等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
台账资料
1、手卫生管理制度【感控办】
2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】
3、手卫生培训【感控办】
4、手卫生检查与反馈【感控办】
5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】
6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】
4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
台账资料
1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】
2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】
3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】
4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】
5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】
6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】
7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】
8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】
9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】
10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】
11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】
12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】
4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
台账资料
1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】
2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】
3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】
4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】
5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】
6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】
7、各种管道记录、评估【相关科室】
8、统计调查【院感办】
9、培训资料【院感办、护理部】
4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
台账资料
1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】
2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】
3、职业防护考核标准【院感办】
4、医疗废物管理及收集制度【院感办】
5、医疗废物管理预案【院感办】
6、医疗废物处置流程、合同【院感办】
7、医疗废物培训【院感办、科室】
8、医疗废物管理检查【院感办】
9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】
10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】
11、医务人员职业防护制度【院感办】
12、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】
13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】
14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】
15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】
4.1
5.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
台账资料
1、检验科医院感染管理制度【院感办】
2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】
3、微生物室医院感染管理制度【院感办】
4、安全记录【检验科、检验科】
5、安全制度与流程管理培训【检验科】
6、个人防护用品【检验科】
7、传染病职业暴露应急预案【院感办】
8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】
9、职业暴露记录【检验科】
10、消毒记录、监测资料【检验科】
11、医疗废物登记资料【检验科】
12、督查记录与反馈【院感办】
十九、医院感染管理与持续改进
4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
台账资料
1、医院感染管理核心制度【院感办】
2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】
3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】
4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】
5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】
6、医院感染管理工作会议记录【院感办】
7、医院感染管理通讯【院感办】
8、医院感染预防和控制措施【院感办】
9、医院感染管理各种流程【院感办】
10、医院感染管理质量考核标准【院感办】
11、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】
12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】
4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
台账资料
1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】
2、岗前培训【院感办】
3、在职人员培训【院感办】
4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】
5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各相关科室】
6、各岗位人员培训证书【院感办】
4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施设备、监测项目
台账资料
1、感染监测计划【院感办】
2、重点环节、重点人群与高危因素监测计划【院感办】
3、监测设施、设备（现场查看）【院感办】
4、目标性监测相关资料【院感办】
5、现患率调查相关资料【院感办】
6、环境卫生学监测资料【院感办、各相关科室】
7、监测分析报告【院感办】
8、风险评估资料【院感办、各相关科室】
9、重点科室检查记录【院感办、各相关科室】
10、医院感染暴发报告、处置流程、预案【院感办】
11、医院感染暴发演练资料及图片【院感办、演练科室】
4.19.3.2重点环节、重点人群与高危因素的监测
台账资料
重点环节、重点人群与高危因素管理监测计划【院感办、各相关科室】
重点部门医院感染控制制度【院感办、各相关科室】
重点部位医院感染防控制度【院感办、各相关科室】
重点部门医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相关科室】重点部位医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相关科室】重点部门高危因素风险评估【院感办、各相关科室】
