输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范

（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。

（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》

西安市第九医院

输血治疗同意书

姓名：性别：年龄：病案号：科别：

输血目的：输血史：有/无孕产

输血成分：临床诊断：

输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2

梅毒；

输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救

急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的

限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发

生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或Eb病毒感染

7输血引起的其它疾病

在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

医师签字年月日

临床输血知情同意书

X X 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 诊断：___________________________________________________________________ 血型：___________________________________________________________________ 输血史：________________________妊娠史：________________________ 输血前检查： 1、ALT___U/L 2、抗-HCV___性 3、HIV___性 4、HBsAg___性 5、HBsAb ___性 6、HBeAg ___性 7、HBeAb___性 8、HBcAb ___性 9、梅毒___性 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 8)除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范(总6 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

宾阳县中医医院 输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。 一、输血治疗同意书 （一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。 （二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。 （三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。 （四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。 二、病历中输血相关记录 （一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。 （二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。 （四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。 （六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。 （七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。 （八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。 （九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。 三、存档输血病历相关质控规定 各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。 （一）病历中附有输血治疗同意书。 （二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。 （三）病历中附有输血前五项检测报告单。 （四）病历中附有完整的输血记录单。 （五）输血前有血常规检测报告。 （六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。 （七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书 患者姓名：性别: 年龄： 科室：床号：住院号： 临床诊断： 谈话时间：年月日，谈话地点： 一、谈话内容 1.输血目的 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。 3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。 4.输血前检查 HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□； 抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□ 5.输血方式的选择 （1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□ 5.输血风险 我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应： （1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命 （2）发热反应，迟发性溶血反应 （3）感染肝炎（乙肝、丙肝等） （4）感染艾滋病、梅毒 （5）感染疟疾 （6）感染巨细胞病毒或EB病毒 （7）其他输血不良反应及潜在血源感染 上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。 二、患方意见 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。 患者签名：年月日 患者委托签名：与患者的关系: 年月日 谈话医师签名: 主治以上医师签名：年月日

输血同意书模板

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号]住院号：[住院号] 住址：[住址]联系电话：[联系电话] 输血目的：输血成分： 输血史：无生育史：孕0产0 临床诊断：疾病名 输血前检查：ALT 0U/L HBsAg 阴性 Anti-HBs 阴性 HBeAg 阴性 Anti-HBe 阴性 Anti-HBc 阴性 Anti-HCV 阴性 Anti-HIV 阴性梅毒阴性 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、输血引起的其他疾病 7、此外，某些疾病（如戊型肝炎、庚型肝炎、丁型肝炎、巨细胞病毒或EB病毒感染等）暂未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。 谈话医师签名： 日期：年月日 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行输血治疗。医师已告知输血治疗的重要性及不输血可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受输血治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后不对此提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日

医院输血治疗知情同意书

医院输血治疗知情同意书 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如： 1、发热反应； 2、过敏反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒； 5、感染巨细胞病毒及EB病毒； 6、感染疟疾 7、其它 患者因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字： 洽谈输血治疗医师： 患者本人： 患者家属：与患者关系： 同意签字时间年月日

民乐县中医医院临床输血申请单 No. 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别（男／女） 年龄：病案号：科别： 病区：床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有／无）孕产 受血者属地：（本市／外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型：血红蛋白： HCT：血小板： ALT：U／L HB S Ag： Anti---HCV Anti---HIV／2： 梅毒： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期：上／下午时 （备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库） 受血者姓名：受血者姓名 病案号：病案号：病区床号 血型：型血型：型

