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普外科电子病历模板――胆囊切除术后.

普外科电子病历模板――胆囊切除术后.
普外科电子病历模板――胆囊切除术后.

见专科情况

无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做超检查,并诊断为:“胆囊结石”。

、既往“胃病”史余年,高血压病史

年,无烟酒嗜好。

、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、

对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲

张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触

及,征-。

、辅助检查:腹部彩超:胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常囊壁毛糙,囊内见多个强声回光团,较大约×,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴感

染。

二、鉴别诊断:

、右肾结石:患者可以出现右上腹痛,但腹痛常常较剧烈,同时伴有后腰部痛,腹痛向右下肢发散,时伴有尿频尿急改变,超可以鉴别。

姓名科室床号号

入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病

病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。

术前诊断:

拟手术日期:

拟施手术名称:

麻醉方式:

注意事项:

相关术前检查的结果提示无手术禁忌,术前已经备皮、术前请麻醉科会诊,术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,因患者年龄较大,腹腔镜手术风险较大,易出现术中术后并发症,患者及其家属表示同意理解,并同意手术及输血,并签字为证。

姓名

科室

床号号

患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后,病人仰卧位,常规消毒铺巾;取脐下0.5cm处1cm横切口,建立气腹(注气2.4L、腹内压12mmHg),穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口,穿刺置电凝钩及操作钳,取头高脚低,右侧抬高位;术中见胆囊大小约8cmx2cm,表面光滑,与周围组织少许粘连,胆囊三角周围无明显渗液,胆总管显露良好、无扩张;解剖胆囊三角:胆囊管内侧分离出胆囊动脉,置一Hemo-lok夹,离断胆囊动脉,游离出胆囊管,直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm处置一枚钛夹,近端置一Hemo-lok夹,离断胆囊管,浆膜下剥离胆囊;胆囊床充分电凝止血,观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出,术野及腹腔无活动性出血,脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布无误,脐下、剑突下切口分层缝合,皮肤用;手术标本:胆囊内壁毛糙,未见明显新生物,内有大小约 cm 结石颗。胆囊送病检;手术顺利,术中及手术结束时病人生命体征平稳,麻醉效果满意。出血少、未输血,输平衡液1000ml;手术顺利结束,患者安返病房,抗炎、补液、止血、对症治疗,注明术后应观察和处理的重点,需向值班医师交待的内容

XXX

1

、试验

人员必

须具备

电工基

础知

识,经

过培训

合格

后,方

可持证

上岗。

学徒

工、实

习人员

等新试

验人员

必须在

持有技

术合格

证的熟

练人员

监护下

进行工

作。

2

、熟悉

《煤矿

电气试

验规

程》和

有关的

签:

3、

进行

电气

试验

工作

不得

少于

2

人。

4

、做

井下

电气

试验

时,

电源

线不

应使

用塑

线,

瓦斯

浓度

应保

持在

1%

一、岗位职责

负责电气试验工作,安全地完成电气试验任务。

二、标准要求电气试

验规程、标准、规范,熟悉《煤矿安全规程》的有关章节和要求,熟知试验仪器、仪表的性能和使用方法,能够独立进行操作。

3、掌握电气防灭火和触电事故处理方法。

(二)安全规程

5 、对新型继电器及继电保护装置,必须有合法证件,否则不准投入使用和运行。

(三)质量标准

病三、操作标准

1记

2、试验前必须了解被试验设备情况,熟悉有关技术资料,采取安全合理的试验方案。

3、做高压电气设备停电试验时,必须严格执行操作票制度,慎重核实设备编号、线路后,才能按规定程序进行倒闸操作。

姓名:

1、因试验需要断开设备接头时,拆前应做好相位标记,恢复后应进行核实。

2、试验前检查试验装置金属外壳,应有可靠接地线,高压引线应尽量缩短,必要时用绝缘物支持牢固。试验装置的低压电源,应使用明显断开的双极隔离开关和电源指示灯,两个串联的电源开关,并加装保护装置。

