医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表

申报单位：

申报时间：

湖南省卫生厅制

填表说明

1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。

2、医疗机构简况由申请人据实填写。

（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。

（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。

（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。

3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。

（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。

（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。

（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。

（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。

批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；

4、《医疗机构执业许可证》副本原件；

5、合资合作项目协议书；

6、上年度财务年报。

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

医疗机构经营性质分类管理审核

医疗机构经营性质分类管理审核 （非行政许可） 一、项目概述 1、办理单位：成都市卫生局（中医局） 2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口 3、办理时限：承诺时限10个工作日 4、收费标准及依据：不收费 5、联系电话：、、、 6、投诉电话：、 二、审批依据 1、国务院体改办等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号，2000年2月21日） 2、卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发[2000]233号，2000年7月18日） 三、申请条件 成都市卫生局（中医局）设置审批或登记注册拟变更经营性质的医疗机构 四、办理流程 1、申请人持申请材料向市政务服务中心市卫生局窗口提交申请，由窗口工作人员进行初审，对申请材料不齐全、不符合法定要求的5个工作日内一次性告知申请人应当补正的全部材料，补正后受理；

2、市卫生局在承诺时限内按照规定程序进行审查，并做出是否批准的决定，不能做出决定的，经本级卫生行政部门负责人批准，可以延长5个工作日并告知申请人。对符合条件的予以许可；不许可的，书面说明理由。 五、申请材料（均一式二份）（所有提交的材料需加盖公章并装入标准档案袋中） 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。 （一）医疗机构经营性质审核： 新设置医疗机构经营性质的审批与设置医疗机构许可同时申报审批。 （二）医疗机构变更经营性质： 1、医疗机构变更经营性质的申请； 2、《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件； 3、《医疗机构分类登记审批表》（附表1）； 4、组织机构代码证复印件、医疗机构法定代表人身份证复印件； 5、医疗机构投资渠道的说明及投资总额； 6、医疗机构资信证明（申请经营性质为非营利性医疗机构者须加盖设置申请事业单位财务专用章和主管部门公章，或申请设置民办非企

医疗机构申请书表

医疗机构申请书表

设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

医疗机构申报需提交材料清单要点

医疗机构申报需提交材料清单 （一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。

（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。

卫生机构分类代码

关于发放《卫生机构（组织）分类代码证》的通知 各级各类医疗机构： 为进一步加强和规范青岛市卫生行业统计管理，根据市卫生局《关于发放〈卫生机构（组织）分类代码证〉的通知》 精神，在全区范围内发放《卫生机构（组织）分类代码证》（以下简称《分类代码证》）。为了使该项工作能够顺利的开展，现将有关事宜通知如下： 一、高度重视，严密组织，确保按时完成工作任务 《分类代码证》是卫生机构的“身份证”，是卫生机构合法性、区域属性、经济属性、机构类别和分类管理类型等的标志，其相关信息更是卫生统计的基本依据和分类标准。发放《分类代码证》，不仅能使各区市摸清区域内卫生机构状况，还能进一步甄别和确定卫生机构的真实“身份”，同时也使卫生机构自身明确其基本属性，对于加强和规范卫生统计全行业管理具有十分重要的意义。各机构要提高认识，高度重视，认真搞好组织协调，安排专门科室和人员做好资料汇总及审核工作，并协调有关科（室）积极参与配合，务必在规定时间内完成该项工作。 二、《分类代码证》发放范围及原则 （一）范围：除下列二类机构外的各级各类卫生机构和卫生社会团体，均应申办《分类代码证》。 可不申办《分类代码证》的机构为： 1.卫生行政机关； 2.军队编制内卫生机构。 （二）原则： 1.医疗机构和采供血机构按卫生行政部门批准的执业机构数发放《分类代码证》； 2.其它卫生机构能够提供法人单位登记证书（由民政、工商行政或机构编制管理部门发放）的，均应发放《分类代码证》。 三、《分类代码证》申报、审核流程 （一）上报申报资料 各级各类卫生机构依据属地原则向本区卫生局申办《分类代码证》，并递交以下资料： 1．《分类代码证》申报表（详见附件1）； 2．医疗机构提供《医疗机构执业许可证》复印件、血站提供《血站执业许可证》复印件、中心血库提供《中心血库采供血许可证》复印件、单采血浆站提供《采供血浆许可证》复印件、其它卫生机构和卫生社团提供民政、工商或机构编制管理部门登记批准证书复印件； 3．组织机构代码证复印件。 （二）注意事项 1.组织机构代码：现已取得组织机构代码证的卫生机构，其卫生机构组织代码号填写务必与证号相符。未取得组织机构代码证的卫生机构，可填写PDY 开头的临时码。 2.机构属性代码：卫生机构的经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码、机构分类管理代码和行政区划代码要依据有关文件正确填写，不能互相矛盾。 3.补填地址、邮编、电话号码等信息。直报系统已增加电话号码审核条件，固定电话不得超过8位数字（不填区位码）、允许填11位手机号。

