患方要求终止(放弃)治疗知情同意书

MA-FO-02-129

回顾日期:2017-9-2 XXXXX 医院

患方要求终止治疗及风险、责任承担承诺书

姓名 性别 年龄 科室 病区 病案号 临床诊断：

医院在任何情况下都是以抢救患者生命为己任，医院不支持、不主张放弃对任何患者的治疗和

抢救，但医院会尊重患者及家属在治疗上的选择权，包括终止治疗的选择权。

尽管医学科学不断向前发展，但在目前情况下，还是有许多严重疾病医学科学还无能为力，例

如恶性肿瘤终末期患者、脑死亡患者、某些重要器官功能衰竭终末期又没有可能寻求替代疗法患者

等。医生对这些患者只可能尽量减轻其痛苦、给患者的生命维持给予支持治疗，在患者死亡前进行

必要的心肺复苏抢救，这些治疗无论效果如何，医方认为还是有必要遵守相应的诊疗规范，积极抢

救和治疗。在某些特殊情况下，出于某些特殊的原因，患者和家属要求终止治疗、撤消对患者的生

命支持、放弃临终前的心肺复苏。这种决策对于患者和家属来说也是矛盾的，但只要不违反国家相

关的法律法规、不违背人道主义原则，医方将尊重患者和家属的这种意愿和选择。

如果您和全家一致要求终止对患者的治疗，我们希望确认：1、患者本人曾经有过这种意愿，您

今天的决定没有违背患者本人的意愿。要有一份正式的授权委托书，证明您有权替患者做出这样的

决定。2、如果患者本人没有授权，且他目前已经无法履行这样的权力时，我们希望您能够提供患者

所有直系亲属的名单，是他们正式集体授权给您，您代表患者全体直系亲属做出这个决定。

至于为患者实施安乐死，由于我国目前还没有这方面的立法，这种行为得不到法律的支持。因

此，无论在何种情况下我们无权为患者实施安乐死。

特告知：上述决策，患方须承担相关风险和法律责任，患方承诺愿意全部承担，方可签字。

患方意见：

□ 1、我们要求在患者死亡前放弃对患者的心肺复苏相关抢救。

□ 2、我们要求撤消目前对患者的生命支持治疗 。

□ 3、我们要求终止目前对患者的治疗。

□ 4、其他：

患方要求的是上述条款中的第 条，不包括第 条。 患者签名： 关系人签名 与患者关系 日期及时间 如果由家属或其他人员签字，请说明理由：

□患者书面授权 □儿童患者 □昏迷患者 □镇静或麻醉状态患者 □患者与医务人员无法沟通

□ 精神疾病患者 □其他情况 医生签名： 日期及时间：