外科

4 、用摇表测量大电容电气设备的绝缘电阻时(如电缆、发动机,大型变压器),先将导线离开被试物后,再停止转动摇表。

5、试验前和变更试验接线时,应坚持复查接线,通电前调压器手把应保持在零位,合、拉闸必须互相呼应正确传达口令,加压时应重复要求加压的数字,避免加压错误。

6、加压前应通知有关人员离开被试设备或退出现场后,方可加压。对有人工作的邻近设备有感应电压时,应采取预防措施。

7、对有电容的设备,试验前后均应充分放电,对有静电感应的设备,应接装地线后才能接触。放电时需用有限流电阻的专用放电棒,放电人员应戴绝缘手套、穿绝缘靴。

8、试验操作过程中,应精神集中,随时注意异常情况,操作人员应穿绝缘靴或站在绝缘垫上。

9、改变线路、寻找故障或试验结束时,应先断开试验电源,然后放电,必要时还应将升压设备的高压部分接地。

10、带电试验应有根据现场情况制定的安全措施,特殊试验、研究性试验和在运行系统做试验时,必须有试验方案,并经有关技术负责人批准后,才能进行。

11、试验用低压电源、变压器中性点、消弧电抗器、电压互感器、电流互感器、二次回路等的接地线,或二线一地系统的工作地线,必须在设备停电后拆除。

12

3

2010-01-9 11:40:56

14、在泄露、耐压试验中,当发现升压到某一值时,调压器继续升压而电压表指示不在上升或电压表指示突然回零,应立即将调压器手把调至零位,断开开关,切断电源,找出原因。

15、为了防止过电压,在一些试验中要加装球间隙保护(球间隙放电值为被试物试验电压的110%)。

17

患者陈桂

芬,男,70岁。

入院诊断: 1、继电保护装置检验、整定前应做好下

作:应备用整定方案、原理接线图、回路安装图、前次检验记录、有关的检验规程、适用的仪表仪器、设备、工具连接线、备用零件和正式的检验记录表格。

病历摘要:

3、在检验继电保护装置时,为了避免运行中的设备误跳闸或将备用设备误投入,应先确定被检验的装置中哪些回路在检验时应预断开,运行中

盘的哪些部分必须加以适当的防护。

HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术,术中顺利,术中上腹部探查未见明显异常,术后给予对症治疗,术后第三天出现腹胀明显,伴腹部阴痛,急诊行腹部CT检查,提示小肠扭转,并实验室检查提示D二聚体明显升高,因未见明显肠壁血运障碍,故暂行给予对症治疗,观察病情变化,观察期间,患者自觉腹胀

电子病历范本

电子病历范本 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 姓名:性别: 年龄:民族: 婚姻状况:籍贯: 出生地: 入院日期: 病历叙述者: 可靠程度: 病史 主诉: 既往史:平素健康状况:良好 传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史:否认过敏史 外伤史:否认外伤史 手术史:否认手术史 输血史:无 其他: 个人史:长期居留地:四川 地方病地区居住情况:无特殊

冶游史:否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟: 饮酒: 药物: X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 婚姻史:适龄结婚,配偶体健。 家族史:父亲:健在 母亲:健在 兄弟姐妹及子女:无特殊 其他: 月经生育史:经量一般,无痛经现象,经期规则。 妊娠次,流产0胎,早产0胎,死产0胎。 初潮年龄岁,行经天数3—5天,月经周期30—40天,末次月经期: 体格检查 一般情况: 体温:脉搏:次/分呼吸:次/分 血压: / mmHg 身高: cm 体重: kg 发育:正常营养:良好表情:自如 步态:正常神志:清楚配合检查:合作

