情况,对小隐静脉采取不同的处理方式,认为以小隐静脉吻合后皮瓣静脉回流效果最好,其次为蒂部小隐静脉结扎。张兴群等[12]认为皮瓣静脉回流有神经营养血管和小隐静脉两套系统,因此主张将小隐静脉保留在皮瓣内。张发惠等[13]认为皮瓣于外踝上3～4cm处存在小隐静脉浅深交通支,皮瓣内保留小隐静脉,有助于改善静脉回流。本组将小隐静脉结扎,无静脉回流危象出现,表明皮瓣的静脉回流依靠伴行的静脉网,并通过静脉网回流至深静脉[5]。

我们认为穿支蒂伴行静脉能满足皮瓣静脉回流,结扎小隐静脉,更有利于减轻皮瓣对来自足踝部浅静脉血回流负担。若术中必须保留小隐静脉,在发现其充盈饱满怒张时,可行小隐静脉吻合。

3.4　皮瓣优缺点

该皮瓣的优点:皮瓣厚薄质地适中,不牺牲主干血管,穿支血管蒂长,血供丰富,切取面积大,皮瓣设计移位灵活,手术方便快捷,含有皮神经可制成感觉皮瓣,适用于小腿下段及足踝部大面积皮肤软组织缺损创面。缺点:皮肤不耐磨,不能充分满足足底部负重区皮肤的修复要求,术后牺牲腓肠神经,供区可能形成痛性神经瘤及足外缘小范围的皮肤感觉障碍。

3.5　注意事项

1腓动脉穿支存在变异或外伤等情况,因此术前应行彩色超声多普勒检查穿支是否存在,以明确终末支或其他穿支的位置、走行、口径及血流状况,便于皮瓣的设计与切取。o术中注意保护穿支与腓肠神经之间的吻合支,避免移位时蒂部有张力、卡压或扭转,是皮瓣成活的关键。我们认为游离血管蒂长度以3cm左右较适宜。?所有皮瓣旋转蒂均采用明道切开移位,为防止皮瓣下及蒂部血肿,皮瓣及受区创面应彻底止血,皮瓣下放置负压引流管并适当加压包扎。

4　参考文献

1勾景平,钟世镇,范启申,等.吻合腓血管腓肠神经移植的解剖学.

中国临床解剖学杂志,1992,10(2):94-96.

2范启申,周祥吉,钟世镇,等.吻合腓动静脉腓肠神经移植的应用.

中华显微外科杂志,1998,21(2):97-99.

3李荣文,郭炜,苏涛,等.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题.中华显微外科杂志,2003,26(4):295-296.

4M asquelet AC,Romana M C,Wolf G.S kin island flaps supplied by the vas cular axis of the sensitive s uperficial nerves:anatom ic study an d clinical experience in the leg.Plast Reconstr S urg,1992, 89(6):1115-1121.

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7裴斌,胡居华,李德胜,等.腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2000,14(4):223-225.

8阮国辉,白道永,张兴中,等.腓肠神经伴行血管蒂皮瓣修复足部软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2003,17(3):239.

9李军,徐永清,徐小山,等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2004,18(3):189-191. 10柴益民,林崇正,陈彦,等.吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣的应用.中华显微外科杂志,2000,23(2):154-155.

11杨勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响.

中国修复重建外科杂志,2005,19(2):163-164.

12张兴群,郑俊,陈四木,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.浙江临床医学,2004,6(3):175-176.

13张发惠,林松庆,郑和平,等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣小隐静脉的应用解剖.中国修复重建外科杂志,2005,19(7):505-507.

