第一季度门诊出诊持续改进措施

武城县人民医院

对2016年第一季度门诊出诊服务秩序改进

门诊服务是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的中药途径，门诊服务质量与改进工作是医院质量管理与改进的重要组成部分。门诊特点是接诊人数多，时间短，就诊环节多，医生变换频繁，明确门诊服务质量的重要性，使门诊医护人员都能自觉提高服务质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全面质量管理，标准出诊服务并持续改进。2016年第一季度，我院门诊出诊医师1600余人次，共发现迟到现象8次，经门诊部协调调整后换岗10人次，不存在擅自换岗、脱岗现象，共接待投诉1起，主要投诉原因为医护人员服务态度差。

针对以上问题门诊部做出门诊服务持续改进：

1、门诊服务工作要确实落实“以病人为中心”服务的重要环节，做到百分百为患者着想，为患者健康服务。

2、门诊部及医务科不定期对门诊进行巡视，对迟到、早退，私自换岗、脱岗者进行全员通报批评，并进行一定的处罚。

3、定期对门诊医护人员进行规范化培训，提高医护人员技能水平，强化服务意识，切实让老百姓满意。

4、门诊医师要根据因病施治的诊治原则，做到合理检查、合理用药，尽可能减轻患者负担。

门诊部

2016.4.6

护理质量持续改进方案

护理质量持续改进 方案

护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利经过三级综合医院的评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：经过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） 护理表格书写合格率≥98%（95分合格） 急救物品合格率100%（100分合格） 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 洗手依从性≥90% 洗手正确率≥95%

腕带佩戴率100% 用药医嘱正确执行核对程序100% 年事故发生率0 严重差错发生率≤0.5/百张床 护理不良事件上报≥20例/百床/年 年压疮（可避免的）发生率0 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% 护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） 护理人员参加考试考核人数达100% 护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成 护理质量持续改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。 1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

门诊医师出诊管理规定流程

门诊医师出诊管理规定 流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

门诊医师出诊管理制度为规范门诊医师的管理，减少门诊及科室双重管理中的交叉和脱节现象，杜绝迟到、早退、旷工等违反医院制度的现象，进一步做好“无假日”医院工作，提高门诊服务质量，确实优质高效的为患者服务并保证医疗安全，特制定此制度，具体内容如下： 一、医院各科室门诊每天必须由高年资住院医师及以上职称出诊，科室主任每周末将下周门诊排班表交门诊导诊处。 二、病区医师原则上不能长期坐诊，应轮流出诊。 三、手术科室门诊医师的出诊时间不能与医院手术日相冲突。 四、为进一步加强科主任病区管理，科主任每周上门诊时间不得大于二天。 五、门诊医生应在指定开诊时间前5分钟到达诊室，做好开诊准备工作，开启电脑登录医生工作站，等待患者就诊。门诊出诊时间上午08：00-11:30，下午：14:00-17:30，如果发生迟到、早退、旷工等违反劳动纪律的情况按丘医发[2014]54号《职工休假与考勤管理实施办法》处理。 六、门诊医师须按时出诊，因故不能按时出诊者，由所在科室主任安排其他医师代为出诊，保证门诊工作的正常开展。 七、门诊医师严格遵守劳动纪律，仪表端正，佩戴胸牌，中途不得随意离开诊室。如因特殊原因必须长时间离开诊室，当事医生应与科主任联系，科主任安排其他医生替诊；科主任在接到通知后，应积极调度人员，安排其他医师替诊，保证门诊工作的正常开展。

八、门诊导诊每天对门诊医师出诊进行考勤，记录出诊医生迟到、早退时间；对临时停诊或换诊进行登记，记录停诊医师及替补人员姓名和停诊原因。门诊导诊每月统计分析科室医师的出诊情况，并对出诊迟到现象严重、随意停诊、未经许可变更出诊医师的科室，予以通报。 九、医务科、人事科对各科门诊出诊情况不定期查岗，一月连续出现2次及以上迟到、早退现象，处罚科室负责人当月固定绩效；出现旷工现象，处罚科室负责人当月全部绩效。 十、因门诊出诊不到位，引起患者投诉或医疗纠纷的，视情节严重程度报院办会讨论处理。 十一、本制度自发文之日起执行，如与相关制度冲突，以本制度为准。

