2016年儿童预防接种情况审核报告

儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号

家长姓名联系电话住址

经审核预防接种记录,该儿童疫苗接种完成情况如下(在向相应的括号内画“√”);

①()该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗补种。

②()该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③()该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。

表:儿童漏种疫苗和剂次登记表

2016年儿童预防接种情况审核报告

备注:

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校检查。

2、对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“√”,补种后填写接种时间(日/月)。

4、因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人:审核日期:审核单位(盖章):

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