(收稿:2005-02-21 修回:2005-08-23)

(本文编辑:王雁　俞军)

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腓肠神经营养血管皮瓣手术技巧

腓肠神经营养血管皮瓣手术技巧 想开展这方面的手术,对筋膜蒂旋转点高低的选择,解剖学基础,切取技巧及注意事项做更深一步了解. （1）皮瓣设计 以外踝尖与跟腱连线中点至掴窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5-7cm为旋转点(儿童为5，成人为6.5-7.0)，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。 （2）先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。（3）筋膜切开后先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8～1.0cm，并缝合深筋膜及皮肤，防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉，在切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在旋转点位置注意观察吻合支位置，避免损伤。 （4）该皮瓣优点 血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等。 为临床治疗足跟底及踝周皮肤缺损提供可靠的手段。 （5）皮瓣蒂部的宽度 解剖研究发现，皮神经营养血管丛多存在于其周围0.5cm的范围内，浅静脉营养血管丛存在于其周围1cm的范围内，但为了完全包含皮神经或浅静脉的营养血管，临床上手术时保留的蒂部宽度应超过上述数字，小腿要求3～4cm，皮瓣蒂部过宽不但不能为皮瓣增加血供，反而增加转移难度蒂部隆起变形明显。蒂部过宽，术后通过隧道时容易压迫，易致静脉回流受阻。亦可带皮桥。 （6）解剖学研究证实：皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。修复整形外科版主写过这方面的讲座，我摘录了一部分，共同学习。 另外我个人感觉，旋转点的位置在外踝上方5厘米以内就够了，否则修复某些足背创面的时候蒂可能不够长。

腓动脉及穿支血管蒂皮瓣移位修复

中国修复重建外科杂志2009年3月第23卷第3期·303· ? 论?著 ?腓动脉及穿支血管蒂皮瓣移位修复 膝关节周围软组织缺损 阮洪江蔡培华范存义柴益民刘生和 【摘?要】目的探讨应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣顺行移位修复膝关节软组织缺损的手术方法和临床效果。?方法2007年10月－2008年1月，收治3例车祸致膝关节周围软组织缺损患者。男2例，女1例；年龄分别为18、31、42岁。1例骨盆及股骨骨折伴腘窝部皮肤软组织缺损，骨折切开复位内固定术并膝关节清创术后2周；1例因胫 骨平台骨折切开复位内固定术后皮肤坏死3周；1例胫骨平台开放骨折伴内侧髁部皮肤软组织缺损，清创外固定术后3周。 皮肤软组织缺损大小分别为16 cm × 9 cm、11 cm × 6 cm及14 cm × 7 cm。术中分离显露包含于皮瓣内的1～2支腓动脉 穿支，于腓动脉穿支发出，远端结扎切断腓动脉及静脉，向近端游离腓血管至腓骨头下7～9 cm，以此为旋转点，连同皮瓣 向近端移位修复缺损。切取皮瓣大小分别为18 cm × 10 cm、12 cm × 7 cm及15 cm × 8 cm，血管蒂长10～17 cm。供区 创口两端直接缝合，中部残留创面以游离皮片移植修复。?结果术后3例皮瓣全部成活。供区与创面均Ⅰ期愈合，植 皮均成活。3例均获随访，随访时间分别为6、8及11个月。皮瓣色泽、质地良好，外形满意。根据改良HSS膝关节评分 标准，膝关节功能均为优。?结论腓动脉及穿支血管蒂营养皮瓣血管蒂长，蒂部细小易移位且不易受压，血供可靠，切 取范围大，外形美观，用于膝关节皮肤软组织缺损的修复临床效果满意。 【关键词】腓动脉穿支皮瓣膝部软组织缺损修复 中图分类号：?R622.1 R658.3 文献标志码：A ANTEGRADE EXTENDED PERONEAL ARTERY PERFORATOR FLAP FOR KNEE RECONSTRUCTION/RUAN Hongjiang, CAI Peihua, FAN Cunyi, CHAI Yimin, LIU Shenghe. Department of Orthopaedics, the Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200233, P.R.China. Corresponding author: CAI Peihua, E-mail: laocai501@https://www.wendangku.net/doc/2a10474219.html, 【Abstract】Objective To investigate the operative technique and clinical