维修差错预防
浅谈航空维修一线班组的人为差错预防与控制
今年以来，国内全民航出现的多起维修差错（例如：B767定检主起落架传感器支架安装不到位导致起落架无法收上），以及本公司维修工程部集中出现的多起维修差错和维修质量偏差事件（例如：B-5303飞机后舱管道温度传感器插头未恢复事件），充分暴露了维修人员规范意识缺乏、作风不严谨、维修技能不足、维修单位的生产准备不充分等问题，对航空运行安全构成了一定的影响。而随着各航空公司机队扩大、航空维修趋于小型班组维修作业，如何管理好一线班组维修，有效防控核心安全风险，减少或避免班组出现维修差错并随之制定预防管理措施，具有重大的实际意义。
2 航空维修差错分析
2.1 维修差错的含义
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。
海恩法则认为，每一个事故背后隐藏着 320 个小事故和隐患。通俗地说，表现出来的事故只是冰山一角，更多的是事故的隐患和前兆。因此，调查人为差错不能只针对发生的事故本身，更应调查事故背后的各种隐患。墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错。人往往存在一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。
墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。
维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
2.2 维修差错的基本特征
1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。
2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。
维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。
2.3 维修差错的分类模式
按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。
航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。
3 人为差错的类型与产生原因
人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：①程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务；②交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解；③熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当；④对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动；⑤故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。
引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心
理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。
4 人为差错的控制和预防措施
人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。
①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者, 也是被保障者, 应在物质条件允许的情况下, 尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题, 应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担；对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防人为差错酿成大祸。
②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题；
颜色分类，即关联机件涂一个色；专用工具，即该使用专用工具的地方要用专用工具，不要用代用工具；临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。
③强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主要工作。一是加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，或进行间断时间较长的工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干(部) 检”和“专检”制度，把好维修质量关。
④加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。
实践证明，端正态度，坚定信念，从思想上、作风上、技术上、管理上、装备上消除产生差错的各种隐患，在个人维修生涯中实现零差错，应该能做到，也完全可以做到。这既是目标，也是信念，更是责任。在长期的维修实践中，绝大多数维修人员都没有发生可能导致
严重后果的维修差错。航空维修战线许多先进工作者，如夏北浩同志就从来没有发生过维修差错，这为人为差错的可控制、可预防性提供了例证，也是值得全体航空机务人员学习的典范。
通过上述种种分析可以看出，航空维修过程中的人为因素是造成航空事故的重要因素，是航空维修过程中不可避免的因素。如果可以恰当的对人为因素的成因进行了解，从人、机、环境和管理各方面抓起抑制人为差错的发生，从而提高航空维修质量，将人为差错发生的可能性降到最低，将极大的提高航空维修的安全性。
航空安全差错标准——【南方航空培训资源】
21.6航空安全差错标准 21.6.1 严重差错－通用部分 21.6.1.1 因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞或航班取消、返航、 加降、备降。 21.6.1.2 人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏，直接经济损失5万 元（含）至10万元。 21.6.1.3 未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。 21.6.1.4 违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品 或人员送上航空器，航空器起飞。 21.6.1.5 未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 21.6.1.6 未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设 备损坏或人员受伤。 