县级医院发展面临的四大掣肘的解决建议

县级医院发展面临的四大掣肘的解决建议

作为深化医改的关键环节，县级医院发展水平深刻影响医疗卫生服务格局走向，然而，不容忽视的是，当前，多数县级医院发展还面临四大掣肘。四大掣肘：医保总额指标严重不足；人才困境，遭遇招人难或留人难的窘况；大医院对基层医院病人的虹吸；债务大、负担重。

第一是医院医保总额指标严重不足。造成此局面的原因有两个，一是医保筹资总基金额与病人实际发生报销数额不相匹配。二是县域外就诊病人所占份额较大。为了维护医保基金安全，很多地方的医保部门都对医院出台了严格的控费规定。比如，在一些地方，医保部门规定，医院医保总额指标超过指标数5%时，医院与医保部门按4:6比例承担超支部分；超过5%—10%，医院与医保部门按6:4比例承担超支部分。超过10%部分，医保部门不予支付，由医院自行承担。

如此，在医保费用管理欠缺精细化的背景下，医院被动执行，带来不良后果。不乏一些医院根据医保总额指标量体裁衣，有多少总额就提供多少服务，超出总额时拒收患者。这显然会影响地方、区域的不稳定，也让医院处在两难境地。如何破解这一难题是摆在医院管理者和医保管理者面前的一道命题。

第二是人才困境，遭遇招人难或留人难的窘况。这样的现象在经济欠发达地区十分明显。造成这种现象的原因是多方面的，比如，因

为牵扯到未来孩子上学、个人专业能力提高等，当前医学毕业生普遍愿意到城市生活；大医院对基层医院医疗人才虹吸作用明显。现实中，县级医院招到医学生，并送他们进行规培，但是在规培过程中，大医院常常动员表现优秀的医生留下，这使得一些规培生宁肯交违约金也不想继续回到县级医院工作。

此外，近期，一些地区还在进行新建医院总床位规模扩张，这将对本地区基层医疗机构人才造成极大考验，县级医院很多优秀、独当一面的人才，在可以预见的未来，将被虹吸。并且，在人才的“柔性输入”方面，本来国家主管部门对职称晋升有规定，在职称晋升前要到基层工作一年以上，但实际上很多人并未执行。

第三是城市大医院对基层医院病人的虹吸问题。造成这一问题的主要原因是未落实好分级诊疗，没有明确落实哪一级医院治哪些病。本来应实行逐级转诊，但是不实行转诊医保部门也予以报销，只是降低一定比例。

第四是，县级医院债务大、负担重的问题。翻越大山考验医院智慧，也需政策支持！在这四座大山面前，县级医院迎难而上，既考验着医院智慧，也需要相应政府部门政策的支持。

在医保费用管理方面，我院的经验是，既配合医保部门，又说明理由争取更多指标。具体而言，一是，主动请医保部门派人员入驻医院，进行日常监督。二是，医院安装医保软件，人防技防相结合，进一步强化和落实医保政策。我院还和医保部门约定，如果医院违反医保政策，该罚则罚；若不违反医保政策，医院不拒收病人，医保部门

要认可实际发生的医保费用数额，如当年医保指标不足以支付，可以转至第二年甚至第三年陆续支付。这样一来，就打破了医保部门对医院下达总额指标的藩篱，有利于患者得到及时、有效治疗。

这样做，一来不仅使得医保部门得到了尊重，而且医保管理也由事后监督变成了事前监督，有力地促进了医保政策的落地。在此需要指出的是，医院要想取得发展，眼睛也不能只盯着医保，需要不断拓展新的服务项目，比如开展满足病人个性化需求的自费项目，拓展职工医保等。

实现医保基金可持续发展与满足人民群众健康需求的双重需要，除了医院自行的探索，体制机制上的改变亦十分重要，即改变医保支付模式，由目前实行的按项目付费模式转变为按相关疾病分组付费即DRGS；继续强化和落实转变为按疾病分组付费模式(DRGS)，进一步强化国家“90%患者不出县”的管理目标。

人才建设方面，医院要关心年轻人生活，对每个年轻人进行职业生涯设计，在医院设立一、二、三梯队，让年轻人觉得在医院工作有希望，有未来。树立院人合一理念，在实现医院目标的同时，也实现个人目标。而从更大的视野来看，建议卫生主管部门及相关方面做好以下几点工作：严格落实卫生区域政策，合理设置医疗卫生机构，避免大医院对基层人才的虹吸作用；严格执行国家政策，职称晋升前要到基层工作一年。

解决大医院虹吸患者，建议国家出台诊治范围名录，明确哪级医院诊治哪些疾病；严格控制转诊，凡是不经过县级医院转诊的病人医

保不予报销；卫生主管部门及医保部门加大对城市大医院转诊督查，杜绝由平诊变急诊现象。

解决县级医院债务大、负担重的问题，开源节流是必须的，实现这一点，做好授权管理，是提高医院效益的良策。我院的经验是，医院通过预算管理制定各种支出管理办法，把医院一年的预算支出授权给分管领导和相关职能部门。这就使得医院每一项支出都能找到相对应的分管领导和职能部门，实行严考核，硬兑现，半年兑现一次，召开听证会，将目标完成情况与薪酬待遇及是否继续聘用挂钩管理。通过每一个分管领导和职能部门共同作用达到提升医院管理水平，提高医院效益的目的。