2011年临床医师实践技能

91号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,:
采集: 男 23 反复腹泻 便血3年 加重1周
分析:女 76 劳动时突发头痛 右侧肢体无力 一堆查体正常 血压190/110 神经查体巴氏征阳性 CT左枕顶叶出血
诊断 左枕顶叶出血 高血压3级 极高危
体格检查:呼吸运动 肝脏单手触诊 小腿和膝盖检查(包括浮膑)
问题 潮氏呼吸见于哪些疾病 如何描述肝大小(回答肋下几cm)
基本操作:胃大切手术消毒
问题:两次消毒间隔时间 手术区有油如何消毒
多媒体(答案不知道对错)1 心尖区舒张期隆隆样 2 正常呼吸音 3 肺癌 4 股骨骨折 5 胰腺炎 6 正常心电图 7 室速 8 向家属解释 给病人开药
91号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,:
采集: 男 23 反复腹泻 便血3年 加重1周
(一)
1根据主诉及相关鉴别询问
(1) 发病诱因
(2) 腹泻的特点:起病急缓.排便次数,大便的性状,量和气味,便血的量.色.性状.缓解因素
(3) 伴随症状:发病时有无腹痛,恶心.呕吐.里急后重感,发热.消瘦.有无腹部包块,贫血
(4) 全身症状:发病以来生活环境的变化以及饮食.睡眠.体重,小便的变化
2诊疗经过
(1) 发病以来是否到医院看过,曾做过睡眠检查
(2) 曾做过哪些治疗,疗效如何.
(二)相关病史
(1)是否有药物食物过敏史及手术史.
(2)与该病有关的其他病史:有无类似发作,胃肠道疾病史,结核病史及结核接触史,流行病接触史

病例分析:女 76 劳动时突发头痛 右侧肢体无力 一堆查体正常 血压190/110 神经查体巴氏征阳性 CT左枕顶叶出血
(一) 诊断 左枕顶叶出血 高血压3级 极高危
(二) 诊断依据
1 女,76岁
2劳动时突发头痛 右侧肢体无力.
3巴氏征阳性 CT左枕顶叶出血
4血压190/110
(三) 鉴别诊断
1 脑栓塞
2 原发性脑干损伤
3 硬膜下血肿
4 脑振荡
(四)进一步检查
1 彩色多普勒超声检查
2 颈部血管超声
3 头颅MRI或MRA
(五)治疗原则
1 一般治疗:维持生命体征,预防感染和应激性溃疡的发生
2 控制血压
3 止血,降颅压,维持体液和电解质平衡
4 必要时手术治疗
5 病情稳定后康复治疗,二级预防

第2站体格检查:
1呼吸运动
呼吸运动
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。
有无呼吸困难。
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）
2肝脏单手触诊
单手触诊手法正确
首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分） ，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘
大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1 分） 。随被检查者呼气时，手指压向腹深
部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分） 。如此反复进

行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
3小腿和膝盖检查(包括浮膑)
小腿的形态,两侧是否对称,有无畸形,有无活动障碍,皮肤色,皮下静脉有无曲张.有无红肿,破,毛发浓密,斑点,触就是皮肤弹性,温度湿度,有无水肿,压痛,包块,下肢关节有无异常,皮肤紧张度,有无病理反射

浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。
4提问问题
(1) 潮氏呼吸见于哪些疾病:见于呼吸中枢兴奋性降低.如脑出血,脑肿瘤脑炎.
(2)如何描述肝大小(回答肋下几cm)
肝脏位于腹腔右上部并占据上腹的一部分，小部分位于左上腹,卧位时，肝脏
的上界在右侧锁骨中线第五肋间，通过叩诊便可发现其上界。一般情况下在上腹部 触摸不到肝脏下缘，但有一少部分人肝脏位置下垂，则可于肋缘下触及肝下缘。 在儿童期，肝脏位置较成人略低，肝下缘在肋下1cm－－2 cm处，肝脏的位置可随体位及呼吸变化有一定改变，站位和吸气时肝脏 下移1－－2 cm，而仰卧位和呼气时则有所上升。

基本操作:胃大切手术消毒
1 问题:两次消毒间隔时间 手术区有油如何消毒
消毒区域（范围）选择正确（4 分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2 分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用 75％酒精洗手1 次
2两次消毒间隔时间1-2分钟，或等待上一次消毒液干，手术区有油课用汽油松节油去除.



