9例肿瘤患者血栓形成原因分析及护理

9例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理

成芳，刘为红，鲍爱琴，闻曲

（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北武汉430022）

[摘要]对348例PICC患者中的9例静脉血栓形成者进行原因分析。9例患者中，7例在置管后2周内血栓形成，另2例分别在置管后第45、第90天发现血栓形成。原因分析：2例由导管异位到颈静脉所致，1例与锁骨下淋巴结放射治疗有关，其余与患者处于肿瘤晚期、PICC置管前血小板计数高有关。对策：如PICC带管患者出现颈部不适，及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生；置管时选择静脉应避开放射治疗侧肢体，对置管后出现静脉炎症状者，行血管彩色多普勒超声检查鉴别是否为血栓；PICC置管前血小板计数升高者，征得医生同意采取预防性抗凝处理。

[关键词]肿瘤；PICC；静脉血栓；护理

[中图分类号]R473.73[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2010）06B-0065-02

经外周置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter,PICC）化疗使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症[1]。其中静脉血栓给肿瘤患者增加了痛苦和治疗费用，甚至可能危及生命。现对我科2008年1—12月348例PICC病例中发生静脉血栓的9例肿瘤患者进行回顾性分析，找出肿瘤患者PICC置管后血栓形成的原因，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组9例肿瘤患者行PICC后经血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成。年龄18～75岁，女6例，男3例。其中肺癌Ⅳ期6例，胰腺癌Ⅳ期1例，原发性巨大肝癌1例，尤文氏肉瘤肺转移1例。

1.2 静脉血栓形成情况及转归9例肿瘤患者置管由PICC门诊专职护士完成。穿刺静脉：贵要静脉6例，肘正中静脉2例，头静脉1例。PICC型号：8例为巴德三向瓣膜式4 Fr 导管，1例为BD改良前端开口式5 Fr导管。血栓形成时机：7例为置管2周内发生，2例分别在置管第45天、第90天发现血栓形成。7例置管2周内静脉血栓形成者中，有5例患者置管前血小板计数＞300×109/L。血栓发生部位：上肢浅静脉5例，颈静脉3例，锁骨下静脉1例。转归：9例患者中8例发生血栓后拔管，1例拒绝拔管，经带管抗凝治疗后继续使用保留至治疗结束。

2 原因分析

2.1 与肿瘤患者置管前血小板计数高有关Melissa等[2]认为肿瘤是PICC相关血栓危险因素，这并不一定是化疗药物作用，有可能与肿瘤患者高凝状态有关。本组7例2周内静脉血栓形成患者中，5例置管前血小板计数＞300×109/L。由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[3]。

2.2 与肿瘤疾病分期有关本组发生血栓的患者8例为晚期肿瘤患者。肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子及白介素-1,这些细胞因子可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险[4]。肿瘤可以诱导血管新生，也可导致静脉血流紊乱及淤滞；新生的肿瘤血管，形态极不规则，流量及血流方向各异，构成了异常的血管系统[5]。

2.3 颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关2例患者颈静脉发生血栓，经X

片检查2例患者的PICC导管头端异位至颈静脉，2例患者血小板计数均＜300×109/L，且2例患者早期症状并不典型，未出现颜面水肿等症状，仅表现为颈部转头时轻微不适。究其原因，PICC导管异位至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成。

2.4 与锁骨下淋巴结放射治疗有关1例患者置管3个月后发生锁骨下静脉血栓，追查原因为该患者在化疗后行置管侧锁骨下淋巴结区放疗所致。放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损，在此情况下，如锁骨下静脉内留置有中心静脉导管，会使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并粘附导致血栓形成。

3 护理干预

3.1 肿瘤患者PICC有关问题的干预在肿瘤患者进行PICC置管前确认血小板计数,筛查血栓高危人群。我科自2008年10月开始，PICC门诊在置管前必须确认患者血小板计数。如血小板计数＞300×109/L，应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓。国外研究证明,留置导管是PICC肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素，多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改善[6]。由此可见，今后如患者带管期间发生血栓可在血管外科的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则在血管外科医生的指导下继续保留导管。