重点人群高危因素风险评估【院感办、各相关科室】
重点部门质量检查标准【院感办、各相关科室】
重点部门质量检查院、科两级记录【院感办、各相关科室】重点部门监测、统计资料【院感办、各相关科室】
重点部位监测、统计资料【院感办】
二级医院评审资料
准备要求
一、各种资料盒的要求
资料盒的制作
一、文件盒侧面标签、盒面标签
为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：
1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）
资料盒的制作
?标签填写说明：
?（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”、M2填写“医疗质量管理”。?M1——医院管理
?M2——医疗质量管理
?M3——医疗安全
?M4——医疗服务
?M5——教学、科研管理与水平
?M6——临床科室管理与技术水平
?M7——医技科室管理与技术水平
?M8——医院绩效
资料盒的制作
?（2）三级目录代码：
?第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～
5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)
①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
?（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
?（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
资料盒的制作
?2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
资料盒的制作
?文件盒目录
?用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：
资料盒的制作
?目录
资料盒的制作
?文件夹封面
?1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：
①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”
④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作
例如：喀什市人民医院
医院管理资料
人力资源
项目：医师定期考核
文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）
科别：人事科
年度：2009-2011年
资料盒的制作
其他说明：
如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。
资料盒的制作
文件夹封面例子
喀什市人民医院医院管理资料
人力资源
项目：医师定期考核
文件名称医师定期考核第一周期文件资料
目录编号：1
科别：医务办
年度：2009-2011年
二、各种台帐的要求
各种台帐的要求
?综合台账：
?1、院周会记录本
?2、科务会记录本
?3、科主任会及其他会议记录本
?4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本
?5、科室排班表登记本
?6、科室质量管理（QC）小组活动记录本
?7、医疗质量与医疗安全学习记录本
?8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本
?9、科室对口支援、副高下基层登记本
?10、新技术项目申报、准入应用管理记录本
?11、医德医风、政治学习登记本
各种台帐的要求
?12、意见本（含投诉处理，监察室）
?13、科室质量自查登记本
?14、科室人员培训记录本
?15、论文科研新项目登记录本
?16、值班交接班记录本
?17、医疗安全学习记录本
?18、科主任手册
?19、设备管理、维修、质控、使用记录本
?20、医院安全保卫记录本
?21、医院消防安全记录本
?22、健康教育宣传记录本
?23、院长查房记录本
各种台帐的要求
?临床、医技台账：
?1、会诊登记本
?2、实习生带教工作记录本
?3、三基培训考核记录本
?4、业务学习记录本
?5、医疗质量管理与持续改进记录本
?6、科室人员一类技术考核、审批记录本
?7、院感活动记录本
?8、传染病登记本
?9、外出会诊登记本
?10、科室危急值报告登记本
各种台帐的要求
?11、医疗质量自查记录本
?12、进修人员登记本
?13、输血信息记录本
?14、设备管理、维修、质控记录本
?15、继续教育登记本
?16.教学查房记录本
?17.上级医师查房记录本
?18.单病种质控记录本
?19.重大突发事件医疗抢救记录本
?20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求
?临床台账：
?1、抗菌药物使用、分析记录本
?2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
?3、临床路径工作记录本
?4、科室双向转诊登记本
?5、死亡病例讨论记录本
?6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本
?7、出院病人病历讨论记录本
?8、出院病人随访登记本
?9、术前讨论记录本
?10、非计划再次手术记录本
?11、住院超过30日记录本
?12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本
?13、24／48小时非预期重返登记本
各种台帐的要求
?医技台账：
?1、不合格标本信息记录本
?2、标本签收记录本
?3、报告单发放记录本
?4、标本保存、处理记录本
?5、消毒记录本
?6、医疗废物处置记录本
等级医院评审的目的和意义
?手麻科台账：
?1、手术信息记录本
?2、术后随访记录本
?3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本?4、消毒记录本
?5、医疗废物处置记录本
?6.手术器械清洗质量自查登记本
?病理科：
?1.医疗废物处置记录本
?2.各室消毒记录本
?检验科：
?1、输血信息记录本
?2、血液制品签收记录本
?3.输血管理委员会记录本
?药剂科：
?1、处方点评记录本
?2、药物安全性监测记录本
?3、应对突发事件的物资储备登记本
?4、固定资产帐、卡及物资登记本
?5、中西药和医疗耗材价格目录本
?6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本
?7、临床药学人员名单技技术档案登记本
?8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本
?9、药品采购制度、入库、验收记录本
?10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本?11、药品报损记录本
?12、进口药品登记本
?13、处方调配差错登记本
?14、不合格处方登记本
?15、药讯记录本
?16、药品不良反应监测报告记录本
?17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本
?18、特殊药品管理记录本
?19、危险品安全管理记录本
?20、三基训练登记本
?21、继续教育登记本
?22、业务学习记录本
?23、进修人员登记本
?24、实习生带教工作记录本
?放射科：
?1、放射防护培训记录本
?总务后勤
?1、车辆管理、维修、使用记录本
?2、后勤收入、支出记录本
?3、办公物品管理记录本
?5、仓库物资采购及验收记录本
?6、环境卫生检查记录本
?7、电力安全、维修记录本
?8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本
?护理台帐：
?1、护理工作会议记录本
?2、护理查房记录本
?3、业务学习记录本
?4、物品登记本
?5、药品登记本
?6、护理差错、缺陷（事故）记录本?7、输液（血）反应登记本
?8、护理质量考核手册
?9、疑难（死亡）病例讨论记录本?11、护理医疗、服务质量缺陷记录本?10、手术患者接送记录本
?12、工休座谈会记录本
?13、消毒隔离记录本
?14、医疗废物处置记录本
?15、住院病人出入院登记本
?16、院感活动记录本
?17.护理人员分层培训登记本
?18.发放药品登记本
?19.查对登记本
?20.技术操作登记本
?21.好人好事登记本
?22.三基训练登记本
?23.实习带教登记本
