急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)

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标准与规范?

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０４．００５通信作者：李兆申，２００４３３上海，第二军医大学长海医院消化内

科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｓｌｉ＠８１８９０．ｎｅｔ

【编者按】　急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最为常见的危重急症之一，枟中华内科杂志枠枟中华消化杂志枠枟中华消化内镜杂志枠曾于２００９年在杭州组织消化内

科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了枟急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（２００９，杭州）枠，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。近５年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究进展，２００９年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。因此枟中华内科杂志枠枟中华医学杂志枠枟中华消化杂志枠枟中华消化内镜杂志枠于２０１５年１１月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对２００９年颁布的指南进行了修订，并同期发表。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（２０１５年，南昌）

枟中华内科杂志枠　枟中华医学杂志枠　枟中华消化杂志枠　枟中华消化内镜杂志枠中华医学会消化内镜学分会

一、定义

急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅｎｏｎｖａｒｉｃｅａｌｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＮＶＵＧＩＢ）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括９３项临床研究的系统评价显示其年发病率为（１９畅４～５７畅０）／１０万，发病后７ｄ再出血率为

１３畅９％、病死率为８畅６％［１］

。

二、ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断１．症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

２．内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ＡＮＶＵＧＩＢ。

３．应避免将下列情况误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某

些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

三、ＡＮＶＵＧＩＢ的病因诊断

１．ＡＮＶＵＧＩＢ的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体类消炎药（ＮＳＡＩＤ）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见的病因有食管黏膜撕裂症（Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征）、上消化道血管畸形、Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭

转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。对２０００—２０１１年我国１５７３３例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张等

［２］

。

２．重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食

欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

３．内镜检查是病因诊断中的关键：（１）内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后２４ｈ内进行，并备好止血药物和器械。（２）有循环衰竭征象者，如心率＞１２０次／ｍｉｎ，收缩压＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）或基础收缩压降低＞３０ｍｍＨｇ、血红蛋白＜５０ｇ／Ｌ等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（３）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有２个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。表１　上消化道出血病情严重程度分级

分级失血量血压

心率血红蛋白症状

休克指数轻度＜５００ｍｌ基本正常正常无变化头昏

０畅５中度５００～１０００ｍｌ

下降

＞１００次／ｍｉｎ７０～１００ｇ／Ｌ晕厥、口渴、少尿１畅０重度

＞１５００ｍｌ

收缩压＜８０ｍｍＨｇ

＞１２０次／ｍｉｎ

＜７０ｇ／Ｌ

肢冷、少尿、意识模糊

＞１畅５

注：休克指数＝心率／收缩压；１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ

４．不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血

［３］

。可行下列检查：（１）仍有活动性出血的患

者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时行栓塞止血治疗；（２）在出血停止、病情稳定后可行小肠钡剂造影或ＣＴ成像；也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。

四、ＡＮＶＵＧＩＢ的定性诊断

对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。

五、出血严重度与预后的判断

１．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

２．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相

关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标（表１）。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。

３．活动性出血的判断：判断出血有无停止对决定治疗措施极有帮助。若患者症状好转、心率及血

压稳定、尿量足（＞０畅５ｍｌ?ｋｇ－１?ｈ－１

），提示出血停止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管［４］

。（１）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。（２）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应进行改良的Ｆｏｒｒｅｓｔ分级（图１）。近期一项多中心研究显示，我国的出血性溃疡中４３畅４％为高危溃疡（ＦｏｒｒｅｓｔⅠａ～Ⅱｂ），但其中仅

２５畅２％接受内镜下止血治疗［５］

。

４．预后的评估：（１）病情严重程度分级：一般根据年龄、症状、失血量等指标将ＡＮＶＵＧＩＢ分为轻、中、重度。年龄超过６５岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时，病死率增高。（２）此外，多部国际指南中一

图１　出血性消化性溃疡的改良Ｆｏｒｒｅｓｔ分级　Ａ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅠａ级，喷射样出血；Ｂ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅠｂ级，活动性渗血；Ｃ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅡａ级，血管裸露；Ｄ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅡｂ级，血凝块附着；Ｅ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅡｃ级，黑色基底；Ｆ畅ＦｏｒｒｅｓｔⅢ级，基底洁净

致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患

者的病情严重度，以指导后续治疗。这类评分中应

用较为广泛的有：①Ｒｏｃｋａｌｌ评分系统分级（表２）：

Ｒｏｃｋａｌｌ评分系统用于评估患者的病死率，是目前临

床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄、

休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象５项

指标，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围

为０～１１分［６］。②Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分（表３）：Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ

