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胃溃疡的病例书写

胃溃疡的病例书写
胃溃疡的病例书写

姓名:安经科别:外科住院号:122591

出院记录

2015年5月日10时

患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。

入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%;2.尿常规:(-);3.心电图:正常;4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。

入院诊断:

中医诊断:胃痛

湿热型

西医诊断:1.胃溃疡;

2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。

出院诊断:

中医诊断:胃痛

湿热型

姓名:安经科别:外科住院号:122591 西医诊断:1.胃溃疡;

2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱:1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。

住院医师:xxx

姓名:安经科别:外科住院号:122591

入院记录

姓名:xxx 出生地:xxx

性别:男常住地址:xxx

年龄:70岁入院时间:xxx

民族:汉记录时间:xxx

婚况:已婚发病节气:立夏

职业:农民病史陈述者:本人

主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月。

现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。

既往史:否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。

个人史:否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒嗜好。

婚育史:已婚,子男及配偶身体健康。

家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。

体格检查

T:36.5℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对

姓名:安经科别:外科住院号:122591 光反应灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液,听力正常,乳突无压痛。唇无紫绀;口腔粘膜无溃疡;牙龈无出血和溢脓;咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无压痛;颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动;气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内,心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形,无压痛及叩痛,功能活动正常,各关节无红、肿、热及压痛。肛门及外生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。

中医四诊情况:四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“肠结”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于肠道,加之术后致使肠道气血不畅,淤血阻滞,日久而成本病,本病病位在肠道,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证,运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。

专科情况:

视诊:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。

触诊:腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。

叩诊:腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。

辅助检查:

1.1.血常规:WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%;

2.尿常规:(-);

3.心电图:正常;

4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常。;

姓名:安经科别:外科住院号:122591

5. 电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院诊断:

中医诊断:胃痛

湿热型

西医诊断:1.胃溃疡;

2.慢性萎缩性胃炎。

住院医师: xxx

姓名:安经科别:外科住院号:122591

首次病程记录

2015年5月11日11am

患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。

病例特点:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。

拟诊讨论:

中医辨病辨证依据:

四诊合参,辨证分析,本病当属祖国医学“胃痛”范畴,本病由于脾胃受伤,运化失司,湿热郁阻于胃,胃气不畅,日久而成本病,本病病位在胃,属标本俱实之证,舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证,运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。

西医诊断依据:

1.患者男性,70岁。

2.因上腹胀痛不适5年,加重一月。

3.视诊:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。触诊:腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。叩诊:腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线

姓名:安经科别:外科住院号:122591 第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。听诊:肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。

3.实验室检查:暂缺。

中医鉴别诊断:

胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。真心痛系心经病变所引起的心痛证。胁痛是以两胁胀痛为主症,肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁,但仍以胃脘疼痛为主。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。总之,必须根据临床具体症候而辨。

西医鉴别诊断:

1.胆囊癌:患者无黄疸,B超发现胆囊无实性占位,基本可排除,可进一步查CEA、CA19-9以帮助明确诊断。

2.胆囊炎等:可表现为右上腹痛, B超有助于鉴别诊断,与该患者不符,可排除。

初步诊断:

中医诊断:胃痛

湿热型

西医诊断:1.胃溃疡;

2.慢性萎缩性胃炎。

诊疗计划:

1.查AFP及CEA、进一步明确诊断,排除胃癌可能。

2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体,进一步明确有无肝炎及肝功能情况。

3.查PT、生化,心电图、胸片,B超为治疗作好检查。

4.必要时行胃大部切除术。

辩证施护:

避风寒,调情志,清淡饮食。

主治医师:xxx

姓名:安经科别:外科住院号:122591

病程记录

2015年5月12日9时主治医师张学军查房记录

入院后第一天。患者生命体征平稳,仍诉上腹部疼痛不适。查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张。无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。主治医师张学军查房后指示:目前诊断明确,继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变化。执行。