results of repairing the soft tissue defects of knee with antegrade extended peroneal artery perforator flap.Methods From October2007to January2008,3patients(2 men and1woman)with the soft tissue defects of knee were treated,with the ages of18,31and42years,respectively.The first case sustained femur and pelvis fractures and soft tissue defect over his right popliteal fossa,which were treated with open reduction and internal fixation(ORIF)and debridement of knee joint2weeks ago.The second case was necrosis of skin3weeks after ORIF for fracture of tibial plateau.The third case suffered from open fracture of tibial plateau and soft tissue defect,which were treated with external fixation and debridement3weeks ago.The defect sizes were16cm × 9cm,11cm × 6cm and14cm × 7cm.The flap was raised by dividing the peroneal artery and veins distally and elevating them proximally,which covered for the defects of knee. The flaps were designed with the size of18cm×10cm,12cm×7cm and15cm×8cm.The pure vascular pedicle of the flap was 10cm to17cm in length,including the peroneal vessels and one or two perforator branches.The donor site is covered by a split thickness skin graft.Results All flaps survived after surgery.The donor sites healed by first intention and the skin grafts survived. After following up for6,8and11months,the appearance and function of the flaps were all satisfactory.Based on the modified HSS knee performance system,post-operative knee functional outcomes of three patients were excellent.?Conclusion The antegrade extended peroneal artery perforator flap supplied by a pure vascular pedicle can be a good alternative for reconstruction of knee.The flap,with a long and thin pure vascular pedicle,could provide good texture and contour matching the recipient area. 【Key?words】Peroneal artery perforator flap Knee Soft tissue defect Repair 膝关节作为主要的负重和运动关节，前后活动度较大，对其周围软组织柔韧性要求较高，所以对膝关节周围软组织损伤的修复应避免瘢痕组织形成，最大程 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科（上海，200233）通讯作者：蔡培华，副主任医师，研究方向：修复重建外科、显微外科，E-mail: laocai501@https://www.wendangku.net/doc/2a10474219.html, 度挽救膝关节的屈伸功能。近年，以腓动脉穿支为蒂的筋膜皮瓣或伴皮神经营养的筋膜皮瓣得到广泛研究和应用[1-5]。在此基础上，我们改良腓动脉穿支皮瓣，延长腓动脉穿支蒂至腓血管主干，不仅适用于足踝部软组织缺损，还可修复膝关节周围软组织缺损。2007年10月－2008年1月，我们应用该皮瓣顺行移位修

皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因探讨

皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】为探讨皮神经营养血管皮瓣转移术后部分皮瓣坏死原因，分析皮瓣出现部分坏死的9例临床资料。运用此类皮瓣顺行或逆行转移修复四肢皮肤软组织缺损65例，皮瓣面积最小为2cm×3cm，最大为12cm×16cm，术毕12～24h后9例出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，对于部分坏死皮瓣予二次清创缝合或植皮后痊愈。皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因主要是皮瓣设计、手术操作、术后静脉回流障碍三方面因素所致。 【关键词】皮神经营养血管皮瓣；皮肤缺损；皮瓣坏死 应用皮神经营养血管皮瓣修复四肢软组织缺损创面现已成为临床上常用方法，但术后皮瓣经常发生部分坏死（或边缘坏死）的并发症。自2004年10月以来，我们应用此类皮瓣修复手、小腿下段，足跟及足部软组织缺损65例，出现部分坏死9例，现就此9例进行分析。 1 资料和方法 1．1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄21～56岁，平均38.4岁。造成软

组织缺损的原因：车祸伤3例，机器绞伤4例，伤口感染裂开1例，软组织肿瘤切除术1例。损伤部位：拇指2例，手背1例，小腿下段1例，足跟3例，前足1例，趾1例。皮瓣类型：食指背岛状皮瓣1例，拇指尺侧皮神经营养血管岛状皮瓣1例，前臂桡侧皮神经营养血管皮瓣1例，隐神经营养血管皮瓣1例，腓肠神经营养血管皮瓣3例，跖背逆行岛状皮瓣1例，足底内侧逆行岛状皮瓣1例。转移方式：顺行1例，逆行8例。急诊修复3例，择期手术6例。 1．2 手术方法 彻底清创后量取创面大小，根据皮神经行走方向，按照“点、线、面”原则，设计切取皮瓣，皮瓣面积最小2cm×3cm，最大为12cm×16cm，均为筋膜皮瓣，皮瓣分离完毕后，观察远端皮缘血运情况，明道或暗道转移修复软组织缺损，供区植皮打包缝合。 2 结果 术毕12～24h出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，尽管给予部分拆线，在皮瓣上用注射器针头反复刺眼，肝素盐水纱布湿敷，尽量使血液流出，以图改善皮瓣边缘的血运，仍不能挽救。失败原因：皮瓣设计不合理2例，皮瓣张力过大2例，静脉回流障碍3例，血管蒂受压部位切取1例，再损伤皮瓣1例。对于部分坏死皮瓣给予二次清创缝合或植皮后痊愈。 3 讨论 临床上，组织瓣选用恰当可获得较好的外观和功能，如果组织瓣移植失败，不仅给伤者造成痛苦和经济负担，也给后续治疗带来困难

腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用

腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用作者：胡玉祥张灵芝蔡国荣郭翱伍辉国 【关键词】腓肠 近年来，以穿支为基础的皮瓣在临床应用与解剖学研究发展较快，腓肠内侧动脉穿支皮瓣，可行带蒂转移或游离移植［１～３］，作者在临床应用以腓肠内侧动脉穿支皮瓣的基础上［４］，改进了术式，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，行带蒂移植修复小腿中上段软组织缺损伴骨与肌腱外露创面，取得满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年2月至2007年2月，作者收治外伤性胫骨中上段软组织缺损伴有骨或肌腱外露创面16例患者。其中男10例，女6例；年龄20～48岁，平均32岁。左侧9例，右侧7例；10例伴有胫腓骨骨折。损伤原因：交通事故伤8例，机械性损伤5例，重物砸伤3例。缺损部位：胫骨上1/3为9例，胫骨中1/3为7例。手术时机：12例为急性创伤所致，10例急症手术修复，2例因局部污染较重，于清创术后5～8d手术，另4例为陈旧性创面也行择期手术修复。软组织缺损面积：3.0cm×4.5cm～5.5cm×6.5cm。均取同侧腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，切取面积最大 6.5cm×8.0cm，最小 4.0cm×5.0cm。 1.2 手术方法取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋；也可俯卧位。选用蛛网膜下腔阻滞麻醉，在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辩认腓内侧血管。应先行受区清创术，去除创面失活组织

与炎性肉芽组织。再以小腿后正中至胫骨内侧缘联线中点为纵轴线，从股骨内髁下5cm纵行切开皮肤和皮下组织至腓肠肌内侧头肌膜下。将皮缘向两侧稍行分离，充分显露出腓肠肌内侧头肌腹。然后纵行切开腓肠肌内侧头近侧段肌腹，从肌腹中可发现纵行由近向远侧走行的腓肠肌内侧血管，用双极电凝处理沿途至肌肉的细小分支，为防止在解剖中误伤血管蒂，可连带少许肌肉在血管蒂上，在游离出的血管蒂达到受区要求后，切取比受区创面稍大的腓肠肌内侧头肌瓣。为增加血管蒂的有效长度，应将肌瓣稍向远侧设计。切开肌瓣四周，放松止血带，观察肌瓣血运良好后可经皮下隧道转移到受区修复软组织缺损创面。取中厚皮片游离移植在肌瓣上，供区直接缝合。 2 结果 本组肌瓣移植术后过程顺利，无发生血管危象。肌瓣与其上植皮全部成活，14例伤口I期愈合，2例发生小的皮缘表浅感染，经更换敷料逐渐愈合。随访5个月～2.5年。供区愈合良好、未见明显的功能障碍、小腿外周形象及胫骨骨折均在14～18周塑形和愈合，受区肌瓣质地、厚薄及颜色均较好，局部外形与功能恢复较满意，取得了较好的治疗效果。 3 讨论 应用以腓肠内侧动脉穿支为血供的皮瓣［１～４］，可行带蒂移植修复髌前与小腿中上段软组织缺损，当软组织缺损为陈旧性且有感染与创面肉芽组织较多时需组织充填消灭死腔时，选用肌瓣则优于皮瓣，因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面充填死腔，而且，肌肉血

逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝部缺损

逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝部缺损 发表时间：2012-04-05T08:58:22.247Z 来源：《中外健康文摘》2012年第5期供稿作者：伍燕臻晏彬 [导读] 总之，充分的术前准备，良好的皮瓣设计，仔细的手术操作是手术成功的关键。 伍燕臻晏彬（广西百色市右江区医院外科广西百色 533000） 【中图分类号】R658.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0249-01 【关键词】腓肠神经营养血管逆行皮瓣小腿足踝部缺损 1992年MASQUELET[1]等提出表浅感觉神经血管轴岛状皮瓣的概念，并临床应用成功。1996年国内王和驹等报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝缺损取得良好效果。我院自2004年至今应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝缺损12例，效果良好，报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组12例，男10例，女2例，年龄20-50岁。缺损原因：车祸外伤9例，慢性溃疡3例。缺损面积为8cm×7cm-15cm×13cm。 1.2 手术方法（1）皮瓣设计：外踝与跟腱中点和腘窝的中点连线，即为腓肠神经与小隐静脉的体表投影，以此为皮瓣的轴线，外踝上5cm处为皮瓣逆行转移旋转点[2]，尽可能多普勒协助明确[3]。依据缺损面积加20%左右在轴线中下1/3处设计皮瓣大小，上界可达膝关节水平部位，内外界不超过小腿三头肌内外缘，在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣。（2）皮瓣切取：先沿蒂部画线切开皮肤，在皮下脂肪深层向两侧适当剥离，显露小隐静脉，沿其两侧各1.5cm纵向切开皮下及深筋膜作为岛状皮瓣的蒂，其中包含小隐静脉，腓肠神经，腓肠神经营养血管。在深筋膜下分离将其与皮肤固定数针，防止筋膜脱落。结扎远端蒂内小隐静脉[4]。（3）皮瓣移位：受区清创，充分去除坏死组织，瘢痕，皮瓣转位缝合。供区创面中厚皮片植皮。置引流。 2 结果 本组12例中3例皮瓣远端早期出现淤血、水泡、肿胀，2周后肿胀消退，皮瓣成活，色泽、质地、弹性良好，获保护性感觉。 3 讨论 3.1 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的应用解剖腓肠神经属多源性血供，其主要营养血管系腘窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合。神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近血管沟通，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网，皮下血管网及真皮内血管网，其吻合最密集处位于小腿下2/3,切断腘窝中间皮动脉后（逆行），皮瓣可以通过腘窝中间皮动脉与腓动脉肌间隔皮支的吻合逆行供血。腓肠神经及营养血管与小隐静脉，逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉，深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。 3.2 该皮瓣的优缺点优点：该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等优点。为临床治疗小腿和足踝部缺损提供可靠的手段[5]，适合基层医院开展。缺点：明道转移时皮瓣略显臃肿，足背外侧感觉缺失。 3.3 手术的注意事项（1）皮瓣设计面积应该比修复面积大约20%，可使皮瓣缝合无张力。术前常规使用多普勒确定皮动脉轴点部位。（2）皮瓣边切边缝合深筋膜与皮肤固定。（3）皮瓣在外踝上5-7cm处不再解剖，不要刻意解剖外踝上方血管旁支以免影响血运。（4）岛状皮瓣转位，其蒂部一定要带2-3cm左右宽度的深筋膜，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了深筋膜血管对皮瓣的血供并利于静脉回流。（5）皮瓣蒂部要避免扭转或折叠，以免影响血运。（6）腓肠神经营养血管蒂带上周围的筋膜，组织量大，而足部皮肤周径小，局部软组织少，有时缝合皮肤会压迫血管蒂，这时可将缝线拆除，让神经血管蒂暴露于明道，用薄皮片覆盖。（7）小隐静脉近端结扎后，仍将有血液自远端回流，可能加重皮瓣淤血，因此有建议逆行皮瓣的蒂部不保留小隐静脉。（8）为解决逆行皮瓣静脉回流障碍和腓肠神经支配区域感觉缺失的问题，报道可将小隐静脉与大隐静脉行端端吻合，腓肠神经与隐神经行端侧吻合，取得一定效果。总之，充分的术前准备，良好的皮瓣设计，仔细的手术操作是手术成功的关键。 参考文献 [1]MasqueletAC,RomanaMC,wolfGskin island flaps suppied by the vascular axis of the sensitine superficial nerve:Anatomic study and clinical experience in the lep. PlastRECONSTR Ssurg,1992,89(6):1115-1121. [2]刘森，许扬滨，程肇光，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005,28（1）：60-61. [3]苏洪青，高风梅，张玉宝，等.腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝软组织缺损[J].临床骨科杂志，2006,9（4）:331-333. [4]冯亚高，洪光祥.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的应用[J].临床骨科杂志，2006，9:425-426. [5]王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经滋养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂，1996,19:82-84.

腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣临床应用分析

腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣临床应用分 析 【摘要】目的分析腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复小腿上2/3软组织缺损的临床应用效果。方法自2003年5月～2008年1月，应用腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复22 例膝和小腿上2/3软组织缺损，年龄20～53 岁，平均35 岁。其中，膝关节周围8 例，小腿上2/3 14 例。供区均选用同侧小腿。结果 2 例术后发生表浅感染，经更换敷料逐渐愈合，皮瓣全部成活，取得了较满意的效果。没有发现明显的供区功能障碍。结论该皮瓣以腓肠内侧动脉的肌皮穿支为血供，具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及皮瓣较薄的优点，带蒂岛状移植适宜修复膝和小腿上2/3软组织缺损。 【关键词】穿支皮瓣;带蒂移植;缺损 Abstract：Objective To analysis the results of clinical application of the medial sural artery perforator pedicled island flap for the coverage of soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg.Methods From May 2003 to January 2008，22 patients(16 men，6 women)with soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg underwent reconstruction with the medial sural artery perforator pedicled island flap.Of them，8 case recipient site were located on around the knee joint region，14 cases upper two third of lower leg.They ranged in age from 20 to 53 years(mean，

逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损

逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损作者：陈凯邹正荣曹城彰杜新辉 【摘要】目的介绍逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损的手术方法。方法 1997年8月至2006年12月，对29例患者用逆行腓肠神经皮瓣，分别修复胫骨远端踝关前侧外侧足背部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损。皮瓣设计在小腿后外侧，以腓肠神经为轴线，其蒂部部转折点在软组织缺损区以近1～5 cm出，皮瓣面积最大5．1 cm×4．2 cm，最小2．5 cm×2 cm。结果 29例的皮瓣中28例全部成活，1例皮瓣部分坏死经换药后愈合，术后随访6～12个月，皮瓣外形比较满意，质地柔软，皮肤感觉恢复良好。结论逆行腓肠神经皮瓣具有操作简单，质地良好，血运可靠等优点，是修复胫骨远端，踝关节前侧、外侧足背部软组织缺损的较好方法。 【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；足；踝 【Abstract】Objective Recommend a new method in plerosising the defect of soft tissues in the ankle by using Retrograde sural nerve skin flap.Methods About 29pacients' defects of soft tissues in distal end of tibia anterolateral ankle had been plerosised from Aug.1997 to Dec.2006．The skin flap come from posterolateral leg,axising by sural nerve.The distance between the defect and the turning point is about1-5 cm,the area of skin flap(Max 5．1 cm× 4．2 cm,Min 2．5 cm× 2