表２　Ｒｏｃｋａｌｌ评分系统

变量评分

年龄（岁）

　＜６００

　６０～７９１

　≥８０２

休克状况

　无休克ａ０

　心动过速ｂ１

　低血压ｃ２

伴发病

　无０

　心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病２

　肾功能衰竭、肝功能衰竭和癌肿播散３

内镜诊断

　无病变，Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征０

　溃疡等其他病变１

　上消化道恶性疾病２

内镜下出血征象

　无或有黑斑０

　上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血２

注：ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ），心率＜

１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；ｃ收缩压＜

１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征为食管黏膜撕裂

症；积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为０～２３分［７］。近期研究认为

Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Ｒｏｃｋａｌｌ评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面则优于Ｒｏｃｋａｌｌ评分［８］。上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂。因此２０１１年提出ＡＩＭＳ６５评分系统，该系统相对较为简便［９］，包括以下几项指标（危险因素）：白蛋白＜３０ｇ／Ｌ，国

际标准化比值（ＩＮＲ）＞１畅５，神志改变，收缩压＜９０ｍｍＨｇ，年龄＞６５岁。随着危险因素的增加，其预测消化道出血患者病死率的准确性也逐渐增高。目前虽有数项研究比较了ＡＩＭＳ６５评分系统与Ｒｏｃｋａｌｌ评分系统、Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分系统对ＡＮＶＵＧＩＢ患者预后的预测价值，但结论并不一致［１０－１１］，因此其临床有效性尚待更多研究证明。

表３　Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分系统

项目及检测结果评分收缩压（ｍｍＨｇ）

　１００～１０９１

　９０～９９２

　＜９０３

血尿素氮（ｍｍｏｌ／Ｌ）

　６畅５～７畅９２

　８畅０～９畅９３

　１０畅０～２４畅９４

　≥２５畅０６

血红蛋白（ｇ／Ｌ）

　男性

１２０～１２９１

１００～１１９３

＜１００６

　女性

１００～１１９１

＜１００６

其他表现

　脉搏≥１００次／ｍｉｎ１

　黑便１

　晕厥２

　肝脏疾病２

　心力衰竭２

注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危；１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ

六、ＡＮＶＵＧＩＢ的治疗

应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ＡＮＶＵＧＩＢ的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图

２。图２　急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程　ＰＰＩ：质子泵抑制剂；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受体拮抗剂

（一）出血征象的监测

１畅症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在２４～７２ｈ后才能真实反映出血程度。

２畅生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

（二）液体复苏

１畅血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（＜１℃）；脉搏由快弱

转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差＞３０ｍｍＨｇ；尿量多于０畅５ｍｌ?ｋｇ－１

?ｈ－１

；中心静脉

压改善。

２畅液体的种类和输液量：常用液体包括氯化钠注射液（０畅８５％～０畅９５％）、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少２０％血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（１）收缩压＜９０ｍｍＨｇ，或较基础收缩压降低幅度＞３０ｍｍＨｇ；（２）血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ，血细胞比容＜２５％；（３）心率增快（＞１２０次／ｍｉｎ）。近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ时输血，目标为血红蛋白７０～９０ｇ／Ｌ），与开放性输血（血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ时输血，目标为血红蛋白９０～１１０ｇ／Ｌ）相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率［１２］

。对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者，输血治疗的血红蛋白目标

值可适当提高［１３］

。

３畅血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素），以改善重要脏器的血液灌注。

（三）止血措施１畅抑酸药物：抑酸药能提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化

性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（ＰＰＩ）和Ｈ２受体拮抗剂（Ｈ２ＲＡ），常用的ＰＰＩ针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的Ｈ２ＲＡ针剂包括雷尼替丁、法莫替

