肠内生态免疫营养的研究进展_彭光喜

关键词:肠内生态免疫营养;作用机制;临床运用

中图分类号:R459.3 文献标志码:A 文章编号:1000-2294(2011)06-0096-03

我国营养支持运用起步于上个世纪60年代,始有锁骨下静脉插管输注营养液的试探性肠外营养支持,七十年代初期有较规范的肠外营养支持,到中期已有比较正规的肠内营养支持,由于肠内营养具有有效、安全、经济的特点,近年来肠内营养发展迅速,肠内营养支持已经得到广泛运用,到2004年,估算肠外营养运用量高达150万例次/年,肠内营养15万例次/年。随着肠内营养临床病例增多,临床经验的丰富与积累,加之人们对肠道功能认识不断深入,肠内营养已经改变最初单纯为机体提供营养素的认识,逐渐地成为临床某些疾病的有效治疗手段。传统的肠内营养支持治疗在维持机体正氮平衡、维护肠道正常黏膜屏障、以及在危重病和急性应急情况下减少相应并发症可取得疗效,但是,临床需肠内营养病例往往伴有免疫系统及肠道菌群紊乱与低下。普通肠内营养在提升机体免疫和维持肠道正常菌群方面作用有限,为适应临床需要,在肠内营养内添加特殊的营养素和(或)微生态制剂就自然而然地得到重视及运用,从最初肠内营养发展到肠内免疫营养再到肠内生态免疫营养,都取得满意临床治疗效果,现就肠内生态免疫营养发展过程、生态免疫营养作用机制及生态免疫营养临床运用前景作一综述。

1 肠内生态免疫营养发展过程

1.1 肠内营养(enteral nutrition,EN)

是指经消化道给予较全面的营养素,根据营养素组成成份分为整蛋白型和要素型肠内营养,根据给予肠内营养的途径分为口服法和管饲法。肠内营养相对于全肠外营养有较多优越性,可避免长时间深静脉置管引起全身性感染,甚至败血症直至生命危险,肝内胆汁淤积,胆结石形成,肝功能的损害,至关重要的是保护肠黏膜损害,防止肠道菌群异位,同时因肠外营养对危重病反而增加病死率和感染等并发症的发生率[1],因此,对于需要营养支持7~10d,只要胃肠道功能允许,就应首选肠内营养。

1.2 肠内免疫营养(enteral immunonutrition,EIN)

近来研究[2 3]发现,在传统肠内营养中添加特殊营养素,如谷胺酰胺(g lutamine)、精氨酸(arg i nine)、 3多不饱和脂肪酸( 3ploy unsaturated)、膳食纤维、核苷酸等,通过自身药理作用来刺激机体产生免疫反应,减轻有害或过度的炎性反应,并保护肠屏障功能的完整性,这种组成营养方式称为肠内免疫营养(enteral im muno nutrition)。大手术、严重创伤、急性胰腺炎等危重病,患者体内免疫力下降,且发生严重分解代谢和低蛋白血症,进一步降低免疫能力。因此,肠内免疫营养在维持机体正常能量代谢及改善组织器官的功能与修复时,提升机体免疫能力具有重要作用。

1.3 肠内生态营养(enteral microecopharmaceutics

nutrition,EMN)

肠内免疫营养出现,较好的解决机体免疫力低下的问题,动物试验观察发现营养支持肠道内菌群紊乱相当严重[4],但肠内免疫营养在此却能力有限,于是肠内生态营养便逐渐出现。肠内生态营养的概念S.Bengm ark等[5]在1996年首先提出,即在传统肠内营养基础上添加微生物制剂,调节肠内菌群平衡,利用肠内有益菌群拮抗致病菌过度生长,同时提高肠内菌群酵解作用并致肠内微环境得到改善,以起到维护肠道菌群平衡、肠道功能正常、扭转机体营养低下和抵抗力下降、减少感染率等并发症的效果。

1.4 肠内生态免疫营养(enteral microecopharma

ceutics immonnutrition,EMIN)

肠内免疫营养在改善机体免疫能力方面较为显著,改善肠道微生态却显得逊色,而肠内生态营养在维护肠道菌群紊乱显出重要作用,但提升及刺激机体产生免疫能力、改善免疫状态力量有限,应而自然

收稿日期:2011 02 26

养的概念,即把肠内免疫营养与肠内生态营养加于

综合,在免疫营养的基础上,增添微生态制剂来加强营养支持的临床疗效,减少各次独立使用带来不足以便减少临床并发症发生,发挥充足治疗效果。

2 肠内生态免疫营养的作用机制

2.1 提供能量并改善组织器官功能状态

临床需营养支持的病例,机体受到严重损伤即发生应急情况,便处于高分解代谢状态下,可导致瘦体组织(lean body mass,LBM)的急剧消耗,骨骼肌蛋白质严重耗损,肝糖原前期消耗后,机体储存营养物质殆尽,持续性糖异生,负氮平衡,细胞大量丢失,便出现所谓的自噬代谢[7]。随着机体营养物质消耗,免疫力功能下降,组织器官修复障碍,低蛋白血症引起水肿,最终可致机体多器官功能不全或衰竭。肠内给予营养素,包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、以及生理需要电解质、维生素和微量元素,有效地刺激肠黏膜,预防黏膜萎缩,保护黏膜屏障,同时营养素被吸收利用。