医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表 申报单位： ________________________________ 申报时间： ________________________________ 湖南省卫生厅制

填表说明 1 ?此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用.一式三份，分别留主管部门.申报单位.设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的.一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 (1)设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会 组织及个人。 (2)主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 (3)资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种 借贷资金在内。 (4)投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关.事业单位、企 业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入■法人和个人投资.社会捐赠.贷款。 (5)收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策?制度; 依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写"自主分配使用"。 3.审核意见由医疗机构的主管单位.所在地的市、县(区)级卫生行 政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 (1)没有上级主管单位的医疗机构.不填"主管单位意见"栏。 (2)政府办医疗机构中.核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政 部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在"主管单位意见"栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 (3)政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的, 主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核电并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 (4)其他社会组织和个人投资举办的医疗机构■申请开办非营利性医疗机构的.主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划.财政部门共同核定.并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。

医疗机构 (卫生机构(组织)代码 )

医疗机构 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断 疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 病例分型□ A 一般 B 急 C 疑难 D 危重 临床路径病例□ 1.是 2.否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

卫生机构(组织)分类与代码

附录 1.相关标准 1.1卫生机构（组织）分类与代码（WS218-2002） 1.范围 1）本标准规定了卫生机构(组织)的分类原则、分类、代码结构及编码方法等。 2）本标准适用于卫生行业管理、卫生机构分类、卫生统计与信息咨询、医疗机构执业许可登记等。 2. 规范性引用文件 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成本标准的条文。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。 GB/T 11714 全国组织机构代码编制规则 GB/T 2260 中华人民共和国行政区划代码 GB/T 12402 经济类型分类与代码 GB/T 4754 国民经济行业分类 3. 卫生机构(组织)定义 卫生机构(组织)是指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督等服务或从事医学科研、医学教育等卫生单位和卫生社会团体。不包括卫生行政机构、香港和澳门特别行政区以及台湾所属卫生机构(组织)。 4. 分类原则 1）分类原则参照GB/T4754和其他有关国家标准。 2）按照国内通行的经济和社会活动同质性原则划分机构类别。 3）与我国现阶段卫生机构发展状况相适应。 4）医疗机构分类参照1994年国务院第149号令发布的“医疗机构管理条例”配套文件 -《医疗机构基本标准》。 5. 卫生机构分类 卫生机构按行政区划、机构登记注册类型、卫生机构(组织)类别和机构分类管理四类属性分类。 1）行政区划和机构登记注册类型完全引用国家标准和通用统计分类。 2）卫生机构(组织)类别系卫生机构分类的主体。卫生机构(组织)按 类别分为医院、社区卫生服务中心(站)、卫生院、门诊部(诊所、医务室、村卫生室)、急救中心(站)、采供血机构、妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治院(所、站)、疾病预防控制中心(防疫站)、卫生监督所、卫生监督检验(监测、检测)所(站)、医学科学研究机构、医学教育机构、健康教育所(站)、其他卫生机构和卫生社会团体16大类，大类下面根据需要再划分为中类和小类。 3）机构分类管理划分为非营利性医疗机构、营利性医疗机构和其他卫生机构三类。 6. 卫生机构代码 1）代码结构 卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成,包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构属性代码由行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)和机构分类管理代码(1位)四部分组成。卫生机构代码表示形式如下： 组织机构代码机构属性代码 XXXXXXXX - X XXXXXX XX XXXX X 本体代码_____| | | | | | |___机构分类管理代码

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科

投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。 （二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）

4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；

6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.wendangku.net/doc/2f13000698.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日

设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日

设置可行性研究报告 目录

第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

卫生机构(组织)分类代码申报表

提交材料目录 ⑴《分类代码证》申报表（一式三份） ⑵组织机构代码证复印件； ⑶《医疗机构执业许可证》和批复文件复印件

附件： 《卫生机构(组织)分类代码证》 申报表 申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期：年月日

此页由申领单位填写：

此页由发证机关填写： 申领单位代码变更记录 代码证废止登记

填表说明 一、填报单位： 申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。 二、组织机构代码： 已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写。 三、经济类型代码： 1.国有全资：不包括联营中的国有联营。 2.集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。 3.股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资 组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。 4.联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。 5.私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。 6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸 部和卫生部批准设立的医疗机构。 7.村卫生室的经济类型：“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡 卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办” 填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）。 四、卫生机构(组织)类别代码： 由发证机关填写。 五、单位开业/成立时间： 填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。 六、登记批准机构： 医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。 七、批准文号或注册号： 医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。 八、设置/主办单位 1．政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书 设置单位(人) （章） 年月日

填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。