丁等。临床资料表明：（１）ＰＰＩ的止血效果显著优于Ｈ２ＲＡ，它起效快并可显著降低再出血的发生率［１４］

。（２）尽可能早期应用ＰＰＩ，内镜检查前应用ＰＰＩ可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的

需要［１５］

。（３）内镜治疗后，应用大剂量ＰＰＩ可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡

再出血高危患者在内镜止血后，与

应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（８０ｍｇ静脉推注＋

８ｍｇ／ｈ速度持续输注７２ｈ）可降低再出血率（０畅９％比５畅６％）［１６］。而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件［１７］。对于低危患者，可采用常规剂量ＰＰＩ治疗，如埃索美拉唑４０ｍｇ静脉输注，每天２次，实用性强，适于基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Ｆｏｒｒｅｓｔ分级Ⅰａ～Ⅱｂ的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或ＮＳＡＩＤ者，给予静脉大剂量ＰＰＩ（如埃索美拉唑）７２ｈ，并可适当延长大剂量ＰＰＩ疗程，然后改为标准剂量ＰＰＩ静脉输注，每日２次，３～５ｄ，此后口服标准剂量ＰＰＩ至溃疡愈合。对于内镜黏膜下剥离术／内镜下黏膜切除术（ＥＳＤ／ＥＭＲ）术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，

ＰＰＩ是胃ＥＳＤ术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量ＰＰＩ，每天２次，２～３ｄ后改为口服标准剂量ＰＰＩ，每日１次，疗程４～８周［１８］。

２畅内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Ｆｏｒｒｅｓｔ分级Ⅰａ～Ⅱｂ的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素（２５０ｍｇ静脉输注），可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加［１３－１４，１９］。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血３种。药物注射可选用１∶１００００肾上腺素盐水、高渗钠－肾上腺素溶液（ＨＳＥ）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（ＡＰＣ）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果［２０］。对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Ｈｅｍｏｓｐｒａｙ或Ｏｖｅｒ－Ｔｈｅ－Ｓｃｏｐｅ－Ｃｌｉｐ（ＯＴＳＣ）系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率［２１－２２］，但目前尚缺乏Ｈｅｍｏｓｐｒａｙ或ＯＴＳＣ与传统止血方法的高质量对照研究。

３畅止血药物：止血药物对ＡＮＶＵＧＩＢ的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

４畅选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

５畅手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

七、重要的病因治疗

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果［２３］。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见“抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识”［２４］。

参与本指南讨论的专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：柏愚（第二军医大学长海医院消化内科）；陈旻湖（中山大学附属第一医院消化内科）；杜奕奇（第二军医大学长海医院消化内科）；冯缨（枟中华消化杂志枠编辑部）；郭贵海（南昌大学第一附属医院消化内科介入专业）；郭学刚（第四军医大学西京消化病院胆胰内科）；侯晓华（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科）；ＫｗｏｎｇＭｉｎｇＦｏｃｋ（霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科）；姜泊（北京清华长庚医院消化内科）；揭志刚（南昌大学第一附属医院普外科）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科）；李延青（山东大学齐鲁医院消化内科）；李兆申（第二军医大学长海医院消化内科）；令狐恩强（解放军总医院消化内科）；吕农华（南昌大学第一附属医院消化内科）；钱家鸣（北京协和医院消化内科）；钱克俭（南昌大学第一附属医院重症医学科）；任旭（黑龙江省医院消化病院）；沈志伟（枟中华内科杂志枠编辑部）；孙明生（南昌大学第三附属医院普外科）；

ＷｉｌｌｉａｍＴａｍ（谭达恩，澳大利亚ＬｙｅｌｌＭｃＥｗｉｎ医院消化内科）；唐承薇（四川大学华西医院消化内科）、唐涌进（枟中华消化内镜杂志枠编辑部）；吴登强（台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科）；吴开春（第四军医大学西京医院消化内科）；谢谓芬（第二军医大学长征医院消化内科）；徐红（吉林大学第一医院内镜中心）；杨云生（解放军总医院消化内科）；游苏宁（中华医学会继续教育部）；张澍田（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科）；赵景辉（枟中华医学杂志枠编辑部）；周丽雅（北京大学第三医院消化内科）；邹多武（第二军医大学长海医院消化内科）；邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科）

执笔人：柏愚

参考文献

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ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄ－ｐｏｉｎｔｓａｆｔｅｒｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１１，３４（４）：４７０－４７５．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１３６５－２０３６．２０１１．０４７４７．ｘ．

［９］ＳａｌｔｚｍａｎＪＲ，ＴａｂａｋＹＰ，ＨｙｅｔｔＢＨ，ｅｔａｌ．Ａｓｉｍｐｌｅｒｉｓｋｓｃｏｒｅａｃｃｕｒａｔｅｌｙｐｒｅｄｉｃｔｓｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ，ａｎｄｃｏｓｔ