住院医师:xxx

2015年5月13日9时副主任医师查房记录

患者入院后第二天,患者生命体征平稳,诉上腹部疼痛不适。查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;查体神清,精神可;皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆,未见明显肠型和蠕动波,未见腹壁静脉曲张。无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。副主任医师杨玉林查房后指示:继续抗炎、补液及对症等治疗,密切观察病情变化。执行。

住院医师: xxx

副主任医师:xxx

2015年5月14日9时

入院后第三天。腹痛明显减轻,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。

住院医师: xxx

2015年5月17日9时

今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜

姓名:安经科别:外科住院号:122591 未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆,未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。

住院医师: xxx

2015年5月20日9时

今日查房,患者腹痛基本消失,进食后无明显不适,查体皮肤巩膜未见黄染;心肺阴性;腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未及,未及移动性浊音;肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。

住院医师: xxx

2015年5月23日9时主治医师张学军查房记录患者近日病情平稳,体温正常,大、小便正常。查体皮肤巩膜未见黄染;腹软略膨隆未及压痛,移动性浊音阴性。观察病情变化无特殊,今日可办理出院,出院后有关事宜已向患者及家属交待。出院小结详见专页。

住院医师:xxx

主治医师xxx

实用文档之胃溃疡的病例书写

病历 姓名:安经科别:外科住院号:122591 实用文档之"出院记录" 2015年5月日10时 患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。 入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%; 2.尿常规:(-); 3.心电图:正常; 4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。 入院诊断: 中医诊断:胃痛

病历 姓名:安经科别:外科住院号:122591 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。 出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。 出院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱:1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。 住院医师:xxx

病历 姓名:安经科别:外科住院号:122591 入院记录 姓名:xxx 出生地:xxx 性别:男常住地址:xxx 年龄:70岁入院时间:xxx 民族:汉记录时间:xxx 婚况:已婚发病节气:立夏 职业:农民病史陈述者:本人 主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月。 现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般

2019病历书写规范

2017最新病历书写规 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写容及要求 第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

胃穿孔住院病历模板

遵义医学院第五附属(珠海)医院 住院病历 姓名:职业: 性别:工作单位: 年龄:住址: 婚姻:供史者(注明与患者关系): 出生地:入院日期: 民族:记录日期: 主诉:突发上腹疼痛**小时 现病史:患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛,为刀割样痛,开始为上腹部疼痛,后波及全腹,疼痛向背部放射,进食后疼痛加剧,任何体位不能缓解,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、寒战,无腹胀、腹泻,无尿频,尿急,尿痛,无血尿,无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治,症状无任何缓解,患者为进一步治疗来我院急诊就诊,查腹平片提示:1、膈下游离气体,考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎:消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳,胃纳差。大、小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往有胃病史3年(具体诊治过程不详)患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。 婚育史:已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。 家族史:否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5℃P: 85次/分R:25次/分BP: 107/76mmHg

发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致,双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起,心界不大,心率85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛,四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。 外科情况 腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹腹肌紧,全腹有压痛反跳痛,以上腹部剑突下为甚,肝脾肋下未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。 辅助检查 我院腹平片(200*-*-**)提示:1、膈下游离气体,考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断:腹痛查因: 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔:胃十 二指肠溃疡并穿孔? 医师签名: X年X月X 日