2.2 提高机体免疫功能机制

生态免疫营养支持兼有免疫营养作用,其免疫作用在于添加特殊营养素,如谷胺酰胺(g luta m ine)、精氨酸(arginine)、 3多不饱和脂肪酸( 3ployunsaturated)、核苷酸等,它们被赋 抗炎营养素 之名。有研究[8]表明,大手术前5~7d运用含有精氨酸、 3多不饱和脂肪酸、核苷酸的肠内免疫营养制剂能显著改善术后早期机体防御机制的损害,控制过度的炎症反应,并能显著降低术后感染性并发症的发生率。同时术后早期肠内免疫营养能增强机体免疫应答、减少住院时间[9]。有前瞻、随机、对照临床研究[10]显示,肠内免疫营养组(EIN)与肠内营养组(EN)相比,EIN组能提高术后IgG、Ig A、Ig M、CD4、以及CD4/CD8水平。目前研究较多且始运用于临床的免疫增强营养素有精氨酸[11]、谷氨酰胺、 3多不饱和脂肪酸[12]、核苷酸[13]。

2.3 保护肠黏膜屏障并维持正常肠道菌群平衡

肠内免疫营养内输入微生态制剂,在改善机体免疫功能的基础上,同时又解决和改善肠内菌群紊乱的问题,既维持肠道微生物的生长,又保护了宿主健康。而正常菌群寄生,则有赖于肠道屏障功能的正常维持。肠道屏障维持关键在于肠黏膜的充足供血及供氧,若肠黏膜血氧不足时,导致黏膜细胞萎缩、凋亡,从而细胞间隙增大,通透性增加,致病菌及肠道屏障可分为4个:解剖屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障。解剖屏障主要为肠黏膜细胞紧密连接防止病原菌的侵入,而肠道分泌的消化液也具有屏障作用,称为化学屏障,同时肠道是人体最大的免疫器官,小肠壁内有大量的集合和孤立淋巴滤泡,构成肠道的免疫屏障,最后肠道内常驻菌与机体形成密切相关的微生态环境,形成肠道的生物屏障。肠内生态免疫营养保护肠道黏膜屏障,维持正常肠道菌群平衡的作用机制[14]可能有:1)生物拮抗屏障作用:微生物制剂具有肠道定植性、排他性、及繁殖性,可显著地隔离肠内致病菌与肠黏膜接触,防止侵入黏膜下,进一步排除及杀灭病原微生物。2)免疫增强作用:正常微生物群的菌体及代谢产物可刺激宿主的免疫应答,增强体液及细胞免疫能力,还可增强巨噬细胞的吞噬活性以及补体系统功能。3)可产生结肠黏膜所需的营养物质,短链脂肪酸等。4)食糜及消化残渣刺激,促进肠道蠕动,营养素吸收,及黏膜血液加快循环。5)肠道蠕动加快清除毒性物质。

6)微生态制剂中的植物乳酸杆菌代谢精氨酸,产生一氧化氮(NO),进一步促进肠道蠕动、血液循环及分泌黏液,同时NO具有强大的杀菌作用。

现被受关注的微生态制剂[15]有益生菌、益生元和合生元三大类。益生菌:如乳酸杆菌、双岐菌杆菌,由生理性活菌和(或)死菌组成的微生态制剂,为无或较低致病性的自然微生物,对人体安全、有效。益生元:为刺激结肠中生理性细菌,从而使其存活并混合而形成,其功能兼而有之,一方面,补充肠内生理性的微生态制剂,称为外源性补充;另一方面,刺激肠内有益菌的存活与定植。

3 肠内生态免疫营养临床运用前景与展望

3.1 结直肠癌患者术后相关性腹泻

结直肠癌患者营养状况较差,加之腹泻,更易营养失衡,且结直肠癌患者常使用广谱抗生素,有致肠内菌群失调及二重感染可能,并可引起抗生素相关性腹泻。有临床试验表明乳酸杆菌和双岐杆菌的益生元联合抗生素,能有效降低梭状芽孢杆菌相关毒素的阳性率,减轻腹泻[16]。另外,肠内营养应高渗及乳糖不耐受等原因引起容量性腹泻,生态营养中微生态制剂可刺激黏膜乳糖酶活性,而嗜酸乳杆菌含有此酶,能减轻腹泻[16],结直肠癌患者术后又一原因是感染性腹泻,同样生态营养肠道微生物制剂

通过菌膜屏障产生亲脂分子抑制致病菌和条件致病菌对肠上皮的黏附、定植,乳酸杆菌等有益菌优势地位得到显现,便能减轻感染性腹泻[17]。

3.2 胃肠癌围手术期的试探运用

结直癌手术后期实施肠内营养是安全可行的[18],对于胃癌患者,研究[19]证明围手术期运用免疫营养剂EN,是围手术期胃癌病人营养支持的较佳方案,进一步运用生态免疫肠内营养后,机体免疫状态的改善及抗炎作用都较普通肠内营养作用明显。临床研究[20]表明,肠内免疫营养联合益生菌在结直肠癌手术前后运用,可以有效地防治患者肠道菌群失调,促进肠道功能恢复,改善机体的营养状况,提高免疫力,减轻炎性反应,减少术后感染发生率并促进肝功能的恢复。与单独使用相比,能更好地促进患者蛋白质合成、免疫功能恢复、纠正负氮平衡以及肠道菌群失衡。肠内生态免疫营养提供机体充足的营养、能量需求,刺激应急机体改善与产生免疫功能,并维持肠内微生态内环境稳定,近年来已成为营养学研究焦点。近期虽逐渐有相关临床研究出现,但缺乏多中心大样本临床荟萃分析,且肠内生态免疫营养合理配方制剂期待更合理的出现、并进一步临床检验。

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(责任编辑:刘大仁)