ｉｎａｃｕｔｅｕｐｐｅｒＧＩｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１１，７４

（６）：１２１５－１２２４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｇｉｅ．２０１１．０６．０２４．［１０］ＹａｋａＥ，Ｙ睜ｌｍａｚＳ，ＤｏｇˇａｎＮ湣，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅＧｌａｓｇｏｗ－ＢｌａｔｃｈｆｏｒｄａｎｄＡＩＭＳ６５ｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｓｆｏｒｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎ

ｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｃａｄＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１５，２２（１）：２２－３０．ＤＯＩ：１０．１１１１／ａｃｅｍ．１２５５４．

［１１］ＲｏｂｅｒｔｓｏｎＭ，ＭａｊｕｍｄａｒＡ，ＢｏｙａｐａｔｉＲ，ｅｔａｌ．ＲｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｕｐｐｅｒＧＩｂｌｅｅｄｉｎｇ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅＡＩＭＳ６５ｓｃｏｒｅｔｏ

ｔｈｅＧｌａｓｇｏｗ－ＢｌａｔｃｈｆｏｒｄａｎｄＲｏｃｋａｌｌｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｓ［Ｊ／ＯＬ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１５［２０１５－１１－２１］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｉｅｊｏｕｒｎａｌ．ｏｒｇ／ａｒｔｉｃｌｅ／Ｓ００１６－５１０７（１５）０３０３７－０／ｐｄｆ．［ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ

ｏｎｌｉｎｅａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔＯｃｔｏｂｅｒ２６，２０１５］．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｇｉｅ．２０１５．１０．０２１．

［１２］ＶｉｌｌａｎｕｅｖａＣ，ＣｏｌｏｍｏＡ，ＢｏｓｃｈＡ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒａｃｕｔｅｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，

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ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ（ＥＳＧＥ）

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［１４］ＬａｉｎｅＬ，ＪｅｎｓｅｎＤＭ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｌｃｅｒｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，１０７（３）：３４５－３６０；ｑｕｉｚ３６１．

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ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｄｖＴｈｅｒ，２０１５，３２（１１）：１１６０－１１７６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１２３２５－０１５－０２６５－６．

［１７］ＫｕｉｐｅｒｓＥＪ，ＳｕｎｇＪＪ，ＢａｒｋｕｎＡ，ｅｔａｌ．Ｓａｆｅｔｙａｎｄｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙｏｆｈｉｇｈ－ｄｏｓｅｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｅｓｏｍｅｐｒａｚｏｌｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ

ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＡｄｖＴｈｅｒ，２０１１，２８（２）：１５０－１５９．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１２３２５－０１０－００９５－５．

［１８］中华医学会消化内镜学分会．胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（２０１５年，苏州）［Ｊ］．中华内科杂志，

２０１５，５４（１０）：９０５－９０８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１５．１０．０２３．

［１９］ＢａｉＹ，ＧｕｏＪＦ，ＬｉＺＳ．Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ：ｅｒｙｔｈｒｏｍｙｃｉｎｂｅｆｏｒｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙｆｏｒａｃｕｔｅｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ａｌｉｍｅｎｔ

ＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１１，３４（２）：１６６－１７１．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１３６５－２０３６．

［２０］ＧｒａｌｎｅｋＩＭ，ＢａｒｋｕｎＡＮ，ＢａｒｄｏｕＭ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｂｌｅｅｄｉｎｇｆｒｏｍａｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００８，３５９（９）：

９２８－９３７．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｒａ０７０６１１３．

［２１］ＳｕｌｚＭＣ，ＦｒｅｉＲ，ＭｅｙｅｎｂｅｒｇｅｒＣ，ｅｔａｌ．ＲｏｕｔｉｎｅｕｓｅｏｆＨｅｍｏｓｐｒａｙｆｏｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｗｏ－ｃｅｎｔｅｒ

ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎＳｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１４，４６（７）：６１９－６２４．ＤＯＩ：１０．１０５５／ｓ－００３４－１３６５５０５．

［２２］ＳｋｉｎｎｅｒＭ，ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＪＰ，ＮｅｕｍａｎｎＨ，ｅｔａｌ．Ｏｖｅｒ－ｔｈｅ－ｓｃｏｐｅｃｌｉｐｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｓｃｕｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｕｐｐｅｒ

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＥｎｄｏｓｃＩｎｔＯｐｅｎ，２０１４，２（１）：Ｅ３７－４０．ＤＯＩ：１０．１０５５／ｓ－００３４－１３６５２８２．

［２３］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组／全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢勇，等．第四次全国幽门螺杆菌感染

处理共识报告［Ｊ］．中华内科杂志，２０１２，５１（１０）：８３２－８３７．

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１２．１０．０２５．

［２４］抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组．抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（２０１２更

新版）［Ｊ］．中华内科杂志，２０１３，５２（３）：２６４－２７０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１３．０３．０２７．

（收稿日期：２０１５－１２－０９）

（本文编辑：赵景辉）

?读者?作者?编者?

