早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究

早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响

研究

【摘要】目的观察早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎营养状况的影响。方法将2009 年1 月至2012 年12月本科收治60例患者随机分为两组，即常规肠内营养组（对照组）和谷氨酰胺强化的肠内营养组（治疗组）。检测患者第1天、治疗后第7天、第14天的白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF）等营养代谢指标。结果两组治疗后ALB和TF显著升高（均P＜005）；观察组的ALB和TF在治疗后第7天、第14天均显著高于对照组（均P＜005）。对照组的重症监护时间和出院时间分别为（11.57±5.25）d、（21.34±1027）d，观察组的重症监护时间和出院时间分别为（6.17±4.53）d、（13.41±874）d，观察组显著少于对照组（P＜005）。结论早期肠内营养与谷氨酰胺联用可明显改善重症急性胰腺炎患者的营养状况与生活质量。

【关键词】

重症胰腺炎；丙胺酰谷氨酰胺；肠内营养；消化

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急进展快，近年来随着监护水平的提高，SAP的早期死亡率逐渐降低，感染已上升为SAP死亡的主要原因，目前倾向于以应用胰酶抑制剂为主的综合治疗。而谷氨酰胺（glutamine，Gln）是肠黏膜的重要能源物质，大量研究证实其在创伤、应激等情况下具有保护消化道黏膜的完整性、下调炎性介质表达等重要作用[1]。我们采用肠内营养联合丙氨酰谷氨酰胺对SAP患者进行治疗，观察其对患者营养和细胞免疫状况并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2012年12月本科收治中急性胰腺炎患者60例，其中男31例，女29例，年龄28～57岁，平均为（42±6）岁。所有SPA 患者均符合中国重症急性胰腺炎诊治指南（草案）标准[2]将40例患者随机均分为随机分为两组，常规的EEN组（对照组）：患者入院后第一天开始肠内营养；谷氨酰胺强化EEN组（观察组）：在予以肠内营养液治疗上，静脉滴注丙胺酰谷氨酰胺04 g/（kg·d）。两组患者性别、年龄以及APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义（均P＞005）。

1.2 方法所有患者均给予液体复苏，吸氧，抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌、胃肠减压等。患者入院后在胃肠透视下或胃镜引导下把鼻空肠管置入屈式韧带下15 cm处，肠内营养液经鼻空肠管喂养，并遵循序贯原则实施：先予以米汤水，后整蛋白型配方；逐渐增量，后增浓度，由肠内营养泵控制；72 h达到30 kcal/（kg·d）。

肠外营养药物临床使用规范

肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：

早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察

早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察 发表时间：2014-07-15T16:08:47.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 [导读] 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良。 丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 （河南省内乡县人民医院ICU 474350） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） 【摘要】目的评价早期肠内营养应用对危重症患者的临床意义。方法按随机数字表将本院重症医学科收治危重57例危重患者分为观察组29例和对照组28例，观察组鼻饲注入百普力，逐步加量，对照组采用传统的方法鼻饲流质饮食，均采用一次性肠内营养泵序贯输入，持续１2日。分别于第1、6、12日监测患者胃肠道反应、血清总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）。结果经早期肠内营养治疗后，观察组胃肠道症状较对照组明显减少，而观察组TP、TLC、ALB与对照组比较，有显著改善，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论早期肠内营养支持治疗对危重患者的预后有显著临床意义。 【关键词】早期肠内营养危重症患者 【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0158-02 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良，因此尽早实施肠内营养（EN）支持治疗有助于维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，防止细菌移位，同时还能够抑制多种前炎症介质释放，改善内脏器官灌注，尚可以降低肝脏、胆囊等相关脏器并发症的发生；此外，EN还具有并发症少、操作简便、费用低廉等优点[1]。 而百普力(纽迪希亚制药公司产品)作为唯一短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，故适用于吸收面积减少、胰液分泌不足或胃肠功能不全的患者；另其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应，低脂肪含量，更适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能不全的患者[2-3]。本研究旨在观察早期肠内营养支持对危重症患者的临床意义。 1 资料与方法 1.1 资料选择57例南阳市中心医院重症医学科病人进行监测，患者APACHE II评分均大于10分；男性为32例，女性为25例；年龄为24～75岁，平均为55岁；感染性疾病者为5例，创伤者为35例，心脑血管疾病者为17例，均具有部分胃肠功能。采用复尔凯鼻胃管鼻饲。依随机数字表法将57例患者分为观察组和对照组，其中观察组29例，对照组28例，均知情同意。观察组给予百普力鼻饲液(纽迪希亚制药公司产)，对照组给予普通自制鼻饲液。 1.2 方法 1.2.1 肠内营养支持两组患者均于入院后48小时给予肠内营养支持；以12.5kJ/（kg.d）计算每日所需总热量，共计12d。其中肠内营养前两天分别给予总热量的1/4,1/2，第3日开始给予全量。均采用一次性肠内营养泵控制滴速在100-120ml/h。 1.2.2 免疫及营养指标测定分别于肠内营养治疗后第1、6、12日观察患者消化道症状，并采集外周静脉血检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量。 1.3 统计学方法采用 spss14.0统计软件进行分析，计数资料以( x-±S)表示，采用检验。两组计量资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 消化道症状观察组发生消化道症状共7例，腹胀4例，呕吐反流3例。对照组发生14例，其中腹泻6例，反流3例，腹胀5例。两种消化道症状发生率相比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 营养及免疫指标测定两组第一天检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量间差异无统计学意义（P>0.05）。第6日、第12日观察组血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 表 1 两组消化道症状发生率比较 组别例数消化道症状 观察组 29 7 对照组 28 14 两组相比较差异有统计学意义，P<0.05 表2 两组患者营养及免疫指标比较 组别 n TLC（x109/L） TP (g/L) ALB(g/L) 观察组 29 第1天 1.48±0.44 56.45±5.02 27.12±4.56 第6天 1.65±0.52■ 61.31±4.89■ 32.78±4.82■ 第12天 1.81±0.47▲ 67.46±5.14▲ 34.87±5.30▲ 对照组 28 第1天 1.46±0.51 55.92±5.74 26.75±4.23 第6天 1.52±0.49 56.78±4.96 28.51±4.78 第12天 1.60±0.46 60.51±5.37 29.71±5.01 与对照组同期比较，▲ P<0.05，■ P<0.05 3 讨论 危重症患者常伴有不同程度的免疫功能低下和营养缺乏，而相关有创操作和治疗可导致免疫功能下降，而早期实施肠内营养支持治