?24.继续教育登记本
?25.跌倒，压疮登记本
?26.随科主任查房记录本
?27.护理进修人员登记本
?28.急救药品登记本
?29.各类仪器检查维修登记本?30.护理质量检查，自查登记本?31.护理质量检查扣分登记本?32.护理论文，科研，新项目登记本?33.护理人员花名册
?34.科室固定资产检查登记本?35.院周会记录本
?36.科务会登记本
?37.护理部会议记录本
?38.大事记记录本
?39.护理健康教育登记本?40.护理安全检查登记本?41.手术访视登记本
?42.产房检查登记本
?43.供应室检查登记本
?44.治疗室，换药室检查登记本?45.护理人员绩效考核发放登记本
?门诊台账：
?1、院感活动记录本
?2、消毒记录本
?3、医疗废物处置记录本?4、门诊患者信息登记本?5、门诊预约记录本
?6、会诊登记本
?7、实习生带教工作记录本
?8、三基培训考核记录本
?9、业务学习记录本
?10、医疗质量管理与持续改进记录本
?11、科室人员一类技术考核、审批记录本
?12、院感活动记录本
?13、传染病登记本
?14、外出会诊登记本
?15、科室危急值报告登记本
?16、医疗质量自查记录本
?17、进修人员登记本
?18、继续教育登记本
?19.手术器械清洗质量自查记录本
?财务科台账：
?1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本?2、财务科会计人员花名册记录本
?3、全院固定资产帐、卡、物登记本
?4、医院预算编制材料登记本
?5、医院预算执行分析报告登记本
?6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本?7、医院成本核算和成本分析报告登记本
?8、医院劳务分配登记本
?9、医院医务人员奖金分配登记本
?10、单病种收费登记本
等级医院评审30个档案盒内容细条目
**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目 ㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本
5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度
等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ３.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料?1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 ４、手卫生检查与反馈【感控办】?5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 4.６.5按照《外科手术部位感染预防６、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】?? 和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 ?台账资料?1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】?2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】? 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】? 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】? 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】?１0、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】? 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 ?４.８.４严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】?２、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 ４、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 ５、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】?６、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】?８、统计调查【院感办】 9、培训资料【院感办、护理部】? 4．9．3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。?台账资料?1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】?2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】?3、职业防护考核标准【院感办】 4、医疗废物管理及收集制度【院感办】 ５、医疗废物管理预案【院感办】?6、医疗废物处置流程、合同【院感办】
二甲医院评审护理台帐
二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点
三级医院评审临床科室台账
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。1.Operation ）(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP )。Procedure 标准操作规程 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。。大本+业务学习、培训考核记录等） 4.科室台账（6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 6. 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本 业务学习及培训对象和要求 内容1、全体医务人员，2次 1、诊疗常规、操作规程/年 2、全体医务人员，1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年 3、全体医务人员，1次/3、规章制度、岗位职责培训年
二级医院评审科室台账目录详细
二级医院评审科室台账目录详细 二级医院评审科室详细台账目录 一、科室管理基本情况 1、科室简介、科主任简介 2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组, 3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表, 4、科室基本人员的流动情况记录 5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表 6、科室开展的社会公益活动登记表 7、科室获得的荣誉和奖励 8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副 主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度 1、中华人民共和国医务人员医德规范 2、医务人员医德考评实施办法 3、医务人员违法违规行为公示制度 4、双向转诊的临床标准,科室, 5、医疗质量管理制度 6、医疗工作核心制度 7、首诊负责制实施细则 8、临床医师值班、交接班制度实施细则 9、三级医生查房制度实施细则 10、会诊制度实施细则
11、病历讨论制度实施细则 12、查对制度实施细则 13、沟通制度实施细则 14、处方制度实施细则 15、病历书写制度 16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定 17、医师外出会诊管理规定 18、值班交接班、听班制度 19、患者身份识别制度及程序,医院、科室, 20、新技术新业务准入管理制度 21、关于签署医疗活动知情同意书的规定 22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定 23、转院、转科制度 24、出、入院制度 25、出具诊断证明、病休证明的规定 26、差错、事故登记报告处理制度 27、“危急值报告制度” 28、各级医疗人员去向报告制度 29、业务学习制度,医院、科室, 30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法 31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案 36、医院防范、处理医疗事故的预案
