瑞芬太尼联合异丙酚控制性降压用于鼻内窥镜手术的观察
瑞芬太尼联合异丙酚控制性降压用于鼻
内窥镜手术的观察
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】瑞芬太尼；,硝普钠；,控制性降压；血气分析；,鼻内窥镜
摘要目的：研究异丙酚和瑞芬太尼联合应用行控制性降压用于鼻内窥镜手术的可行性。方法ASAⅠ～Ⅱ级择期鼻内窥镜手术病人40例，随机分两组，每组20例，Ⅰ组为瑞芬太尼组，Ⅱ组为硝普钠组。Ⅰ组术中静脉泵入瑞芬太尼以0.20μg/(kgmin)～0.50μg/(kgmin)1，Ⅱ组静脉泵入0.01%硝普钠0.1μg/(kgmin)～1μg/(kgmin)控制性降压，分别在控制性降压前(T1)，降压后10min(T2)、40min(T3) 及停降压后10min(T4)，作血气分析,记录降压期间血流动力学参数，记录瑞芬太尼、硝普钠总用量和控制性降压时间，计算瑞芬太尼、硝普钠输注速度。结果：两组血压均安全降至60mmHg～65mmHg；Ⅰ组血气分析大致正常，Ⅱ组血气分析呈轻度酸血症。Ⅰ组降压期间心率降低Ⅱ组则增快(P0.05)。结论：瑞芬太尼联合应用异丙酚控制性降压有效减少了术中出血，安全有效，为行鼻内窥镜手术提供了良好的术野条件。
关键词瑞芬太尼；硝普钠；控制性降压；血气分析；鼻内窥镜
Abstract Objective：To determine feasibility of controlled hypotension induced by remifentanil, combined with propofol,compared with nitroprusside during endoscopic sinus surgery.Methods Forty patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing tympanoplasty and anesthetized with 2.0mg/kg～2.5 mg/kg propofol iv followed by a constant infusion of 50μg(kgmin)～80μg(kgmin), were randomly assigned in two groups.Group Ⅰwas received 1μg(kgmin) remifentanil iv followed by a continuous infusion of 0.25 to 0.5μg(kgmin) for controlled hypotension, Group Ⅱwas received nitroprusside iv,combined with fentanil iv for controlled hypotension. Record all data of HR，MAP ,blood gas at four points: before hypotension(T1), after hypotension 10min(T2), after hypotension 40min (T3) , after stopping hypotension 10min(T4). Results：Controlled hypotension was achieved at the target pressure of 60-65 mmHg for remifentanil, nitroprusside respectively. Controlled hypotension was sustained in all two groups throughout surgery。Nitroprusside decreased pH and increased PaCO2 ,HR. There were no postoperative complications in any of the groups.Conclusions Remifentanil combined with propofol enabled controlled hypotension, provided good surgical
conditions for endoscopic sinus surgery operation without use of a potent hypotensive agent.
Key wordRemifentanil; Sodium Nitroprusside; Controlled hypotensio;Blood gas ; Endoscopic sinus surgery
控制性降压是常用于减少术中出血、改善手术条件、减少输血量的麻醉技术,目前国内外临床应用有多种方法［１］。常用的药物有硝酸甘油、硝普钠等。研究表明,平均动脉压降至60mmHg～65mmHg ,术中出血明显减少。作者应用异丙酚和瑞芬太尼控制性降压用于手术视野要求较高的鼻内窥镜手术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择ASAⅠ级～Ⅱ级择期鼻内窥镜手术病人40例，男23例，女17例，年龄31岁～68岁，体重41kg～82kg。所有病人均无明显心、肺、肝、肾、内分泌疾患和高血压。随机分两组，每组20例。
1.2 麻醉方法
两组于术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。患者入手术室麻醉前，连接多功能监护仪(Agilent M1205A)，连续监测HR、ECG、SpO2、PETCO2等。麻醉后用22号穿刺针行桡动脉穿刺置管连续监测MAP、心率，并可抽取动脉血行血气分析。18号穿刺针建立静脉通路，用以输液及静脉给药。
1.2.1 麻醉诱导：Ⅰ组静注异丙酚2.0mg/kg～2.5mg/kg，瑞芬太
尼1μg/kg（30s～60s），维库溴铵0.1mg/kg。Ⅱ组静注异丙酚2.0mg/kg～2.5mg.kg，芬太尼2μg/kg～4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后接麻醉机(康强ORSA3-A) 行控制呼吸，调节呼吸频率12次/min，潮气量8mL/kg～10mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2) 30mmHg～35mmHg，术中静滴乳酸钠林格氏液8mL/(kgh)～10mL/(kgh)。间断静注维库溴铵维持肌松，Ⅰ组分别微量泵持续泵入异丙酚50μg/(kgmin)～80μg/(kgmin)，瑞芬太尼0.20μg/(kgmin)～0.50μg/(kgmin)，维持麻醉并降压。Ⅱ组微量泵持续泵入异丙酚50μg/(kgmin)～80μg/(kgmin)，间断静注芬太尼，约3μg/(kgmin)～4μg/(kgmin)维持麻醉，并以微量泵持续输注0.01%硝普钠0.1μg/(kgmin)～1μg/(kgmin)降压；手术期间调整速度维持使MAP 较术前下降30%～40%，并保持MAP60mmHg～65mmHg，停止降压后待血压自然回升。