本刊有关文稿中法定计量单位的书写要求

本刊法定计量单位具体使用参照１９９１年中华医学会编辑出版部编辑的枟法定计量单位在医学上的应用枠一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ｎｇ?ｋｇ－１?天－１应改为ｎｇ?ｋｇ－１?ｄ－１；组合单位符号中表示相除的斜线多于１条时，应采用负数幂的形式表示，如ｎｇ／ｋｇ／ｍｉｎ应采用ｎｇ?ｋｇ－１?ｍｉｎ－１的形式；组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如前例不宜采用ｎｇ／ｋｇ?ｍｉｎ－１的形式。在首次出现不常用的法定计量单位处用括号加注与旧制单位的换算系数，下文再出现时只列法定计量单位。人体及动物体内的压力单位使用ｍｍＨｇ或ｃｍＨ２Ｏ，但文中首次出现时用括号加注（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）。正文中时间的表达，凡前面带有具体数据者应采用ｄ、ｈ、ｍｉｎ、ｓ，而不用天、小时、分钟、秒。量的符号一律用斜体字母。

【实用】消化道出血-诊疗规范

消化道出血 【概述]】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1.上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2.出血量的估计：出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血〔占全身血容量15%左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢

冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一 5%)约1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】 1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 (1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。 (2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。 (3)电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越

单纯性下肢静脉曲张诊疗规范

单纯性下肢静脉曲张诊疗规范 【病史采集】 1．是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。 2．静脉曲张家族史。 3．静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。 4．患肢破溃出血及慢性溃疡史。 【体格检查】 1．全身检查。 2．专科检查： （1）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。 （2）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。 （3）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。 3．特殊检查： （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）。 （2）深静脉通畅试验（Perthes试验）。 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）。 【辅助检查】 1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。 2．心电图、胸部X线检查。 3．特殊检查： （1）下肢静脉造影。 （2）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。 【诊断】 1．根据病史及体征一般可作出诊断。 2．多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度。 【鉴别诊断】 1．原发下肢深静脉瓣膜功能不全。 2．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。 3．动静脉瘘。 4．静脉畸形骨肥大综合征。 【治疗原则】 1．非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为： （1）病变局限、程度较轻而无症状者。 （2）妊娠妇女。 （3）估计手术耐受力极差者。 2．硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为： （1）单纯性病变。 （2）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。 3．手术治疗： （1）手术指征：凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗； （2）手术方法： 1）高位结扎大隐或小隐静脉；

2020年急性上消化道出血诊疗指南

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1、呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【住院指征】 1经积极治疗仍有活动性出血者。 2病因不明者。 3多次反复出血，需要进一步治疗者 【急诊诊治过程】 分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 一、紧急治疗期：患者入院6~48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。 二、病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 1. 初步诊断。患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。

下肢静脉曲张

静脉曲张病理及治疗方法 一、什么是静脉曲张？ 中医学将下肢静脉曲张称为筋瘤，形成小腿溃疡称为臁疮。历代医家对其认识有以下几种：《灵枢~刺节真邪》；“有所结，中于筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤”《外科正宗~瘿瘤论》对筋瘤的描述：“筋瘤者、坚而面紫、垒垒青筋、盘曲甚者、结若蚯蚓。”西医学则认为，血柱的重力以及任何增加重力作用的后天性因素，如长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽等都可以使瓣膜承受过度的压力逐渐松弛，使瓣膜正常关闭功能受到破坏，而导致下肢静脉曲张的发生。 西医上认为：静脉曲张俗称“炸筋腿”是静脉系统最常见的疾病，形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，是血管突出皮肤表面的症状。静脉曲张多发生在下肢，其它阴囊精索，腹腔静脉，胃部食道静脉等也会发生静脉曲张。（可以简单的记：血管瓣膜受损，血液回流受阻，血液蓄积下肢，造成曲张现象出现）。 二、静脉曲张的发病原因 寒邪治病为主因 《黄帝内经》认为，寒主收引，寒性凝滞。寒为阴邪,易伤阳气,其性凝滞；湿为重浊之邪，其性粘滞。是故寒湿侵袭,易致气血凝滞,脉络痹阻不通,阳气不能通达于四末,肢体失其濡养而发生静脉曲张。