92号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,的体格检查
病理反射 肝触诊 吸痰
病例分析是水痘
病理反射:查体前,爱伤意识,告知语言,动作,意义,取得患者配合.
巴宾斯基征:取仰卧位,髋膝关节伸直,用钝头物由后向前在足底外侧划至跖掌关节处由再转向折侧,阳性反应为拇指背伸,余四趾呈扇形展开.
查多克征:用钝头物划外踝下方足背外缘由后向前至趾跖关节处,阳性同巴宾斯基征.
戈登征:用手捏压腓肠肌,阳性同巴宾斯基征.
奥本海姆征:用拇指和示指沿胫骨前缘由上至下用力滑压,阳性同巴宾斯基征.
霍夫曼征:左手持被检者右腕部,右手示指和中指夹被检者中指并上提,使腕

过伸,拇指迅速弹刮被检者中指指甲,阳性拇指背伸,余三指向掌侧屈曲.
肝触诊:查体前告知患者爱伤意识,向患者解释目的,方法,以取得配合.
单手触诊:患者平卧,双手搓暖,检查者站于被检者右侧,右手四肢并拢,各掌指关节伸直,与肋缘大致平行放于右上腹或脐上方,估计肝下缘的下方,嘱患者呼气,
手指压向腹深部,吸气时,指前端向上向前迎触下降的肝下缘,反复进行,直至触到肝下缘或肋下缘.
双手触诊:右手位置同单手出诊,左手托住被检者后腰部,拇指张开至于肋部,触诊时,左手向上推,使肝下缘贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,
以提高触诊效果.
吸痰:操作前准备:电动吸引器一台,多头电插板,治疗盘,一次性吸痰管若干,镊子,纱布,弯盘,昏迷者用压舌板,开口器.
操作前,爱伤意识,人文关怀.
操作:接电源,打开开关,检查电动吸引器性能是否良好,吸痰管道是否通畅.
体位:半卧位或平卧位,头偏向一侧,昏迷者用压舌板或开口器帮助起开口腔.
戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入到咽部,当吸气时顺势插入气管.插入一定深度时,打开折叠处进行吸痰,动作轻柔.
一次吸痰时间小于15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉时放松吸管,并将习惯左右旋转,如此反复,直至吸净痰液.
水痘:诊断依据:典型症状:患儿,5岁,发热,皮肤水疱疹伴瘙痒.
查体:红色斑疹或斑丘疹,泪滴状水疱,易破溃,斑疹,丘疹,新旧水疱和结痂同时存在.
鉴别:麻疹:患儿高热,黏膜可见koplik斑,有眼结膜充血,畏光,流泪.
风疹:全身症状轻微
急疹:突起高热,热退疹出.
猩红热:有舌乳头突起,红肿,如草莓,口周苍白圈,帕氏线.
进一步检查:1.血.尿.便常规
2.血生化.
3.病毒学检查
治疗:对症:药物退热,物理降温
皮疹出现后防止出现继发皮肤感染.



93号试题第一关：
病史采集：男性，40余岁，厌油腻食物2周，皮肤黄染3天。
病例分析：（慢阻肺、Ⅱ型呼衰、心力衰竭Ⅲ级、呼吸性酸中毒）
第二关：
体格检查：测血压、心脏浊音界叩诊、腹部血管杂音听诊。
基本操作：腰椎穿刺
第三关：
房性期前收缩、急性心梗？、胫腓骨骨折、左测胸腔积液、医生把病人介绍到小医院手术……

病史采集
1、 根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因：与饮食的关系 。
②黄疸的特点：黄疸的变化程度、皮肤是否瘙痒、尿色是否发黄，大便的颜色变化情况
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 ？
④伴随症状：是否伴有发热、腹痛或腰背痛。
⑤全身状态：大小便

、饮食、睡眠情况。
⑥缓解方式与效果。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？‘各项检查结果如何？
②服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？
（二）相关病史
1、有否药物过敏史。
2、相关病史：胃十二指肠病史、肝胆系统病史、肝炎接触史、药物中毒史、手术史。

体格检查：
1、间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关健：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