1.2.2 监测项目：分别在降压前(T1)，降压后10min (T2 )、40min(T3) 及停降压后10min (T4)，作血气分析。记录瑞芬太尼、硝普钠总用量和控制性降压时间，计算出瑞芬太尼、硝普钠输注速度；记录各时点MAP、HR。
1.3 统计学处理
试验数据均采用(x±s )表示，应用SP10.0进行统计学分析。组内不同时间点、组间的比较用方差分析，P＜0.05认为有显著性差异。
2 结果
2.1 Ⅰ组，男12 例，女8 例，年龄(45.2 ±11.2)岁，体重(60.5±10.5)kg；Ⅱ组为，男11例，女9例，年龄(46.2±12.5)岁，体重(61.6±7.2)kg ，两组比较无显著差异（P＞0.05）。
2.2 所有患者均顺利完成手术，术中心电图无明显异常，SpO2在正常范围，术后恢复良好，无明显心血管及神经系统并发症，术后24h尿量正常。
2.3. 两组血压均安全降至60mmHg～65mmHg并维持稳定。瑞芬太尼心率较基础值降低15±5% (P0.05)，而硝普钠组则升高(17±9)% (P0.05)。见表1。表1 两组病人个时点的MAP及HR值(略)
2.4 瑞芬太尼总用量为(1.0±0.1)mg、硝普钠总用量为(4.5±1.2)mg；瑞芬太尼输注速度(0.3±0.02)μg/(kgmin)，硝普钠输注速度(0.85±0.13)μg/(kgmin)。
2.5 Ⅰ组血气分析大致正常，Ⅱ组血气分析呈轻度酸血症。见表2。表2 两组病人各时点的血气分析值(略s)
3 讨论
鼻腔内窥镜手术为近年来才开展的微创手术, 具有创伤性小、直观性强的优点, 受到病人和手术医生的欢迎。但由于鼻腔狭窄、血管丰富、手术中出血量大，常常导致术野显露不清，影响了手术的
进程且大量出血不利于生命体征的维持,甚至会威胁到病人的生命［２］。
控制性降压,即人为地将平均动脉压降到 6.67kPa～8.67kPa(50mmHg～65 mmHg)，目的是减少出血和输血，使手术野清晰，提高手术精确性，减少对神经血管的误伤，缩短手术时间；减少结扎烧灼组织，使水肿程度降低，伤口愈合快。控制性降压最大的忧虑是低压后组织可能的灌注不足，组织的缺氧导致的酸中毒。
硝普钠在血中代谢或自然降解释放一氧化氮(NO)直接作用于外周血管的平滑肌使血压下降。有起效快、作用时间短、量效关系明显、易调控、不减低心肌收缩力等优点，是最常用的控制性降压药物。但是，硝普钠可致心动过速和停药后血压反跳以及用量较大有产生过多氰化物导致中毒的顾虑。并且可产生轻度的高碳酸血症和酸中毒［３］，与本文结果相同。丙泊酚通过非选择性钙通道阻滞等作用，可直接扩张动、静脉，降低外周血管阻力，同时抑制心脏传导系统和心肌收缩力而消除了硝普钠引起的反射性心率增快，并增强硝普钠降压效果,缩短诱导降压时间，从而减少了硝普钠用量［４］。
瑞芬太尼是一种超短效μ-阿片受体阻滞剂，瑞芬太尼的蛋白结合率为92%。对μ阿片受体有强亲合力，而对α和κ受体的亲和力较低，与非阿片受体无明显的结合。纳络酮为它的竞争性拮抗剂。瑞
芬太尼的药理性质和其它的μ受体激动剂如阿芬太尼相似［５］。瑞芬太尼起效快，分布容积小，再分布快，单次注射后的峰浓度时间为1.5min，瑞芬太尼与异丙酚联合应用可以杜绝体液的紊乱。
瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖型的。当2μg/kg 时，收缩压和心率有轻微的变化。瑞芬太尼和其它麻醉药物共用时，血压有明显的降低及明显的心动过缓。0zose Z［６］等证明，用瑞芬太尼1μg/kg并用2mg/kg异丙酚全麻诱导1min后，血压下降明显。在以瑞芬太尼为基础镇痛的平衡麻醉中，瑞芬太尼在术中主要表现为收缩压、舒张压下降和心率降低［７］。
但瑞芬太尼给药后心率减慢发生率高，可能与μ-阿片受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关。动物实验证明，瑞芬太尼导致低血压和心动过缓的机理与中枢性迷走兴奋和兴奋中枢内μ阿片受体有关［９］。其可能的机制有：①自主神经或中枢神经系统受到抑制；②中枢迷走神经刺激的调节（心率减慢）；③瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放；④瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，产生内皮依赖性血管舒张；⑤通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张［９］。加之异丙酚的降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，从而表现为芬太尼和异丙酚的复合应用时出现的血压的下降。
本研究中瑞芬太尼组20例均不借助其他降压药物即可完成控制性降压，平均输注速度为(0.3±0.02)μg/(kgmin)，降压平稳，升压迅速，未出现显著的心率降低及酸血症，血气分析正常。而硝普钠组的使用可致反射性心率加快，增加了心肌氧耗，且随着应用时间的延长，出现酸血症的趋势。故瑞芬太尼在控制性降压中的使用提高了鼻内镜手术控制性降压麻醉的安全性。
综上所述，瑞芬太尼0.20μg/(kgmin)～0.50μg/(kgmin)，联合应用异丙酚行控制性降压，起效快，升压迅速，有效减少了术中出血，无需再复合其他降压药物，为行鼻内窥镜手术提供了良好的术野条件，较硝普钠控制降压有一定的优势，值得进一步研究和推广。
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控制性降压技术讲课稿
控制性降压技术
控制性降压技术 第一节适应证和禁忌证 一、适应证 若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。 其适应证有： 1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等； 2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等； 3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术； 4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）； 5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。 二、禁忌证 主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括： 1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。 2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等； 3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。 4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。 5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。 第二节常用药物和降压方法 一、常用控制性降压药
