滑膜肉瘤的分子诊断进展

第１５卷４期７３４２００９年１２月

天津医科大学学报

ＪＯＵＲＮＡＬ０ＦＴｌＡＮＪＩＮＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ

Ｖ０１．１５．Ｎｏ．４

Ｄｅｃ．２００９滑膜肉瘤的分子诊断进展

孙燕综述。孙保存审校

（天津医科大学肿瘤医院病理科，天津市肿瘤防治重点实验室，天津３０００６０）

［关键词］滑膜肉瘤；诊断；染色体易位；融合基因；荧光原位杂交；逆转录一聚合酶链反应

［中图分类号］Ｒ７３８．５［文献标识码］Ａ［文章编号］１００６—８１４７（２００９）０４＿０７３４—０４

滑膜肉瘤（ｓｙｎｏｖｉａｌｓａｒｃｏｍａ）约占软组织肉瘤的７％一１０％，具有高度恶性。近来的研究结果显示滑膜肉瘤并非起源于滑膜。最新的ｗＨＯ组织学分类将其归为组织起源未明的软组织肿瘤ｆ】】。滑膜肉瘤的重要特征是能够向间叶和上皮方向分化。由于上皮样与梭形肿瘤细胞的比例、分布和分化程度存在差异，所以滑膜肉瘤呈现多样性的组织学形态．导致诊断困难。目前，国内滑膜肉瘤的病理诊断主要建立在临床表现、组织学形态和免疫组化染色结果的基础上。客观性与特异性较差【２】。新近的研究显示，染色体易位ｔ（ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）及其导致的ｓＹＴ—ｓｓｘ融合基因是滑膜肉瘤的分子遗传学特征刚。因此，利用分子遗传学技术检测ｔ（ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）或ｓＹＴ—ＳＳｘ融合基因，可以提高滑膜肉瘤诊断的客观性和特异性，可能具有广阔的应用空间。

１滑膜肉瘤的分子遗传学特征

文献报道，９０％以上的滑膜肉瘤中存在染色体易位ｔ岱；１８）（ｐ１１．２；ｑｌ１．２），导致位于１８ｑ１１．２的ＳＹＴ（又称ＳＳｌ８或ＳＳＸＴ）基因和位于ｘｐｌｌ．２的ＳＳｘ基因融合Ｍ。其中，ＳＳｘ为一个基因家族，ｔ（Ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）涉及的ＳＳＸ基因包括ＳＳｘｌ、ＳＳｘ２或ＳＳＸ４闻。目前．除Ｏ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ等阿个别报道纤维肉瘤和恶性周围神经鞘膜瘤中也存在￡（）（；１８）（ｐｌ１．２；ｑ１１．２）外，绝大多数研究未发现任何非滑膜肉瘤中存在这种染色体易位及ＳＹ，ｒ－Ｓｓｘ融合基因。Ｌａｄａｎｖｉ【１０】对Ｏ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ等的结果提出了强烈质疑，因为依据组织形态学及免疫组化染色结果不能有效地鉴别滑膜肉瘤与纤维肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤，因此Ｏ’ｓｕｌｌｉｖａｎ等选择的“纤维肉瘤和恶性周围神经鞘膜瘤”可能就是滑膜肉瘤；另外，不能排除Ｏ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ等研究中ＰＣＲ基金项目：国家自然科学基金资助项目（３０５７２０９７）

作者简介：孙燕（１９ｒ７８一），女，讲师，博士，研究方向：肿瘤病理：孙保存（１９５０－），男，教授，硕士，博士生导师，研究方向：肿瘤病理。污染的可能，因为他们不仅在滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和纤维肉瘤中检测到ＳＹＴ—ＳＳｘ，而且在先天性纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤及神经纤维瘤等肿瘤中也检测到ＳＹＴ—ＳＳｘ．但是均未使用ＲＴ—ＰｃＲ以外的方法证实：而其他研究者用多种分子细胞遗传学方法在任何恶性周围神经鞘膜瘤及纤维肉瘤中均未检测到ｔ（）（；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）及ＳＹＴ—ＳＳＸ融合基因…勰。因此，目前比较公认的看法是：ｔ（）【；１８）Ｑ１１．２；ｑ１１．２）与ｓＹＴ—ＳＳｘ融合基因是滑膜肉瘤的分子遗传学特征，可以用于滑膜肉瘤的诊断和鉴别诊断【１３１。