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消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻:已婚 民族:汉职业:技术工 籍贯:南安现住址:南安官桥 入院日期:2011.10.03 8am 记录日期:2011.10.03 病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠 病史 主诉:腹痛2天。 现病史:患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛,位于右上腹部,呈阵发性,无他处放射痛,有恶心,无呕吐,无排气、排便,无腹泻,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无肤黄、尿黄,无畏寒、发热等。曾就诊,诊断为“胃炎”,给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗,来诊,查血常规:WBC4.6*10^9/L,N79.4%,Hgb138g/L,淀粉酶:60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。......感谢聆听 既往史:既往“胃溃疡”5年,未系统治疗。无“高血压”病史,无"糖尿病"及"冠心病"史,无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。......感谢聆听 系统回顾: 呼吸系统:既往无喉痛,无咳嗽、咳痰,咯血,胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统:既住无心悸、气促,无心前区疼痛、水肿、咳嗽,咳痰、咯血,头昏、头痛、失眠,上腹胀、尿少等症状。......感谢聆听 消化系统:既往无食欲减退或异常,常有恶心,呕吐、暧气、返酸,腹痛、无腹泻,呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。......感谢聆听 泌尿生殖系统:既往无尿急、尿频、尿痛,尿少、夜尿、血尿,水肿、腰痛,性机能紊乱等症状。 血液系统:既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热,骨骼疼痛,淋巴结肿大,痞块等症状。 内分泌系统及代谢:既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变,智力发育,性器官及性欲改变等症状。

血管性神经头痛-病程记录

首次病程记录2015年05 月09 日 病例特点:患者xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天,加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史:病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛,呈阵发性闷痛,时间不固定,休息后稍缓解,无眩晕,微有清涕,无发热,不伴恶心、呕吐;无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理,今感头痛加重且伴心慌一小时,休息后心慌缓解头痛无改善,遂来我院门诊就诊,门诊做心电图示:1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查:上感2.冠心病收入院。本次发病以来,精神差、饮食一般、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。 3.既往史:平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转(具体治疗不详)现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今,自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史,无高血压病史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。 4.入院查体:T:℃P:59次/分R:20次/分BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神烦躁,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁粘膜炎性增生变厚,充血。右下第一磨牙龋齿,周围组织肿胀。颈软,无颈静脉怒张,气管居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率59次/分,心律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张,腹平软,肝脾肋下示及,墨菲氏征阳性,麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查:门诊做心电图示:1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。 初步诊断:1.急性上呼吸道感染 2.牙周炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

典型的病例讨论及答案

病例摘要: 某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题: 1、该患者血栓形成的原因是什么? 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点? 参考答案: 1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体:呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎。 镜下:在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状。

病例摘要: 一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息,一般情况良好。术后第9天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成,嘱其安静卧床,暂缓活动。术后第11天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左侧胸痛并咯血数口,体温不高。次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。经治疗后,最近数月来症状缓解。 分析题: 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些? 2、左肺可能是什么病变?与前者有无联系?肺内病变的病理变化及发生机制是什么? 参考答案: 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变:变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化:肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺门,底部位于肺膜面,边界清楚;镜下,肺组织广泛坏死、出血。 发生机制:血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水肿,在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。

胃溃疡的病例书写

胃溃疡的病例书写-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

出院记录 2015年5月日10时 患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。 入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%;2.尿常规:(-);3.心电图:正常;超示:胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。 入院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。 出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。 出院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 - 0 -

出院医嘱: 1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。 住院医师:xxx - 1 -

入院记录 姓名:xxx 出生地:xxx 性别:男常住地址:xxx 年龄:70岁入院时间:xxx 民族:汉记录时间:xxx 婚况:已婚发病节气:立夏 职业:农民病史陈述者:本人 主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月。 现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。 既往史:否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。 个人史:否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,子男及配偶身体健康。 家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。 体格检查 T:℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压 - 0 -

胃溃疡病历模板

患者王英,男性,30岁,汉族,已婚,农民,主因:反复上腹部疼痛3年,加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点: 1.病史:患者于入院前3年前,遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适,进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗,给予对症治疗(集体药物及剂量不详)后症状有所好转。入院前2天开始,上述症状较为频繁、灼痛为主,多以辛辣刺激及不良饮食为诱因,伴泛酸及嗳气,并伴有黑便,糊状,共3次,每次约250g左右,同时伴有呕心,遂来我院住院治疗,经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来,无头晕及头痛,有呕心无呕吐,无胸闷及心慌,无咳嗽及咳痰,无腹泻,体重未见明显增减。 2.查体:T:36.2 ℃ P:84次/分 R:20次 BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,慢性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。 3.专科情况:T:36.2 ℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,慢性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。