21.6.1.7 未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 21.6.1.8 未按规定执行除/防冰程序。 21.6.1.9 允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。 21.6.1.10 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 21.6.1.11 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致 使他人混入机场控制区或航空器。 21.6.1.12 人为原因造成航空器停场维修（除计划内）。 21.6.1.13 擅自移动机上设施、设备，造成航空器损坏或人员受伤。 21.6.1.14 违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。 21.6.1.15 未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。 21.6.1.16 航空器上人员行李、邮件、货物等的重量、装载位置与舱单或平 衡图不符(超过最后一分钟修正限值)，航空器起飞。 21.6.1.17 旅客人数与舱单不符，航空器起飞（错乘除外）。 21.6.1.18 驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合车辆。 21.6.1.19 车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。 21.6.1.20 驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车 辆，造成后果。 21.6.1.21 驾车未按规定停靠航空器或从其翼下穿过，造成后果。 21.6.1.22 驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 21.6.1.23 涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机 动车驾驶证、控制区通行证或者使用失效的航空器活动区机动车 辆号牌、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 21.6.1.24 擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 21.6.1.25 驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫
浅析机务维修差错及预防措施
浅析机务维修差错及预防措施 摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预 定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人 员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后 果的轻重确定了维修差错的的严重程度。 一．维修差错的基本特性 研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找 出预防维修差错的基本对策。 1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某 一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性 的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说 每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能 完全摆脱错误常数的阴影。
2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操 作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。 3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在 程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。 4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。 5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年 后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。 二、维修差错产生的主要因素 维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点 来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。 1.人的因素 人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身 存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：
安全标准化建设的内容
安全标准化建设的内容 （一）作业标准化 1、操作作业标准化 （1）是岗人员必须做到人员、岗位、上岗证三对口。 （2）认真进行巡回检查，做到定时、定点、定路线、定内容，挂检查标志牌。 （3）按工艺规程、安全技术规程、安全操作规程等精心操作，维护保养设备，不脱岗、不睡岗、不做与工作无关的事。 （4）按时记录，做到清晰、整洁、真实、无差错。 2、检修作业标准化 （1）必须实行安全检修标准化作业法，落实检修施工方案、检修安全施工措施、安全技术工艺等。 （2）电工、焊工等作业人员实行各自的安全作业标准。 （3）实行科学检修“三条线”（工具摆放一条线，配件摆放一条线、材料摆放一条线）和“三净”（停工场地干净、检修场地干净、开工场地干净）等标准。 （二）作业现场标准化 1、现场安全设施标准化 （1）生产使用的各种传动、转动设备的靠背轮、突出机体外的轴、皮带轮等都应分别装设牢固的安全罩、安全套、防护围栏。 （2）生产岗位设有存放各有种防毒面具的专柜和足够数量的消防器材。 （3）电气设备周围，按规定距离装设防护围梯栏和警告牌。 （4）各种吊装孔、走梯、平台等，都必须按规定装设栏杆，其高度不低于1.2m. 2、设备着色标准化 （1）各种设备、管道、阀门、仪表、电气设备等按有关标准实行统一着色。 （2）管道的物料切断阀前或明显处用统一规格的箭头标明物料的去向。 3、要害部位管理标准化 （1）对各种储有易燃气体、助燃气体、有毒有害的罐区进行标准化管理，设置警告牌，注明罐区名称、贮存物品类别、最大贮存量、安全须知等。 4、安全标志标准化 做到操作有指令、岗位有警句、重点阀门有挂牌、设备有名称、工艺管线有流向，各种安全标志符合国家标准，安全通道明显、畅通。 （三）安全管理标准化
最新护理差错事故的防范措施说课材料