２滑膜肉瘤的分子诊断进展

目前，用于检测肿瘤染色体易位或基因融合的手段主要有以下几种：Ｇ显带分析、荧光原位杂交（ｎｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｉｎｓｉｔｕｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ，ＦＩＳＨ）、Ｓｏｕｔｈｅｍ印迹分析、逆转录一聚合酶链反应（ｒｅｖｅｒｓｅｔｒａｎｓｃｒｉｐ．ｔｉｏｎ—ｐｏｌｙｍｅ“Ｌｓｅｃｈａｉｎｒｅａｃｔｉｏｎ，ＲＴ—ＰＣＲ）和基因组ＤＮＡ聚合酶链反应（ｇｅｎｏ“ｃＤＮＡＰｃＲ）等。Ｇ显带需要培养细胞，显然不适合临床病理诊断。ｓｏｕｔｌｌｅｍ印迹分析和基因组ＤＮＡ聚合酶链反应的研究对象为全基因组，可以从新鲜组织中提取，但从福尔马林固定、石蜡包埋组织中提取全基因组ＤＮＡ非常困难，难以在常规病理诊断工作中推广应用。因此。ｎＳＨ和ＲＴ—ＰＣＲ检测ｔ（Ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）及其导致的ＳＹＴ—ＳＳＸ融合转录体有望成为诊断滑膜肉瘤的有效的辅助工具。

２．１ＦＩＳＨ在滑膜肉瘤诊断中的作用

２．１．１ＦＩＳＨ技术ＦＩＳＨ技术是利用荧光标记的核酸分子作为探针，经变性解链后，在适当条件下与细胞内互补的核酸分子进行杂交，从而检测后者存在的情况以及数量、结构等变化的一种方法。ＦＩｓＨ的基本步骤包括靶样本的制备、变性、与探针杂交、杂交后洗涤、复染和观测。

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ｎｓＨ探针的类型十分广泛，大小可以从几百ｂｐ～几Ｍｂ。探针的获得可通过克隆、酶扩增及化学方法合成。目前，应用比较广泛的探针有以下３种：（１）染色体涂染探针（ｃｈｍｍｏｓｏｍｅｐａｉｎｔｉｎｇｐｒｏｂｅ），又称全染色体探针（ｗｈｏｌｅｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｐｒｏｂｅ，ＷＣＰ），常用于检测染色体结构畸变和标记染色体。（２）着丝粒特异性探针（ｃｅｎｔｒｏｍｅｒｅｓｐｅｃｉ矗ｃｉｄｅｎｔｉｆｉｅｒｐｒｏｂｅ），又称染色体计数探针（ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｅｎｕｍｅｒａｔｉｏｎｐｒｏｂｅ，ＣＥＰ），常用于检测非整倍体。（３）位点特异性探针（１０ｃｕｓｓｐｅｃｉｆｉｃｉｄｅｎｔｉ６ｅｒｐｍｂｅ，ＬＳＩ），又称单一序列探针（ｓｉｎ西ｅｓｅｑｕｅｎｃｅｐｒｏｂｅ），常用于检测特异性染色体易位和基因异常。探针的荧光标记包括直接标记法和间接标记法。直接标记是将荧光分子直接标记于探针上，杂交后可直接在荧光显微镜下检测。这种方法快速、简洁、背景干扰很少，但杂交信号较弱。间接标记法是采用一些中间分子标记探针，杂交后再用中间分子对应的亲和物或抗体进行检测。目前采用的中间分子有：生物素、地高辛配基、２一乙酰氨基芴、二硝基苯酚、汞分子和硫化基团。前两者以标记核苷酸类似物的形式被渗入探针，因此，可以采用常规的缺口平移法、随机引物法、ＰＣＲ或ＲＮＡ体外转录法进行标记，故最为常用。根据标记荧光素的产色数量，ＦＩｓＨ可以分为单色、双色和多色ｎＳＨ。目前，许多ｎＳＨ探针已经商品化，大大加速了ＦＩＳＨ在临床诊断中的应用。

根据杂交靶的差异．ＦＩＳＨ可以分为中期ｎＳＨ与间期ＦＩＳＨ。中期ＦＩＳＨ的杂交靶是中期染色体，与显带技术结合，可以将信号定位于某条染色体的某个区带。但是，在细胞周期中，大多数细胞的绝大部分时间处于间期。获得间期细胞要比获得中期染色体容易得多．间期ＦＩｓＨ的应用空间更大。初期的间期ＦＩＳＨ的杂交靶是新鲜组织中分离出的细胞，分散的单层细胞可产生非常好的杂交效果。因为病理学上经常使用的固定液一般不影响原位杂交的反应，在石蜡组织中分离出的细胞核中进行间期Ｆ１ＳＨ也得到了很好的效果。大大促进了存档标本的回顾性研究。近来．在石蜡切片上进行ｎＳＨ已经被广泛应用，其优点是可以将分子遗传学结果与形态学表现结合起来，可以排除非肿瘤细胞的干扰。但是，缺点是肿瘤间质阻碍探针进入细胞，并且细胞核被横切导致染色质出现人为缺失，而引起杂交信号减少，组织固定、包埋等一系列操作可能会使荧光背景增高。为了使杂交用的ＤＮＡ探针与用于检测系统中的抗体更易进入细胞核，使用蛋白水解酶如蛋白酶Ｋ、胃蛋白酶消化标本，通过去除细胞浆和部分核蛋白。可增加探针、抗体与靶ＤＮＡ的结合机会而产生良好的杂交信号。近来，一些研究者也尝试在组织芯片（ｔｉｓｓｕｅＩＩｌｉｃｍ删ｙ）上进行Ｆ１ＳＨ，取得了较理想的效果，节省了时间，降低了费用ｎ１４１。