3.2 警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状和PICC带管患者颈部不适症状,及时检查在临床工作中，如PICC带管患者出现颈部不适，应及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生。在我科，晚期肿瘤PICC置管患者尚未同步给予抗凝治疗，故在临床工作中，更应警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。对于PICC置管后出现静脉炎症状的患者，一律先行血管彩色多普勒超声探查，排除血栓后方能按照静脉炎处理，以保证血栓早期即被发现，避免血栓进一步蔓延至深静脉。

3.3 对放疗患者慎重选择置管部位在为肿瘤患者进行PICC置管前，与医生充分沟通，询问置管侧肢体是否有放疗计划，如有则应考虑在另一侧静脉置管，使导管通过的静脉避免遭受射线损伤。

[参考文献]

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Associated Thrombosis:Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Pa-tients[J].South Med J,2006,99(10):1073-1077.

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[作者简介]成芳（1974-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师，护士长。

[本文编辑：陈伶俐]

[收稿日期]2009-12-20

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)

. 《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》）要点（2017 ）是血液在深静脉内不正deep venous thrombosis深静脉血栓形成（，DVT常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓）。是同种疾病在不同阶段），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE塞（PE），它可显著影的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括DVT多见于大手术或严重创伤后、）。原发性因素（表1）和继发性因素（表2DVT长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 深静脉血栓形成的原发性危险因素表1 抗心磷脂/先天性异常纤维蛋白原血症//高同型半胱氨酸血症抗凝血酶缺乏 Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原/20210基因变异/抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多 纤溶酶原缺) /活化蛋白C抵抗/C缺乏V因子Leiden突变(Ⅺ因子增高/蛋白/Ⅻ因子缺乏蛋白S/乏缺乏异常纤溶酶原血症/ 表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留 置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液 高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥 . . 人工狼疮抗凝物//胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药 重症感染/VTE病史血管或血管腔内移植物/

二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。以后进30d；发病30d 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～DVT入慢性期；早期 包括急性期和亚急性期。 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水急性下肢DVT或大腿内侧、股三角区及/肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小2患侧髂窝有压痛。发病1～征阳性。NeuhofHomans征和腿肌肉静脉丛时， 中最严重的情况。临床DVTDVT，患者可出现股青肿，是下肢严重的下肢表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 . . 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是彩色多普勒超声检查： 2. 诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确DVT），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。>90%率高（ 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准静脉成像： 3. CT 的确诊率。肺动脉造影检查，可增加VTECT确性高，联合应用CTV及 能准确显示髂、股、腘静脉血栓。 4.核磁静脉成像： 的金标准。目前，准确性高，目前仍是诊断下肢DVT 5.静脉造影 临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。 （二）临床可能性评估和诊断流程 ）。临诊断的临床特征评分（表3的临床可能性评估：件下肢DVT1. DVT。3～2分；高度≥床可能性：低度≤0；中度1 。12. DVT诊断流程：见图 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。推荐： 评分为低度可能时，Wells当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。D-行

下肢深静脉血栓形成的护理及预防

下肢深静脉血栓形成的护理及预防 从非手术疗法的护理、手术疗法的护理、对长期卧床病人采取的预防措施几个方面。精心护理，减少并发症、降低死亡率，实践充分证明护理的重要性。预防下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。如果不及时治疗，将会导致程度不一的慢性深静脉功能不全，影响工作和生活，甚至致残，有时甚至威胁病人的生命。 下肢深静脉血栓形成主要是由于静脉注射刺激性溶液造成静脉内膜损伤。长期卧床、术中、术后及肢体固定等制动状态使静脉血流滞缓，以及烧伤、创伤及手术后引起的血液高凝状态。其临床表现有4大主证：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。 治疗： 主要以非手术疗法为主，临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。手术疗法适用于下肢深静脉血栓形成不超过48h者，主要采用球囊导管取栓术。 1非手术疗法的护理 （1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，应用患肢抬高架，由专业护士指导使用，使用方便，效果显著。 （2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 （3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。如出现异 常，及时通知医生。 ②每日测量并记录患肢不同平面周径的变化，并和健肢比较，列表判断疗效一目 了然。 ③肺动脉栓塞的发现及处理：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症,发病急，死亡率高，因此