2、心脏浊音界叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法正确（4分）
叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。
C、叩诊演示正确（6分）
左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

3、腹部血管杂音听诊
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音

听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。

基本操作：腰椎穿刺
【术前准备】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 180mmH2O，或40～50滴/分钟。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。



94、女47 转移性腹痛48小时
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因 有无外伤、饮酒、不洁饮食、感染病史。
（2）腹痛的始发部位，急缓，持续时间，加重或缓解的因素。
（3）伴随症状 有无发热、寒战、呕吐，呕吐物的性状，有无喷射状？有无麦氏点阳性体征？或墨菲征阳性？。
（4）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）服用过何种药物？效果如何？
（二）其他有关病史
1. 药物过敏史 手术史 分娩史 月经期
2. 与该病有关的其他病史 有无类似发作？阑尾炎病史？十二直肠溃疡？胃炎，胃溃疡病史？肝胆病史？急性胰腺炎病史？有无痛经史？宫外孕病史？

诊断：葡萄球菌肺炎 感染性休克
保险一点的写 肺炎 感染性休克
依据：1》中年人急性起病 疲乏无力 诱因不明
2》表现为咳嗽 脓血痰 呼吸急促 感染中毒症状 尿少 血压低 心率快

3》X线：肺部透亮区 白细胞增高 中性粒细胞高
4》使用青霉素稍有效 但效果不明
鉴别诊断：肺炎球菌肺炎 支原体肺炎 克雷白杆菌肺炎 肺结核 肺脓肿 肺癌
进一步检查：病原学检查（痰血培养加药敏）痰找抗酸杆菌 肺部CT 血气分析 血电解质 肝肾功能 有胸水做胸水常规生化 必要时支气管镜病理检查
治疗原则：休息 对症 抗感染 抗休克 必要时机械通气

体格检查：肺听诊，膀胱触诊，下肢检查和浮髌试验
肛门检查注意什么 锁骨下淋巴结检查 乳房的视诊 脾的触诊，分度
技能 是穿隔离衣，隔离衣更换的时间，

1、肺听诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的肺野部位（1分），听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

2、膀胱触诊
膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其它肿物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。极度充胀时，触之质硬，但光滑。排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵集囊肿及直肠肿物等鉴别。

3、下肢检查
(1)体位正确
检查时肢体处于功能位或休息位。
正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，
(2)检查内容方法正确
1)形态检查
①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
②触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块。
2)运动与功能检查：观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。

4、浮髌试验
检查

方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。

5、脾脏的触诊
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12 分）
A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5 分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 9～11 肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分） ，用双手触诊法
操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、
中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋
缘（2 分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作

6、乳房视诊
1）观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等（1分）。
3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）

7、肛门检查（没找到）

8、穿脱隔离衣
取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4 分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的
两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同
以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4
分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约 5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手
抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系
好腰带。 ?(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10 分） ；?解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分
袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2 分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡 5 分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗 3 次。（4 分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。 （4
分）?(4

)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用） （2 分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地
方。
隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。



95号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,：男26，上腹胀痛7天，伴呕吐。

一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因，时间，与体位的关系，与饮食的关系,有无手术史，外伤史
2）、主要症状特点：腹痛的时间，诱因，部位性质有无放射，转移痛以及和呼吸，体位的关系
3）、伴随症状 有无发热，寒战，腰痛。恶心呕吐的性质，量。

4）、全身状态 发病以来体重、饮食、二便情况。
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：腹部手术史，外伤史


分析：男52岁，12天前受凉后发热，4天前感胸闷，偶盗汗，WBC：4.5，给了一张胸片，可见右胸中量积液，右上肺及肺门影增浓。结核PPD皮试阳性。应该是结核性胸膜炎，伴胸水。

体检：1、锁骨上窝淋巴结触诊。

① 告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。
② 检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。


2、叩诊肺下界。
① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。
②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点
3、腹部液波震颤。
液波震颤触诊
①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
提问：左锁骨上窝无痛淋巴结肿大，见于什么。
胃CA，胰腺CA转移

操作：女，左前臂受伤，约5cm，较深，污染严重，要求清创包扎，未要求缝合。

1口罩帽子手套2.物品消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。
3.检查伤口出血情况 4清洁伤口和消毒无菌纱布盖住伤口，盐水洗去周围污垢，再用双氧水和生理盐水冲洗伤口。5用敷料加压包扎止血（2分）
三