-科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

护理质量管理措施与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。 1. 护理质量管理的原则： 患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进 2. 护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要, 使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 3. 护理质量管理目标： (1) 优质护理服务病房覆盖率80% (2) 护理工作满意度＞98% (3) 基础护理合格率＞95( 90分合格) (4) 特护、一级护理合格率＞95( 95分合格) (5) 护理表格书写合格率＞98( 95分合格) (6) 急救物品合格率100% (100分合格) (7) 感染控制制度与措施的执行率100% (100分合格) (8) 洗手依从性＞80% (9) 洗手正确率＞80% (10) 腕带佩戴率100% (11) 用药医嘱正确执行核对程序100% (12) 年事故发生率0 (13) 严重差错发生率＜0/百张床 (14) 护理不良事件上报＞20例/百床/年 (15) 年压疮(可避免的)发生率0 (16) 高危患者入院时压疮的风险评估率＞90% (17) 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率＞90% (18) 护理人员继续教育合格率100% (19) 护理人员三基”考核合格率100% (90分合格) (20) 护理技术操作合格率＞95( 90分合格) (21) 护理人员参加考试考核人数达100% 4.护理质量管理组织体系: 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组, 二级为各科室以护士长为主的质控小组。 5. 质控方法和内容： (1) 建立、健全由分管院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理 质量管理工作。

最新门诊质量持续改进方案

门诊质量管理和持续改进实施方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高门诊服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》以及有关文件精神，特制定我院门诊质量持续改进方案。 1、门诊质量管理宗旨：坚持一切以病人为中心，坚持以提咼门诊服务质量、科学管理、标准管理以促进医院和谐、可持续发展。 2、门诊质量管理目标：明确门诊质量的重要性，使职工能自觉绝提高服务质量和窗口服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全面质量管理、标准管理并持续改进。 门诊工作质量管理与持续改进 门诊是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的重要的途径，门诊质量与改进工作是医院质量管与改进工作的重要组成部分。门诊特点是接诊人多、时间短，就诊环节多，医生变换頻繁，就诊病人中常常伴有传染病人与危急病人。 进一步强化门诊质量管理与持续改进工作是医院全面提高质量和发展的需要，是落实“以病人为中心”服务重要环节。同样是突发公共卫生事件与传染病病人首诊部门，在整个事件应急处理中的具有举足轻重的关键作用。 （一）服务环境和服务流程 1、门诊布局合理，方便患者就医。门诊诊疗流程合理，病人就

医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施：服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目门诊医师、护士数量与就诊人数相适宜。 2、门诊有就诊咨询、导诊及其他便民服务，落实首诊负责制及科间会诊制度。建立门诊病人3次不能确诊者应进行会诊讨论制度。 3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实门诊职责，揭高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量， 4、严格执行传染病预检分诊制度。 5、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 6、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 7、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 （二）门诊医疗文书书写规范 1、门诊病历书写规范，合格率》90%;门诊处方合格率》95%; 各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。 2、门诊处方由门诊部及药剂科进行二级质量管理，首先在门诊 药房进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到门诊部；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题以《质量检查反

医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

关于规范管理门诊出诊医师的通知

南充市顺庆区人民医院 关于规范管理门诊出诊医师的通知 各临床科室： 按照卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版）针对门诊有关要求：“有出诊医师管理措施，公开出诊信息”、“医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者”、“根据门诊就诊患者流量调配医疗资源”。对照我院门诊业务量不断增长、出诊信息滞后、不按时出诊、随意变更出诊医师、更改不能提前告知等实际现象，特作如下规定： 1.严格规范、管理出诊医师制度，奖惩分明，各临床科室医师门诊工作量纳入科室及个人年度绩效考核指标，保证出诊次数，严格控制出诊更改率，违反管理规定除处罚当事人外，同时扣罚科室管理分； 2.专家门诊由已取得副主任医师职称以上的临床医师担任。专科门诊及普通门诊由在职已取得医师职称以上的临床医师担任。 3.专家出诊时间及专科出诊时间由各科室统筹安排，保证相对固定，由科主任签字后上报医务处、门诊部审核汇总制表后报主管院长批准备案，备案后多渠道公开出诊信息，出诊时间不得随意变动。 4.出门诊医师要按时出诊，因故不能按时应诊者，必须于前一天（正常工作日）下午5:00前到门诊部办公室办理书面停诊手续以便

及时提前公示、告知；出诊当日不得停诊，如有特殊情况，由所在科室主任安排其他相应职称医师代为出诊，并报门诊部同意。 5.出门诊医师应认真遵守考勤制度，提前处理好病房和教学等事宜，不得以其为由延误开诊时间，特殊情况提前或中途离开时，必须妥善处理好各种相关事宜，否则视为早退或脱岗。 6.出门诊医师违规或违纪而引发投诉与医疗纠纷，经核实后承担相应责任，并按医院相关规定处理，一个月累计违规两次者，取消出诊资格半年。 7.在职专家出专家门诊者，因各种原因停诊三个月（含三个月）以上者，如需恢复专家门诊出诊，须由科主任重新安排并签字。 8.各科室提供半年内相对固定的周一至周五出诊名单（专家出诊名单、专科出诊名单，）科主任签字认可后报门诊部，汇总制表后报医务处及主管院长审批，然后公开出诊信息，任何人不得随意更改； 9.每月周六、周日出门诊值班名单需在每月1号前报门诊部，及时公开出诊信息，任何人不得随意更改； 10.节假日出门诊值班名单需在节假日前报门诊部，及时公开出诊信息，任何人不得随意更改； 11.遇门诊流量大时，为保证诊疗质量，动态调整出诊医师遵从医务处相关规定，实行弹性排班制。