探针与靶细胞可以各自变性或共变性，然后杂交。最适的变性、杂交条件主要取决于探针与靶的性质。杂交结束后，标本经杂交后清洗去除非特异性杂交或未发生杂交的探针。然后进行荧光检测。显微镜的质量及滤片的选择，对满意结果的获得至关重要。应严格按照所用荧光的激发／发射光波长．选择最适的激发／阻挡滤片组合。摄影记录系统由于固态电荷耦联扫描装置及图像分析仪的应用。可以使背景着色很大程度的减低。最后．使用分析软件或人工计数。判断ＦＩＳＨ结果。

２．１．２滑膜肉瘤的ｎＳＨ检测在早期的滑膜肉瘤ＦＩｓＨ检测中，主要应用双色荧光的ＣＥＰ探针。其原理是使用两种颜色的荧光分别标记１８号染色体和Ｘ染色体，与细胞杂交后，通过两种荧光信号的数量来判断是否发生了染色体易位㈣。因为涉及ｘ染色体，存在性别差异，分析起来比较麻烦。ＳＹＴ双色断裂分离探针的出现，使ｎＳＨ结果的判读更加容易。它使用两种颜色的荧光素分别标记ＳＹＴ断裂位点的５７端和３’端，在无ＳＹＴ异常的细胞中，两种颜色的信号是邻近或部分重叠的；在出现ｓＹＴ断裂易位的细胞中，两种颜色的荧光信号是分离的。目前，未发现ＳＹＴ与其它基因的易位融合，因此ｓＹＴ发生断裂易位就意味着ＳＹｒ—ＳＳＸ阳性。由于此探针不涉及ｘ染色体，患者性别对实验结果无影响，所以结果的判断标准比较简单。另外，不论ｓＹＴ—Ｓｓｘｌ、ｓＹＴ—Ｓｓｘ２或ＳＹＴ＿ｓＳｘ４基因融合都会出现ＳＹＴ的断裂，所以只要存在ｔ（ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）的滑膜肉瘤就能被ｓＹＴ双色断裂分离探针检测出，具有广谱的优点。Ｔｅｒｒｙ等｜１６Ｊ的实验结果显示，使用ＳＹＴ双色断裂分离探针进行ＦＩｓＨ．诊断滑膜肉瘤的敏感性和特异性分别为９６％（２２，２３）和１００％（２３，２３）。笔者所在研究小组使用ＳＹＴ双色断裂分离探针在９６．７％（５８／６０）的滑膜肉瘤中检测到ＳＹＴ—Ｓｓｘ融合基因，而１００％（５９／５９）的非滑膜肉瘤呈ＳＹＴ－ｓＳｘ阴性川。

２．１．３ＦＩＳＨ用于滑膜肉瘤诊断的前景ｎＳＨ技术可以直观定位染色体和基因位点的异常状态。将分子遗传学变化与形态学相结合，并具有高度的敏感

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７３６天津医科大学学报第１５卷

性和特异性，且对标本要求较低。实验操作比较简单。Ｖｙｓｉｓ公司（美国）已经出售商品化的ＳＹｌ’双色断裂分离探针及石蜡包埋标本预处理试剂盒．促进了ＦＩＳＨ用于滑膜肉瘤的临床病理诊断。但是．目前ｎＳＨ探针及荧光显微镜价格昂贵，在一定程度上限制了它的应用。随着科学技术的发展和经济水平的提升，ＦＩＳＨ将广泛应用于临床病理诊断。