体位:自主 皮肤黏膜: 色泽:正常。 皮疹:全身皮肤未见皮疹。 皮下出血:全身皮肤未见皮下出血。 水肿:全身皮肤未见水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现:无 头部: 头颅:头颅大小正常,无畸形。 眼:眉毛,眼睑,结膜,眼球正常,双侧巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,双侧对光反射未见异常。 耳:双耳外观未见异常,乳突无压痛,外耳道未见分泌物。 鼻:鼻部外观未见异常,无鼻翼煽动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物。 咽喉:扁桃体未见肿大,左正常,右正常,表面未见脓性分泌物,咽未见异常,声音:正常。 口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 颈部: 颈部运动:经软无抵抗颈动脉:脉搏正常

普外科电子病历模板

住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,1 0年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物) 1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好, 大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情: 月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征:体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分

内科电子病历模板

内科电子病历模板 住院病历 姓名:刘xx 出生地:武陵区东江乡 性别:男常住地址: 武陵区东江乡 年龄:64岁入院时间:2010年3月26日 婚况:已婚病史采集时间:2010年3月26日 民族:汉职业:农民 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 过敏史:无 主诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。 现病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。 既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。 个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有30年抽烟史,每日一盒。 婚育史:23岁结婚,生有二子,均健康 家族史:无 过敏史:无。 体格检查

T 36.7? P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。 浅表淋巴结:无肿大。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,,嗅觉正常。 口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中,伸舌居中。 颈部: 无抵抗、强直、压痛,气管位置居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。 肺:双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整,心率84次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部: 无膨隆、柔软,上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。肝脾未触及 肛门与外生殖器:未查。

电子病历实用模板.doc

姓名×××籍河南省××(市) 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度:可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主:不超 20 个字 病史:???? . 既往史:既往体健,否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史:出生并于原籍,居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史:145~728~30,50 ,既往月周期,量正常。白正常。无痛史。 婚育史:30 婚,育 1 子,配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史:父母已故(死因具体不)。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常,养中等,神志清楚,自体位,慢性病容,体合作。全身皮肤色正常,无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常,有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形,无,无痛,无瘢痕。双眼无浮、下垂,眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震,眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡,巩膜无黄染,角膜透明,无、瘢 痕,角膜反射正常。双瞳孔等大等,直径 2.5mm,光反射灵敏,反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无痛,粗 听力正常。鼻部未畸形,鼻翼无扇,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未偏曲、穿孔,鼻旁区无痛。口腔未及异常气味,无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色,牙无、、溢、出血、。舌无畸形,舌,舌苔正常,舌面无,

内科 电子病历 模板

(第次入院) 姓名:科别:内科床号:住院号: 姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— 年龄:×岁住址:××××× 婚姻:×婚供史者:×× (与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 民族:××记录时间:××××年×月×日×时×分 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T:×.×℃P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文(doc) 心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约 5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级,高危) 处理(1)BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒 (7)随诊,建议休息三周

(签章)签名:***** 复诊,患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片, 1# tid (4)注意休息,随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体??肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

爱爱医资源-电子病历模板-湿疹

病历续页 姓名:科别:皮肤科床号:住院号:ID号: 入院记录 姓名:性别: 年龄:婚否: 籍贯:民族: 职务:军兵种: 地址: 工作单位: 入院日期:1999年月日时分 病史采取日期:1999年月日时分 病史记录日期:1999年月日时分 病情陈述者: 主诉:四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周 现病史:患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素c,外用皮炎平软膏,症状有所缓解,为进一步治疗入院。病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常。 过去史:平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输血史,无药物过敏史。 个人史:生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好。 家族史:家族中无遗传及传染病史。 体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常,营养良好,神清语明,查体合作。全身皮肤无黄染及出 第1 页

病历续页 姓名:科别:皮肤科床号:住院号:ID号: 血点,全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大同圆,对光反射存在。双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压痛。咽不赤,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等。叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音。心浊音界在正常范围,心音纯,律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音。肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂。 辅助检查: 诊断:湿疹 医师: 1999年月日时分 第2 页

各种量表(电子病历模板)