护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
飞行严重差错标准
二、飞行严重差错标准 凡有下列行为之一者，均为飞行严重差错： 1、航空器加注规格错误的燃油、滑油。 2、飞行实施过程中，发动机温度、转速超过最大允许值及时间限制（TB、 Y5瞬时超转、超温除外），但未导致发动机受损。 3、航空器开车时滑动2米或方向偏转30度以上。 4、因操作不当，造成航空器起飞离地后前轮二次接地（Y5除外），但未造 成航空器受损。 5、 5.7吨以上的航空器偏出滑行道；5.7吨以下的航空器偏出滑行道并危及 安全。 6、滑行中，航空器碰坏滑行灯（边界灯），但未造成航空器受损。 7、航空器在起飞、着陆滑跑或滑行中方向急偏超过90度以上。 8、起飞全重在5.7吨以下的航空器，在起降过程中偏出跑道、冲出跑道或 场外接地，但未造成航空器受损。 9、航空器未按规定使用油箱（选择开关或电门）起飞、着陆。 10、航线飞行时，空勤组航行资料不全或带过期的航行资料飞行。 11、人为原因造成空中单磁电机飞行。 12、航空器在飞行中发动机、机载设备工作不正常，导致备降或紧急着陆， 危机飞行安全。 13、未经允许，航空器偏出规定航线30-50公里。 14、航空器在飞行中与地面指挥失去联系20-30分钟。
15、航空器在飞行中，10-30分钟内不能确定其位置。 16、进近飞行中，忘调、错调或报错高度表气压刻度±400Pa至±200Pa或 零点高度±30米至±20米。 17、飞行中因空勤组操纵不当，损坏机上设备、部件、附件等，影响飞行安 全。 18、听错指挥指令或指挥错误，造成航空器加错航线或飞错空域。 19、因操纵不当，造成航空器飞行高度在100米以上出现失速警告。 20、高空飞行中，航空器增压舱有失压现象，但未造成紧急下降。 21、航空器飞行中误入积雨云、浓积云。 22、航空器着陆前，高度下降到150米至100（含）米未放起落架（训练课 目除外）。 23、因跑道上有障碍物，导致航空器在50-60米（5.7吨以下的航空器在10-20 米）高度复飞。 24、夜航飞行时，由于跑道灯光失效，导致航空器在高度50米至80米复飞。 25、5.7吨以上的航空器在起飞、着陆滑跑和滑行中，因操纵不当造成轮胎 爆破。 26、关车后，忘关磁电机开关离开驾驶舱（磁电机开关在“ON”位）。 27、直升机落错降落点，造成飞行冲突。 28、因机上设备故障或违反《飞行规则》、《飞行手册》及有关规定，危及飞 行安全，但其性质又构不上事故征候标准的，均为飞行严重差错。
维修差错预防
浅谈航空维修一线班组的人为差错预防与控制 今年以来，国内全民航出现的多起维修差错（例如：B767定检主起落架传感器支架安装不到位导致起落架无法收上），以及本公司维修工程部集中出现的多起维修差错和维修质量偏差事件（例如：B-5303飞机后舱管道温度传感器插头未恢复事件），充分暴露了维修人员规范意识缺乏、作风不严谨、维修技能不足、维修单位的生产准备不充分等问题，对航空运行安全构成了一定的影响。而随着各航空公司机队扩大、航空维修趋于小型班组维修作业，如何管理好一线班组维修，有效防控核心安全风险，减少或避免班组出现维修差错并随之制定预防管理措施，具有重大的实际意义。 2 航空维修差错分析 2.1 维修差错的含义 维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。 韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。
海恩法则认为，每一个事故背后隐藏着 320 个小事故和隐患。通俗地说，表现出来的事故只是冰山一角，更多的是事故的隐患和前兆。因此，调查人为差错不能只针对发生的事故本身，更应调查事故背后的各种隐患。墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错。人往往存在一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。 墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。 维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。 2.2 维修差错的基本特征 1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。 2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。 3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
波罗通航航空安全差错标准
航空安全差错标准 1 严重差错—通用部分 （1）因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞、返航、加降、备降。 （2）人为原因造成工具、设备、设施、厂房、航空器损坏，直接经济损失5万元（含）至10万元。 （3）未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。（4）违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品或人员送上航空器，航空器起飞。 （5）未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 （6）未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设备损坏或人员受伤。 （7）未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 （8）未按规定执行除/防冰程序。 （9）允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。（10）控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人混入机场控制区或航空器。 （11）人为原因造成航空器停场维修。 （12）擅自移动机上设施、设备、造成航空器损坏或人员受伤。
（13）违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。（14）未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。（15）驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合的车辆。 （16）车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。（17）驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车辆，造成后果。 （18）驾车未按规定停靠航空器或从其机翼下穿过，造成后果。（19）驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 （20）涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机动车驾驶证、控制区通行证或使用失效的航空器活动区机动车辆号码、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 （21）擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 （22）驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫车队争道抢行、紧随尾追或超越、穿插护卫车队，造成后果。（23）未完成MEL/CDL保留项目相关要求，放行航空器。 （24）人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用，航空器起飞。 （25）无正当理由拒绝或不配合局方、公司的安全运行监察人员正常察、检查。 （26）各种舱门、盖板、整流罩等未关好或锁好，航空器起飞。