深静脉血栓形成的护理措施

深静脉血栓形成的护理措施 深静脉血栓塞形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 一、评估内容 1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措 4、DVT的辅助检查：血浆D二聚体测定，彩色多普勒超声探查（可作为ICU 患者DVT的常规检查方法），静脉造影：是DVT诊断的“金标准” ，放射性核素血管扫描检查，螺旋CT静脉造影 二、护理问题 1、有肺栓塞的危险—与栓子脱落引起肺动静脉有关 2、有出血的危险—与使用溶栓治疗有关 3、疼痛—与深静脉血栓形成有关所致水肿有关 4、焦虑—与肿胀消退缓慢有关 四、护理措施 1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。 3、溶栓护理： （1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。 （3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。 （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。 （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。 4、主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法，使患者理解、积极配合，并树立战胜疾病信心。 5、饮食护理：宜活血化瘀、低脂、粗纤维、清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅，避免因便秘造成腹压增高影响静脉回流。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 医学园地 2009-10-11 21:30 阅读41 评论0 字号：大中小 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。200 6年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经2005年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、

王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throb oembolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表1 DVT的原发危险因素

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的研究进展

肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的研究进展 发表时间：2015-08-05T17:36:59.960Z 来源：《中华医学杂志》2014年7月28期作者：史阳湘[导读] 预见性的评估并采取措施，加强对置管患者的健康教育，以有效降低静脉血栓的发生率。 史阳湘 [摘要]国外研究表明，初次PICC静脉血栓的发生率为23.8%，多次PICC的发生率为38.0%综述患者的血凝状态、导管的材质与大小、导管尖端位置、护士穿刺技术、导管维护质量是导致PICC并发静脉血栓的相关因素，护理人员应掌握肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素，预见性的评估并采取措施，加强对置管患者的健康教育，以有效降低静脉血栓的发生率。 [关键词]肿瘤患者 PICC 静脉血栓研究进展 DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.28.44 作者单位：510010，广东省广州市，广州军区广州总医院肿瘤科经外周静脉置入的中心静脉导管(?peripherally?inserted central catheter，?PICC)?从?20世纪80年代开始被首次应用于临床静脉治疗，目前，PICC的使用仅次于紧急救护的中心静脉导管(?central venous catheter，CVC)?[1]。它的临床使用，有效的减轻了患者的痛苦，保证了患者的安全。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症[2]，其中最为严重的就是并发静脉血栓，不仅增加医疗费用，甚至威胁患者的生命[3]。肿瘤患者PICC致静脉血栓国内报道其发生率为3. 4%[4]，国外研究表明，初次PICC静脉血栓的发生率为23. 8%，多次PICC的发生率为38. 0%[5]。现对肿瘤患者PICC相关性静脉血栓研究综述如下。 1.?PICC相关性血栓的影响因素 1.1??高凝状态、血流郁滞??肿瘤患者由于癌细胞的浸润，使患者血液呈高凝状态，增加了静脉血栓形成的可能[6]。患者化疗后有恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应，卧床休息时间增加，引起血液流动缓慢[7]。部份患者因为对新置入导管的不适应，担心置入的导管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，导致血栓形成。 1.2?血管内皮损伤??由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[8]。 1.3??导管的材质与大小??美国疾病预防控制中心声明，?聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低[9]。应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%?，硅胶管为20%[10]。一项回顾性研究中发现，直径3Fr以下的PICC无静脉血形成，4Fr发生率为1%，5Fr为6.6%，6Fr为9.8%[11]，直径4Fr与5Fr的PICC静脉血栓发生率显著不同[12]。 1.4??