胃溃疡病历

大邑县花水湾镇公立卫生院 住院病历 姓名:李德尧性别:男年龄: 50岁民族:汉族 职业:农民婚姻:已婚籍贯:四川大邑 单位或地址:花水湾千佛9组入院日期:2012.8.9 病史陈述者:患者本人可靠程度:较可靠 主诉:反复上腹疼痛不适8年,加重1天。 现病史:病人于入院前 8年前开始,遇饥饿时偶感上腹隐痛不适,进食后缓解。入院前7年开始,上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主,多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因,伴返酸嗳气,春季及秋冬季节交替时易发生,伴夜间痛,每次发作后进食可缓解。未正规诊治,入院前1天,吃冷饮后上腹痛症状再次复发,伴黑便,糊状,共4次,每次约250克左右,渐感头昏心悸,不伴恶心呕血及畏寒发热。今来我院,经查,以“消化性溃疡”收入住院。病后精神差,食欲减退,睡眠差 即往史:平时体质一般,否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥,否认药物、食物过敏史及外伤手术史,余各系统回顾无重大疾病史。 个人史:生于本地,否认外地长期居住史及疫区生活史,吸烟15年,1包/天,饮酒20年,约150ml/天,无精神创伤及冶游史。22岁结婚,爱人体健,育有3子,体健。 家族史;否认家族遗传病及传染病史,家族中无类似病史。

体格检查 T:入院查体:T:37℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:100/70mmHg, 一般情况:发育营养可,步入病房,慢性病容,贫血貌,神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤发绀,温湿度适中,弹性尚可,无黄染,无瘀点瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜淡红,虹膜无黄染,双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏,耳轮廓无畸形,外耳道无溢脓、血、液,乳突区无压痛。鼻分泌物少,无鼻翼煽动,口唇发绀,无龋齿及龈血,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。 颈部:颈软对称,右颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称无畸形,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,双肺可听见散在性干、湿啰音,啰音位置不固定,咳嗽后可减少或消失,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未见肠型及异常蠕动波,剑突下偏右局限性轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,12次/分,无气过水声及金属音。双肾区无叩击痛。 肛门直肠及外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢出现肢端浮肿,压之凹陷。生理反射存在,病里反射未引出。 辅助检查:血常规:Hb70g/L,WBC:15×/L,X光胸片示肺纹理增多增粗,少许絮状、片状阴影。 诊疗计划:入院诊断:

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精品文档 患者王英,男性,30岁,汉族,已婚,农民,主因:反复上腹部疼痛3年,加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点: 1.病史:患者于入院前3年前,遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适,进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗,给予对症治疗(集体药物及剂量不详)后症状有所好转。入院前2天开始,上述症状较为频繁、灼痛为主,多以辛辣刺激及不良饮食为诱因,伴泛酸及嗳气,并伴有黑便,糊状,共3次,每次约250g左右,同时伴有呕心,遂来我院住院治疗,经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来,无头晕及头痛,有呕心无呕吐,无胸闷及心慌,无咳嗽及咳痰,无腹泻,体重未见明显增减。 2.查体:T:36.2 ℃ P:84次/分 R:20次 BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,慢性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。 3.专科情况:T:36.2 ℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,慢性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。 收集于网络,如有侵权请联系管理员删除

胃溃疡的病例书写

姓名:安经科别:外科住院号:122591 出院记录 2015年5月日10时 患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。 入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%;2.尿常规:(-);3.心电图:正常;4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。 入院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。 出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。 出院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型

姓名:安经科别:外科住院号:122591 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱:1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。 住院医师:xxx