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(责任编辑:胡炜华)

98南昌大学学报(医学版)2011年6月,第51卷第6期

几种肠内营养剂的区别

几种肠内营养剂的区别 （一）大分子聚合物肠内营养配方（polymeric formulas） 以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等；配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。此外配方中尚含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维，含量自6~14g/4180kJ不等。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。 １、标准的大分子聚合物肠内营养制剂 特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，其营养素组成为：糖占50-55%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。该类制剂调配成液体时，标准能量密度为1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)∶1g，渗透压自300~450mOsm/kg?H2O不等，适用于多数病人。 主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚） 安素（Ensure，雅培） 瑞素（Fresubin，华瑞） 立适康（普通型）（LESCON，西安力邦） ２、高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂 高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。 主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞） 倍力安力加（Enercal Plus，惠氏） ３、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂 特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。 主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞） （二）预消化肠内营养配方（predigested formulas） 含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%~20%、80%和1%~5%。标准密度为1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。该类配方的渗透压一般为400~700mOsm/kg?H2O。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。 1、以氨基酸为基础的配方 特点：（1）蛋白质来源于结晶氨基酸； （2）糖来源于多聚糖或双糖； （3）脂肪来源于植物油； （4）组成分子量最小，渗透压高。 主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华）

医院规范胃肠外营养及其分级管理制度

XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)

大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流

肠内营养

肠内营养 短肠综合症（short bowel syndrome，SBS）：各种原因导致广泛小肠切除后，机体不能适应肠道吸收面积骤减而导致水电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收不良的综合症。 肠功能代偿能力很强，切除50%不致因吸收面积减少而出现症状，切除75%以上可能出现SBS。一般认为，机体获得营养至少需要100cm（最少>1cm/kg体质量）并有完整结肠；结肠切除者残存小肠需更长。临床主要根据残存小肠长度和部位、并结合临床症状（腹泻和消化不良）来判断是否发生SBS。 残存小肠代偿：小肠切除术天后残存小肠开始逐步代偿。结构代偿：吸收面积的增加（黏膜高度、面积）；功能代偿：肠蠕动减慢、肠黏膜吸收能力增强。 影响残存肠管代偿因素：1.长度：残存小肠越短、代偿越困难；2.年龄：年龄越小、代偿能力越强；3.残存小肠部位：保留回盲瓣、回肠、结肠，即使残存小肠较短也有利于代偿，摆脱肠外营养的可能性越大。 肠康复：术后2个月至2年“黄金期”。超过此时间效果极其有限，基本无效。主要包括以下几个要素：液体治疗（补充液体丢失）；肠内肠外营养治疗和预防营养不良；促进残存肠管代偿，；预防和治疗SBS并发症。 不同阶段的治疗目标：1.急性期：2个月内。维持内稳态平衡、防止营养状态恶化。初期完全禁食、中心静脉置管全肠外营养、生长抑素应用。营养液中应用保肝作用氨基酸、中长链脂肪乳、谷氨酰胺。腹泻量减少、开始给予肠内营养或进食时停用生长抑素，改用复方苯乙哌啶或易蒙停止泻。肠内营养价格低廉、避免长期肠外营养所带来的严重并发症、防止肠粘膜萎缩、促进肠代偿。越早越好。适应症：只要残留小肠30cm以上、内稳态得到纠正、腹泻量降至2L/d以下时开始。 临床营养支持的目的：使机体细胞获得所需的营养底物，以进行正常或近似正常的代谢，从而维护或改善组织、器官的功能和结构，最终达到促进病人康复的目的。（原因：因疾病和应激程度不同，机体对营养物质的需求与代谢改变也不尽相同。）（最初的目的：提供充足的能量和氮源以适应机体代谢的需要，保持瘦肉体lean body mass支持和协助病人康复，为继续治疗创造条件。）目前危重病人的临床营养支持，其目的已从单纯的“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官与功能”，拓展到调控应激状态下的免疫与内分泌状态以及高分解代谢，改善和保护器官功能等，即由“营养支持”向“营养治疗”发展。 2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）直接将“nutrition support therapy”写入最新

肠内营养的临床应用

肠内营养的临床应用 肠内营养的临床应用 1肠内营养的历史 虽然营养支持被认为是一些XXXX人几年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。由于营养制剂的限制，肠内营养在XXXX之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂，用于开发宇航员的肠内营养。该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。1965年，Winitz等人将其应用于人体。1973年，Relany等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用，1980年，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。随着20世纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。2肠内营养 肠外营养在20世纪60年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。随着研究的深入，其缺点逐渐显现。特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究和应用有所增加，国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从8:2变为2:8。

2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的紧密联系；②化学屏障:主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成。肠道通过S-IgA的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障 2.2提出细菌易位的概念。细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物，如内毒素等。通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。 2.3肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞具有代谢活性。正常情况下，肠上皮细胞平均每3天左右更新一次，因此对能量和营养的需求相当大。Bergel等人在1997年的研究表明，肠粘膜的营养30%来自肠系膜动脉的血液供应，70%来自肠腔内营养此外，大量数据证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮细胞所需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的脱落，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌Thompson等发现，胃肠外营养组大鼠的体重、绒毛高度和小肠及粘液中血浆二胺氧化酶水平低于肠内营养组。正常受试者在肠饥饿36小时后，肠吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加。实验证明，肠饥饿可导致幼猪胃、小肠和胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性降低，同时肠粘膜厚度、绒