湿性趋于下故下肢、精索部位更明显，更容易受邪。因此寒湿的因素是发生静脉曲张的重要因素。 什么叫寒，打个比方中焦脾胃的血脉，因为受寒过后，立即收缩，气血郁滞不通，局部马上作痛。那种感觉像刀绞一样，有人会说揪着疼，如果你没得过再比如冬天寒冷，冻得打哆嗦，浑身蜷缩在一起，这就是寒邪的收引。中医里有一种方法叫取类比象，再看看静脉曲张，腿部的弯弯曲曲收缩成团像什么，此为寒主收引的具体表现。精索静脉曲张呢，一个道理，阴囊居下焦之极，厥阴之地，阴寒易袭之，气血为之凝塞，故基本病机为寒邪侵袭、凝滞于肝经。具体表现以肝经循行部位冷痛为主证。肝经的循经绕阴器抵少腹，寒邪凝滞肝经，气血运行不畅，故少腹及睾丸阴囊冷痛、畏寒喜暖、痛连少腹、坠胀，并互相影响牵引股侧。这种痛患处必然不红不肿，发凉怕冷。寒为阴邪主收引，寒邪侵袭则筋脉拘急，气血凝滞，不通则痛，故疼痛拒按或遇寒加剧得温则缓。 男性阴囊处的疼痛尤为突出，若严重起来，冷得疼痛不堪，患者根本直不起腰来。这里面肝肾亏虚是本，寒凝经脉为标，此为虚寒证。肝经，作为一条和生殖有着密切关系的经脉，千万别受寒。那些平时生活中隐隐感到睾丸胀痛，或者走路一长就有些疼痛的人，更应该及时就医，查一下精索静脉曲张的问题。 西医上按人群的发病分为以下几种： (1)先天原因：患者的瓣膜可能天生有一些小问题，加上后天压力，便形成了静脉曲张；

上消化道出血紧急内镜检查和止血诊疗规范

急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 二、禁忌症： 1.严重心、肺功能不全。 2.疑有消化道急性穿孔。 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 三、准备： 术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 四、方法： 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1∶10000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20～30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。

5.氩气血浆凝固止血（argon plasma coagulation，APC）APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 五、注意事项： 上消化道出血紧急内镜检查和止血主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等，注意防治并发症。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(最全版)

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（最全版） 急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最为常见的危重急症之一，《中华内科杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究进展，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。因此《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南进行了修订，并同期发表。一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%、病死率为 8.6%[1]。 二、ANVUGIB的诊断 1．症状及体征：

若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。 2．内镜检查： 无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。3．应避免将下列情况误诊为ANVUGIB： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 三、ANVUGIB的病因诊断 1．ANVUGIB的病因： 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体类消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见的病因有食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。对2000–2011年我国15 733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上

(完整版)上消化道出血规范

上消化道出血（丙级） 中西医概述 西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。 中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。 中西医结合诊疗的原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 中西医结合诊断规范 中医辨证诊断规范 1.脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 2.胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口 臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 3.肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦 数。 4.肝胃虚寒证 主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光 白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。 5.气血两虚证 主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自 汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。 西医诊断规范 1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。 2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。

筋瘤(下肢静脉曲张)诊疗方案

下肢静脉曲张 【定义】 下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins）是指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。本病属中医学的“筋瘤”范畴 【诊断标准】 （一）中医诊断标准 根据《中医外科学》（陆德铭主编，上海科学技术出版社）。 早期可见患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢逐渐静脉怒张，尤其是小腿部静脉盘曲成团，如蚯蚓集结，表面呈青蓝色，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。病程长久者，患肢皮肤血运营养障碍，可发生皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至发生湿疮和形成溃疡。 （二）西医诊断标准 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 【辨证分型】 (一)劳倦伤气 久站或久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力之气虚之证，中期不足则见脘腹坠胀，肾气亏损则见腰酸，舌淡，苔薄白，脉细缓无力。 (二)寒湿凝筋 或者骤受风寒或涉水淋浴、雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤，瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；寒邪伤及阳气，则见形寒肢冷，口淡不渴，小便清偿；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。 (三)外伤瘀滞 或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成，青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛，舌有瘀点，脉细涩。 【治疗方案】 (一)中医辨证论治 1.劳倦伤气 治法：补中益气，活血舒筋 方药：补中益气汤加减