黑龙江农垦神经精神病防治院 精神护理观察量表(NORS) 姓名:性别:年龄:住院号: 评定日期:评定者:评定次数: 项目评分标准 0 1 2 3 1、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守 能遵守 2、料理个人事务料理清楚自己搞不清,需需人帮助料理完全不能料理 (衣服零食)人督促 3、铺床整齐清洁虽主动,但不整洁在督促下才进行不能 4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加 5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会,或拒绝 6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点,问亦无用 诉述不问不答 7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加 8、对人态度主动热情友好,但不主动不理不睬态度敌对 9、对周围事物主动,有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬 关心 10、与他人交谈主动交谈能交谈,从不主动完全被动,一问不理不睬 提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理 望,关心家务望,但不关心家务探望,但能交谈不睬 12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及 个人爱好谈及一二 13、听到笑话时表示兴趣,爽主动听讲,在督促下听讲若无其事 会发笑朗发笑但不表态 14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁 17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸,脏大小便失禁(大小便,月经)保持清洁污衣裤 20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 (1)

普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案

住 院 病 历 病 史 主 诉: 左侧腹部胀痛1天余 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗, 症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚,育有3子,配偶及儿子体健。 月经史: 初潮13岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史: 父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系: 体 格 检 查 生 命 征: 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血 压 163/77 mmHg 一般状况: 发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合 作。 皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹 性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。

颈部: 胸部:

叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率80 次/min ,心律齐 心音S1正常S2正 常A2=P2 S3 无S4 无 无额外心音,无奔马律,无开瓣音, 无杂音,无心包摩擦音。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未 及大血管枪击音。 腹部:视诊:外形略膨隆,腹式呼吸正常,未见胃型, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲 张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。 触诊:未及腹肌紧张,下腹有明显压痛,以右下腹为甚, 麦氏点明显压痛,反跳痛阳性,,未及液波震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏:肝脏未触及。 胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。 脾脏:脾脏未触及。 肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点 (-), 肋腰点(-)。 膀胱: 叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间, 肝区有叩击痛,Traube区未及异常, 移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。 听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器:未查 直肠肛门:未查

内科 电子病历 模板

姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— ××××× 年龄:×岁~ 住址: 婚姻:×婚供史者:××(与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 ! ××记录时间:××××年×月×日×时×分民族: 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 [ P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg T:×.×℃ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

电子病历基本规范制度模板

电子病历基本规范 制度

电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历 科别:普外科床号:住院号:患者ID:~~ 性别:年龄:婚: 职业:民族:一籍贯: 入院日i.次入院 记录日期:病史陈述者: 可靠程度: 病史 主诉:左侧腹部胀痛1天余 现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显 改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便 正常。 既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育有3子,配偶及儿子体健。 月经史:初潮13岁,1?4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系: 体格检查 生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。次/分压血163/77岫;一般状况:发育正常,营养良好,痛苦而容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫瘢。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹 性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣.

全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染, 眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前痿管,无外耳道分 泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇 红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐, 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿 大,无震颤,无血管杂音。 胸廓:胸廓正常,胸忏无压痛,胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常 触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音 肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10 肋间 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长, 语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤,未及胸膜摩擦感。 叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率80次/min ,心律齐 移动度: m. 左6 cm 宓弦管四m 浊音箕音鼓音湿啰音干啰音 淋巴结: 头部: 颈部: 胸部: 右 肋间 左 2 II 2 2 III 3.5 3 ]\- 5 V 7 左锁骨中线距前正中线8 cm 。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 既往史:平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10

门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历(模板) 姓名:性别:出生日期: 就诊日期:(具体到分钟) 科别:类别:(初诊、复诊) 主诉:(初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 现病史:(初诊--须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果,重要检查结果,不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 既往史:(初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--无需既往史。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 体格检查 T:℃P:次/分R:次/分Bp:/ mmHg

(初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)辅助检查:(初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,并请患者签字为证,如患者拒绝签字,应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 医师签名:(医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

