内科病历脑梗塞、冠心病、宫颈癌术后

XXX卫生院

入院记录

内科住院号：20111397

姓名：XXX .出生地：XX镇XX村

性别：女职业：农民

年龄：57岁入院日期：2011年12月27日11时00分民族：汉族记录日期：2011年12月27日11时00分婚姻：已婚病史陈述人：本人

主诉：头晕、双下肢无力、心慌、气短20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现头晕、双下肢无力、心慌、气短，未经治疗，今就诊我院，病后饮食欠佳，睡眠及二便尚可。

既往史：有脑梗塞病史5年余，心梗病史2年，2年前诊断为宫颈癌，子宫切除术后，病情时轻时重，否认肝炎结核等传染病史，无外伤史输血史及药物过敏史；

个人史：生于本地无外地居住史，从未到过疫源地。

3-5

月经史：15----------49岁。生育史：1男1女。

23-28

家族史：无可记载。

体格检查

T 36.5℃P 70次/分R 18次/分Bp 140/90mmHg 一般情况：发育正常，消瘦，神志清楚，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤干燥，弹性尚可，无瘀点、蜘蛛痣、结节、溃疡、瘢痕及色素沉着。

淋巴结：全身浅表淋巴节未触及。

头颅：大小形态正常，头发白，分布均匀，无头廯及瘢痕。

眼：眼睑无水肿、下垂，眉毛无脱落，眼裂无增宽及变窄，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳：耳廓无畸形，亦无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力欠佳。

鼻：无畸形，前庭无异常分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。

口腔：无异常气味，唇红无疱疹、溃疡、皲裂，口角无糜烂，牙龈无红肿、出血、溢脓，舌红苔薄白，双侧扁桃体无肿大，悬

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患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁第2页

雍垂居中，咽反射存在。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸廓对称，无桶状胸，无局部膨隆及凹陷，胸壁无肿物及静脉曲张。

肺脏

视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄。

触诊：语颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，双肺下界及移动度均在正常范围。

听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm处，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

叩诊：心脏相对浊音界如下：

右（cm）肋间左（cm ）

2 Ⅱ 3

2 Ⅲ 3.5

2.5 Ⅳ 5.5

Ⅴ 8

（锁骨中线居前正中线约9cm）听诊：心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

视诊：腹部平坦，无局限性隆起及凹陷，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

触诊：腹部柔软无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。

叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音存在4-5次/分,无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱：无畸形，无压痛及叩痛，活动如常。

四肢：无骨折、杵状指（趾），关节无红肿压痛，肌肉无萎缩，活动尚可，左下肢中度水肿。

神经系统：神志清楚，查体合作，颈软无抵抗，生理反射存

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患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁第3页在，病理反射未引出。

辅助检查

时间项目结果

2011-12-28血常规：WBC 8.9ⅹ109/L、HGB 107g/L、RBC 4.23ⅹ

109/L。

2011-12-28尿常规：未见明显异常。

2011-12-28血脂：TC 5.9 mmol/L、TG 2.1 mmol/L、HDL 1.3 mmol/L、

LDL 3.6 mmol/L。

2011-12-28血糖：7.4 mmol/L。

2011-12-28 K+ 3.6 mmol/L Na+ 138 mmol/L CL- 102 mmol/LCa++2.13 mmol/LCO2CP24.7 mmol/L。2011-12-28血流变：血浆粘度增高，中切高切还原粘度及红细胞

平均直径降低。

2011-12-28凝血系列：纤维蛋白原382.1mg/dl、凝血时间12.8S、

活化部分凝血活酶时间24.1S、凝血酶原时

间13.7S。

2011-12-28心电图：ST段异常。

诊断：初步诊断：

1.脑梗塞 1.脑梗塞

2.冠心病 2.冠心病

3.宫颈癌术后 3.宫颈癌术后

XXX XXX

2012-02-28