紧急抢救配合型输血治疗同意书

嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院 输血治疗同意书 姓名 ____________________ 性别 __________ 年龄____________ 床号 __________ 住院号__________________ 疾病诊断 ________________________________________________________________________________________ 输血目的 输血成分 □补充凝血因子 □补充凝血因子或血浆蛋白，扩充血容量 □止血 输血前检查：ALT ________ U/L HBsAg _________ Anti-HCV _____ Anti-HIV1/2 _____ 梅毒 ________ □血已抽，结果待报备注：如检验结果未回，请在□打" 输血治疗风险： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生 命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液均由嘉兴市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前 科技水平和检测手段的限制，新出现的病毒和存在未知病原体均不能及时筛查，输血仍有某些 不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血相关性急性肺损伤 8、输血引起的其他疾病 配合型输血告知： 1、因血液储备不够，不输悬浮红细胞患者会危及生命，抢救生命是第一位； 2、不会出现严重的溶血性输血反应，我们会按照卫生部的《临床输血技术规范》进行操作； 3、患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时不能借口归罪于输血治疗不当。 4、育龄妇女有可能造成不孕或流产。 目前替代疗法：□无□有________________________________________________________ 我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗

临床用血申请流程

临床用血申请流程 1 ．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。 填写输血申请单时，严格按照以下执行; 1）同一患者一天申请备血。血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第1款、第2款和第3款规定不适用于急救用血。4）．申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前1-2天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。 5）．备用血以1天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。 6）．申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL以上，标本须酌量增加。 4．受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。 5．血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。

自身输血同意书、申请单(知识资料)

宿迁市人民医院自体输血知情同意书 姓名：科室：住院号：床号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：（2）血型： Rh: （3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2．我已经用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能 发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3．注意事项： （1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。 （4）其它:“自身输血”的血袋，保存血到失效日期（21天），若仍未输用，过期后统一由输血科报废处理。 医师签名：年月日 三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日

级医院台账输血部分大全

临床紧急用血预案 1 目的 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。 2 编制依据 《突发公共卫生事件应急条例》 《艾滋病防治条例》 《临床输血技术规范》 4 指导思想和基本原则 统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。 5 组织及职责 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。 组长：医务处主任 副组长：输血科主任 成员：各临床科室主任 职责 5.2.1 医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。 5.2.2 医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 5.2.3 输血科负责预案的具体实施。 5.2.4 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。 6 紧急用血管理预案 经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。

输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。 如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。 急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。 特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：10～15min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后，经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。 输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。 紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细

临床输血流程

人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。 10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。

医院临床输血流程图

输血不良反应处理流程图

血标本采集流程图（菱形为关键控制点）

医院输血治疗同意书 姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的： 输血史：有/无孕产 输血成分： 输血方式：1.异体输血□ 2.自体输血□ 3.其它□： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；Anti-TP 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1.过敏反应 2.发热反应 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病。 同意输血次数：1次□2次□3次□由主治医师决定输血次数□在您及家属或监护人了解上述情况后，如同意输血治疗，请签署相应意见，并在下面签名。 受血者（家属/监护人）签名：年月日 医师签字：年月日 医院临床输血申请单

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 （1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 （2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 （4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 （5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 （6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：病案号：科别： 输血目的：输血史：有/无孕产 输血成分：临床诊断： 输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 梅毒； 输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救 急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的 限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发 生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

常用输血治疗知情同意书

姓名：________ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_________________ 签署日期：年月日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1. 患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：口 ALT U/L□抗-HC ________________ □HIV ______ □ HBsA _______ □ HBsAb ____ □ HBeAg□ HBeAb □ HBcAb□梅毒 2 .输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3 .拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他： 4 .□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/ 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家 标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的 具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜 在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 医师签名：__________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制 品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿 承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名：__________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系

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患者/监护人/近亲属签名: 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 身份证号码 输血目的： 输血成分： 输血史： 生育史：孕 产 临床诊断： 输血前检杳：ALT U/L HbsAg 阳性/ 阴性 An ti-HBs 阳性/ 阴性 HBeAg 阳性/阴性 An ti-HBe 阳性/阴性 An ti-HBc 阳性/阴性 An ti-HCV 阳性/阴性 An ti-HIV 阳性/阴性 梅毒 阳性/阴性 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手 段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间 需要单次或多次输注 进行治疗。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能 预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于： 1、 感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 2、 感染艾滋病； 3、 感染梅毒； 4、 感染疟疾； 5、 巨细胞病毒或EB 病毒感染； 6、 输血引起的其他疾病 7、 发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、 贫血、心脏 衰竭等，甚至死亡。 谈话医师签名： 日期： 年 月 日 时 患者 ____________ ，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果， 本人已充分理解， __________ （同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治 疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。 患者近亲属与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分