重症胰腺炎肠内营养的护理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/2a18585222.html, 重症胰腺炎肠内营养的护理 作者：瞿蕊茜胡海燕陈红光向冬梅杜海琴 来源：《饮食与健康·下旬刊》2015年第11期 【摘要】探讨急性胰腺炎禁食期间肠内营养的护理。重症急性胰腺炎（SAP）是一种急性全身性的消耗性疾病。SAP患者存在以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高 代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，对 SAP的转归具有十分重要的意义。干预性营养支持能影响治疗结果和患者的生存。营养治疗包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。目前，越来越多的学者认为，在患者血流动力学稳定，肠道功能部分恢复时，及早实施（EN）对患者的生存和预后可产生积极的影响。 【关键词】重症胰腺炎；肠内营养；护理 重症胰腺炎（SAP）为临床危急中重症，病死率高达20%-30%，发病时机体以蛋白质发生分解，糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，机体内环境紊乱，患者营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，机体防御免疫能力降低，感染概率升高，故SAP患者对营养的需求增加，营养支持既维持了患者的营养状态，又保护了患者的脏器功能不受损害，因此营养支持是整体治疗中的重要组成部分。为提高护理质量，减少并发症的发生，我们对重症胰腺炎采取肠内营养护理。 一临床资料 1一般资料选择2010年2月-2014年6月收治的重症胰腺炎患者26例，其中女6例，男20例，年龄25-55岁，其中4例合并高脂血症，3例糖尿病，彩超提示：15例坏死性胰腺炎，11例合并假性囊肿。 2方法患者入院后予以补液、禁食、胃肠减压、加强生命体征监护、预防感染、应用抑制胰酶及胰腺分泌的药物、纠正电解质紊乱和酸碱平衡，病情平稳则进行早期肠内营养，实施肠内营养的时间平均为4天。 3结果 26例病人积极配合治疗，1例腹泻，3例出现腹痛腹胀，通过减慢滴数，降低浓度后症状有所改善，1例出现轻度反流，通过抬高床头后症状缓解，4-5天后恢复肛门排气排 便。 二护理 1心理护理置管前告知置管的目的、意义，重要性及可能出现的并发症，让患者有一定的适应性及心理准备，从而消除患者的恐惧心理，使患者以积极的心态配合治疗和护理。