２．２ＲＴ—ＰＣＲ在滑膜肉瘤诊断中的作用

２．２．１ＲＴ—ＰｃＲ技术ＰＣＲ是一种体外扩增ＤＮＡ的简单而有效的方法，每个循环主要包括３个步骤：变性、退火和延伸。每个循环结束后，ＰＣＲ产物都成为双倍。ＰＣＲ需要下列原料：靶ＤＮＡ模板、寡核苷酸引物、镁离子、ｄＮｌｎ和ＤＮＡ聚合酶等。一般情况下，寡核苷酸引物有两个．多为１７—３０个碱基或稍长的单链。分别与靶ＤＮＡ模板上游和下游的ＤＮＡ序列互补。现在许多引物已经商品化或者可以在生物公司合成。最终的扩增产物可以通过凝胶电泳和ＤＮＡ测序证实。

虽然原理上ＰＣＲ法是扩增ＤＮＡ。ＲＮＡ不能直接被扩增，但是经过反转录的作用把ＲＮＡ反转录成ｃＤＮＡ后，ＰＣＲ法便可以应用于ＲＮＡ的解析了。反转录需要ＲＮＡ依赖的ＤＮＡ聚合酶、反转录引物、ＲＮＡ模板及ｄＮ’ＩＰｓ等。常用的ＲＮＡ依赖的ＤＮＡ聚合酶包括鼠白血病病毒莫勒尼株（Ｍｏ—ＭＬｖ）和鸟类成髓细胞瘤病毒（ＡＭＶ）。ＡＭＶ反转录酶催化反应的最适温度为４２℃．较Ｍｏ—ＭＬＶ的３７℃高．对于具有高度二级结构的ＲＮＡ模板更有利。反转录引物包括随机引物和特异性引物。随机引物ｏｌｉｇｏ（ｄ哪能与哺乳动物ｍＲＮＡ的内源ｐ０１ｙ（Ａ）＋尾相结合，反转录效率高；随机六核苷酸或九核苷酸引物能够沿着ＲＮＡ模板的许多位点引导ｃＤＮＡ合成，适用于长的或具有发夹构造的ＲＮＡ。使用随机引物合成的ｃＤＮＡ进行ＰＣＲ反应时，必须使用特异性引物。还可以选择特异性下游ＰＣＲ引物作为反转录引物，此后的ＰｃＲ可以省去下游引物。在诊断病理实验室中，ＲＮＡ作为模板比ＤＮＡ模板应用更为广泛，因为它能直接反映基因表达水平的异常。

由于ＲＮＡ容易降解，所提取的ＲＮＡ的质量是ＲＴ—ＰｃＲ能否成功的关键。因此。ＲＴ—ＰｃＲ技术主要用于检测细胞和新鲜组织中的ｍＲＮＡ表达情况，其在福尔马林固定、石蜡包埋组织中的应用曾经受到质疑。但是，由于ＰＣＲ方法的灵敏度高达皮克数量级，只要存在很少的未完全降解的ＲＮＡ就可以扩增

出足够量的小片段目的ＤＮＡｆｌ７】。另外，随着ＲＮＡ提取技术的发展和石蜡包埋组织ＲＮＡ提取试剂盒的出现。现在已经能够从石蜡包埋组织中提取到高质量的ＲＮＡ。因此ＲＴ—ＰｃＲ在临床病理诊断中的作用日益受到重视。

２．２．２滑膜肉瘤的ＲＴ—ＰＣＲ检测ＳＹＴ和ＳＳＸ基因的分离和特征性描述为使用Ｒ卜ＰＣＲ检测ＳＹＴ＿ＳＳＸ融合转录体铺平了道路。并且，ＳＹＴ—ＳＳＸ在滑膜肉瘤中的丰度较高，能够进行石蜡包埋组织的ＲＴ－ＰｃＲ检测旧。据统计，利用ＲＴ—ＰＣＲ技术检测来自不同地理区域的患者和发生于不同身体部位的至少２９７例滑膜肉瘤石蜡包埋组织中的ｓＹＴ—ＳＳｘ融合转录体，２８７例（接近９７％）显示出阳性结果。其中，１８３例为ＳＹＴ—ＳＳＸｌ．１０３例为ＳＹＴ—ＳＳｘ２，１例为ＳＹＴ—ＳＳＸ４融合基因ｌｌ鳓。Ｇｕｊｌｌｏｕｓ等嘲使用ＲＴ—ＰｃＲ技术在确诊的滑膜肉瘤和非滑膜肉瘤石蜡包埋组织中检测ＳＹＴ—ＳｓｘｍＲＮＡ的表达，特异性可达１００％，敏感性可达９６％。笔者所在研究小组在石蜡包埋组织中进行ＳＹＴ－ＳＳＸ的ＲＴ—ＰＣＲ检测．９４．７％（５４／５７）的滑膜肉瘤呈现阳性，１００％（５８／５８）的非滑膜肉瘤呈现阴性川。２．２．３ＲＴ—ＰＣＲ用于滑膜肉瘤诊断的前景ＲＴ—ＰｃＲ检测的灵敏度高，分析结果简单，且结果通过测序证实，可信度高。虽然ＲＴ—ＰｃＲ检测存在潜在的假阳性和假阴性。但是只要做好阳性和阴性对照。并严格操作防止污染。就能把假阳性率和假阴性率控制到最低。并且，ＲＴ—ＰＣＲ所需的试剂和设备都相对比较便宜，适合一般病理诊断实验室开展。另外，与ＦＩＳＨ相比．ＲＴ—ＰＣＲ尤其适用于检测那些复杂或隐含的基因重排导致的隐蔽￡（）【；１８）病例㈣。