功能性鼻内镜手术治疗鼻窦炎不同麻醉方式的观察
功能性鼻内镜手术治疗鼻窦炎不同麻醉方式的观察 摘要】目的：研究功能性鼻内镜手术治疗鼻窦炎采用不同麻醉方式的疗效。方法：选取2015年2月—2016年2月期间我院慢性鼻窦炎患者135例，采用随机 数字表法随机分为全麻组32例，单纯局麻组50例、强化局麻组53例，分析3 组患者的治疗效果、麻醉效果及术中出血的情况。结果：强化局麻组治疗总有效 率94.34%略高于其他两组94.00%和92.75%，三组比较差异不明显，不具有统计 学意义P＞0.05；全麻组患者的麻醉效果最佳，其次为强化局麻组和单纯麻组， 全麻组较其他两组比较差异较明显，具有统计学意义P＜0.05；三组患者术中平 均出血差异不明显，不具有统计学意义P＞0.05。结论：全麻、单纯局麻和强化 局麻三种麻醉的方法都具有明显的治疗效果和麻醉的效果，但是为顺利的进行手 术及减少术后并发症，选择强化局麻应用在功能性鼻内镜手术中效果会更加显著。术中唤醒可以减少眼眶壁的损伤，这是强化局麻组的主要优势，文中应主要体现。 【关键词】功能性；鼻内镜手术；鼻窦炎；麻醉方式 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0070-02 【Abstract】Objective To study the functional endoscopic sinus surgery with curative effect of different methods of anesthesia. Methods From 2014 to 2015 in our hospital 135 cases of patients with chronic sinusitis were randomly divided into general anesthesia group, 32 cases, 50 cases of simple local anesthesia group, strengthen local anesthesia group of 53 cases, analysis of the therapeutic effect of 3 groups the effect of anesthesia, and intraoperative bleeding. Results There was no significant difference between the three groups of patients with treatment, but strengthen local anesthesia group than the other two groups was more significant; the anesthetic effect of general anesthesia group of patients with the best, followed by topical anesthesia group and simple anesthesia group, general anesthesia group than in the other two groups were significant difference, With statistical significance P < 0.05; three groups of patients with the average bleeding was not significantly different, not statistically significant P > 0.05. Conclusion Simple local anesthesia and general anesthesia, strengthen local anesthesia of three anesthetic methods has obvious curative effect and the effect of the anesthesia, but the surgery went well, choose to strengthen local anesthesia used in function endoscopic surgery in effect will be more significant. 【Key words】Functional; Endoscopic sinus surgery; Sinusitis; Anesthesia methods 慢性鼻窦炎是鼻腔和鼻窦的一种慢性炎症的过程[1]，如药物不能患者其症状时，功能性鼻内镜手术则是最好的治疗方法，而术中应用哪一种麻醉方式能有效 的缩短手术的用时、减少出血量和并发症的发生，一直是临床上治疗鼻窦炎中所 争议的话题，为研究功能性鼻内镜手术治疗鼻窦炎不同麻醉方式的效果，特选以 上135例患者为研究对象，整理相关的材料报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年—2015年期间我院慢性鼻窦炎患者135例，随机分为全麻组32例，单纯局麻组50例、强化局麻组53例，男性患者73例，女性患者62例；年 龄17～81岁，平均年龄（38.4±5.2）岁；分型：94例Ⅰ型，41例Ⅱ型。
控制性降压在120例鼻内镜手术的麻醉体会