普外科电子病历模板

XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别: 外二区 床号: 5 住院号: 0000040780 患者ID : 0000549684 姓名: 何XX 性别: 女 年龄: 82岁 婚姻: 已婚 职业: 无 民族: 汉族 籍贯: 广东省 入院日期: 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期: 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者: 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现,平卧休息时可消失,10 年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm ×2.5cm ×1cm ,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情: 月经史: 初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史: 父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征: 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性 正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部: 头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 1210血常规:RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药教育资料. . 物生姜。 诊断: 同前。 治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:同前。 医师:杨×× 二、疾病名称:口臭 初诊记录 姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。 现病史:食道炎、浅表性胃炎 刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史:无 望闻切诊 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。 诊断:

普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

住院病历 病史 主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾,上腹部被方向盘顶伤,当时即感上腹正中及右上腹疼痛,呈持续性,未向其它部位放射,变换体位不减轻,意识清楚,无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐,未诊治 急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗,立即行全身CT检查示:右中腹部团状密度增高影,不除 外肠管损伤,建议进一步检查;肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损 伤”收入我科。患者起病以来精神差,未解大便,小便。 既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在原籍,从事司机,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育一子一女,配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系: 体格检查 生命征:体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,急性面容,痛苦表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,

胸部:

血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未 及大血管枪击音。 腹部: 见专科情况。 生殖器: 未查 直肠肛门: 未查 脊柱: 脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢: 见专科情况。 神经系统: 痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。 肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。 腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-),Babinski 征(-),Kerning 征(-)。 其他:无。 专 科 检 查 神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,长约1.5cm,深至皮下层,双膝及足背表皮挫伤,软组织肿胀,各关节活动好,无明显骨擦音及骨擦感,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱。 辅助检查 今日我院急诊全身CT :1、头颅CT 平扫未见明显异常;2、右第10肋骨腋段骨折;3、右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;4、肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断: (1)腹部闭合性损伤:1、腹膜后血肿2、十二指肠

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。(见附一) 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章,否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰,无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用,不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时,主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址(单位)电话药物、食物

过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求:①不能有缺项。②患者住址或单位要详细, 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分,平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史,严格按照主诉书写的要求(包括患者的主要症状,症状出现的部位和发生的时间三大要素)描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因,出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者,要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序,仔细检查患者全身情况。要求:①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录(T、P、R、BP)②一般状态:不能遗漏对患者就诊时的神智情况,就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检,但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查

电子病历模板64409

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 电子病历模板64409 1 盘县淤泥彝族乡中心卫生院住院病历首页姓名: 罗卜原籍: 贵州盘县年龄: 28 岁住址(单位): 淤泥乡下云村 11 组性别: 男入院日期: 2019 年 5 月 12 日职业: 农民病历日期: 2019 年 5 月 12 日婚否: 已婚病史申述者: 患者本人(可靠)主诉: 外伤后头部流血 20 分钟。 现病史: 20 分中前,患者路上行走时时,不幸被车撞倒,跌伤关面部,当即血流不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,患者自行用手压迫止血急来我院,以多处软组织伤收住院。 既往史: 既往体健,否认急慢性床染病,无手术及药物过敏史,生于本地,无外地长期居住史。 个人史: 1 / 4

个人生活规律,无特殊嗜好,家族中无特殊可记。 家族史: 否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体格检查 T: 36.8℃ R : 20 次∕ 分 P: 78 次∕ 分 BP: 120∕ 80mmHg 发育正常,营养中等,神智清楚,扶入病室,查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颅大小形态如常,双侧瞳孔等大正圆,对光反应敏感。 耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,咽部不充血,扁桃体不大,胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常,叩诊清音,肺呼吸音清,未闻及干,湿鸣音,心尖搏动不弥散,心界不大,心率次住院号: 107874 床号: /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠平软,未见肠型及蠕动波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经系统生理反应存在,病理反射未引出。 专科情况: 头顶部有一 3cm 大小之皮肤裂伤,创缘整齐,血流不止,深

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