综上所述，对于传统诊断方法难于确定的疑似滑膜肉瘤病例，可以利用ＦＩｓＨ或ＲＴ—ＰｃＲ技术检测染色体易位ｔ（ｘ；１８）（ｐ１１．２；ｑ１１．２）或ＳＹＴ—ＳＳＸ融合基因来确立诊断。因为多种软组织肿瘤（例如黏液性脂肪肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤、透明细胞肉瘤、促结缔组织生成性小圆细胞肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤及腺泡状软组织肉瘤）与白血病都具有特征’性的染色体易位及其导致的融合基因，所以同样可以利用ＦＩＳＨ或ＲＴ—ＰＣＲ技术进行分子诊断【１，蝴。因此，分子诊断具有广阔的临床应用前景，应该得到临床及病理医生的重视。

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滑膜肉瘤的超声诊断价值及其影像学比较

滑膜肉瘤的超声诊断价值及其影像学比较 【摘要】目的探讨滑膜肉瘤的超声诊断价值并与其他影像学方法进行比较。方法回顾性分析经病理证实的7例滑膜肉瘤患者的超声及其他各种影像学资料(包括X线、CT、MRI等)。结果7例滑膜肉瘤均位于四肢关节旁,肿瘤表现为结节状、类圆形或分叶状肿块,超声显示肿瘤边界清楚、均匀实性低回声或边界不清、回声复杂(包括低回声区、不均匀稍强回声区等),彩超显示瘤体供血丰富。X线显示软组织肿胀、钙化、骨质侵蚀等间接征象,CT显示为稍低密度的不均匀软组织肿块,MRI在T1WI及T2WI都显示为不均匀信号。结论超声能较清楚的显示滑膜肉瘤的形态、大小及与邻近组织的关系,综合分析多种影像学检查能够提高诊断的准确性。 【Abstract】Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of synovial sarcoma and comparison with other imaging modalities.Methods 7 patients with synovial sarcoma were retrospectively reviewed,all patients had previously undergone ultrasound and other imaging modalities,including X-ray,computed tomography,magnetic resonance imaging.Results All synovial sarcomas revealed a nodular,round or lobulated mass,which located in the extremities close to joints.Ultrasound demonstrated homogeneous hypoechoic areas with well-defined margins or heterogeneous more echoic areas with ill-defined margins.CDFI(color doppler flow imaging)demonstrated vascularity in the tumor.X ray showed indirect signs including soft-tissue swelling,calcifications and bone erosions.CT showeda heterogeneous soft-tissue mass with hypoattenuation.The lesions were usually inhomogeneous signal intensity on T1 or T2-weighted images.Conclusion Ultrasound provide useful information on the morphous,size,and relationship with surrounding tissues of synovial sarcoma and analysis of multiple imaging modalities are helpful for the diagnosis of synovial sarcoma. 【Key words】Synovial sarcoma;Ultrasonography;Diagnosis 佛山市中医院CT室(张红军) 滑膜肉瘤是一类恶性程度较高的软组织肿瘤,临床常常缺乏典型的症状,部分患者可以进展缓慢,因此常常导致误诊。关于滑膜肉瘤的影像学研究常常集中于X 线片、CT或MRI,鲜有关于超声的报道。本研究回顾性分析2001~2009年我院首诊的7例滑膜肉瘤患者的超声及其他影像学资料,以期提高术前诊断的准确性。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2001~2009年本院首诊的7例滑膜肉瘤患者病例(3例经手术病理证实,4例随访外院术后病理证实);其中男5例,女2例;年龄18~70岁,平

滑膜肉瘤的影像学诊断(附13例分析)