三级医院评审临床科室台账
三级医院评审临床科室台账要求 据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本
业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年 4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录 5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等） 6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次 科室质控 1、科室质控组织 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。 2、科室质控计划 在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等 3、科室质控活动 科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。 临床路径管理 1.成立组织 成立临床路径实施小组 2.建立制度 根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办 法 3.组织培训 在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级 目录资料装在同一 文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。 （3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式 说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容 名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
三甲台账目录.doc
新招聘护士岗前培训 1、岗前培训制度 2 2012年新聘人员岗前培训计划及实施方案 3、2012年新护士岗前培训安排表 4、2012年新招聘护士岗前培训理论讲课讲义 5、2012年新招聘护士操作考核成绩汇总表 6、2012年新招聘护士信息表 7、2012年新招聘护士理论、操作考核分析总结 护士规范化服务礼仪培训 1、2012年护士服务礼仪培训计划 2、喀什地区第一人们医院护理规范服务培训人员名单 3、2012年第一批礼仪培训人员成绩汇总表 4、2012年第二批礼仪培训人员成绩汇总表 5、2012年第三批礼仪培训人员成绩汇总表 6、2012年第四批礼仪培训人员成绩汇总表 7、2012年第五批礼仪培训人员成绩汇总表 8、2012年第六批礼仪培训人员成绩汇总表 9、2012年第七批礼仪培训人员成绩汇总表 10、2012年第八批礼仪培训人员成绩汇总表 11、礼仪培训资料 12、护理规范服务礼仪培训考核表 13、2012年护士礼仪考核总结，改进分析
院前急救护士培训管理卷 1、2012年院前急救人员名单 2、院前急救男护士科室轮转表（2011----2012） 3、综合ICU院前急救护士培训资料 4、CCU院前急救护士培训资料 5、外科ICU院前急救护士培训资料 6、急诊内科院前急救护士培训资料 7、急诊外科院前急救护士培训资料 进修生培训管理卷 1、2012年进修生带教计划 2、2012年院外护理人员进修人员名单 3、2012年来我院进修人员资格证书 4、儿科进修生培训计划及讲义 5、呼吸ICU进修生培训计划及讲义 6、手术室进修生培训计划及讲义 7、综合ICU进修生培训计划及讲义 8、急诊内科进修生培训计划及讲义 9、产房进修生培训计划及讲义 10、内窥镜中心进修生培训计划及讲义 11、新生儿科进修生培训计划及讲义 12、急诊外科进修生培训计划及讲义 13、血透室进修生培训计划及讲义 14、供应室进修生培训计划及讲义 15、喀什地区第一人们医院护理人员进修手册
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理 序号目录备注 1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账 2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编（2007修订版） 8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11） 9 医疗、医技质量管理方案 10 医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008年医疗质量具体奖惩情况 13 2009年医疗质量具体奖惩情况 14 2010年医疗质量具体奖惩情况 15 医疗质量重点环节控制方案 16 医疗质量管理与考核细则
17 临床科室工作考核暂行办法 18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知 19 医疗质量责任追究制度 20 关于进一步规范医疗行为暂行规定 21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 24 手术室工作规范见医务处台账 25 2007年医疗质量管理委员会工作计划 26 2007年医疗质量管理委员会活动记录 27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结 28 2008年医疗质量管理委员会工作计划 29 2008年医疗质量管理委员会活动记录 30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结 31 2009年医疗质量管理委员会工作计划 32 2009年医疗质量管理委员会活动记录 33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结 34 2010年医疗质量管理委员会工作计划 35 2010年医疗质量管理委员会活动记录 36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251) 传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉
二级医院创建台账目录_(检查用)
南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录 各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。 2011、2012、2013 一、科室行政管理工作 1、科室概况 2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一） 3、科室组织结构表（医疗组、质控组等） 4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等） 5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书 6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉 7、科室排班表 8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录 9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等） 10、卫生法律法规汇编（医务科提供）
11、各级各类人员岗位职责（办公室提供） 12、核心制度及新增法规（医务科提供） 13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案） 14、病区服务指南及入出院流程。 15院内文件 二、科室质量管理工作（重点工作） 1、科室质量管理小组名单工作职责。 2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。 3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。 4、科室医疗质量自查记录。 5、科室质量管理小组活动记录，每月一次 6、科室质量管理持续改进活动及记录要求 7、工作质量和工作效率统计表 8、医疗核心制度检查汇总表 9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供） 10、科室针对反馈的整改案例 11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表 12、临床路径实施登记表 13、抗生素使用权限管理 14、手术分级管理 15、院内感染管理