(完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。 二、ANVUGIB的诊断 1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。 3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 三、ANVUGIB的病因诊断 1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、

肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg(1 kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 4.內镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的

下消化道出血诊治指南(2020)-推荐意见及推荐级别、证据水平

下消化道出血诊治指南（2020） 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心 推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。 11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。 13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。 14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。 15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗

上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静

-单纯下肢静脉曲张 中医诊疗方案

筋瘤（单纯性下肢静脉曲张）诊疗方案 一、诊断 （一）、疾病诊断 1.中医诊断依据： （1）在下肢，尤其在小腿可见静脉扩张、隆起、弯曲，在站立时更为明显。 （2）病症逐年加重，静脉扭曲成团，结若蚯蚓，隐隐作痛，患肢皮肤粗糙作痒、颜色加深。 （3）后期患肢可出现肿胀疼痛，尤以小腿为重，因营养不良小腿下1∕3内侧可出现溃疡。 （4）静脉呈硬索条状，有触痛时，应考虑并发血栓性静脉炎。 （5）静脉瓣膜功能试验：患者仰卧、抬高患肢、使曲张静脉中血液回流排空，后在大腿上1∕3处扎止血带，并用拇指在腘窝处压迫小隐静脉近端，然后站起。如果放开止血带（不放开拇指压迫），排空的静脉又迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜机能不全，血液由股静脉逆流回来，如果只放开拇指压迫（不放开止血带），静脉又迅速充盈，表示小隐静脉瓣膜机能不全，血液由腘静脉逆流所至。如果止血带和拇指皆不放开，半分钟内排空的静脉又充盈，表示深浅静脉间交通枝瓣膜机能不全。 （6）深静脉通畅试验：患者站立，在大腿上1∕3处扎止血带，后做膝部伸曲运动10—15次。如果曲张静脉的充盈程度减轻或消失，并无下肢胀感加重，则表示深部静脉通畅。 （7）多普勒超声检查：大隐静脉瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。 （8）下肢静脉造影：静脉造影显示大隐静脉迂曲扩张、瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。 2.西医诊断标准： （1）在下肢，尤其在小腿可见静脉扩张、隆起、弯曲，在站立时更为明显。 （2）病症逐年加重，静脉扭曲成团，结若蚯蚓，隐隐作痛，患肢皮肤粗糙作痒、颜色加深。 （3）后期患肢可出现肿胀疼痛，尤以小腿为重，因营养不良小腿下1∕3内

消化道出血治疗指南

消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、

出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜

“下肢静脉曲张”的治疗

“下肢静脉曲张”的治疗 下肢静脉曲张不会自行愈合、而且逐年加重，很多人到处寻求偏方，其实，下肢静脉曲张的治疗并不神秘，一起来听听来自上海长征医院血管外科曲乐丰教授团队的季相国大夫关于当前正规医疗机构血管外科常用的治疗方法吧。 一、非手术疗法 非手术疗法仅能使病变延缓进展，主要适用于：①静脉曲张局限、程度较轻而无症状者；②妊娠妇女（分娩后症状往往自行消失）；③身体差不能耐受手术治疗者。 主要的疗法包括弹力支持和药物治疗： 1.弹力支持 指患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，弹力袜的压力远侧高而近侧低，循环递减，以便血液回流；同时，应适当卧床休息、抬高患肢，避免久站久坐等。 2.药物治疗

指的是服用促进静脉回流、恢复静脉弹性的药物。主要是一些植物的提取物，目前常见的药物是迈之灵、地奥司明片、消脱止等。 二、手术疗法 1.硬化剂注射疗法 最适合用在细小静脉扩张，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。 原理：把硬化剂打入静脉内，破坏内皮细胞，引起血管痉挛、炎症反应而形成血栓、纤维化，从而达成消除静脉曲张的目的。 一般病人无需住院。但此操作需要专业医师进行，若不慎将硬化剂打入下肢动脉内，可以造成肢端坏死及截肢的后果。 2.传统手术疗法 目的是彻底去除曲张静脉。常用的方法包括：大（小）隐静脉剥脱术，单纯曲张静脉切除术等。具体采取何种方法需要根据病变的位置、程度以及有无并发症等而定。

