行为疼痛量表BPS

行为疼痛量表BPS

项目 1 2 3 4 面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲

上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全

弯曲

完全回缩

通气依从性（插管）完全能耐受呛咳，大部分时

间能耐受

对抗呼吸机不能控制通气

发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟《3次/分且

每次持续时间

《3s

呻吟〉3次/分或

每次持续时间〉

3s

咆哮或使用

“哦”、“哎呦”

等言语抱怨，或

摒住呼吸

新版简明疼痛评估量表-精选.pdf

简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：门诊号/住院号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ” 标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）

疼痛评估量表(通用)

市人民医院疼痛评估量表 住院号姓名床号性别年龄岁科室：

疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________ 伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________ 疾病诊断： 简要病史： 简要查体： 斜线阴影标示疼痛部位 三 阶 梯 止 痛 用 药 非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生 （1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片 （1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼 WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药 用药个体化严密观察患者用药后的变化 第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药 第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药

疼痛评估记录表

疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高

儿童行为问题评定量表

儿童孤独症家长评定量表 测评须知： 本测验适用于3-7岁儿童，共48道题，完成时间大约5~10分钟,由父亲或母亲根据日常生活实际情况进行评定。 具体项目： 1.某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛） A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 2.对大人粗鲁无礼 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 3.在交朋友或保持友谊上存在问题 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 4.易兴奋，易冲动 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 5.爱指手划脚 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子） A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 7.容易或经常哭叫 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 8.脾气很大 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 9.白日梦 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 10.学习困难 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 11.扭动不安 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多

12.惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学） A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 13.坐立不定，经常“忙碌” A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 14.破坏性 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 15.撒谎或捏造情节 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 16.怕羞 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 17.造成的麻烦比同龄孩子多 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 18.说话与同龄儿童不同（像要儿说话、口吃、别人不易听世） A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 19.抵赖错误或归罪他人 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 20.好争吵 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 21.撅嘴和生气 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 22.偷窃 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 23.不服从或勉强服从 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 24.忧虑比别人多（忧虑、孤独、疾病、死亡） A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 25.做事有始无终 A. 无 B. 稍有 C. 相当多 D. 很多 26.感情易受损害

简明疼痛评估量表BPI

简明疼痛评估量表B P I 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ” 标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程 度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程 度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多 少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓 解）

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）

简明疼痛评估量表BPI

附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号： 诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微

的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）

（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）

疼痛评估量表

疼痛强度（视觉模拟评分法） o 3 4 a a io 【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。 （2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。 （3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。 疼痛得疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 _______________________________________ 伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 嫌号 % % 27 4, 5, 16 LOO 3. & % UK II. % 3L 亂 33 L50 U 12U 22, 21 21,44,45 1J5 6. L 11 IX a 2S ( 36,3T 200 38,39 150 M. IS 100 19,海樹43 150 乳36 100 仏墻40. 41 4.75 , 疾病诊断: +号表示感觉障碍部位 【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □其他 ____________________________ （2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。 表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。 （3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分 比。 0 -------- 1 3 ------- 4 --------- 5 --------- 6 7 ------- 8 10 0无痛 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠） （4）不适用于头痛病人。

简明疼痛评估量表(BPI)

简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 2

儿童行为量表及计分中文新版

儿童行为量表(CBCL) 注：本量表由家长用，适有于4——16岁儿童。各项目后有横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。 第一部分：一般项目 儿童姓名 性别：男(女) 年龄：出生日期：年月日 年级：种族： 父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)： 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父（）母（），其他人（） 填表日期：年月日 第二部分：社会能力 I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)： 无爱好( ) 爱好：a. b. c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道较少一般较多 (3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？ 不知道较低—般较高 ( ) ( ) ( ) ( ) Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视) 无爱好( ) 爱好：a． b c (2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道较少一般较多 ( ) ( ) （）（） (3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道较低一般较多 ( ) ( ) （）（） Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称：