控制性降压在120例鼻内镜手术的麻醉体会 发表时间：2014-01-02T13:40:09.937Z 来源：《医药前沿》2013年第32期供稿作者：石立君史艳平[导读] 鼻内窥镜手术因其创伤小，术后恢复快等特点已广泛应用于鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病的治疗。 石立君史艳平（呼和浩特市第一医院内蒙古呼和浩特 010020） 【摘要】目的探讨和总结全麻下鼻内镜手术控制性降压的经验和体会。方法对120例鼻腔鼻窦疾病采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉行鼻内镜下手术，用硝酸甘油实施控制性降压，术中常规监测HR、BP、Sp02、ETC02。结果120例患者麻醉效果满意，119例患者术中血压用硝酸甘油控制良好，一例用硝酸甘油控制无效，改用硝普钠后，血压控制到预期目标。所有患者术毕均清醒后拔管送回病房，无麻醉并发症。结论丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉合并硝酸甘油控制性降压用于鼻内镜手术是一种较理想的麻醉方法。【关键词】瑞芬太尼控制性降压鼻内窥镜手术全身麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）32-0344-01 鼻内窥镜手术因其创伤小，术后恢复快等特点已广泛应用于鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病的治疗。由于鼻腔鼻窦黏膜血流丰富，术中极易出血，如不及时处理，会影响手术操作，延长手术时间，增加术后并发症的发生。针对易出血，出血多，临床上想了很多办法，其中在全身麻醉下，实施控制性低血压技术来减少术中出血的报道很多[1],我科自2009年到2013年开展了800多例鼻内镜手术。其中2012-2013年120例鼻内镜手术采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，辅助硝酸甘油控制性降压的麻醉方法，基本全部取得良好效果，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 120鼻内镜手术患者，ASAI-II级，其中男性78例，女性42例.年龄在13-75岁，体重31-92kg。其中合并高血压患者13例，冠心病患者7例，糖尿病患者8例。均无心、肺及肝肾疾患，术前肝肾功能及血常规，生化检查、凝血功能基本正常。 1.2 麻醉前准备均常规术前访视病人，询问病史，有高血压病史者特别注意术前血压控制情况。术前半小时静注地塞米松10mg,阿托品 0.5mg。 1.3 麻醉方法入室后接生命体征监测仪(BeneViewT8，Mindray公司，中国)持续监测ECG、SPB、DBP、MAP、HR、SP02、PETC02各参数。常规开放静脉，静滴复方林格氏液，麻醉诱导用芬太尼3-5?g/kg，丙泊酚2-3 mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，手控呼吸，充分给氧去氮，待肌松药完全发挥作用后，施行经口明视气管插管(加强气管导管)。术中麻醉维持用瑞芬0.05-0.3?g?kg-l?min-l，异丙酚75-200?g?kg-1?min-1，维库溴铵l?g?kg-1?min-1，术中以0.1-0.5mg?kg-l?h-l持续泵注硝酸甘油进行控制性降压，将血压维持在80-95/45-60 mmHg，心率如大于100次/分，加用艾司洛尔。术毕呼之能应，自主呼吸恢复，反射恢复良好，清理呼吸道分泌物后拨除气管导管，观察10min，脱氧，SP02>95％，送回病房。 2. 结果 全部患者手术时间50-200min，出血量100-300ml。119例患者血压用硝酸甘油降低到预期目标，1例加大剂量后仍不见效果，改用硝普钠降到预期目标值。术中麻醉效果满意，生命体征平稳。所有患者术毕均清醒后拔管送回病房，苏醒过程中有5例病人出现轻微躁动，无明显呕吐，术后恢复良好，术后随访无麻醉并发症。 3. 讨论 随着科技的发展，医疗器械也在不断的更新。近年来鼻内镜手术也不断的得到普及，为患者鼻腔疾病的治愈提供了保障。由于患者的要求越来越高，鼻内镜手术的成功，麻醉是其成功的重要保证。鼻腔手术往往出血多、止血困难，常影响手术质量，尤其是骨质增生病例，出血更为凶猛，国外此类手术常规在控制性降压麻醉下进行[2]。大部分手术采用全麻是发展趋势。我们通过全麻硝酸甘油控制性降压对120例鼻内镜手术的麻醉分析，体会如下：(1)麻醉前要认真访视病人，特别是老年患者，合并心血管等疾病的患者。一定要把其他合并症控制好，特别是血压要控制好，这样麻醉中才不会被动。(2)麻醉诱导要平稳，气管导管要选择钢丝螺纹导管较合适，这样导管位置可以灵活放置，避免压迫，扭曲折叠导致气道梗阻。导管套囊充气则避免了血液流入咽部造成误吸的危险。(3)鼻内镜手术虽然疗效高、创伤小，但由于鼻黏膜毛细血管丰富易出血而影响手术操作及手术的效果，所以在鼻内镜手术中常常需要使用控制性降压[3]，全身麻醉下交感神经受刺激兴奋，导致血压升高，因此酌情加深麻醉和应用降压药物控制血压，减少术野出血，降低血管张力，使手术时间相对缩短。麻醉采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，瑞芬太尼：是一种新型的超短效?受体激动剂，呈剂量依赖性降低血压和心率的作用，能抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌[4]。其具有起效快，作用时间短、镇痛强、恢复迅速、无蓄积等优点，故相当适合在鼻内镜全麻手术中应用。异丙酚：是一种新型快速、短效静脉麻醉药，具有起效快、可控性强等特点，不仅可以很好地满足手术的麻醉.且由于丙泊酚具有扩张外周血管及直接抑制心肌的双重作用可以很好地调控血压。虽然加深麻醉可以阻断交感神经系统兴奋性，但为了减少麻醉药的副作用和术后病人快速的清醒，以及减少躁动率，我们就有必要运用一些心血管活性药物，在这里我们用硝酸甘油取得了良好效果。硝酸甘油作为周围血管扩张药，常用于临床控制性降压，它对全身大小动脉和静脉血管都有舒张作用，但以舒张静脉容量血管的作用最为明显，硝酸甘油控制性降压用于青壮年病人，有时会遇到降压困难，大剂量使用时会产生反射性心动过速[5]，当遇到个别降压困难需加大硝酸甘油剂量时，需小剂量艾司洛尔与其合用，即可避免心肌抑制，又可有效地抑制因硝酸甘油降压引起的反射性心动过速。硝酸甘油个体差异大，当加大剂量血压仍降不到预期目标时，需要更换硝普钠。我们遇到了少数几例。瑞芬太尼复合硝酸甘油用于控制性降压。有以下优点：(1)可显著减少后两者的用量，防止了药物的快速耐受；(2)降压和复压迅速，无复压后高血压反跳；(3)防止了心率增快，减少降压中心肌耗氧量，使血流动力学更稳定；(4)降压和麻醉并举，可控性强，术后麻醉苏醒迅速安全性高[6]。 综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉合并硝酸甘油控制性降压用于鼻内镜手术，麻醉平稳、镇痛完善，血压控制好，术野清晰，是一种较理想的麻醉方法。 参考文献 [1] 王宏伟,刘凤娟，安万丰.鼻内镜手术的麻醉[J].航空航天医药，2008，19(2)：68-69. [2] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.123. [3] 庄心良,曾因明.陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1162-1163.