导管尖端位置的重要性?Whitman[13]研究表明，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时血栓的发生率低[14]。提高体外测量PICC置入长度的准确性是PICC导管末端正确定位的前提。 1.5 医源性因素??反复穿刺宜诱发机体高凝状态而致血栓形成，因此,多次置管也是血栓形成的一个高风险因素[15]。导管置入后，严密观察静脉血栓发生的前兆；不规范的封管操作也会导致血栓的发生。 2.??PICC相关性血栓的诊断方法 2.1??静脉血栓的症状??患者导管侧肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木，手指活动受限；导管走行部位或者临近部位有压痛；部分患者血栓累及到无名静脉和颈静脉时，有颈部、颜面部水肿、疼痛。严重的患者，有不明因的呼吸困难或心动过速。输液时，输液速度减慢，导管回抽不到血液。 2.2??诊断方法??实验室检查：血栓形成的早期，D-二聚体升高；顺行静脉造影是确诊的金标准，缺点是一种侵入操作，费用高且易放射伤害。超声检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，是该疾病理想的诊断方法[16]，准确性是静脉造影的90%。上肢静脉血栓主要诊断标准是：管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[17]。 3.??PICC相关性血栓的预防? 3.1??严格掌握PICC置管的适应证和禁忌证??置管前，应根据患者的血管条件及个体差异选择器材，使用材质柔软、型号合适的导管，置管时使导管的尖端到达血流丰富、粗大的上腔静脉[18]。患者血小板> 300 109/ L,?空腹血糖> 5. 9 mmol/ L时,?尽量避免行PICC?置管[19]。 3.2??减少血栓形成的诱因??护士进行穿刺时，严格无菌操作，动作要轻柔，过硬的穿刺技术，避免反复穿刺血管；正确冲封管技术的运用；置管侧肢体注意保暖，嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动,避免导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激[11]，避免置管侧肢体过度体位；可使用加压弹力袜；对于高凝状态病人适当使用抗凝药物，及时发现血栓，及早治疗。 4.??PICC相关性血栓的治疗? 4.1???溶栓治疗???早期溶栓治疗有效。尿激酶主要针对凝血酶，对早期新鲜血栓效果较好。25万U +氯化钠溶液100 ml快速静脉滴注，2次/d，连用2周[20]。 4.2???抗凝治疗???急性期皮下注射速碧林0.4mL，12h/次，用1周；口服华法林：3mg/d，一般在停用速碧林前2d就开始口服，口服较长时间，使用前一定要监测血指标3项，当PT延长超过5s时，改半量口报。口服期间注意监测凝血指标3项,一般3~ 5 d测1次[11]。 4.3???溶栓及抗凝治疗可导致继发性出血,应注意观察患者有无出血征象,定期监测凝血时间和纤维蛋白原,同时密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等症状,及时发现栓子脱落栓塞的征象[21]。 5.??静脉血栓的护理?? 5.1???心理护理???肿瘤病人本身对疾病治疗心理负担大,?若再出现静脉血栓并发症,?会加重病人的思想负担,?产生紧张恐惧心理,?严重时对治疗失去信心。护士应主动与病人交流,?讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项,?使病人对此并发症有个全面的了解,?从而保持良好的心境,积极配合治疗和护理。

深静脉血栓形成的预防及护理

深静血栓形成的护理 一、概述 深静脉血栓(DVT)纤维蛋白,血小板,红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍的一种疾病 以下肢多见,上肢深静脉血栓较少见,可继发于静脉炎与导管留置术后。 血栓发生常见部位 下腔静脉、髂静脉、股深静脉、股总与股浅静脉、腘静脉、胫腓干静脉 二、下肢深静脉血栓病因 静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态就是导致深静脉血栓形成的三大因素,其中血液高凝状态就是最重要的因素。主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等情况。 1、静脉血流滞缓 引起血液淤滞的原因很多,如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能;术后又因切口疼痛与其她原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。 2、静脉壁的损伤 (1)化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液与高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶 液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎与静脉血栓形成。 (2)机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。 股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。 (3)感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性 子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3、血液高凝状态 这就是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等,后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂与纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其她如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶Ⅲ的

2019年深静脉血栓形成的诊断和治疗的指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。2 006年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经200 5年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(p ulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboe mbolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT 后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于D VT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表1 DVT的原发危险因素 表2 DVT的继发危险因素

下肢静脉血栓护理

护理：下肢深静脉血栓形成的预防和护理 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、形成原因 1.静脉壁损伤：静脉损伤时，可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露而启动内源性凝血系统形成血栓，同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集、粘附形成血栓。 2.血流缓慢：见于长期卧床、术中、术后、肢体固定等制动状态及久坐不动等。 3.血液高凝状态：是最主要原因，见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤组织裂解产物、长期服用避孕药，使血小板数增高、凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低导致血管内异常凝结形成血栓。血栓脱落或者裂解的碎片随血流进入肺动脉可引起肺栓塞，大片肺栓塞可致死应高度重视 二.下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。（二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。二、下肢深静脉血栓的护理 （一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 预防下肢深静脉血栓形成护理措施 二、护理措施 1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。 3.活动：（1）鼓励病人尽早下床活动，加强日常锻炼，促进静脉回流。（2）对于

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(2007年版)

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版） 来源: 中国医学前沿网作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 单位：入站时间：2009-12-02 15:28:00 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 DVT的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT 后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 DVT的诊断 一、DVT的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 ?g/L有重要参考价值。 由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 ?g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。 结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。

美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南

解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490） 癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。 存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。 癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。 表1 癌症患者VTE的危险因素 患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 诊断后的最初3~6个月 肿瘤近期转移 治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）

护理：下肢深静脉血栓形成的预防和

护理：下肢深静脉血栓形成的预防和 护理 孙延文山东省千佛山医院神经内科副主任护师 王霞山东省千佛山医院神经内科 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。 （二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤 色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。 二、下肢深静脉血栓的护理

（一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。 严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 （三）预防肺栓塞的护理护理人员在采取DVT预防措施的同时,应密切观察患者有无肺栓塞三联征的表现。如有上述症状,应立即给予紧急支持性护理,鼻导管和面罩吸氧。 试题： 1.如何预防长期卧床患者发生下肢深静脉血栓？ 2.简述对下肢深静脉血栓的溶栓护理。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获， 努力就一定可以获得应有的回报）

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥

胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染 二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。

术后深静脉血栓的预防及护理进展

护理：手术后下肢深静脉血栓的预防及护理进展 下肢深静脉血栓形成是外科及妇产科手术后可能发生的严重并发症。若不及时处理,可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残,还可以发生致命性的肺栓塞（DVT）。 一、发病诱因 在患者中，发病前有近期手术史，发病一般在术后3～15d。主要包括骨科术后，剖宫产术后，妇科手术后，肺癌术后，甲状腺腺瘤摘除术后，以上均无血栓病家族史。 二、深静脉血栓形成的分级 （一）危险度分级①低危：年龄<40岁,较小的外科手术(30min以内),无其他危险因素,长期卧床;②中危：年龄40～60岁,有危险因素的较小手术;无危险因素的非大手术;<40岁,无危险因素的大手术;③高危：>60岁,或有危险因素的非大手术;40～60岁,有危险因素,既往有静脉血栓栓塞征(VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术;④极高危：年龄>40岁,既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术;髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。 （二）治疗患者均采用溶栓、抗凝、祛聚、中药等药物治疗，溶栓同时给予抗凝治疗,有效的预防血管再度闭塞的发生。同时,肿胀的肢体给予外敷消散,可迅速减轻肢体的肿胀。 二、预防及护理措施 （一）预防 1.促进静脉血液回流正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用,手术后患者卧床休息，活动明显减少，血流缓慢，易使静脉血液瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。对此我们采取以下措施：①手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动；②利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复；③保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；④保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。 2.防止静脉内膜损伤正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因:静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。临床操作中注意事项：①提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；②减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺； ③长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；④尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注;⑤持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道;⑥使用造影剂的患者，为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。 3.防止血液高凝状态①术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查;②静脉补液:由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予病人补充