ICU重症患者早期肠内营养支持的临床效果分析

ICU重症患者早期肠内营养支持的临床效果分析 发表时间：2018-08-23T13:44:44.817Z 来源：《心理医生》2018年8月23期作者：王飞娟 [导读] 采用早期肠外营养支持对于ICU重症患者来说，能够改善患者身体营养状况，为患者提供充足的营养。（陆军军医大学附属第三医院重症医学科重庆 400042） 【摘要】目的：分析ICU重症患者早期肠外营养支持治疗的临床效果。方法：选取90例重症加护患者作为本次研究对象，每组各为45例，分为肠内营养组（EN）和肠外营养组(PN)，对入住ICU48h内的研究对象进行营养支持。比较两组研究对象采取不同营养方式后的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血糖(mmol/L)情况和并发症情况。结果：采取营养支持治疗后，肠内营养组的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)均有升高，且各项值均高于肠外营养组（P＜0.05），肠内营养组血糖下降值优于肠外营养组血糖下降值（P＜0.05），消化道出血、电解质紊乱、腹泻并发症发生率相比较，肠内营养组明显低于肠外营养组（P＜0.05）。结论：采用早期肠外营养支持对于ICU重症患者来说，能够改善患者身体营养状况，为患者提供充足的营养，增强患者机体免疫功能，并且能够降低患者消化道出血、肝肾功能损害等并发症的发生率。 【关键词】ICU重症患者；肠内营养支持；临床效果 【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）23-0133-02 ICU重症患者的身体机能通常会有不同程度的下降，代谢率大于补充率，导致了患者身体营养出现不平衡的状态，若患者身体所需营养长期无法有效供给，则会严重影响患者的身体健康，甚至威胁患者的生命安全[1]。选择快速有效的营养支持疗法为患者提供身体所需营养，是维持患者机体功能的前提条件，也是ICU重症患者治疗的重要部分[2]。本次研究选取了90例ICU重症患者作为研究对象，分析ICU重症患者早期肠外营养支持治疗的临床效果，内容如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选择2017年1月—2017年12月收治的90例ICU重症患者作为研究对象，其中男48例，女42例，年龄为21～89岁，平均年龄为（62.37±7.92）岁。患者病情包括：原发性重症肺炎并发呼吸衰竭、重型颅脑损伤、大型外科手术术后等。两组实验对象在一般资料上没有显著区别，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 1.2 方法 将患者目标能量定为25～40kcal/kg，在所有实验对象进入ICU后48h内，肠外营养组根据患者情况选择所需能量，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，精确计算出患者身体所需能量，采用静脉滴注，将营养液在24h内匀速滴入。 肠内营养组根据患者情况选择能全力、卡文等肠内营养液，根据患者情况决定患者用量，采用鼻胃管进行肠内营养补给。 1.3 观察项目及指标 观察并记录两组患者治疗前及治疗7天后血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血糖(mmol/L)值。观察并记录两组研究对象治疗前及治疗7天后消化道出血、电解质紊乱、肝肾功能损害、腹泻四项并发症的发生情况。 1.4 统计学处理 统计学软件选择SPSS19.0版本对研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差来表示，采用t检验比较组间差异；计数资料用百分比表示，行卡方检验。P＜0.05指差异显著符合统计学意义。 2.结果 2.1 各组进行营养支持治疗后各项数据对比 治疗后两组患者的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)值均有提高，随机血糖值均有降低，且肠内营养组的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)三项数据值明显高于肠外营养组，随机血糖值下降幅度大于肠外营养组，P＜0.05，组间差异具有统计学意义。如表1。 3.讨论 ICU重症患者由于重大手术、严重疾病或严重并发症而入住ICU，患者身体机能下降，抵抗力也随之降低。受病情影响，患者的进食和胃肠消化功能、代谢功能等都受到一定程度的影响，体液丢失严重，继而引发患者机体营养不良，免疫功能下降，严重者甚至发生衰竭，所以ICU重症患者需要营养支持治疗，及时有效的营养支持治疗对患者来说具有重要意义，应慎重选择营养方式。

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分）

推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） 指南主要推荐意见（二） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置

腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究

腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究 目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。 1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。 2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。 3讨论 危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。 3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。 3.2腹内压水平对肠内营养的影响本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP 升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠

重症患者营养指南精要

SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。 D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。

重症急性胰腺炎(完整版)

随着生活水平的提高和饮食结构的改变.尤其是饮酒量和高脂饮食的增加.胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP）.发病快、病情复杂多变、并发症多.死亡率高.已成为严重影响人类生命健康的“杀手”.也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病.你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段.可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病.常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展.但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查.诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时.即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系.3分以下的病死率为 0.9％.3－4分为16％.5－6分为40％.6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良.3项或以上为重症。 Imrie临床标准

（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出.采用进入ICU24小时内最差值进行评分.并加上慢性健康评分.共34个参数.较为繁琐；1985年作者对其进行修改.采用12项急性生理指数.结合年龄因素.慢性健康评分和Glasgow昏迷评分.共15项.称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面.既不受入院后时间的限制.又可反复评估病情严重度.起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用.为非创伤性检查.可反复、动态观察.因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究.并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级.A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大.包括轮廓不规则.非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展.全身支持.预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗.应积极、有效、综合的非手术治疗为主.手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗

重症患者肠内营养喂养流程(草案)详细注释版

重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版 本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！ 营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。 提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。 国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。 因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。 经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分

≥5分。 营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的 定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳 MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012 年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短 暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。 AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级 的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV级的患者属于胃肠功能重度损害。

危重症患者的肠内营养支持

危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质