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人

档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

护理质量管理及持续改进方案

护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《广东省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要像对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、特、一级护理合格率≥90% 2、基础护理合格率≥90% 3、急救物品完好率100% 4、表格书写合格率≥90% 5、病人对护士工作满意度≥90% 6、三基理论水平考核合格率≥80% 7、技术操作水平考核合格率≥90% 8、病区管理合格率≥90% 9、无菌物品灭菌合格率100% 10、一人一针一管执行率100% 11、年护理严重差错发生率≤0.2% 12、年护理一般差错发生率≤0.4% 13、年护理事故发生率0 14、院内褥疮发生率0 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：温利娜宋东红 成员：曾倩黄莉萍蓝辉苑曾文芳张晓楠卢卫萍 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组 组长：温利娜宋东红 成员：何宋玲杨妙春 二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组

2018医疗质量管理和持续改进方案

2017 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016 年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017 年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1.接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报； 5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥ 30 天、择期手术术前≧ 3 天、费用≧ 3 万、非计划重返手术、15 日、30 日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、＜＜疑难/ 死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。 3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查

(2013)门诊护理质量管理及持续改进实施方案.

门诊护理质量管理及持续改进实施方案 护理质量管理医院护理管理永恒的主题，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵。为了更好地提高门诊护理服务水平,保证护理质量和护理安全，使护理服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，结合门诊实际，修订2013年 护理质控方案和考评标准。 一、目标 规范护理行为，提高护理质量和服务满意度，确保来诊者安全，促进病患康复，提高工作效率。 二、护理质量管理指标：达到三级甲等医院护理质量指标及广东省卫生厅提出的基础护理和重点专科护理 指标。 1、急救药品、器械完好率100%（剧、毒、麻药专人 管理，专柜、专锁，天天交点，有使用记录）。 2、护理人员培训覆盖率≥90%，考核参与率≥95%。

3、护理理论考试合格率100%（合格分≥85分），护理 技术操作合格率100%（合格分≥90分）。 4、一人一针一管一灭菌执行率100%，常规器械消毒 灭菌合格率100%。 三、质控形式：建立非惩罚不良事件报告制度。把 问责和非惩罚制度有机结合起来。以根本原因分析（RCA）等方法分析不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度、建立高危监测指标，采取前瞻性防范措施，指导护士避免不良事件的发生，及时消除安全隐 患。 四、质控方法：建立护理质量持续改进机制，设立二级护理质控网，成立门诊护理质控组，每月不定期进行护理质控1～2次，所有护士都是质控员，人人参与护理质控；科室实施护理工作过程的动态质量管理，对日常的工作缺陷、隐患主动报到、分析发生原因，提出改进措施，并跟进措施的落实和效果，使护理工作有序、 高效、安全。

2013年门诊护理质控安排 职务姓名技术职称参加质控时间 组长詹少玉主管护师负责召集 质控人员进行检查副组长方妙娟主管护师 组员叶育珊护理师1月5日（W六） 7月5日（W五）组员林舜环护理师2月5日（W二） 8月5日（W一）组员方丽娟护理师 组员黄静冰护士3月5日（W二） 9月5日（W四）组员蔡凯旋主管护师 组员罗喜婵主管护师4月5日（W五） 10月5日（W六）组员杨晓玫主管护师

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行

医院护理质量持续改进实施方案

医院护理质量持续改进实施方案 医院 护理质量持续改进实施方案 为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。 一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。 成立由分管院长、护理部主任、护士长 为主 组成的护理质量管理委员会 ， 护理质量实行护理部主任、护士长 二 级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。 护理部护理质量 控制 小组由护理部和 各科 护士长组成护理质量管理系统，分为

4 个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1）， 护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。 二、护理部护理质量 工作目标 1、基础护理合格率≥98%（合格标准85分）。 2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为85分）。 3、急救物品完好率达100%。 4、护理文件书写合格率≥97%（合格标准为90分） 5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75分） 6、护理技术操作考核合格率≥96% 7、消毒隔离质量合格率≥98% 8、病区管理合格率≥98% 9、一人一针一管一用灭菌合格率达100% 10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外） 11、护理事故发生率0 三、护理质量管理小组质量考核方法。 1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1 -