等级医院评审临床科室评审台账资料目录(初稿)
等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿）一：《科室简介》 1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉…… 3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件 （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**
例、2012年**例 心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例 ……….. 附：住院号******诊断：出院诊断 5．近三年论文发表情况： 二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1.目录 2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3．医疗核心制度的有关规定 4．住院患者（手术患者）的病情评估制度 5．科室“灾害易损性”分析 6．本科室质量管理小组： 组长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成员：科室所有医生 7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 (1)可以分专题每月有侧重： 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理
用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析…… (2)手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3)格式： a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③ 8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施： 三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》 1.临床路径管理记录 （1）目录 (2)***科实施临床路径实施工作计划 (3)***科实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护士 (4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
医院等级评审必备资料
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 ※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院内感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科 （三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。
2018年三甲评审(复审)汇报模板及三甲台帐准备材料
2018年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐准备材料 1、引言 2、医院简介 3、三甲复审准备情况 4、三甲复审具体做法 5、三甲台帐准备材料 各位领导、各位专家，同志们： 首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！ 医院简介模板。 现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报： 一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值 （一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，
同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。 （二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。 （三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、
二甲医院评审护理台帐
二甲医院评审护理台帐5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的
二甲医院评审护理台帐
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二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
三级综合医院评审科室台账准备
三级综合医院评审科室台账准备 沈吉云 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
科室台账 是科室管理的重要记录 也是医院评审执行、监督与持续改进的证据 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。。 盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。。医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。。 总体要求
2. 《书名号 书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目 应包括的内容 括号））内容为对该条目的说录。条目后面 条目后面（（括号 明。 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。。
4. 有关表格 设备台账、、 人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表 继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表 定的统一规格和要求。。 定的统一规格和要求 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
等级医院评审台账资料参考
等级医院评审台账资料 Ⅰ医院管理 （一）组织机构和管理 序号目录备注 1 院领导任命及分工调整材料见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会 4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件 8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书 13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划 16 2007年工作计划及总结 17 2008年工作计划及总结 18 2009年工作计划及总结 19 2010年工作计划 20 2007-2009年综合目标指标及考核自评材料 21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料 22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件 24 中医（中西医）规划见医务处台账 25 关于09年度开展具有中西医特色工作计划 26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结 27 保持发挥中医药特色考评细则自评表 28 中医“治未病”工作实施方案 29 关于提高中药饮片使用率的规定 30 药占比考核方案 31 中药饮片使用率考核 （二）依法执业 序号目录备注 1 《临床操作规范》（人民军医出版社）见医务处台账 2 《临床诊疗指南》（人民卫生出版社） 3 《疾病流程治疗策略》（科学出版社） 4 《医院管理常用法律法规选编》