未参加() 参加：a． b c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道较差一般较高 ( ) ()（）（） Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等) 没有( ) 有：a b c． (2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？ 不知道较差一般较好 ( ) ( ) ( ) （） V．(1)你孩子有几个要好的朋友? 无1个2—3个4个及以 ( ) ( ) ( ) ( ) (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次1—2次3次及以上 ( ) ( ) ( ) Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差差不多较好 a与兄弟姐妹相处（）（）（） b与其他儿童相处（）（）（） c对父母的行为（）（）（） d 自己工作和游戏（）（）（） Ⅶ（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学（） 不及格中等以下中等中等以上 a 阅读课（）（）（）（） b写作课（）（）（）（）c算术课（）（）（）（） d 拼音课（）（）（）（） 其他课（如历史、地理、外语） e ――――（）（）（）（） f ————（）（）（）（） g ————（）（）（）（）（２）你孩子是否在特殊班级？ 不是（） 是（）什么性质—— （３）你孩子是否留级？ 没有（）

疼痛评估量表(通 用)

市人民医院疼痛评估量表 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 住院号姓名床号性别年龄岁科室：

疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________ 伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________ 疾病诊断： 简要病史： 简要查体： 斜线阴影标示疼痛部位 三阶梯止痛用药非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普 生 （1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片 （1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定

强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼 WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药 口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药

疼痛量表

1、数字评分法（Numericalratingscale，NRS） 数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛： 分级标准为： 0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 疼痛评分图 2、描述性疼痛的程度分级法(世界卫生组织WT0)（Verbalratingscale，VRS） 0级：无疼痛 I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 扩展 1、植物神经紊乱

是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌功能出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征。因不受人意志支配，故称自主神经，也称植物神经。人体在正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中，在这两个神经系统中，当一方起正作用时，另一方则起负作用，很好的平衡协调和控制身体的生理活动，这便是植物神经的功能；如果植物神经系统的平衡被打破，那么便会出现各种各样的功能障碍。 临床表现 植物神经系统功能失调会导致不同的临床表现，如出现胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症；胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症；其他如多汗、头痛头晕、视力恶化、失眠、健忘、皮肤发麻、皮肤发痒、痛经等临床症状。其临床特点首先是身体没有明显器质性改变，其次病情加重或反复，常伴随焦虑、紧张、抑郁等情绪变化，一般按冠心病、胃炎等器质性疾病治疗常无效。 2、被动体位 患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。

简明疼痛评估量表

简明疼痛评估量表（B P I）患者姓名：门诊号/住院号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓 解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）

（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）

简明疼痛评估量表

简明疼痛评估量表 姓名： ____________ 出生日期： ____/_____/___ 性别：女性男性 电话： ____________ 记录日期： ___/_____/___ 一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ? 1 ．是 2 ．否 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X 。 三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛您能想象的最痛 四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛您能想象的最痛 五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛您能想象的最痛 六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛您能想象的最痛 七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 ?

―――――――――――――――――――――――――――――――― 八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ? 0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％ 无缓解完全缓解 九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。 A ．日常活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 B ．情绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 C ．行走能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 D ．日常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 E ．与他人的关系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 F ．睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 G ．生活乐趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响

简明疼痛评估量表

（不痛） 0 7 8 9 1 0 （最剧烈） 简明疼痛评估量表（BP ） 患者姓名： 门诊号/住院号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛） 除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否 2?请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X 标出。 3?请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内内您疼痛最剧烈的 程度。 4?请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛最轻微的程 度。

（不痛）0 1234567891 0（最剧烈） 5?请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度（不痛）0 1234567891 0（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 7?您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8?在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （完全缓解） 9?请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 1 10 （完全影 （2）对情绪的影响 （无影响）0 1 10 （完全影 （无影响）0 1 10 （完全影（3）对行走能力的影响

4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）0 123456789 10 （完全影响） 5）对与他人关系的影响 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 6）对睡眠的影响 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 7）对生活兴趣的影响 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （完全影响） （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）