ICU肠内营养

肠内营养的合理使用 一、肠内营养适应征 建议1，胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口安全摄入足够营养的危重病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可执行时才考虑肠外营养。（B级） 原理：多项研究得出肠外营养能增加感染并发症，使用肠内营养无论是在花费、安全性还是可行性上都要明显高于肠外营养。 建议2，危重病人在进入ICU 24-48小时早期行肠内营养（B） 原理：有非随机研究文献报告过早行肠内营养增加危重病人的风险，但是考虑到肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用以及早期肠内营养的可行性，我们还是推荐早期使用肠内营养，并将早期肠内营养定义为：“进入ICU内24-48小时”，并且血液动力学稳定、内稳态基本正常的状况。 建议3，危重病人合并肠梗阻或肠道缺血、休克或胃肠道出血、腹腔间室综合症应避免肠内营养，严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善者，推荐暂时停止输注。(D级) 原理：当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，导致呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。 二、喂养途径选择 肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ) 、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。 1、经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行，因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，可采用分次滴注肠内营养液的方法。缺点是返流、误吸和鼻窦、上呼吸道感染的发生率增加。应用的营养液的范围较宽，从要素饮食、整蛋白配方、匀浆膳、混合奶等均可使用。适合于存在气管内插管接受人工通气治疗，鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。经鼻胃管途径不适于胃肠功能障碍、接受长时间EN支持的病人及昏迷病人。 2、经鼻空肠置管喂养：应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 3、经胃／空肠造口喂养：在行原发病手术的同时，在胃或空肠造口置人营养管。适合于较长时间需要肠内营养的病人。其优点在于：①导管可长时间放置；②去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，并减少了病人心理上的负担．行动方便；③降低了反流与误吸的发生率；④在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等；⑤病人可同时经口进食。 4、经皮内镜下胃造口（PEG)和经皮内镜下空肠造口术(PEJ)：PEG在纤维胃镜的引导下，行胃造口，将营养管置入胃腔。PEJ有两种方法：最常用的是在PEG造口管内，再置放空肠管，然后在内镜下将营养管拖入空肠。另一方法是在小肠镜引导下，在空肠上戳孔经腹壁置管固定。PEJ 还可以同时行胃肠减压。PEG/J操作在床旁即可施行，尤其适合于需要经空肠营养的危重病人，既减轻了手术创伤，又提供了肠内营养的理想途径。

肠内营养概述

肠内营养概述 一、肠内营养的历史回顾 护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。 Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。 1960 年Couch 等首次将要素膳应用于临床。1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》 创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。 近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。 二、肠内营养用膳食的分类 肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。 要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1 / 3。其临床适应证接近胃肠外营养，特别是对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用，并显示出操作简便、价格低廉、无需锁骨下静脉插管而减少败血症发生等优点。 非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于肠道功能较好的患者不完全膳食是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的不完全膳食构成配方，以适合病人的特殊需要。 特殊应用膳食是指专为婴儿、创伤患者、肿瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、肾功能衰竭及先天性氨基酸代谢缺陷症等患者配制的营养配方。 三、肠内营养的优点 临床营养支持有肠内和肠外两大类，当胃肠功能有严重障碍时，肠外营养可以从肠道外供给机体所需要的营养，这是其大优点与可取之处。但肠外营养导致的一些并发症如肝内瘀胆、功能损害；骨病；肠粘膜屏障功能受损，以及价格昂贵等是其不足之处。

肠内营养必看知识(精品课件)

【肠内营养适应征】 任何胃肠道功能存在，但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，原则上越早越好，具体如下： 1.当病人经口摄食无法满足营养需求时,就必须进行营养支持（B 级）。 2.危重病人的营养支持首先考虑肠内营养(B级）. 3.肠内营养支持应该在病人进入重症监护病房（ICU）24-48小时开 始（B）。 4.肠道吸收功能存在,空肠至少100cm，回肠至少150cm以及部分盲 肠，回盲瓣必须完整。 【肠内营养禁忌征】 1．顽固性呕吐或严重腹泻。 2．完全性肠梗阻或肠道缺血。 3．循环性休克或胃肠道出血。 4．引流量>500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染. 5．病情进展可能不适合积极肠内营养治疗的患者。 【肠内营养相关并发症】 1．机械性并发症:喂养管堵塞或脱落，消化道机械性损伤，局部感染等。 2．肺吸入可发生于昏迷、呕吐、胃张力降低的患者或喂养管移位时。 3．胃肠道症状如腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃食道返流、肠痉挛、倾倒综合征、便秘等。 4．代谢并发症如水电解质和酸碱平衡紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等。 【肠道喂养安全性（肠道耐受性)评估】 1．通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。 2．及时了解患者对管饲营养的耐受性.每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。。...。。文档交流 3．为避免肠内营养的并发症,定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。...。.。文档交流4．危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。 5．每日监测水电解质和肾功能,每4-6小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。。。。.。.文档交流 6．定期监测病人营养状况， 【常用制剂与输注】 危重病肠内营养所用制剂于其他疾病并无不同，要注意避免过度喂养，以免加重代谢紊乱,特别要避免葡萄糖补充过多。。.。.。.文档交流