滑膜肉瘤的影像学诊断（附13例分析）*导读：滑膜肉瘤临床上并不罕见，属于软组织肿瘤。由于其起病时症状轻、骨质变化少又无典型影像学表现，加之临床上对其认识不足，很容易被忽略而延误诊断。…… 滑膜肉瘤以年轻男性多见，下肢多于上肢，患者多以关节旁肿块就诊，但就诊时多已属晚期，由于对其认识不清，误诊或漏诊率较高。影像学表现以边界较清的肿块为主，骨改变不明显，如果并有散在钙化斑对诊断有较大帮助。血管造影均于肿块内见多数细小紊乱的肿瘤血管，并见附近动脉受肿瘤推移，勾划出肿瘤全部轮廓。结论临床上遇到软组织肿块，尤其位于关节旁、伴有疼痛、影像学检查有骨改变或钙化斑，要考虑到该病。如果对滑膜肉瘤有了一定的认识，早期诊断并不十分因难。 滑膜肉瘤临床上并不罕见，属于软组织肿瘤。由于其起病时症状轻、骨质变化少又无典型影像学表现，加之临床上对其认识不足，很容易被忽略而延误诊断。为此，我们将我院经手术证实的13例滑膜肉瘤患者的临床及影像学表现，结合文献分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 13例均为1996年5月～2002年6月收入我院的患者。13例中，男8例，女5例;年龄18～60岁，多为21～38岁。以肿块就诊11例，均有不同程度疼痛，其中夜间痛11例，伴活动受限5例。病程3个月～2年。

1.2 方法全部经手术证实，术后追踪。13例均行普通X线摄片检查;8例行血管造影检查;6例行CT检查;4例行MRI检查。 2 结果 2.1 肿块部位踝关节5例(38%)，骶髂关节3例，膝关节2例，右股骨干旁1例，腕关节1例，髋关节1例，下肢多于上肢。2.2 局部表现肿块直径为3～22cm，多为5cm以上。皮肤颜色 多为正常，3例皮肤发红并局部静脉怒张，均见于肿块明显者。 2.3 影像学表现单纯肿块9例，肿块多为分叶状，边界较清，MRI表现为SE序列，T 1 WI肿瘤信号强度稍低或稍高于正常肌 肉组织;T 2 WI信号强度不同程度增高，肿瘤信号不甚均匀。4 例合并骨质破坏，破坏呈虫蚀状或外压性改变，见于骶髂关节及髋关节。3例有轻度骨膜反应，见于股骨干旁及膝关节。肿瘤内见多发钙化斑4例，见于骶髂关节及髋关节。8例行血管造影均于肿块内见大量细小紊乱的肿瘤血管，并见附近动脉受肿瘤推移，多勾划出肿瘤全部轮廓。 3 讨论 滑膜肉瘤约占全部软组织肿瘤的10%，恶性程度较高，一般认为起源于关节的滑膜、滑囊或发生于腱鞘，以20～40岁多见，男 性居多(占60%)，多位于关节及其附近，下肢多见，以膝、足、踝、腕、肘为排列顺序 [1]，亦见于骨盆关节。开始时发病较慢，无症状或仅感局部疼痛，以后发现肿块(此阶段极易误诊，我院 术前有8例误诊为普通软组织肿瘤)，进一步肿块逐渐增大，可