控制性降压
对鼻内镜手术“控制降压”的最佳、最省事的方法是体位，采用抬高手术野、头高位，可明显减少手术野渗血（以前局麻下做时不是半卧位吗？）。在体位基础上辅助麻醉药物（肯定优于降压药），建议采用吸入麻醉瑞芬，殊不知瑞芬是最佳控制心率药物，两者合作降压同时心率稳定，堪称佳配；如果较长时间降压，为节省吸入和瑞芬用量，可早期辅以氟芬合剂；为协助吸入瑞芬的降压效果，适当控制液体入量很有必要。 控制性降压 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一、对生理的影响 （一）脑 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 2、当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。 3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力： 服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF。 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa(1mmHg)时，脑血流量降低1ml/100g·min。因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。 （二）心脏 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 （三）肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 （四）肝、肾 1、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg)时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。 2、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。 二、施行控制性降压的基本原则 （一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。 1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。 2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 3、维持正常的血管内容量。 （二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
鼻内窥镜术术中控制性降压的观察及护理
鼻内窥镜术术中控制性降压的观察及护理 摘要】目的观察控制性降压在鼻内窥镜术中的疗效及探讨术中的护理配 合。方法将83例全麻下行鼻窦内窥镜的手术患者随机分为控制性降压组（观察组）和非控制性降压组（对照组），分析护理配合方法。结果观察组在术中出 血量及手术时间显著少于对照组（P<0.05）。结论控制性降压能明显较少术中出 血量，缩短手术时间，同时及时做好治疗时的护理工作十分必要。 【关键词】鼻内窥镜术控制性降压护理 鼻内窥镜手术(Functional endoscopic Sinus Surgery FESS)比传统开放式手术更微创，但其手术特点在于视野相对狭小，鼻窦相邻重要结构多，血运丰富，术中出 血较多。部分复杂病例出血凶猛，难以控制，给手术带来一定难度，同时由于出 血多，使术野模糊，影响手术操作而延长手术时间。而把血压控制在较低的水平，不仅可以减少术中出血，还可净化术野，便于手术操作，并且可以在鼻内窥镜直 视下尽可能的保留正常组织[1]。我院在2005年8月～2008年12月对住院治疗 的83例鼻内窥镜手术实施控制性降压，明显减少术中出血，缩短手术时间，并 配合护理取得了良好的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料随机选择2005年8月～2008年12月在我院耳鼻喉科住院治疗 的78例鼻息肉和鼻窦炎的患者，其中男58例，女27例；年龄为18～56岁，平 均年龄为31±6.5岁。83例患者均诊断为“慢性鼻窦炎鼻息肉”，标准分型按1997 年海口会议修订的标准[2],其中Ⅱ型2期26例，Ⅱ型3期39例，Ⅲ型18例。术 前患者心、肺、肾功能、血生化、凝血功能检查均正常，无明显的心肺肝肾疾患 及高血压病史，术前均未服用具有抑制心肌收缩或扩张血管的药物。ASAⅠ～Ⅱ级。将83例患者随机分为控制性降压组（观察组）42例和非控制性降压组（对 照组）41例，两组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法两组患者均采用气管插管静吸复合全麻控制呼吸下行鼻内窥镜 手术，其中观察组在麻醉成功后用微量泵静脉滴注0.01%硝酸甘油控制性降压， 开始以1μg?(kg?min)-1进行控制性降血压，根据血压变化调整用量，以血压降低 不超过原水平的30%～40%，控制MAP不低于60mmHg。对照组仅维持一定的麻 醉深度。 1.3 降压效果观察包括手术时间、出血量、术后第一次尿量。 1.4 统计学处理计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者手术均顺利进行，术中、术后无并发症发生。观察组从停硝酸甘油 后6～14min，平均10．1min，血压恢复至基础血压，无血压反跳现象。降压过 程中未发现心律失常现象，术后清醒后2组患者均应答清晰。两组手术时间、出 血量比较差异有统计学意义（P<0．05)。术后第一次尿量差异无统计学意义 (P>0.05)。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理针对手术患者不同年龄、不同心理问题作好心理疏导，讲解鼻内窥镜手术的目的、意义、方法、效果及手术的优越性，消除患者的不良情绪和 恐惧感，争取其术中的密切配合，保证手术顺利进行。同时也应向患者及家属说
第13章 控制性降压在麻醉中的应用
第13章控制性降压在麻醉中的应用 一、选择题 A型题 1．术中控制性降压时间一般不超过多少： A．10分钟 B．20分钟 C．30分钟 D．40分钟 E．60分钟 2．目前所公认的控制性低血压“安全”低限为MAP为多少： A．40～45 mmHg B．45～50 mmHg C．50～55 mmHg D．55～60 mmHg E．60～65 mmHg 3．在控制性降压过程中最易受损的器官是： A．脑 B．肾脏 C．肺脏 D．心脏 E．肝脏 4．慢性高血压病人的脑血管自身调节曲线可右移，对这些病人要保持CBF自身调节能力，对脑血管自主调节影响最重的是： A．平均动脉压 B．动脉压 C．舒张压 D．中心静脉压 E．脑的灌注压 5．应用于控制性降压的药物首选： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．尼卡地平 D．吸入麻醉药 E．艾司洛尔 6．硝普钠用于控制性降压时的起始剂量为： A．0.5μg/（k g·min） B．1.0μg/（kg·min） C．1.5μg/（kg·min） D．2.0μg/（kg·min） E．2.5μg/（kg·min） 7．硝酸甘油用于控制性降压时的起始剂量为： A．0.5μg/（kg·min） B．1.0μg/（kg·min）
C．1.5μg/（kg·min） D．2.0μg/（kg·min） E．2.5μg/（kg·min） 8．对颅内压升高及肾功能不全者使用时应慎重以下哪种药物： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．吸入麻醉药 D．尼卡地平 E．酚妥拉明 9．在脑出血等颅内顺应性降低的病人，在打开脑膜之前除哪种药物均可使用：A．三磷酸腺苷 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 10．哪种药物更适合急性心肌梗死后心功能不全： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 11．控制性降压时，MAP不低于多少时，肾小球的滤过率不变： A．55 mmHg B．60 mmHg C．65 mmHg D．70 mmHg E．75 mmHg X型题 1．维持人体血压的主要因素包括： A．心排出量 B．总外周围血管总阻力 C．血液容量 D．血管壁弹性 E．血液粘稠度。 2．常用的控制性降压药有哪些： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 3．在脑出血等颅内顺应性降低的病人，在打开脑膜之前禁忌使用哪种药物：A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明
(整理)功能性鼻内窥镜手术发展简史.