肠内营养

专题笔谈 肠内营养 文章编号：!""#$%%"&（%""’）"%$""(&$"’感染病人的营养支持 策略及途径选择 任建安 黎介寿 中图分类号：)( 文献标识码：* 作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所（%!"""%）感染病人特别是重症感染病人的营养支持是目前临床 营养支持领域的难题之一［!］。在这类病人，由于感染持续 存在，应激亦呈持续状态，蛋白质、糖与脂肪代谢紊乱持续并不断加重，病人始终处于分解代谢状态，一般营养支持方法很难达到改善营养状态的目的。因此，应不断观察病情变化，辨证分析不同阶段营养支持的目的，适时调整营养支持方式、营养素给予途径、营养底物需要量和特殊营养底物的供给。不可拘泥顽固地使用单一的营养支持方法。! 感染病人营养支持的重要性与阶段性营养支持策略对一般感染的病人，在去除感染源后行营养支持并不十分困难。而对严重感染呈持续状态病人行营养支持则很难。如肠外瘘并腹腔感染，重症胰腺炎并腹腔感染，其它继发性腹膜炎治疗不满意演化为第三腹膜炎的病人。 必须重视严重感染病人的营养支持。常收治一些转诊而来的肠瘘并感染的病人，多已骨瘦如柴，原经治医生已感拯救无望。无望的原因是营养不良对病人的影响已不可避免地表现出来。如由于蛋白质和能量缺乏，机体的细胞免疫和体液免疫机能均受影响，病人抗御感染的能力很差；由于营养底物的缺乏，胶原纤维的合成障碍，伤口包括胃肠吻合口的愈合过程明显减缓或停止。感染病人可以因为营养不良而影响其最终转归。 其实许多感染病人营养不良是在不知不觉中发生的，待觉查到营养因素成为影响病人预后的主要因素时，多数病人已处于严重营养不良状态。营养状态是影响感染病人预后的重要因素，临床医生应在感染发生伊始，监测病人的 营养状态，采取相应的营养支持手段。对于已有营养不良或有发生营养不良风险的病人可采取预防性营养支持。 处于感染不同阶段病人的营养支持目的与方法又有不同。在感染伴有休克、多脏器功能障碍时，营养支持宜以维持营养状态为主；在感染病人的恢复期，应设法改善病人的营养状态。必须指出的是，在感染早期不重视营养支持，在病人的恢复期将需要更长的时间才能改善营养状态。 由于感染病人的病情常有反复，腹腔感染的治疗方法也在不断发展，不能指望一种营养支持方式就可解决感染病人所有阶段的营养支持问题。因此，应在营养支持途径、 营养底物、代谢监测与调理诸方面加以选择组合［%］ 。 %营养支持途径的选择 肠外营养与肠内营养在临床上的广泛应用，使人们认 识到肠外营养在重危病人包括严重感染病人的不足，这就是无法克服的腔静脉导管感染和肝功能损害等并发症。而肠内营养则可避免这些并发症的发生。这一认识导致了营养支持模式的演变，即由过去热衷于全肠外营养支持转向 适时的肠内营养支持［’］ 。 肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养，即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的+",，其余’",来自动脉血液供给。在禁食时，肠腔内无营养底物，来自动脉血液的代偿也十分有限。此时，肠道的腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌丛屏障均会受到破坏。但研究也表明，只要提供不低于总热量%",的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。因此，在感染病人，肠内营养的药理学作用大于其营养支持作用。认识到这一点十分重要，即在重危感染病人要努力恢复肠内营养。贯彻“如果肠内有功能，就应使用肠道”（-./0123/.345/-64，371/0123/）的原则。微生态免疫营养主要是通过肠内营养完成的。因此，应努力反复尝试恢 复肠内营养，一旦成功，受益无穷［8］。 恢复肠内营养的目的还不仅是改善肠道屏障功能，其另一实际作用就是改善感染特别是腹腔感染、长期禁食和全肠外营养导致的肝脏淤胆并发症，其作用快速且确切有效。 但在感染病人要想实施完全的肠内营养有一定困难。这主要与肠道的运动、消化与吸收功能受抑制有关。即使 如此，也应努力恢复肠内营养，这样就有能量与蛋白质供给 ?&(?中国实用外科杂志%""’年%月第%’卷第%期

肠内营养

危重患者肠内营养支持 、临床营养支持的必要性 在我国：40~50%的住院病人有营养不良 三、营养不良的原因 ?食欲减退 ?消化功能受损或吸收不良 ?额外丢失---创面、胸膜炎、腹膜炎等 ?合成代谢下降，蛋白质合成减少 ?高分解代谢 四、营养不良的后果 1.免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 2.重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 3.胃肠道功能受损 五、营养支持的目的 维持氮平衡；保持瘦肉体→→维护细胞正常代谢；支持组织器官功能；调节免疫系统功能；参与机体生理功能；修复组织器官机构→→促进康复 六、肠粘膜屏障功能 1980s肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要的功能 ?粘膜屏障(mucosal barrier)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接 ?免疫屏障(immune barrier)肠壁淋巴组织、肝、脾SIgA ?生物屏障(biological barrier)粘液、消化液、原藉细菌 七、肠粘膜屏障功能的维护 调控整个机体的循环与供氧 早期给予肠内营养、24-48H后，呼吸循环紊乱得到纠正，内稳态已进入稳定状态时 特殊物质的给予 生长因子的应用 维护屏障功能 八、TPN的缺点 感染并发症：导管感染和肠源性、感染 淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷 九、EN的优点

肠内营养治疗指南(精校版本)

肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。

肠道微生态与营养支持

中国实用外科杂志2012年2月第32卷第2期 讲座文章编号：1005-2208（2012）02-0167-03 肠道微生态与营养支持 汪志明，李宁 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】肠道微生态；生态制剂；益生菌；营养支持；生态免疫营养 Keywords intestinal microecology；ecologics；probiotics；nutritional support；ecoimmunonutrition 20世纪90年代以来，通过对感染、创伤等严重应激状态的临床观察发现，在高代谢病理过程中或器官功能衰竭时，往往伴有免疫功能低下或障碍，感染性并发症是影响重症病人疗效的主要原因，临床给予积极的营养支持并不改善重症病人免疫功能和疾病的预后。于是，免疫营养、生态免疫营养的概念相继被提出，尤其对生态免疫营养的作用益加重视，即通过在肠内营养配方中添加益生元和益生菌等，达到重建胃肠道内微生态系统的平衡，减少病原菌的生长，减少细菌易位的作用。由此表明，临床营养支持已经突破了过去单纯提供热量，维持机体氮平衡等常规范畴，并且开始了由结构支持向功能支持的重大转型［1］。现就有关肠道微生态与营养支持的作用综述如下。 1肠道微生态简介 人体肠道内栖息着400多种菌群，14个菌属，而其中的30~40种占总数的99%以上，共同构成了人体肠道的微生态环境，这些微生物可分为3类。（1）共生性细菌:是主要菌群（>90%），宿主终生携带，主要为专性厌氧菌，包括球菌、丙酸菌、乳酸菌及双歧杆菌等。（2）机会性细菌:约占10%，与宿主共栖，包括无病原性的大肠埃希菌、链球菌及肠球菌等。（3）致病性细菌:含量极少（<0.01%）的致病性菌群，包括梭菌、葡萄球菌、假单胞菌、病原性大肠埃希菌、弧菌及部分真菌。 近年来，随着对肠道微生态结构与功能研究的不断加深，肠道菌群对机体健康的重要性逐步被认识，有关新概念也不断出现。1974年Parker首先提出，益生菌是能够影响肠道微生物并且对动物产生有益作用的微生物。现大多数学者认为，益生菌是指含有生理性活菌或死菌（包括其组分和代谢产物），能改善黏膜表面微生物群或酶的平衡，刺激机体特异性或非特异性免疫机制，提高机体定植抗力或免疫力的微生物制剂，如乳酸杆菌、双歧杆菌等。1995年Gibson等提出具有选择性刺激结肠中一种或一些特定细菌生长和（或）增强其活性，从而对机体产生有益作用，但不被消化的食物成分为益生素，主要为非淀粉多糖，如膳食纤维、菊粉、低聚果糖等。1998年Rorberfroid将益生菌和益生素的混合制剂称为益生合剂，其含义就是通过选择性刺激一些对健康有益细菌的生长和（或）激活其某种代谢，从而改善摄入活微生物在胃肠道内存活和种植能力而有益于机体健康。以上三者统称生态制剂。 2肠道微生态制剂的生理作用 2.1加强黏膜屏障肠道菌群和肠黏膜共同构成一道保护屏障，阻止细菌、病毒和食物抗原的进入。益生菌是肠道正常菌群的优势菌群，与肠黏膜紧密结合构成肠道的生物屏障，抑制条件致病菌的过度生长及外来致病菌的入侵，维持肠道微生态平衡。Ko等［2］认为，在屏障作用中，益生菌的一个重要效应是通过Toll样受体（TLRS），如TLR2和TLR4作用于上皮细胞，这种相互作用可诱导产生保护性细胞因子如IL-26和KC21等。Madden等［3］研究认为，益生菌可改善和保护肠道黏膜功能。 2.2抗菌效应大量的研究已证实，益生菌可通过多种机制抑制肠道内常规有机体或潜在病原体的生长，包括降低肠腔内pH、分泌细菌素、抑制细菌黏附于肠上皮细胞，减少肠腔内细菌易位等。另有研究显示，益生菌可促进肠隐窝产生具有抗菌效应的防御素。 2.3影响免疫系统益生菌及其代谢产物能诱导产生干扰素，增加细胞分裂素，活化免疫细胞，促进免疫球蛋白的产生，提高机体免疫力并抑制肿瘤发生；还可治疗食物过敏、湿疹及过敏性皮炎等变态反应性疾病。Medina等［4］实验证实，双歧杆菌和乳酸菌的活菌、细菌结构性分子和基因组DNA等均具有免疫调节功能，且具有一定的菌株特异性。 2.4抗肿瘤作用益生菌通过抑制将前致癌物转化为活 作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所南京大学医学院临床学院，江苏南京210002 通讯作者：李宁，E-mail：liningrigs@https://www.wendangku.net/doc/2f11756110.html, ··167