滑膜肉瘤的影像诊断

滑膜肉瘤的影像诊断 发表时间：2016-07-14T11:16:06.650Z 来源：《健康世界》2016年第8期作者：杨文江林明强[导读] 滑膜肉瘤有一定的影像表现特点和诊断价值，MRI特别是对病变诊断优于X线平片和CT，但确诊有赖于病理。 山东省文登整骨医院放射科山东文登 264400 摘要：目的：研究滑膜肉瘤的影像学表现及其诊断价值。方法：分析13例滑膜肉瘤的影像表现，所有病人均摄X线照片，9例CT和5例MRI 检查。.结果：①大部分滑膜肉瘤邻近关节，5例靠近上肢关节，8例靠近下肢关节。② 4例滑膜肉瘤中有钙化。③6例滑膜肉瘤出现相邻骨质囊状破坏。④CT上表现为略低于肌肉密度的肿块，内部密度欠均匀。⑤磁共振T2WI/STIR像上肿瘤内多呈“卵石状”稍高信号结节，其间有低信号间隔。结论：滑膜肉瘤有一定的影像表现特点和诊断价值，MRI特别是对病变诊断优于X线平片和CT，但确诊有赖于病理。关键词：滑膜肿瘤；骨肿瘤；四肢；磁共振成像滑膜肉瘤是一种相对常见的原发软组织肿瘤，约占所有恶性间叶组织肿瘤的10％。滑膜肉瘤好发于四肢，占80％～90％，其中60％～70％发生于下肢。位于关节内的滑膜肉瘤不到10％[1]。滑膜肉瘤并非来自滑膜细胞，而是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤。有学者认为发生于四肢的滑膜肉瘤的预后较发生在其他部位者要好[2]。笔者就经病理证实的13例发生于四肢的滑膜肉瘤患者的临床和影像资料进行回顾性分析、总结，以提高对本病的诊断水平。 1 材料与方法 1.1临床资料 本组13例经手术及病理证实，其中男9例，女4例。年龄7~64岁，平均34.2例，13例均为原发。临床上患者就诊时都以发现肿物为主诉；患者从有症状到首次就诊的时间为3周~5年，1例有外伤史。体检9个肿物有压痛，所有病变局部皮肤均无红肿和发热。 1.2检查方法 13例患者均摄了X线片，采用常规患肢正侧位DR片。CT检查9例，扫面条件：管电压为120KV，管电流为230mAs，以层厚/层间距为3～5mm/3～5mm进行扫描。MR扫描5例，扫描条件：SE T1WI（TR/TE 500/15ms）、T2WI/STIR（TR/TE 1836~4400/90ms）序列，层厚3mm，层距3mm。 2 结果 2.1 滑膜肉瘤发生部位 13例滑膜肉瘤中，腋窝区1例，肘部2例，骶臀部1例，大腿上部4例，膝关节4例，踝关节1例，病变位置均深在。 2.2 滑膜肉瘤的X线表现 X线平片上5例仅有软组织改变，未见明确骨质破坏，表现为边缘较清楚的类圆形或分叶状的软组织肿块影；病变进展时，肿块影变得毛糙不整，密度不均，分叶及结节感更明显。5例肿块内可见条状及斑点样钙化影：4例伴有关节间隙增宽，病变区相邻骨骨纹理粗大紊乱，骨皮质变薄糜烂，髓腔内侵润。 2.3 滑膜肉瘤的CT表现 CT平扫显示肿块位于关节附近呈偏心性，最小者为2.7cm×2.8cm×3.3cm，最大者约11.0cm×7.2cm×12.cm；小者密度均匀，呈等密度，与周围肌肉分界清晰，大者密度较肌肉低且欠均匀，5例其内可见小片状钙化灶，4例可见骨质破坏，呈偏心性斑片状或斑点状，未见明显骨膜反应。 2.4滑膜肉瘤的MRI表现 在MRT1WI上，与肌肉相比，病灶信号呈中度到明显不均，其中3个表现为等、低混杂信号，2个可见高、等、低信号。所有病灶中，T2WI/STIR像，5个瘤内呈大小近似的“卵石”状稍高信号结节，其间有“网格”状低信号间隔，边缘分叶，2个破坏邻近骨骼，表现为骨皮质的局限侵蚀，2个髓腔内侵犯。1个紧贴邻近骨骼，但未见明确破坏，另外1个病灶与邻近骨骼无直接接触。 3讨论 滑膜肉瘤好发于青少年，在儿童和青少年滑膜肉瘤是除横纹肌肉瘤外最常见的恶性软组织肿瘤[3]。本组中有4例首次就诊时年龄在18岁以下，约占33%。滑膜肉瘤男性发病率高于女性[4]。下肢的滑膜肉瘤远较发生在上肢者多见，最常见部位为膝关节与脚周围[5]，本组病例与文献报道基本一致。 3.1 滑膜肉瘤病理 肉眼所见肿瘤为圆形或类圆形，多呈结节状，具有分叶状的轮廓，瘤结节多位于肌肉内，与周围组织的界限清楚；根据肿瘤内梭形细胞及上皮细胞的数量多少及其分化程度的不同，可分为三大组织类型：梭形细胞为主型、上皮细胞为主型及混合型；不同的组织类型与X线表现、远处转移的发生率和预后似无明确的关系 [6]。本组病例影像表现无法区分其组织类型。 3.2临床特点 本组病例显示，在临床上，滑膜肉瘤患者多以发现肿块为主诉就诊，可伴或不伴有疼痛，病史可从几周到10余年不等，部分病例在发现肿块前有局部疼痛。体检肿块可有或无压痛，局部皮肤一般无红肿。膜肉瘤最常转移的部位依次为肺、淋巴结和骨。本组病例在就诊期间均未发现转移。 3.3滑膜肉瘤的影像学表现 3.3.1X线表现基本X线表现为软组织肿块、局部骨质破坏和肿瘤的钙化及骨化。①滑膜肉瘤的软组织肿块常较一般软组织肿瘤的边界清楚，并呈分叶结节状的轮廓，密度也相对较高。本组13例中，边界清楚者8例，轮廓呈分叶状者5例，边界欠清楚者3例。所以发生在关节附近，密度相对较高，边界清楚，特别是呈分叶结节状轮廓的软组织肿块，是滑膜肉瘤的重要X线表现。②滑膜肉瘤侵犯骨骼，引起骨质破坏主要有两种表现形式，一为侵蚀性骨质破坏：表现为多数筛孔样或虫噬状的小片状骨质密度减低区。二为外压性骨质破坏表现为：肿块临近的骨骼局部出现浅弧形或半圆形的压迹，多数轮廓较清楚。 ③滑膜肉瘤随着病程延长钙化、骨化出现率较高。