功能性鼻内窥镜手术发展简史 1870 年，P Bossini发明耳镜之后，人们纷纷寻找检查人体各腔道的方法。据Spiess所言，前鼻镜常规使用始于1868年，至今仍为鼻科所必备。但对于鼻腔深在腔隙检查，它还是远远不够的。人们一直在探索更好方法。1879年，Nitze设计出第一个膀胱镜，而Hirshman则于1901年首次用改进的膀胱镜进行鼻科检查并获成功。1925年，美国纽约鼻科大夫Maltz将其深入到鼻窦，并称之为鼻窦镜(Sinuscopy)。这一系列探索，由于诸如照明昏暗、镜体笨重等原因，在当时并没有带来多大好处。正如Zarniko在1925年所说:“它给我的印象与其说是一必要的诊治工具，还不如说是一玩具而已。”直到本世纪50年代初，Hopkins予以极大的改进，尤其是照明的改善，配以不同视角和不同弯度相对应的器械，使内窥镜逐渐发挥其特有的优势。1954年，Heermann开始将它与显微镜结合起来，在尽可能清除病灶方面有了一大进步。但所述种种方法，其指导思想都是认为鼻窦内病变为不可逆，需彻底清除。传统的柯氏手术也一样。 Luc-Caldwell手术，也叫根治术(radical antrostomy)是上世纪90年代由法国 HenriInc和美国人George W. Caldwell创立的，至今已有100多年历史。其缺点:损伤组织多，病变鼻窦炎性组织尽可能清除，且需下鼻道开窗，破坏了正常鼻腔纤毛运动功能;有一定复发率，术后症状不能改善或复发，其原因现在认为是一些深在关键部位的病变被忽视未能清除引起;术后病人常有如面颊部不适及该术特有的不适感觉等等。恰如Stammberger 1987年研究指出，7根治术后，患者常因疲痕形成，自然窦口或下鼻道开窗口闭塞再次形成形态和功能异常的鼻窦粘膜，而且，术腔的粘膜纤毛运动仍向自然窦口，下鼻道窗口引流意义不大。正是这些问题激发学者们去探索更好的方法。 W. Messerkinge: 教授，功能性鼻内窥镜手术的创始人，为奥地利人。他自50年代就开始研究上呼吸道纤毛运动功能，后来集中于鼻、鼻窦方面。通过大量的活体观察、尸体解剖和临床研究，尤其是他系统地研究了鼻、鼻窦解剖生理，结合鼻内窥镜检查及手术，得出如下结论:(1)绝大部份鼻窦炎是鼻源性的，(2)鼻窦炎反复发作原因在于鼻腔外侧壁的病灶影响鼻通气引流功能，而病灶部位多在前中筛-中道区域。Nautrum 1965年首次称该部位为鼻窦-窦口复合体 (Ostiomeatal Complex OMC),这一解剖新概念自鼻内窥镜广泛开展后才引起人们充分注意并被普遍接受。它包括:中鼻甲、钩突、筛泡、筛漏斗、筛额窦开口等。越来越多文献指出OMC的病变对鼻窦炎的发生、发展和转归起关键作用。 (3)OMC的病灶十分有限或十分轻微，但引起的症状往往较重，而不一定表现出鼻窦炎的典型的鼻塞、流脓涕和头痛三联征，往往表现为其中一个症状。Stammberge:观察指出，临床上一些病人诉鼻部不适，前鼻镜检查和常规鼻窦X 片无异常发现，但通过内窥镜检查及CT检查往往发现存在OMC病变。"(4)在鼻内窥下围绕OMC将病灶清除干净后，鼻窦纤毛运动和通气引流功能恢复，病人鼻窦炎症粘膜即可转归正常，症状消失，勿需将鼻窦粘膜剥离干净。 这样，一种全新理论指导下的新技术诞生了-- Messerklinger Technique。仅清除OMC病变，不触动鼻窦内粘膜。在大量的实
最新控制性降压技术
控制性降压技术 1 2 第一节适应证和禁忌证 3 一、适应证 4 5 若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未6 必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发7 症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病8 人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。 9 其适应证有： 1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤 10 11 血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等； 12 2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安13 全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及14 全髋置换术和膀胱癌根治术等； 15 3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手16 术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑17 深部手术； 18 4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须19 限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）； 20 5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性 左心功能不全和肺水肿。 21 22 6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤
23 前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。 24 二、禁忌证 25 主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术26 水平三方面进行判定，包括： 27 1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了28 解。 29 2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如30 心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等； 31 3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以32 及中枢神经系统退行性病变等。 33 4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。 34 5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过35 静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。 36 37 第二节常用药物和降压方法 38 39 一、常用控制性降压药 40 （一）吸入麻醉药 异氟醚（Isoflurane） 41 42 突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能
医院麻醉科控制性降压技术规范
医院麻醉科控制性降压技术规范 【适应证】 1. 减少术中出血和渗血，便于病灶的显露和手术操作。 如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术，脊柱 前外侧减压术。 2. 降低血管张力，以利手术进行。如主动脉狭窄、主动 脉瘤、动脉导管未闭等。 3. 控制麻醉手术期间血压过度升高。如冠状动脉搭桥 术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。 4. 提供清晰的手术野。如精细的中耳手术或显微外科手术。 5. 大量输血有困难，病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。 【禁忌证】 1. 重要脏器严重器质性疾病。如严重心脏病、高血压、 动脉硬化、脑血管病变，严重肝肾功能损害及中枢