姓名:安经科别:外科住院号:122591 入院记录 姓名:xxx 出生地:xxx 性别:男常住地址:xxx 年龄:70岁入院时间:xxx 民族:汉记录时间:xxx 婚况:已婚发病节气:立夏 职业:农民病史陈述者:本人 主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月。 现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体重未见明显减轻。 既往史:否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。 个人史:否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,子男及配偶身体健康。 家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。 体格检查 T:36.5℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对

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出院记录 2015年5月日10时 患者XXX、男、70岁、因上腹胀痛不适5年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。 入院情况:患者因“上腹胀痛不适5年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2x10g/L , Hgb140g/L,中性粒细胞48%; 2.尿常规:(-);3?心电图:正常;4.B超示:胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5次/分, 未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。 入院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2?慢性萎缩性胃炎。 诊治经过:入院后完善相关检查,积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。 出院情况:患者一般情况良好,腹胀、腹痛消失,无恶心呕吐。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,未及移动性浊音,患者及家属要出院,观察病情变化无特殊,可办理出院。 出院诊断: 中医诊断:胃痛

湿热型

西医诊断:1.胃溃疡; 出院医嘱: 2?慢性萎缩性胃炎。 1.注意休息、加强营养; 2.清淡饮食;3?门诊随访。 住院医师:XXX

定西市中医院住院病历 入院记录 姓名:XXX 出生地:XXX 性别:男 常住地址:XXX 职业:农民 病史陈述者:本人 主诉:上腹胀痛不适5年,加重一月 现病史:患者5年前出现上腹部胀痛,伴反酸、恶心,无明显发热、 畏寒、暧气、呕血和黑便等,皮肤、巩膜无黄染,大、小便正常。在当 地诊所曾多次治疗(具体不详),疗效不显,病情反复发作,一月前症 状明显加重,疼痛呈持续性,患者为进一步诊治故来我院,门诊以“胃 溃疡”收治入院。患者自发病以来,一般情况良好,大、小便正常,体 重未见明显减轻。 既往史:否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、 “糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。 个人史:否认长期异地居留史,无有毒物质、血吸虫疫水及其它流 行病接触史。无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,子男及配偶身体健康。 家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。 体格检查 T:36.5 °C P:80 次/ 分 R: 19 次/ 分 BP: 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室, 自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末 见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸 形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对 光反应灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无 溢液,听力正常,乳突无压痛。唇无紫绀;口腔粘膜无溃疡;牙龈无出 血和溢脓;咽部无充血,扁桃体无肿大。颈姓名:安经 科别:外科 住院号:122591 年龄 民族 婚况 70岁 汉 已 婚 入院时间:XXX 记录时间:XXX 发病节气:立夏

胃溃疡合并出血临床路径

胃溃疡合并出血临床路径 (县级医院2012年版) 一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胃溃疡合并出血(药物治疗)(ICD-10:K25.0/K25.4)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。 1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。 3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血,且仅需药物治疗者。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。 1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等)。 2.药物治疗:抑酸治疗。

(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。 (2)对于出血量不大、病情相对平稳者,可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。 3.对症支持治疗:液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持。 4.内科保守治疗24–72小时评估病情,仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。 5.出血停止可恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。 (四)标准住院日为≤10日。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目:

病例书写规范

病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写容及要求 第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、