角巾包扎将三角巾叠成3指宽带状，放于前臂伤口敷料处。然后两端水平环绕前臂,打结固定。
提问：什么创口可以一期缝合，为什么要一期缝合。
一般新鲜伤口6-8小时内，伤势轻者24小时内。头面部伤口24-48小时内。是为组织愈合创造良好条件
上机：15分钟，8个选择。1、心脏听诊（二联率）2、肺部听诊（双向啸鸣音）3、平片（肾结石）4、脑CT（硬膜外血肿）5、平片（左股骨颈骨折）6、心电图7、心电图8、检查时要注意细节（C）。 一共23分，我得了20分，因为错了一个心电图，不知道那个错了，6题选了窦速，7题选了急性心梗，不知道那个错了，其余答案准确。



96号:病史采集:肠梗阻！
一、现病史：
根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因：有无进食不当、服药等
2、腹痛的性质、特点、持续时间、有无放射痛、转移性疼痛，与饮食呼吸、体位的关系
呕吐物的性质、量、气味，呕吐次数
3、伴随症状：有无寒战、高热、恶心呕吐、腹胀、便秘、肛门停止排便排气，腹部包块等症状
4、全身情况：饮食、二便、睡眠、体重
诊治经过
1是否到医院就过诊？做过哪些检查？
2治疗用药效果如何？
二、相关病史
1有无药物过敏史及手术史
2其它相关病史：结核病、溃疡病、胆囊炎、胃炎、腹部手术史


病历分析:肺结核，胸腔积液。
(一)诊断
肺结核、胸腔积液
(二)诊断依据

二、鉴别诊断
1、结核性胸膜炎
2、肺部肿瘤
3、化脓性胸腔积炎
三、进一步检查
1、痰涂片、胸水常规、CEA
2、B超、CT
3、胸膜活检
4、纤支镜检查
四、治疗原则
1、一般治疗：吸氧、卧床休息、加强营养
2、抗结核治疗：原则早期规律、全程、适量、联合用药
3、对症支持治疗：包括抽胸水等每次抽液不超过1000mL


体检:肺下界扣诊，腹部包块，巴彬斯基征
1、肺下界扣诊
A、查体前爱伤意识。
B、将双手搓暖和，检查者站在被检查者后面，以左手中指的第一二节作为叩诊板，平紧贴于啊击部位表面，
右手中指以右腕关节和指关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节，
用此方法在患者平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置。
然后嘱患者作深吸气后屏住呼吸，同时沿此线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，为肩胛线上肺下界最底点。
当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直到清音变为浊音，此为肩胛线上肺下界的最高点，
最高点和最底点之间的距离为肺下界移动度，正常用为6-8cm.
C、查体结束，爱伤意识。

腹部包块
A 查体前爱伤意识
B、检查者位于被检查者

右侧，将双手搓暖和，前臂在被告检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻可感受被检查者腹壁紧张度，然后以轻柔动作开始触诊，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后手要提起并离开腹壁
C、检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并做上下左右滑行触摸。
D、检查结束，爱伤意识。

巴彬斯基征
A查体前，爱伤意识
B被检者仰卧，检查者用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
C检查结束，爱伤意识。