自体输血

临床输血包括自体输血和异体输血两大类，人们日常所讲的临床输血通常是指异体输血。随着社会和医学领域对异体输血存在潜在的疾病传播的巨大风险的认识不断深入，以及血液资源严重短缺的局面又非常难以解决，自体输血的作用和意义凸显重要。特别是我国在1998 年10月1 日实施的《中华人民共和国献血法》第15条规定：国家提倡并指导择期手术的患者自体储血、自体输血。 贮存式自身输血的发展历程 ２０世纪８０年代末，PABD 在国外就已经开始应用。当时艾滋病和乙型肝炎等病毒的筛查技术低下，PABD 成了预防艾滋病传播的途径之一。１９９２年，PABD 采血率为８．５％，输血率为５．０％，其发展达到高峰。随着血液筛查技术的提高，PABD 的应用呈现下滑趋势。２００１年PABD 采血率为４．０％，输血率仅为２．６％。此时，PABD 主要应用于多次输血已产生抗体的患者以及稀有血型患者的血液供应。由于１９９５年河南省发现艾滋病村，促使医疗工作者寻找 更加安全的输血方式，于２００２年率先开展PABD 。随后，全国各省市均有相应的报道。目前，我国一些发达城市，贮存式自身输血的应用及研究正在逐步深入，有些城市甚至给予政策支持。例如北京市公民献血用血管理办法中规定，三级医院自身输血率要达到临床用血率的２０％。 自体输血有下列优点(安全性)：1. 自体输血可以避免HIV、HBV、HCV、疟疾、梅毒等血液传染性疾病传播的危险性。国外报道，1%--2%的HIV发生与输血有关，7%--10%的丙型肝炎通过输血传播。2.自体输血可以避免因输入异体血液可能导致的溶血反应、发热、过敏和免疫抑制等。（3自体输血能缓解血源紧缺局面，尤其对于RHD 阴性血型等某些稀有血型，自体输血是解决其供血问题的最好办法。（4 自体输血的血液储存时间较短，血液新鲜，其携氧功能、凝血功能和各项生化指标均能保持正常状态，提高用血安全性。鉴于上述诸多优点，自体输血的临床应用越来越广泛。在德国，89%手术患者术前进行存自体血，澳大利亚60%择期手术的患者使用自体血，美国部分地区自体输血的用血量占总用血量的10%.

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输血/血液制品治疗知情同意书 颍上XX医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： ）诊断：___________________________________________________________________ ）血型：___________________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史： ）输血前检查： □ALT____U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克； 2)发热反应； 3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

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附件 1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后 果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名：年月日 三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日