肺转移瘤的影像学诊断(五)

肺转移瘤的影像学诊断 天津医科大学附属肿瘤医院放射科叶兆祥鲍润贤 肺转移瘤相当常见，尸检报告肺转移瘤的发生率为30%?53%从理论上讲任何恶性肿瘤均可 发生肺转移，但一些富血运以及直接引流到体静脉的肿瘤更易发生肺转移。 CT对检出肺转移瘤的敏感性远胜于胸部平片及普通体层摄影。因而，对一些极易发生肺转移或以肺作为转移首站的一些肺外肿瘤患者，以及有无肺转移明显影响治疗方案的患者，CT检查应列为常规及首选的检查。此类病变包括：头颈部恶性肿瘤，肾癌，睾丸癌，绒毛膜癌，骨及软组织肉瘤，黑色素瘤，内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）；大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。 对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。 一、肺转移瘤的发病机理 肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：①肿瘤直接侵犯；②或经动脉（通常由肺动脉，少数由支气管动脉）、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。 （一）肿瘤直接侵犯 肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。 （二）转移 肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜。 1经肺或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。 2?经肺及胸膜淋巴管播散。可经由两个途径：①首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；②首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。 3?经胸膜腔播散。肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。 4.经气道播散。从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。 二、肺转移瘤的CT检查敏感性和特异性 目前CT上可发现的最小结节约为0.5mm直径。据各家报道，CT对检测小结节的敏感性约为51%?73%之间。除病灶太小，其他一些因素，诸如部分容积效应、呼吸深度不一、误为血管断面、

滑膜肉瘤的症状

滑膜肉瘤的症状 滑膜肉瘤为关节附近的无痛肿块，患者可出现关节周围肿胀或肿块，肿块可沿软组织 伸展至整个前臂。在肿块皮肤表面可有静脉怒张。肿块质地为中等，也可偏硬或偏软。出 现不同程度疼痛、隐痛或钝痛，后期呈剧烈疼痛，夜间疼痛显著。有些患者局部肢体活动 受限。 病变在四肢关节附近，以膝关节最常见，腕关节、肘关节、肩关节、前臂软组织、手指、足部等部位亦多见，也可发生于肌腱和筋膜上。 1.手术 滑膜肉瘤如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则需要根治性手术治疗。 若病变对术前放疗和或术前化疗有反应时，则局部切除后复发率小于10%。对于深部 的位于肢体近端和躯干周围的较大病变，即使对辅助治疗有满意的反应，行边缘切除后， 局部复发率仍高。位于肢体远端的小而表浅的病变对新辅助疗法反应满意者，复发风险低。触诊若发现局部淋巴结异常，提示有转移的可能，应在术前行淋巴结活检，如果区域淋巴 结已有转移，则病变属Ⅲ期，预后极差。 对Ⅰ期小肿瘤，以广泛切除为主，复发率低，一旦复发，则需广泛截肢。如术前未确 诊滑膜肉瘤，仅作腱鞘囊肿行囊内或边缘切除，术后摸不到肿物，无法确定其分期，待病 理诊断为肉瘤时，病变已扩大到伤口边缘，处理办法是等局部有了复发的证据，再设计手 术方案，此法的缺点是有转移的中等危险，且其复发也比原来广泛，治疗也被延误。对危 险区行放疗以抑制复发，其缺点是不能肯定手术时播散的范围，且肿瘤细胞散在缺氧的瘢 痕之中，治疗效果更差。对手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能障碍。在可能播散区 的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是有效的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉 瘤需要彻底外科处理，广泛切除或截肢有较高的复发率，在术前给予放射治疗，使复发率 明显降低。辅助治疗对此肿瘤效果较好，是因滑膜肉瘤对放疗敏感。滑膜肉瘤既可向区域 淋巴结转移，也可向远处肺部转移，对于前者做淋巴结肿物放疗后行局部切除，为疾病控 制争取时间，行化疗对于微小转移是有效的。 2.化疗 辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使应截肢的患者得以施行保肢手术。术后化疗作为 局部淋巴结和或远处部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有反应，但不能对该病变 达到即刻或长期的控制。 3.放疗 大部分滑膜肉瘤对辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时， 通常可使该病获得缓解。