皮神经营养血管皮瓣

皮神经营养血管皮瓣的应用进展 张旭东1,张琳西1,李迎春2 综述马显杰1,郭树忠1 审校（1. 第四军医大学西京医院整形外科陕西省西安市 710032； 2.山西长治钢铁公司职工医院） 皮神经营养血管皮瓣是20世纪90年代初由Bertelli[1]和Masquelet[2]等通过对人体四肢皮神经血供的显微解剖，证实“皮肤血供部分依赖于皮神经血供”的观点后，首创的一种链型皮瓣。这种皮瓣的血供可靠，有重建感觉的条件，可顺行、逆行移位，有的部位可进行远位游离移植，近年来临床应用的术式颇多，研究发展较快。本文就该皮瓣的血供、种类等的研究资料进行总结，供广大医务工作者参考。 1 该类皮瓣的血供规律和皮瓣成活的血供基础 一般认为皮神经干的血供来源是多源性节段状分布，并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。进入皮神经干的供血渠道顺序依次为：节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。 不同神经其节段动脉的来源不同，也可同时有多个来源，即可为肌肉穿支、直接皮支，也可为四肢和躯体主干血管的直接分支。依此，Taylor[3]将人体皮神经血供分为2类：主要动脉型，此型节段动脉口径大，其主干与皮神经相伴行距离较远；血管网型，动脉网由皮神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即Bertelli所定义的神经旁营养血管。上述血管通常为2条静脉夹持1条动脉相伴行。节段动脉向皮神经发出多支营养动脉，营养动脉在外膜的位置，又发出上行支和下行支，即所谓的外膜动脉，这些外膜动脉互相组成链状吻合，保证皮神经干有较大侧副循环潜力。外膜动脉进一步在神经外膜、神经束膜和神经内膜发出微血管，这些微血管分布稠密，侧副循环代偿能力很强，也形成丰富的纵行链状吻合。 此外，节段动脉和营养动脉还向周围皮肤筋膜发出许多分支，并与邻近的皮肤筋膜血管间有丰富的吻合交通联系，这是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。Gurunluoglu[4]通过对皮瓣血运实验研究，显示皮神经营养血管皮瓣具有确定的供血系统，此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系, 通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件。由于皮神经营养血管的血运与筋膜关系密切，其切取时类似筋膜皮瓣，特别是在小腿，包含了部分筋膜，因此Coskunfira[5]认为,皮神经营养皮瓣还可命名为皮神经营养血管-筋膜皮瓣。两条纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。Dogan[6]通过对隐神经血供的研究发现此类皮瓣血供由内外侧血

腓肠神经营养皮瓣

历史 自1992年Masquelet 和Bertelli 等报道腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣修复小腿下段以及足部软组织缺损以来。国内相继开展了这方面工作。 小腿后的血供 主要来自于以下几个方面 :腓肠内、中及外侧浅动脉，在浅筋膜层内向远侧行走，并 分支相互吻合成网。腓动脉踝上穿支:分支吻合，融入网内。胫后动脉:直接皮动脉和肌皮动脉，也分支吻合，融入网内。多处、多层次血管吻合，形成网状供血，是小腿后侧皮肤血供的特点。任何一处只要能启动网状供血，所制成的皮瓣即可成活。腓肠神经和小隐静脉均有各自独立的营养血管网丛，并相互构成吻合。 解剖学研究证实：皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。 腓肠神经常与小隐静脉伴行，一般有1～2 cm间距，静脉周围也有沿长轴分布的伴行 血管网，接受穿支的血供并与神经营养血管网交通。皮神经营养血管网、穿支及静脉周围伴行的血管网在皮下形成了一个多供血、贯穿神经全长和血运丰富的血管网，营养神经、血管及相应部位皮肤，腓肠神经属多源性血供，上段主要于腘窝中间皮动脉，下段于腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，同时与小隐静脉伴行。神经营养血管行于神经旁，其不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后面皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的吻合网。逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支通过蒂部静脉穿支归于深静脉。 皮瓣设计 以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5-7cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。 先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋 膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。