操作:阑尾消毒
1、先带好口罩帽子。
2、以麦氏点为切口中心，右手持卵圆钳夹住浸渍消毒液的纱球从切口周围开始从内向外消毒 。消毒范围：切口周围15cm。

三站:室早，正常心电图，CT肝癌，骨折片看不懂



97号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,
第一站：
病史采集：５岁患儿，反复四肢抽搐伴意识障碍，近日频繁发作入院．
病例分析：５０岁男患，腹胀半年，发热１月．既往有肠结核３年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性．辅查：ＨＢ９２g/L，血沉５４mm/h,Ｂ超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳性．
第二站：
体格检查：上腔静脉血流方向判断
腹部包块触诊
脑膜刺激征
操作：心脏按压
第三站：
股骨颈骨折，硬膜下血肿．其他的忘了．
病史采集：
初步诊断：维生素D缺乏性手足搐搦症
一、现病史
一）根据主诉及相关鉴别问诊：
1.病因诱因，发病的季节、有无挑食、腹泻、营养不良、日照不足等、
2。主要症状特征：抽搐的时间。发作间隔、意识障碍程度，苏醒时间。
3。伴随症状：有无烦躁多汗、睡眠不安、有无肋膈沟及胸部及下肢的畸形，如：鸡胸、“X”“O”型腿等。
4。一般情况：二便、饮食、睡眠
5。缓解方式及效果
二）诊疗经过
1。是否到医院就诊，做过哪些检查？（血钙、血磷、脑电图、ct等）
2。治疗用药情况及疗效
二、相关病史
1。有否药物过敏史
2。相关病史：腹泻、营养不良、脑外伤等，出生后有否补充钙剂
3。家族遗传史


病例分析：
一诊断：及诊断依据
一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血
二）诊断依据：1。腹胀伴发热
2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗
3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性
4 钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳 ，血沉５４mm/h
5：ＨＢ９２g/L，。
二：鉴别诊断：1。结肠癌
2。克罗恩病
3。肠扭转
三：进一步检

查：
1。便常规
2。腹部CT
3。结肠镜检查
4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。
四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用
2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。

胸外按压：1注意背部着地或硬板床上
2。保持患者呼吸道通畅：模拟人头后仰，将下颌推向前上方，通常呼吸道，如有异物清理干净。
3。施术者手掌在患者胸前按压，考生双手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，收支不触及胸壁。
4。按压动作正确：双臂紧绷，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏的垂直下压。
5。频率80-100次/分，下压深度3-5cm
6。一人抢救时：一手拇指捏其鼻孔，使其闭塞，然后口对口向患者口内吹气，以见胸部起伏为度。
7。吹起频率：按压频率=2:30（无论单双人操作）

腹部包块触诊：1。深部滑行触诊法：检查者一2、3、4指并拢，逐渐逐渐触向腹腔包块并在其上做上下左右滑行触摸。
2，双手触诊法，左手置于包块的后部，将被检查部位推向右手方向，有助于右手触诊，
3检查结束爱伤意识



98题 结肠癌（同学口述 不知道是病史采集还是病例） 操作时胃大部切除的换药 体格检查是叩心界和腹部振水音
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
（1）病史、诱因
（2）主要症状的特点
（3）伴随症状
（4）全身状态，即发病后一般状态
2.诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）服用过何种药物？效果如何？
（二）相关病史
1,药物食物过敏史、手术史（一定要提及)
2,其他有关病史

病例分析
一、诊断及诊断依据
（一）、诊断
结肠癌
（二）、诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+）
3.下腹有无肿块
4.消瘦、乏力
二、鉴别诊断
1.溃疡性结肠炎
2.克罗恩病
3.回盲部结核
4.阿米巴痢疾
三、进一步检查
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则
1.一般治疗 休息、饮食、生活指导
2.病因治疗 病理证实后行根治性手术
3.辅助化疗


换药的步骤
1.人文关怀、爱伤意识，告诉患者换药的目的，希望得到患者的配合
2.自带帽子、口罩，洗手
3.准备物品：无菌治疗碗2个，弯盘1个，镊子2把，剪刀1把，酒精棉球，生理盐水，无菌纱布，胶布。
4.打开换药包注意无菌，用手取下外层敷料，再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，然后用酒精棉球由内向外消毒1次，再覆盖消毒纱布。
5.覆盖消毒纱布时注意用光面覆盖伤

口，胶布粘贴方向。

扣心界
1.查体前，人文关怀，爱伤意识，向患者告知检查的目的，希望得到患者的配合
2.叩诊前，将双手搓擦暖和，然后以左手中指第一、二指节为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位，扳指与肋间平行，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，每次叩击2-3次
3.左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间。
右界：先扣出肝上界，然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。
4.查体结束，爱伤意识

振水音
1.查体前，人文关怀，爱伤意识，向患者告知检查的目的，希望得到患者的配合
2.检查前，将双手搓擦暖和，患者仰卧，考生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器听诊。
3.正常人见于餐后或饮多量液体。如果清晨空腹或餐后6-8小时仍存在此音提示幽门梗阻。
病史采集：脑梗死
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：激动、劳累、外伤
（2）昏迷起病方式及病程演变情况，昏迷程度
（3）是否伴有呕吐、大小便失禁、舌咬伤，有无抽搐，四肢肌张力变化
（4）全身症状：二便、神志、体重等
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊过，做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
（1）是否有药敏史
（2）相关疾病：既往有无类似发作，高血压病，动脉硬化，肝肾疾病等