2021新版航空维修差错分析及管理措施
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 2021新版航空维修差错分析及管 理措施
2021新版航空维修差错分析及管理措施导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时，
各类不安全事件等级划分及处罚标准
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
航空维修差错分析及管理措施(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 航空维修差错分析及管理 措施(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-4114-13 航空维修差错分析及管理措施(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航
安全事故差错标准汇总
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB 14648） 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 （GB 18432） 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》（MH 3145） 《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011） 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用 以下术语和定义： 3.1 安全严重差错 在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全，但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准， 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。 样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
航空安全差错标准
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
机务维修人为差错预防与控制
机务维修人为差错预防与控制 发表时间：2018-09-28T16:25:29.657Z 来源：《防护工程》2018年第10期作者：陈沛树谭涛 [导读] 绝大多数事故是由于人的差错引起的，这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价，临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识，采取有效措施，消除系统中的缺陷和隐患，才能保障航空安全。陈沛树谭涛 中国飞行试验研究院陕西西安 710089 摘要：1940年航空界首次统计出3/4的航空器是由于一种或多种被称为“人为差错”原因造成的，然而，到目前为止，这种状况并没有明显改变。为了减少人为差错，国际航空协会在20世纪70年代组建了人的因素委员会，我国民航系统从1992年开始对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究，2000年4月民航总局将人为因素研究列为重要科研项目，颁发了“关于开展人为因素研究的通知”。绝大多数事故是由于人的差错引起的，这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价，临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识，采取有效措施，消除系统中的缺陷和隐患，才能保障航空安全。 关键词：维修差错；预防控制 1 维修差错的定义和特征 1.1 维修差错的定义 当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。维修差错一般包含以下几种情况： 未执行分配的职能； 错误地执行职能； 执行了未赋予的职能； 按错误的程序或错误的时间执行职能； 执行职能不全面。 1.2 维修差错的特征 根据其概念的界定范围，可以归纳如下： a) 必然性。根据墨菲定律，做某件事情，如果存在着发生差错的可能性，那么差错是迟早总要发生的。如拆装歼六飞机机轮时，存在出现装错挡油盘、打反保险等差错的可能，随着拆装次数的增多，这些差错迟早会发生。并且可以证明，当拆装次数趋向于无穷时，发生一次以上差错事件的概率为1，即是个必然事件，这是由产品本身固有属性决定的。 b) 突变性。一般来说，故障的形成往往经历从量变到质变的过程，而维修差错则与维修者的一次或几次操作错误相关联，量变过程极短，具有突变性。 c) 可积性。维修人员在操作过程中，前一个错误可以诱导后一个错误，后一个错误可以发展前一个错误，即差错可在程序上积累。 d) 可逆性。前一个错误可以被后人自觉或不自觉地纠正。 2 维修差错的形成 一般说，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备以下条件： a) 结构上存在着出现差错的可能。如果一个机件可以反过来装，或者可以在偏离其规定部位安装，那么，一定会有人将它装反，或安装在非规定位置上。如果一对或一束导电线路，其导线接头可以交叉装配的话，那么一定会有人将它交叉装配而导致电气机件失控或出现反操纵。 b) 管理上出现漏洞。如维修一线管理混乱，工作计划粗糙，组织指挥不严密等等。 c) 维修者出现了差错。维修差错的发生虽然具有必然性，但并不是说维修差错是无法预防、无法控制的。 3 维修差错的类型 3.1 根据维修差错的主导原因划分 a) 维护作风型差错。这类差错是指机务人员因责任心不强，维护作风差，工作马虎，盲目蛮干，违反各种规章制度、操作规程而发生的维修差错。其主要特点是：①发生差错者知道设备的原理、构造、操作方法和后果，会正确操作。