2次。 2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。 3 、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控 一 次， 科护士长 对出院患者护理文书进行终末质控。 4 、 护理 不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件， 护理部根据上报情况纳入质控管理。 5 、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。 四、护理质量持续改进具体措施

医疗质量持续改进工作方案

医疗质量持续改进工作方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永厘的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。匡教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、

三级匡师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、Icu、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准八制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到匡教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理

门诊出诊医师管理制度

门诊出诊医师管理制度 为了加强门诊管理，提高门诊工作效率，方便患者就医，改善门诊医疗秩序，对医师出诊规定如下： 一、门诊出诊医师一般为执业医师及以上职称医师，特殊情况时由病房同等职称医师出诊；专家门诊需按《门诊管理制度》实施。排班经科主任、医务处同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。 二、“门诊医师排班表”每月由各科室安排后上交门诊部，不得随意更改，如有特殊情况需要变动需提早3天与门诊部及医务科联系。 三、门诊出诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。各级各类医务人员在门诊工作期间必须服从门诊部统一管理，医师出诊实行签到制。不得以交班、查房、开会等理由迟到、早退、脱岗、私自换诊。门诊部护士每天负责记录出诊医生到岗时间，对临时停诊或换诊进行登记，记录停诊医师及替补人员姓名和停诊原因等。医务科统计分析科室医师出诊情况，并对出诊迟诊现象严重，随意停诊，未经许可变更出诊医师，予以通报，按《门诊医师考核细则》扣分，并纳入科室绩效考核。 三、出诊医师严格按排班要求出诊。若因特殊情况（出差、病、事假等）确需停诊或变更出诊医师，应向医务科报备，并通知门诊部，以便及时公布出诊信息。

四、出诊医师中途不得随意离开诊室。如因特殊原因短时间离开诊室，应与门诊护士沟通，留下联系方式；若需长时间离开诊室，应于本科室主任联系，请科主任安排其他医生替诊，并告知分诊台，以保证门诊工作的正常开展。 六、门诊各级出诊医师必须服装整洁，佩戴胸牌，医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，严格遵守门诊各项规章制度，。严禁吸烟，并主动向患者宣传戒烟。 五、出诊医师如遇特殊情况需延迟出诊时间的，须在当日早8:00、下午14:00之前告知门诊部收费室及医务科。 六、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。 七、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。 八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会诊，以确保医疗质量。 九、认真履行岗位职责，加强医患沟通，做到依法行医、规范诊疗、合理检查、合理用药，严格控制门诊医疗费用和药品费用比例，切实减轻群众负担。

护理质量持续改进方案

2016年中医院护理质量持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进 护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种 11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案 一、建立护理质量管理委员会 二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。． 三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。 四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。 五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。

医疗质量持续改进实施方案

医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。

重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理

医务人员按时出诊应对方案

各临床科室: 按照卫生部《三级综合医院评审标准》( 2011年版)针对门诊有关要求: “有出诊医师管理措施，公开出诊信息”、“医务人员按时出诊，特 殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者”、“根据门诊就诊患者流量调配医疗资源”。对照我院新门诊业务量不断增长、出诊信息滞后、不按时出诊、随意变更出诊医师、更改不能提前告知等实际现象，特作如下规定: 1.严格规范、管理出诊医师制度，奖惩分明，各临床科室医师门诊工作量纳入科室及个人年度绩效考核指标，保证出诊次数，严格控制出诊更改率，违反管理规定除处罚当事人外，同时扣罚科室管理分； 2.专家门诊由在职已取得主任医师、副主任医师职称的临床医师担 任。专科门诊及普通门诊由在职已取得主任医师、副主任医师、主治医师 职称的临床医师担任，特需门诊由已离退休并取得主任医师、副主任医师职称的临床医师担任。 3.专家出诊时间及专科出诊时间由各科室统筹安排，保证相对固定，由科主任签字后上报医务处、门诊部审核(特需门诊出诊时间由特需门诊报送)，汇总制表后报主管院长批准备案，备案后多渠道公开出诊信息，出诊时间不得随意变动。 4.出门诊医师要按时出诊，因故不能按时应诊者，必须于前一天(正常工作日)下午5:00前到门诊部办公室办理书面停诊手续以便及时提前公示、告知；出诊当日不得停诊，如有特殊情况，由所在科室主任安排其他相应职称医师代为出诊，并报门诊部同意。 5.出门诊医师应认真遵守考勤制度，提前处理好病房和教学等事宜，不得以其为由延误开诊时间，特殊情况提前或中途离开时，必须妥善处理好各种相关事宜，否则视为早退或脱岗。 6.出门诊医师违规或违纪而引发投诉与医疗纠纷，经核实后承担相应责任，并按医院相关规定处理，一个月累计违规两次者，取消出诊资格半年。