恶性肿瘤与血栓形成

恶性肿瘤与血栓形成 哈尔滨血液病肿瘤研究所 马 军 李家增 1865年Trousseau观察到一例疑诊为恶性病的有胃肠症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。Trousseau的这一观察结果在以后的几个回顾性的广泛基础的研究和良好设计的前瞻性研究得以证实，因此也称为Trousseau症侯群。从而确定恶性肿瘤与止血障碍之间的联系，肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC)。与其它原因发生的血栓有所不同，它一般影响下肢深静脉，而且是孤立的，肿瘤的静脉血栓可以是游走性的，可累及浅静脉和深静脉，及一些少见的部位，如：上臂和胸部。有些病例对抗凝治疗无效，在一些癌症患者，静脉血栓可以是首发症状，在患者还无任何其它症状时出现，直到数月甚或数年才发现肿瘤，静脉血栓是癌症的重要并发症大约可在4%~20%患者中发生动脉血栓少见可见于骨髓增生性疾病。 一、流行病学 (一) 癌症患者血栓形成的发病率 在癌症患者尸体解剖中经常见到血栓栓塞，与4%~20%的临床发生率相比尸检静脉血栓发生率可高达50%，癌症患者静脉血栓的发生率在胰腺、胃、脑、卵巢、肾和肺，以及出现转移瘤时最高，近来更发现淋巴瘤中静脉血栓发生率高，患者接受化疗时静脉血栓发生高6.5倍，还发现应用抗血管增生药者静脉血栓高，应用反应停治疗多发性骨髓瘤可导致大约7%~10%的下肢静脉血栓。住院的癌症患者静脉血栓发生率高，癌症患者手术比非癌症患者同样手术术后深部静脉血栓增加2倍致死性肺栓塞增加3倍，通过前瞻性研究对癌症患者临床静脉血栓的发病率比较清楚的是乳腺癌患者在I或II期乳腺癌者应用他莫昔芬(Tamoxifen)治疗者血栓栓塞的危险约1%，在一组大规模的临床试验中，估价Tamoxifen对乳腺癌的预防，将高危的健康妇女随机分为Tamoxifen或安慰剂历时5年，深部静脉血栓的危险在Tamoxifen组每年为0.314%而安慰剂组为每年0.084%，与此相关的肺栓塞为0.069%和0.023%，而且在年龄大于50岁的妇女血栓发生率最高。在II期乳腺癌妇女接受化疗者其血栓发生率在5%和13%之间，其中绝经期之后的妇女血栓发生率最高，化疗加用Tamoxifen 也比单用化疗增加血栓危险，有报道乳腺癌已转移的患者接受化疗其血栓发生率为17.6%，在患进展性癌症患者血栓栓塞的危险较高，如接受化疗的脑瘤患者，腺癌患者，如直肠癌，胰腺癌，和胃肠癌似乎特别易于发生静脉血栓，但是目前尚未精确地估计其血栓发生率。有报道在进展性卵巢癌接受化疗的患者血栓发生率为10.6%，癌症患者进行手术时其术后血栓形成比经历同样手术的非癌症患者约高2倍。日本妇产肿瘤学会统计了1991~2007年十五年中子宫癌切除的患者肺栓塞增加了6.5倍，下肢静脉血栓增加了3.5倍。子宫恶性肿瘤患者的PE和DVT高出良性子宫切除疾病的16倍。2008年ASCO报导恶性肿瘤PE、DVT比非肿瘤人群高出6倍。 (二) 并发血栓的肿瘤 Sack等综合文献报道指出：最常见的并发血栓的肿瘤好发于胰腺、肺和胃。Lieberman 通过回顾性的系列分析报道，在男性中肺和胰腺的癌是最常见并发血栓形成，而在女性中最常见的并发血栓的是妇科的癌，如子宫和卵巢癌。结肠和胰腺的癌，很可能是并发血栓形的癌的分布与在总人口中癌的频率相关。 (三) 静脉血栓栓塞和隐匿性癌 Trousseau报道的血栓性静脉炎是恶性肿瘤的先兆，但是有关原发性深部静脉血栓的患