病例讨论 - 上消化道出血

一病历特点: 患者张XX,男,15岁,以“排黑便4次,历5天”为主诉于2010年11月12日 11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便,量约20ml,无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便,量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛,伴恶心、呕吐3次,呕吐物为非咖啡色胃内容物,未见胆汁,排少量成形黑便,量约30ml,就诊于**医院,查生化示:尿素 8.1mmol/L,血淀粉酶正常;心电图示:1.窦性心动过速,HR 为130次/分;2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗(具体不详)后,腹痛有所好转,无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便,量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊,查血常规示:WBC 11.5×10^9/L,Ne 63.5%,HGB 73g/L,PLT 230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴,吉福士口服处理后腹痛缓解,无再排黑便。入院前1小时复查血常规示:WBC 9.8×10^9/L,Ne 41.9%,HGB 66g/L,PLT 224×10^9/L。为进一步诊治,急诊拟"上消化道出血?"收入院。入院体检:T 38℃,P 128次/分,R 22次/分,BP 120/67mmHg,神志清楚,贫血外观,全身皮肤较苍白,无黄染及出血点,锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白,巩膜无黄染,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分,律齐,未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软,左上腹轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未扪及,墨氏征阴性,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块,指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断:消化道出血待查,中度贫血,发热待查。 二病例分析: 章**主治医师分析病历示:患者为青少年男性,排黑便4次,历时5天,查体可见贫血外观,心率快,左上腹压痛,血常规示HB降至66g/l,则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消化道出血原因考虑:1.消化性溃疡:为消化道出血常见病因,患者年龄轻,无其他疾病史,需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。2.急性胃黏膜病变:患者发病前无用药时,无精神应激史,该病可能性小。3.消化系肿瘤:患者年龄轻,起病急,无明显消瘦、发热等肿瘤恶病质表现,该病可能性小,可查胃镜及肿瘤标志物协诊。4.食管胃底静脉曲张:患者无乙肝病史,无腹水、蜘蛛痣、肝掌,该病可能性小,可行胃镜排除。诊疗计划:完善各项检查,予制酸、止血、营养支持等治疗,申请急输血,并备血,患者血色素低、心率快,出血量较大,若保守治疗效果不佳,可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病历复习下上消化道出血。 三、疾病讲授:上消化道出血 定义:上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏(Treih)韧带以上的消化道出血,包括食道、胃、十二指肠及Treih韧带以上的空肠、胰腺、胆道的出血,以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的出血。 成人上消化道出血的常见病 (1)最常见病:消化性溃疡(十二措肠球部溃疡、胃溃疡);食管静脉曲张破裂(肝硬化);胃癌、食管癌;急性胃粘膜病变;食管责门粘膜撕裂伤综合症。 (2)次常见病:出血性胃炎、糜烂性胃炎;食管炎;术后吻合口溃疡;胃、食管、十二指肠息肉;食管溃疡;Dieuldoy病;残胃癌、残胃炎;十二指肠壶腹癌;十二指肠乳头癌;白血病;血小板减少性紫癜;流行性出血热;钩端螺旋体病;胆道出血等。 (3)少见病:如Crohn病食管炎;Barrett食管;血友病;过敏性紫癜等。 临床表现:1.呕血与黑粪:一般来说幽门以下出血易致黑粪,而幽门以上出血常为呕血。但如出血量少,血液在胃内末引起恶心、呕吐,则全部自下排出呈黑粪。反之,如出血量大,在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐,亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血,但有呕血的病人,均有黑粪。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

(完整版)胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡临床路径 (2009 年版) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡(ICD-10:K25.7/K26.7/K27.7) (无并发症患者) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)等国内、外临床诊疗指南 1. 临床症状:反酸、慢性上腹疼痛等。 2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)等国内、外临床诊疗指南 1. 基本治疗:包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2. 药物治疗:根据病情选择降低胃酸药物(质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。 (四)标准住院日为5-7 天。

(五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10:K25.7/K26.7/K27.7 胃十二指肠溃疡疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1. 必须完成的检查: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)胃镜检查及粘膜活检(包括Hp检测); (4)心电图、胸片。 2. 诊断有疑问者可查: (1)血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查; (2)13C-或14C-呼气试验; (3)腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 (七)胃镜检查。 1. 入院前未检出者,应尽早进行,对胃溃疡病灶常规作活检。 2. 检查前禁食6-8 小时 3. 如选择无痛内镜,术中需监测生命体征,术后要在内

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