肠内营养制剂种类

1、安素/肠内营养粉剂（市场价90元） 【药品名称】通用名称：肠内营养粉剂 汉语拼音：changneiyingyangfenji 【成份】蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质 【性状】本品为淡黄色粉末，气芳香、味甜。 【适应症】安素粉剂可作为唯一营养来源或部分营养补充，适用于成人及四岁或四岁以上儿童，可口服或管饲。 【规格】400g × 1 【用法用量】禁止安素（Ensure）粉剂胃肠外注射或静脉内使用。安素粉剂可作唯一营养来源或营养补充，打开容器后注意防腐以避免污染，安素粉剂在室温下或冷却后服用。【不良反应】没有肠内营养禁忌症的人正确服用时一般不会出现副作用。 【禁忌】安素粉剂忌用于不能口服或肠内进食的情况，上述情况包括肠梗阻、严重的短肠综合症或高排泄量的痿，半乳糖血症患者禁止使用。 【作用类别】 【孕妇及哺乳期妇女用药】无特殊要求，应根据营养需求调整用量，详见[用法用量] 【儿童用药】4岁以下儿童不宜服用本品 【老年用药】无特殊要求,应根据营养需求调整用量，详见[用法用量] 【注意事项】安素粉剂的正确冲调对于防止插管堵塞和保证全部的营养转运是重要的，安素粉剂不能胃肠外注射或静脉内使用。 【药物相互作用】尚无相关报告 【贮藏】冲调好的安素应该立即服用或加盖冰箱保存,在24小时内服完,开盖的罐子应该用盖子盖住,贮藏,一旦打开,安素粉剂应该在3星期内用完. 【包装】每个铁质听内含400克安素粉 2、肠内营养粉剂（雅培制药，市场价78元） 【商品名】安素粉(TP/Ensure) 【通用名】肠内营养粉剂 【适用症】把粉剂的安素加进温开水中拌匀后制成安素液，不论作为管饲、流质膳或营养添加剂，都能提供完整而均衡的养分，应在医生或营养师的指导下，严格遵嘱使用。 【成份】 水解玉米演粉，玉米油，酪蛋白钙和钠，蔗糖，矿物质：（枸橼酸钾、枸橼酸钠、氯化钾、三磷酸钙，硫酸锌，硫酸亚铁，硫酸锰，硫酸铜，钼酸钠，氯化铬，硒化钠，碘化钾）。分离大豆蛋白，人造香兰素，大豆卵磷酯，维生素：（氯化胆碱、抗坏血酸、醋酸生育酚，烟酰胺，泛酸钙，盐酸吡哆醇，盐酸硫胺，核黄素，棕榈酸维生素A，叶酸，生物素，维生素K1，氰钴胺，维生素D3）。 【作用】 安素可作补充营养，增加摄入热量及营养成分，维持正常的营养状态，此外，以安素完全地或部分地代替饮食，可控制或减低热量及养分的摄入量。 【用法用量】 配制：往杯中注入200毫升温开水，徐徐加入六量匙（量匙在罐中）即55.8克安素粉，搅拌至完全溶解，制成250毫升安素液，每毫升安素液约提供一大卡热量，每罐400克安素粉可调制250毫升的安素液7杯，可按病者的口味加入不同的调味剂（如巧克力、水果、花生等）。 管饲：遵照医生或营养师的嘱咐，当进行管饲时，滴速、用量和浓度必须根据病情和患者的

规范胃肠外营养及其分级管理制度

规范胃肠外营养及其分级管理制度 4.5.2.41 规范胃肠外营养及其分级管理制度 4．5．2．4 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养( parenteral nutrition ，PN )是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养( total parenteral nutrtion ，TPN )。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养( PN )是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2) 重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者； (5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者禁忌症：(1) 胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应