神经系统退行性改变，严重呼吸功能不全。 2. 全身情况差，如显著贫血、休克、低血容量等。 3. 技术方面，麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。 【实施办法】 1. 麻醉前准备，除一般准备外，还需准备有创测压设备、 输液泵、降压药、心血管用药。 2. 监测项目：包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻病人PetCO2。 3. 保证静脉输液通畅，最少准备三条静脉通路。 4. 调整病人体位，使手术区位于最高水平，以达到体位 降压作用。一般身体部位较心脏水平每抬高1～3cm， 则升高部位的血压下降1mmHg。体位降压法在头部、 四肢手术较易达到，但头部手术如取坐位时，降压 必须谨慎，提防因体位导致脑血管意外。 5. 维持足够的麻醉深度，根据病人血压和手术要求开始 降压，从静脉滴入扩血管药，用输液泵控制滴入速
度，根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用 量。 6. 降压程度和时间：一般血压降低不超过原有水平的 40%，维持平均动脉压6.7～8.0kPa（50～60mmHg）， 收缩压不低于8.0kPa。降压可持续30～60分钟，如 需继续降压，也要先暂停降压使血压回升至12kPa （90mmHg）以上，然后再继续实施降压。主要手术 步骤完成后，使血压上升至12kPa（90mmHg）以上 至正常水平，同时提醒术者仔细止血，防止术后发 生出血。 7. 常用降压药： （1）扩血管药： 1）硝普钠： ①静脉滴注：浓度为0.01％（25mg加入5％葡萄糖溶 液250ml内，即1ml＝100μg），开始用量为0.5～2 μg/kg/ min，最大量为5～8μg/kg/min，静滴2～3min 后血压缓慢下降，4～6min可达预期水平，维持量等
控制性降压
控制性降压 控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。 【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。 第1节控制性降压的生理基础 一、维持血压的主要因素 (一)心输出量( CO)， (二)总外周血管阻力(TSVR)， (三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。 机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR) 即 : MAP = CO × TSVR 依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的. (四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。 二、血管系统 人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。 三、正常人体总血容量 约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。 第2节控制性低血压减少失血的能力 研究发现用控制性低血压平均失血量减少50%。使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。通过降低动脉血压以减少失血量不应该使心输出量减少，硝普钠可使心输出量增加。控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法，保持手术部位在较高水平线（高于心脏水平），可以减少失血量。 临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要。 第3节. 控制性低血压对器官功能的影响
控制性降压
控制性降压 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一、对生理的影响 （一）脑 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。 3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力： 服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF. 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。 （二）心脏 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 （三）肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 （四）肝、肾 1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。 2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。 二、施行控制性降压的基本原则 （一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。 1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。 2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 3、维持正常的血管内容量。 （二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。 （三）血压控制水平 1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa（80mmHg），或MAP在6.7-8.7kPa（50-65mmHg）之间。 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。
不同控制性降压方法在脊柱手术中应用的研究进展
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/2a10525654.html, 不同控制性降压方法在脊柱手术中应用的研究进展 作者：张光英 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第05期 【摘 ;要】脊柱手术中椎板减压时，因不易止血，最容易导致患者短时间内大量出血，严重者甚至危及生命。不同控制性降压方法已广泛应用于各种脊柱手术中，并取得了明显的血液保护作用。本文就不同控制性降压方法对脊柱手术患者机体的影响、降压药物或方法的选择作一简要综述，并为临床选用降压方法提供理论依据。 【关键词】控制性降压;脊柱手术;血液保护;椎静脉血流 【中图分类号】R614 ;;;;;【文献标识码】A？ ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）05-0276-02 脊柱外科手术因手术操作部位深，不易止血，而容易出现大量出血，进而影响术野及手术操作，延长手术时间;从而影响手术效果，同时术中可能需要大量输血，进而增加了患者因输注异体血导致输血反应、免疫抑制、传染性疾病传播及诱发肿瘤等风险[1]。因此控制性降压 技术自20世纪50年代开始运用于脊柱大手术中，以减少术中出血，为手术提供最佳条件，减少围术期并发症。 1 控制性降压的定义 控制性降压（controlled hypotension， CH）是指在保证重要脏器氧供的情况下，利用药物和（或）麻醉技术将平均动脉血压（mean arterial pressure， MAP）降至55～65 mmHg或收缩压（systolic blood pressure，SBP）降至80～90 mmHg，或MAP比基础值降低30%的技术[2]。 2 控制性降压对机体的影响 2.1 血液保护作用 控制性降压技术是目前临床常用的减少脊柱手术中出血的重要方法，多项研究证明控制性降压通过降低组织和器官的灌注压以达到减少术中出血、保持手术野清晰、减少输血，并为外科手术创造良好的条件[3，4]，目前该项技术已广泛地用于脊柱骨科大手术。 2.2大脑 人体脑组织因代谢率高、氧耗量大及对缺氧敏感等特点，因此在控制性降压时最大的顾虑就是脑血流不足导致脑缺血缺氧性损害，因此保证脑组织的血流灌注和氧供需平衡是控制性降