②从主、客体相互关系看，操作者处于主动地位，即只要操作者认真对待工作，时刻把安全放在第一位，严格按规定的内容和程序进行维修，差错是完全可以避免的。 b) 技术技能型差错。这类差错是指机务人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业训练，违反了操作程序、技术要求和安全规定造成的维修差错。组织管理型差错。这类差错是指因组织管理不好，计划分工不明确，工作协调不好，工作场所秩序混乱，不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节的相互关系而导致的维修差错。 3.2 根据维修差错的性质划分 a) 技术性差错。是指因维修人员业务素质差，维修经验不足，设备原理、构造知识缺乏，操作技能不熟练所导致的差错。 b) 过失性差错。通常指维修人员粗心大意或对可能发生的情况缺乏思想准备，遇事顾此失彼，不知所措而出现的差错。因为人的能力有一定的限度，抗外界干扰的能力也不一样，如一个人的心理负担很重，精力就不易集中，操作熟悉程度就会降低，也就容易出观过失性差错。 c) 违章性差错。因维修人员章法观念淡薄，有章不循、盲目蛮干、违章操作所导致的差错。有一些人，总结了一些所谓“经验”，虽然与章法不太吻合，但也没有发生什么问题，如按这些所谓的“经验”传下去，必将出现差错。这些差错，有的造成后果非常严重，应引起高度重视。 d) 管理性差错。是指因管理不善，计划不周，分工不明确，指挥不得当，现场秩序混乱而导致的差错。 3.3 根据维修差错造成的后果划分 a) 致命性差错。即可能导致严重飞行事故的差错。其特点是差错所造成的后果极其严重。如外来物卡住操纵系统，飞机失去操纵，导
护理差错事故标准
护理差错事故标准 护理差错事故标准是什么？ 护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律,行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故.（具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义: 在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例: 1、对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗。 2、应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3、输血不能按规程操作造成浪费者。 4、查对不严,以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者。
5、昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者,凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者,精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者。 6、各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失。 7、危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者,对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者。 8、延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等,临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时,各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9、对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用，静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者。 10、护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者。
老旧飞机如何预防维修差错
老旧飞机如何预防维修差错 与安全作斗争是机务维修永恒地主题，维修差错是飞行安全天敌，特别是老旧飞机由于涉及缺陷、工艺落后、保障条件恶劣等原因，更加容易发生维修差错，目前，全空军歼七、歼八等老旧机型还占部队装备地半壁江山，而且很大一部分都接近最高服役年限，因此老旧飞机预防维修差错更为艰难. 一、梳理总结历史经验，通过教育预防维修差错.在预防维修差错方面，老旧飞机最大地优势在于积累了较为丰富地经验，有很多历史地教训可以吸取.根据机型地不同，梳理总结拆装、修理过程中曾经发生过维修差错地部位和容易发生维修差错地环节，通过安全警示和新员上岗教育，直观深刻地打下烙印，防止同样问题地再次发生.例如：年，强五飞机发生地一起因副翼悬挂接头装反导致地飞行事故，通过深刻地安全警示教育，同样地问题可以避免.,我们应该在思想上深刻明白细节决定安全,努力将安全教育上超限意识变成超前意识.思想是行动地指南,坚持不懈地对职工进行安全教育,灌输“安全为天”地理念,是每一个企业确保安全生产地必要手段,只有这样在“婆婆嘴”地“唠叨”下,职工才有可能克服自身地惰性和侥幸心理,绷紧安全生产弦.但是,这种教育往往是总揽全局地宏观教育.对于机务维修来说,在不同地环节和时段,在不同地地点和环境,安全教育更应该有针对性和指向性地“微观”教育.充分预见安全管理可能出现地细节漏洞,消除员工思想上地滞后和松懈,提前全方位地进行特殊时期地安全意识教育,给员工打好思想上地“预防针” ,员工就能在舆论和制度地双重约束下,安全意识始终跟上节拍,在工作中自觉履行工作职责. 文档收集自网络，仅用于个人学习 单位领导和安全管理人员对职工地安全生产宣教常常被一些职工称为“敲木鱼”.事故地发生,起因和场合往往是不尽相同地,而思想上地安全隐患却是造成大多数维修差错地主要成因.因此,不失时机地“敲好木鱼” ,使职工在思想上时刻引起注意,是很有必要地,以起到提醒警示、督促职工重视安全生产地作用.“敲木鱼”时,当然要讲究一些“敲法” ,不要单一化,也不能乱敲.单位地领导也决不能在布置生产洋洋洒洒,头头是道,而对于布置安全生产则一语蔽之：“大家注意安全生产！”如果领导和安全管理人员每天都机械地只说几名注意安全,久而久之,大家听惯了,自然也就起不到“敲木鱼”应有地作用了.其次,我们要积极主动地去培养一个合格地机务人员,培养需要一个长期地过程,需要经过严格地专业训练,需要具备丰富地专业工作经历；但同样我们不能忽略技术中细节地培养.一个高水平地机务人才,是航空公司不可多得地宝贵财富.一个注重安全细节、合格地机务人员更是航空实现安全不可动摇地基石. 文档收集自网络，仅用于个人学习 二、严格持卡操作，通过程序防止维修差错. 老机部队在信息化水平方面普遍比新机部队落后，维修卡片是完成维修保障任务地重要依据，现在维修卡片在维修保障中得到了广泛地应用，用维修卡片规范工作地流程和标准，对预防维修差错方面起到了积极地作用.但是，持卡操作在各部队还不够完善和规范.文档收集自网络，仅用于个人学习 维修作业卡片应该区别三个层次，第一个层次是维修作业指令卡，主要是周期性工作、有寿机件控制和技术通报等指令性内容，指令卡主要解决“干什么？”地问题，通过指令卡防止工作内容遗漏和失控.第二个层次是操作卡，主要是针对某项具体地工作，明确工作地检查方法、技术标准和安全规定等内容，操作卡主要解决“怎么干？”地问题，通过持卡操作，严格按照卡片地内容、程序和方法检查，可以很大程度地避免维修差错.第三个层次是复查卡，如试车卡片、座椅吊装卡片，主要解决关键工作地复查检查. 已有研究表明，人为差错率大约为～.如保障装设备操作失误地可能性为，若保障人员相互检查提醒（坚持读卡制度，落实交叉检查），同类地错误将降到.近年来，通过落实卡片制度，人为差错得到有效地遏制.文档收集自网络，仅用于个人学习