病例分析：脑梗死
1、诊断依据：见题
2、鉴别诊断：TLA、脑出血、蛛网膜下腔出血
3、进一步检查：
（1）TCD
（2）头颅MRI、MRA
（3）必要时DSA
4、治疗原则：
（1）一般治疗：维持生命体征，控制血压和血糖
（2）急性期治疗：溶栓，超过6小时不考虑
（3）抗凝或抗血小板：阿司匹林、
（4）如发现颅内外血管狭窄，可考虑相应的治疗（支架、动脉内膜剥脱术）
肺底移动度:
（1）人文关怀，告知被检查者检查目的，取得配合
（2）被检查者取坐位，检查者站在其身后。
（3）患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
（4）当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
（5）能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度

为6~8cm（1分）。

插胃管 :
（1）术者戴口罩、帽子，要求口罩遮住鼻子，帽子包住头发。
（2）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。
（3）放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
(4)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)
在确定胃管巳插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
确认胃管在胃内的方法：抽取胃液；快速经胃管内注入气体10ml，听气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡逸出。



100题：
急性肾炎 胸外伤

我今早刚考完技能考，这是我考的题目。第三站我不太记得了

100号题苗圃医学社区https://www.wendangku.net/doc/2715687217.html,
病史采集：车祸致右侧胸痛伴呼吸困难
病例分析：急性肾小球肾炎
体格检查：乳房视诊，腹部包块检查（深部滑行触诊法，左下腹），脑膜刺激征并说明阳性表现。提问：近期乳头内陷提示什么？

基本操作：右侧胸腔中等量积液，请做诊断性穿刺。提问：1.为何要从下肋的上缘穿刺？2.诊断性胸穿应抽取多少液体


病史采集：车祸致右侧胸痛伴呼吸困难
（一）现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问

(1)受伤部位、受伤方式
(2)伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿
(3) 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度
(4)有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀等
(5)全身症状：二便，睡眠食欲，体重变化。
2. 诊疗经过
(1)是否到医院看过？做过哪些检查？各项检查结果如何？伤口是否覆盖、按压。
(2)是否作过简单处理或注射TAT。
（二）相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史 。

病例分析：急性肾小球肾炎

一、诊断及诊断依据
　(一)诊断 急性肾小球肾炎
　(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断　
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　
2.膜增殖肾小球肾炎　
3.IgA 肾病
4.急进性肾球肾炎　
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

体格检查：乳房视诊，腹部包块检查（深部滑行触诊法，左下腹），脑膜刺激征并说明阳性表现。
乳房视诊：（1）检查体位：受检者一般取坐位，必要时也可结合仰卧位检查。
（2) 视诊：观察乳腺外形是否对称（如果不对称，应查明原因），是否有局限性隆起或凹陷，
乳头有无内陷，糜烂或异常分泌物，乳腺皮肤有无红肿、静脉曲张，酒窝状改变或橘皮样变。
腹部包块检查：检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块并在其上做上下左右滑行触诊。

脑膜刺激征并说明阳性表现（1)颈强直测试操作正确
①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，
右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。
②考生口述何为颈强直 被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。???
(2)克匿格（Kernig）征测试操作正确? ?? ??
①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，
当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，
右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。? ??
②考生口述何为阳性 正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。???
(3)布鲁金斯基（Brudzinski）征测试操作正确
①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，
左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。? ?? ?
?②考生口述何为阳性 当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性

基本操作：右侧胸腔中等量积液，请做诊断性穿刺：(1)患者体位正确?穿刺前先测量血压。? ?? ??
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 ?
(2)穿刺点选择正确（3分）；???????

穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。??
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确? ?????
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．
右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，
除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。?
(4)模拟穿刺操作正确?考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，
再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，
以后每次不超过l000毫升。助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，
应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。???????
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。
(5)术后处理正确?术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
提问：1.为何要从下肋的上缘穿刺？
答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
2.诊断性胸穿应抽取多少液体
答：50-100ML即可。