控制性降压在神经外科手术中的应用
控制性降压在神经外科手术中的应用 发表时间：2012-03-23T09:58:40.630Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：宋玉文 [导读] 控制性降压是指在全身麻醉下认为的将平均动脉压（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。 宋玉文 (河北省唐山市乐亭县医院外四科 063600） 【中图分类号】R651 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0156-02 【摘要】目的探讨控制性降压在神经外科手术中的效果。方法选择脑外伤手术48例，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，n=24例）和对照组（Ⅱ组，n=24例），I组用硝酸甘油进行控制性降压，观察出血情况。结果 I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。结论采用硝酸甘油进行控制性降压，能有效的减少术中出血量，减少输血的并发症。 【关键词】控制性降压硝酸甘油神经外科手术 【Abstract】［Objective］ To discuss the clinical effect of controlled pressure reduction on neurosurgery operation.［Method］ Select cerebral injury 48 cases，randomly divide into pressure reduction group（I，n=24）and control group（II，n=24），group I takes glonoin for controlled pressure reduction，observe the bleeding state.［Result］ In group I，5 cases had bleeding more than 20% of total volume，while group II，11 cases；both were made transfusion，the group I had less bleeding than group II，with marked difference between them（P<0.05）.［Conclusion］ Taking glonoin controlled pressure reduction can effectively reduce bleeding amount in operation and complication of transfusion. 【Key words】 controlled pressure reduction glonoine neurosurgery operation 外科手术中必然有出血，由于输血所致的HIV、HBV、HCV感染、输血反应、免疫抑制等后果严重，同时增加病人费用以及由此而引起的纠纷时有发生。如何减少术中输血，保障病人的安全，各级医务人员均在这方面进行了探讨，本院从2002年4月至12月利用硝酸甘油控制性降压用于神经外科手术，取得满意效果，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院脑外伤手术48例，ASAⅢ Ⅳ级，男35例，女13例，年龄13～47岁，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，24例）和对照组（Ⅱ组，24例），所有患者凝血功能正常，术前血红蛋白（Hb）均大于110g／L，红细胞比容（Hct）均在30％以上，心电图（ECG）示窦性心动过速6例，无严重肝肾功能损害。两组病人一般情况比较无显著差异。 1.2 麻醉方法 术前30min苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg，入室后予惠普3046A监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸频率（RR），留置导尿监测尿量。开放静脉后予咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.10～0.12mg/kg、异丙酚1～2mg/kg行快诱导，经口腔明视气管内插入有囊气管导管连接Ohmeda Excel210SE麻醉机行机械通气，吸入O2+异氟醚维持麻醉，术中酌情追加维库溴铵、芬太尼维持肌松及镇痛。术毕前5～10min停用异氟醚，术毕根据患者潮气量、自主呼吸频率及吸人空气5min后，SPO2>90％，意识恢复后按常规操作拨出气管导管。 1.3 降压方法 I组将硝酸甘油10mg稀释到20m10.9％生理盐水中予注射器抽取后于手术开始前10min接佳士比3300PCA泵持续泵注1～3μg·kg-1·min-1，使血压缓慢降至基础血压的70±5％，术中降压期间维持血压80～95/30～50mmHg。两组麻醉开始后均输注复方乳酸钠及“706”代血浆。 1.4 输血与补液 术中补液均用复方乳酸钠，采用称血纱布法加吸引瓶中血量计算出血量。当出血量超过总血容量的20％（总血容量以每公斤体重75ml 计算）时给予输红细胞悬液及新鲜冰冻浆。 1.5 统计学方法 数据均用均值±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为显著差异。 2 结果 48例平均手术时间（150±24）min，I组降压时间（73±20.3）min，I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。 3 讨论 外科手术操作必然会发生出血,特别是血流丰富的组织和大血管实行手术,失血必较严重,甚至难以控制。大量失血时输血是习用的治疗措施,但如补血不足或不及时,对病人会有生命威胁,而输大量库存血时,将干扰正常生理,不仅可引起严重的并发症而且由此而引起的肝炎机会增多。此外对一些精细的手术如脑外科的手术,如果手术区充满血液,病灶极其周围的组织的解剖关系辨认不清楚,手术难度将增大。因此,如何做到主动控制,减少术中的出血量和出血速度,为手术提供便利条件,保障病人的安全,是麻醉和外科临床上的一个重要问题。神经外科手术中要打开颅骨，剥开骨膜时出血较多，很多手术中不免要输血。但输血的同时，病人难免有感染HBV、HCV、HIV的危险，据统计我国近年来输血后丙型肝炎发生率高达10～20％，个别地区达到60～70％。 控制性降压是指在全身麻醉下认为的将平均动脉压（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。控制性降压的主要目的是减少出血和输血，使手术野清晰，降低血管内的张力，提高手术的精确性，减少神经血管的误伤，有利于手术的操作，缩短手术时间，降低血管内的前，后负荷而改善心肌作功，减少结扎烧灼组织，使水肿程度降低，愈合快。理想的控制性降压药物应当给药方便,药效确切,起效与恢复快,无放射性的心动过速或高血压反跳［2］。据此,目前采用不同的药物包括吸入性的全麻药物安氟醚及异氟醚等均不能完全达到上述要求。现在多采用复合控制性降压,采用不同的方法与药物配合使用,扬长避短,使临床控制性降压更方便,灵活,而且更安全，如调整吸入麻醉深度减少扩血管药物用量，采用适量的β阻滞剂预防和处理降压期间反射性心动过速。控制性降压确实能减少手术失血量,但这种方