早期肠内免疫微生态营养支持对重症脑卒中患者免疫功能及预后的影响

早期肠内免疫微生态营养支持对重症脑卒中患者免疫功能及预后的影响 发表时间：2015-05-22T11:19:18.990Z 来源：《医师在线》2015年4月第8期供稿作者：李江华陈亚兰陈刚施正雄李唯峰[导读] 重症脑卒中发生后，机体处于高代谢状态，能量物质分解亢进，呈现明显的负氮平衡、低蛋白血症。 李江华陈亚兰陈刚施正雄李唯峰 （云南省普洱市人民医院665000） 【摘要】目的：探讨肠内免疫微生态营养支持对重症脑卒中患者免疫功能及预后的影响。方法：将114例急性重症脑卒中患者随机分为肠内营养组(EN组，55 例)和肠内免疫微生态营养组(EIN组，59 例),分别给予能全力高能营养素合剂及肠内免疫微生态营养支持。并统计比较两组患者IgA、IgG、IgM水平及并发症的发生率。结果：2 组脑卒中患者肠内营养支持第1d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均低于NC 组，14d时EIN组免疫球蛋白水平明显高于EN组；两患者组并发症发生率有明显统计学差异。结论：早期肠内免疫微生态营养支持可有效改善机体免疫功能，使机体免疫功能较快恢复到正常水平，降低相关并发症的发生，改善脑卒中患者的预后。 【关键词】肠内免疫微生态营养；脑卒中；免疫功能；并发症 【中图分类号】 R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）08-0132-02 重症脑卒中发生后，机体处于高代谢状态，能量物质分解亢进，呈现明显的负氮平衡、低蛋白血症。同时脑卒中可导致患者吞咽困难、胃肠功能减弱，故重症脑卒中患者早期常出现营养状态恶化、免疫功能低下，这些直接影响脑卒中患者后期神经功能的康复[1]。因此重症脑卒中患者早期实施合理的营养支持并维持免疫功能的稳定受到临床医师越来越多的关注与重视。本研究通过观察采用肠内免疫微生态营养支持的重症脑卒中患者的免疫功能及临床治疗效果的变化，为重症脑卒中患者早期肠内营养支持方法提供理论指导。 1 资料和方法 1.1 一般资料及分组 2011 年1 月～2014 年6 月我院收治的急性脑卒中患者114 例，所有人选患者均于发病后24h内来院首诊，经头部CT或MRI 证实为急性脑梗死或脑出血，病前无营养不良性疾病，并且glasgow 昏迷评分为5～8 分。采用拆信封法将所有患者随机分为2组，即肠内营养组(enteral nutrition,EN 组，55 例)，其中男31 例，女24 例，平均年龄(67.2±13.9)岁和肠内免疫微生态营养组(ecoimmunonutrition,EIN 组，59例)，其中男33例，女26例，平均年龄(67.9±13.2)岁。114例患者入院时年龄、性别、glasgow评分等差异比较均无统计学意义。 1.2 营养支持方法 EN组采用肠内营养混悬液（能全力、纽迪西亚制药有限公司）,EIN 组在EN 组基础上同时合并使用谷氨酰胺（L-Gln，成都药业股份有限公司）、三联活菌制剂(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌，上海信谊制药厂)。用前测定活菌量：109CFU/ml。使用剂量：L-Gln 0.1g/kg·d、L-Arg 0.25g/kg·d、三联活菌制剂100ml/d，将上述三药加入肠内营养制剂中经营养管输注。两组患者提供的非蛋白热量相同(104.6kJ·kg-1·d-1),两组患者均于发病早期(5d 内)予以肠内营养支持。营养制剂以80～150ml/h 的速度持续鼻胃管泵注入，第1 天给予全量的1/2，观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况，如能耐受，第2 天加至全量。营养支持过程中随机血糖维持在11.1mol/L以下，超过此范围患者，给予胰岛素治疗，两组疗程均为14d。同时以门诊健康体检者20例为正常对照组（normal control，NC组）。 1.3 观察指标 肠内营养支持后1、7、14d 晨起6:00抽血，ELISA 法测定同期免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平；统计住院期间并发症的发生情况，包括肺部感染、压疮、肾功能衰竭和应激性溃疡等。 1.4 统计学方法 结果以x±s表示，采用SPSS14.0进行分析，组间比较采用t检验，组内不同时间点采用方差分析，P<0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者治疗后免疫球蛋白水平变化 2组脑卒中患者肠内营养支持第1d 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平均低于NC 组；在营养支持7d 后，EN 组及EIN组IgG、IgM 水平逐渐上升，与NC 组比较有统计学意义（P<0.01orP<0.05)，然EIN 组上升速度明显快于EN 组；14d 时EIN 组免疫球蛋白与EN 组及NC组比较有显著统计学差异（P<0.01orP<0.05)（见表1）。 2.2 两组患者并发症发生的比较 EIN 组并发肺部感染11 例，肾衰竭4 例，心力衰竭5 例，压疮3例，应激性溃疡7 例，并发症发生率为50.8%(30/59)；EN 组并发肺部感染14例，肾衰竭6例，心力衰竭7例，压疮4 例，应激性溃疡11例，便秘2 例，并发症发生率为80.0％(44/55)，两组患者并发症发生率有明显统计学差异（P<0.05） 3 讨论 重症脑卒中患者发病后不仅具有重度颅脑损伤后因机体应激而产生的各种全身代谢反应，如能量需求增加、机体组织大量分解为主的高代谢反应，而且由于吞咽困难，蛋白质、热量摄入不足等导致营养不良、免疫功能低下、感染机会增加等系列并发症的发生[2]。重症脑卒中患者营养支持的目的就是维持与改善机体器官、维护机体免疫功能稳定，促进患者的康复。 重症脑卒中早期过度的促炎反应是造成全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的重要原因。过度促炎反应后继发的抗炎反应可造成免疫功能抑制，免疫抑制可促使病情急剧恶化，易并发感染和多器官功能障碍，成为脑卒中患者后期死亡的重要原因[3-4]。因此，使用免疫功能调节为重点的营养支持治疗策略成为重症脑卒中治疗的新切入点和研究热点。免疫微生态营养是近年来发展起来的一种新方式，除常规对重症患者提供机体所需热量外，还具有调整炎症反应平衡、调节免疫功能紊乱及预防菌群移位。

肠内营养患者的健康教育

肠内营养患者的健康教育 肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其目的是营养支持和营养治疗。营养支持的目的是提高临床疾病治愈率，降低死亡率，纠正营养不良和代谢紊乱，维持机体免疫功能；营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护，减轻高分解代谢，防止细胞损伤，调节免疫和炎症反应等。 【适应症】 各种原因不能进口进食者的营养补充或给药，患者消化和吸收功能应基本正常。包括： 1.吞咽和咀嚼困难。 2.意识障碍或昏迷致无进食能力。 3.消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合、炎症性肠病和胰腺炎等。 4.高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤的病人。 5.慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。 【禁忌症】 食管严重狭窄或阻塞、食管手术后、肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克。 【肠内营养的优点】 1.提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维。 2.维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。 3.早期使用保护肝脏功能。 4.刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌。 5.降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成。 6.更经济更安全。 1.经口摄入 2.经管饲 （1）经鼻胃管或胃十二指肠管或胃造瘘管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经一段时间管饲即可过渡。 优点：简单易行。

缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发病率增加。 （2）经鼻空肠管或空肠造瘘途径常用于胃功能不良，误吸风险性较大。 优点：返流与误吸的发病率降低，患者对肠内营养的耐受。 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。 【肠内营养输注的方式】 1.管道末端放入水中，无气泡产生。 2.从喂养管中吸取液体，测定PH值。 3.用注射器向喂养管中注入气体，在腹部听诊。 【营养液输注的原则】 1.容量由少到多： 尽早（2-5日内）达到全量（500ml→1000ml→1500ml→2000ml） 2.浓度由低到高： 温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液 3.速度由慢到快： （1）首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24h内输注完毕。 （2）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。 4.温度37℃-40℃（春秋冬季时应用加温器） 5.角度抬高床头30-45° 6.清洁度现配现用，暂不用的置于4℃冰箱，超过24h丢弃。 【操作前的准备】 1.评估患者的病情，包括既往史、手术创伤史、有无严重感染和消耗性疾病等。 2.了解患者的饮食习惯，近期饮食摄入情况。 3.评估患者的胃肠道功能，有无消化道出血、梗阻、严重腹泻或不能进胃肠道摄食的疾病。 4.了解患者及家属对营养支持的态度与看法，了解患者对营养支持的经济承受能力。