需要强调指出：如果下肢浅静脉曲张是继发于下肢深静脉阻塞性病变，如深静脉血栓、盆腔肿瘤压迫、外伤致深静脉狭窄闭塞等，则手术应视为禁忌。因为此时的浅静脉曲张是机体的一种代偿性表现，切勿轻易的将曲张静脉剥脱，否则，可引起严重的后果。 在实施手术前，一定要评估明确深静脉是否通畅（如做下肢深静脉通畅试验），只有在确保深静脉通畅的前提下才能实施手术。 3.静脉腔内射频闭合术 通过将导管置入静脉内，直接作用于静脉壁释放射频能量，快速使静脉内纤维化，静脉管腔收缩、血管闭合，从而达到治疗下肢静脉曲张的目的。 4.静脉腔内激光闭合术 激光纤维置入浅静脉主干腔内，末端接触静脉壁及血液，产生光热作用，一方面引起静脉内壁损伤，结构破坏，另一方面引起局部血栓形成，从而导致静脉纤维化以及血栓栓塞，进而导致

急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止 血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮 浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高

+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％） 急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ） （５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。 成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１ ０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工

作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 （2015年，南昌） 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用?近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要?因此《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下? 一、定义 ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血?一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7d再出血率为13.9%、病死率为8.6%[2]? 二、ANVUGIB的诊断 1.症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立?部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便?少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。 2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。

大隐静脉曲张-诊疗常规

血管外科诊疗常规（09年修订版） 目录 1、大隐静脉曲张 2、深静脉血栓形成 3、下肢动脉硬化闭塞症 4、颈动脉狭窄症 5、动静脉内瘘 6、主动脉瘤 7、主动脉夹层 8、布-加综合症 9、动脉栓塞 10、大动脉炎 11、周围血管瘤 12、血管闭塞性脉管炎 13、颈动脉体瘤14、先天性血管瘤和血管畸 形 15、肠系膜上血管疾病 16、上下腔静脉综合征 17、胸廓出口综合征 18、锁骨下动脉闭塞 19、肺栓塞 20、淋巴水肿 21、血管外伤 22、医源性血栓 23、门静脉血栓 24、肾动脉狭窄 修订说明：本次修订主要为促进在病历书写，诊断和分型上逐渐规范化，以更好的利于临床、病历随访分析、科研工作。 修订时间：2009年10月

一、大隐静脉曲张 (Great Saphenous Varicose Vein,GSVV) （一）疾病特点： 1、久立后患肢沉重，酸胀，易疲劳，平卧休息后可减轻；病情轻者可无明显不适。 2、下肢浅静脉迂曲扩张，站立时明显，平卧后减轻或消失。 3、病情进展时，可出现患肢轻度肿胀但多局限于踝部和足背部，也可有足靴区皮肤营养障碍如皮肤色素沉着、瘙痒、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈性溃疡。 4、若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。 5、静脉曲张为一大类疾病，血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。 6、常见的鉴别诊断主要有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后综合征，动静脉瘘等。 （二）分级： 0级：静脉疾病不可见或不可触及； l级：毛细血管扩张、网状静脉表现、踝部红肿； 2级：浅静脉曲张； 3级：水肿但无皮肤改变； 4级：水肿、静脉疾病导致皮肤改变(色素沉着、湿疹、脂性硬皮病)； 5级：皮肤改变伴有已愈合的溃疡； 6级：皮肤改变伴有活动性溃疡。 （三）病历书写要点： 1、现病史：需写清患者症状（例如肢体沉重感，团块出现时间等），变化发展情况，有无合并瘙痒，痉挛痛，静脉性跛行的时间及距离，既往治疗情况，有无服药、应用弹力袜等。 2、专科查体要点：进行双下肢对比，重点检查患肢有无色素沉着、溃疡、水肿、硬结、触痛、静脉瘤，双下肢足背动脉搏动情况等，并要测量双侧肢体周径（测定方法为：髌骨下缘下方15cm处测小腿周径，髌骨上缘上方20cm处测大腿周径），并行大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），深静脉通畅试验（Perthes试验）。 3、辅助检查：患者入院之前一般均有静脉彩超，应在病历中写清，注意有无血栓及反流，并将彩超检查单夹入病历中。 4、诊断规范：○1若患者无深静脉瓣膜功能不全，则诊断为单纯性大隐静脉曲张，并依据病情分级，后面用括号附上分级。○2若合并血栓形成，则增加一条