输血同意书 2

输血治疗知情同意书 姓名: 性别：男、女，年龄:＿＿岁，科别:＿＿＿科，住院号：房床号： 临床诊断： 输血史:□有、□无。孕产史：孕产。输血目的(打√者)：①□补充，②□替代，②□止血，③□换血。 输血成分(打√者):①□去白细胞悬浮红细胞，②□洗涤红细胞（预约），③□机采血小板（预约），④□病毒灭活新鲜冰冻血浆，⑤□新鲜冰冻血浆，⑥□普通冰冻血浆，⑦□冷沉淀，⑧□Rhˉ冰冻红细胞（预约）。 输血前检查结果（警告！阴性阳性请用汉字填写）: HBSAg:＿＿＿＿，Anti-HBs:＿＿＿＿，HBeAg :＿＿＿＿，Anti-HBe:＿＿＿＿，Anti-HBc:＿＿＿＿，Anti-HCV:Anti-HIVⅠ/Ⅱ：，TPPA:＿＿＿＿，ALT： u/L，Hb:＿＿＿＿g/L；Pltas：＿＿＿＿＿×109/L，其他： 告知：输血是治疗的重要措施之一，是抢救急、危、重症患者生命行之有效的治疗手段，是迫不得已的治疗措施。虽然我院使用的血液来自南阳市中心血站，均已按国家卫生计生委有关规定，用不同厂家的试剂经过三次严密检测，但由于科学尚未达到顶点，有些问题还是未知，有的病毒尚未认知，检测水平尚在发展中，输血仍有某些不能预测，或不能防止的风险，如输血反应（发生率2‰-8.9‰＊）及输血相关的感染等。常见的有： 1.过敏反应（1.5‰＊）， 2.发热反应（0.8‰＊）， 3.感染肝炎（乙肝<无输血者HBsAg阳性率5.5%，输血者HBsAg阳性率10.6%>、丙肝<0.42‰＊>等）， 4.感染艾滋病（上世纪90年代0.98%＊＊，2000年报道0%＃）、梅毒（0.59%＊＊）， 5.感染疟疾（中原地区可能性极小）， 6.巨细胞病毒（2.5%-12%）或EB病毒感染， 7.输血引起的其他罕见疾病(如急性肺损伤、移植物抗宿主病、溶血等)。 8.回收式输血可能引起细菌感染、血栓栓塞、脂肪栓塞等。 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签署同意；如不同意输血治疗，请在下面签署不同意，但病人抢救的成功率会大打折扣。 同意、不同意（）第次输血；同意、不同意（）回收式输血。 受血者（家属/监护人）签名；家属/监护人与受血者关系。 年月日时分。 医师签名: 年月日时分。 ＊陆贤吉、马幼丽，临床血液学杂志.2015:28（12）724—725。＃张惠…，济宁医学院学报. 2000:23（1）68。 ＊＊潘志伟…，实用预防医学.2008:15（5）1411—1414。

自体回输血知情同意书

自体回输血知情同意书 科室：姓名：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1、患者基本情况： （1）诊断：（2）血型：（3）输血史： 2、拟实施的自体输血方案： □储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 3、自体输血（放血）的原因和目的：自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生。 4、拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常。 二、医师声明 1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项: ①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式 3、自体回输血禁忌症： 1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷； 2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期； 3.甲状腺功能亢进； 4.对臭氧过敏者； 5. 合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；6。凝血因子缺乏者；7.有脓毒性或菌血症者；8.胸腹腔开放性损失超过4小时者；9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者；10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。 医师签名：年月日 三、患者声明 1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6、紧急情况下处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字：（手印） 患者家属签字：（手印）家属与患者的关系： 年月日

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xxx医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院病历号：输血目的：预选输血成分： 临床诊断：输血史：□有□无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L HbsAg： Anti-HBs： HbeAg： Anti-Hbe： Anti-HBc： Anti-HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：□检查已做，结果未回 临床输血治疗包括:输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。 我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定,每份进行了检测并符合血液质量标准。但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的主要不良后果和医疗风险及有关事项（包括本页及背面的全部内容在内），如实向患者本人（或患者委托代理人）作出告知说明。是否同意上述输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 谈话医师签名： 年月日时分同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗,并愿意承担相应的后果.因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日时分

拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,不同意接受输血治疗,并愿意承担相应的后果。因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日时分临床输血治疗医疗风险及不良后果谈话告知内容 输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知(谈话)的基本内容列举如下: (1)、过敏反应。 (2)、发热反应。 (3)、感染肝炎（乙肝、丙肝等）。 (4)、感染艾滋病、梅毒。 (5)、感染疟疾。 (6)、某些疾病（如丁肝、戊肝、庚肝、巨细胞病毒或EB病毒感染等）暂未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。 (7)、由于患者血型或者配血疑难特殊，可能出现血源供应困难，甚至因需紧急临时招募献血者献血，也可能影响输血治疗的计划实施。 (8)、在确属病情需要或者紧急输血治疗的情况下，若拒绝或者延误输血治疗，可能导致病情加重，甚至危及生命。 (9)输血引起的（包括亲属的合格血液在内）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 (10)根据《临床输血技术规范》第28条“血液发出后不得退回”的规定，凡是血液发送到临床科室后，应及时输用，即使万一未使用时，也应当承担其费用。 以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日