安全事故差错标准汇总
海南航空股份有限公司运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》(GB 14648) 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》(GB 18432) 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》(MH 3145) 《公共航空运输服务事故等级》(MH/T 1011) 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义,还使用
以下术语和定义: 3.1 安全严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全,但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因未执行程序、标准, 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误,影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。
样例3 未按管制指令飞行,造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果,但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件,造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下,飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地,但未超标。 样例7 由于机组原因,在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟(含)至10分钟内,进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟(含)至3分钟内,但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航 台(NDB)频率,仪表着陆系统(ILS)进近调错ILS 频率、VOR进近调错VOR频率,调错航道,且飞机飞 过起始进近点的。 样例9 因机组操纵不当造成航空器机件、设备损坏,影响航空器适航性的。 样例10 在飞行运行中超额搭载旅客飞行(不含经批准的占工作人员座位)。 样例11 未按规定搭配机组执行航班任务。(如:安排不合格人员或无相应资格的人员执行航班等情况)
(精品)护理差错事故判定标准
护理差错事故判定标 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围： 1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，
或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如： 1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。 8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未
机务维修工作中的“细节”管理
机务维修工作中的“细节”管理 从树立“安全第一，预防为主”的思想，加大细节管理的力度，坚持以人为本，完善安全创新机制，重视安全文化建设，抓好工作前、工作中的各项安全生产管理工作，把任何可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷排除在安全“门槛”之外，这样才能够有效避免或者减少事故及人为差错的发生。 安全，是机务维修永恒的主题。安全生产，是所有工作的重中之重，因此，千方百计，想方设法，竭尽全力保证安全，杜绝任何人为差错的发生，是机务维修工作的首要任务。 近日，在有关材料中读到“海恩法则”很受启发。“海恩法则”是一条从安全事故总结出来的规律，即每一起严重事故的背后，必然有２９起轻微事故和３００起未遂先兆，以及１０００起事故隐患。我们且先不谈这些数据的准确度，但“海恩法则”以事实告诉我们，严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的，一句话，就是“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”。在安全生产中，把危机管理放在第一位，由被动付学费为超前预防抓细节，把对结果的控制转向对过程的控制是何等的重要！因为事故并不是凭空产生的，同“青蛙效应”一样，都有一个渐进的过程。在这个过程中，若每一位职工都能时刻提高警惕，超前思考，预见事故的可能性，把隐患消灭在结果发生之前，就能最大限度地避免事故的发生。反之，若安于现状，不做好安全预想，不重视细节和疏忽，任凭事故苗头一点一滴地积累，就等于给事故酿好了温床，就等于放弃了改正失误的机会。
海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而预防事故及人为差错的发生。 老子曾说：“天下难事，必做于易；天下大事，必做于细。”他精辟指出做任何事情必须先从简单的事情做起、从细微之处入手。安全工作又何尝不是如此。事实上，由于个别员工抱着侥幸心理，对一些“细小事情”不太重视，从而导致酿成大错。许多事故的发生都是因为一些微不足道的行为引发的，而这些细节却往往为人们所忽略。 细节决定安全严格执行制度规定 细节决定安全，要求我们在日常工作中执行好、落实好安全管理等安全制度的规定。安全规章、规程都是血的教训换来的。执行和落实安全规章、规程不能打任何折扣，“程序”的每一个细节都是不能疏忽的。不折不扣地执行制度规定的每一个细节要求对有效预防事故的发生至关重要。作为管理者要拥有冷面孔和铁石心肠，要用严厉的行政手段和经济手段进行处罚，“不因事小而放任”，使违章者不敢以事小而为之，使违章行为得到有效的制止。 机务工作就是“以人为本，按章办事，协作办事”，可是在工作中我们是不是真正做到了呢？如果一个小小的细节没有做好又会又什么后果呢？不妨我们一起来看一个悲惨的实例：2006年12月6日，据