足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用

[文章编号]1009-2188(2008)01-0045-02?临床论著?足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用 李东柱,周祥吉,孔祥鹏,高学建,杨富强 (解放军第89医院全军骨科研究所,潍坊261021) [摘要]　目的　探讨足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的效果。　方法　 采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤组织缺损19例,其中逆行皮瓣17例,顺行皮瓣 2例。　结果　19例皮瓣均成活,皮瓣远端无坏死,4例逆行皮瓣发生静脉危象,经局部换药后存活。随 访6～12月,皮瓣感觉均恢复。　结论　足背内侧皮神经营养血管皮瓣血供丰富,皮瓣质地柔软有弹 性,并有一定的感觉,是修复足前部特别是第一跖趾关节外露等皮肤软组织缺损的理想方法。 [关键词]　外科皮瓣;　足背内侧皮神经;　足损伤 [中图分类号]R681.8 [文献标识码]B C li n i ca l Appli ca ti on of the M ed i a l D ors a l Neurocut aneous Fl ap of Foot　L I D ong2zhu,ZHOU X iang2ji, K ON G X iang2peng,G AO Xue2jian,YAN G Fu2qiang　(D epart m ent of O rthopaedics,the89th Hospital of PLA, W eifang261021,Shandong,China) Abstract:　O bjecti ve　To discuss the effect of the medical dorsal neur ocutaneous flap in reconstructi on of forefoot defect.　M ethod　19cases with f oref oot defects were repaired with medical dorsal neur ocutaneous flap s,in which17of retr ograde flap s and2of antegrade flap s.　Results　A ll flap s were survived without distal necr osis.Four retr ograde flap s occurred venous crisis and cured by l ocal dressing changes.The sense rest ora2 ti on was achieved in all flap s within6t o12months f oll ow2up.　Conclusi on　The medical dorsal neur ocutane2 ous flap of f oot is an ideal flap for repair the s oft tissue defect of f oref oot,with advantages of abundant bl ood supp ly,s oft and flexible,and a certain sens ory functi on. Key words:　surgical flap s;　cutaneous dorsalis medialis nerve;　f oot injuries 2005年1月至2007年10月,作者应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤软组织缺损19例,取得满意的临床效果,报道如下。 1　临床资料 1.1　一般资料 本组19例,男17例,女2例,平均年龄32.6 (17～65)岁。皮肤软组织损伤原因:重物砸伤10例,创伤6例,烧烫伤3例,其中足拇指离断毁损伤6例。皮肤软组织缺损面积(1.0c m×1.5c m)～(3.0c m×6.5c m)。急诊手术修复13例,择期手术6例。 [收稿日期]2007-10-10,[修回日期]2008-01-20 [作者简介]李东柱,男,37岁,解放军第89医院全军骨科研究所主治医师。1.2　手术方法 1.2.1　皮瓣的设计 逆行皮瓣设计分为两种:①足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣。以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第一跖趾关节近端内侧1c m处连线为轴线,即足背内侧皮神经内侧支的走行,第一跖趾关节近端内侧1c m为旋转点设计皮瓣,皮瓣远端可达伸肌上支持带以上。②足背内侧皮神经外侧支营养血管皮瓣。以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第二跖趾关节连线为皮瓣轴线,第二跖骨头处为旋转点设计皮瓣。 1.2.2　皮瓣的切取 均在蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞麻醉下进行,患肢驱血后上气囊止血带。 逆行皮瓣的切取:踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点附近横切口,找出足背内侧皮神经,适当向神经 54 中国现代手术学杂志2008年2月第12卷第1期