卒中和短暂性缺血发作患者的卒中预防指南：美国心脏协会／美国卒中协会指南

?标准与指南?

卒中和短暂性缺血发作患者的卒中预防指南：美国心脏协会／

美国卒中协会指南

孙亚蒙，　陈　莺，　林　岩，　潘元美，　俞　羚，　曹雯炜，　董　荃，　杨立刚，　王　飞，　李焰生　摘译（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海２００１２７）

【摘　要】此更新指南的目的是为缺血性卒中和短暂性缺血发作幸存者的卒中预防提供全面、及时和循证的建议。该指南适合

所有参与卒中二级预防的临床医师。循证的推荐包括危险因素控制、血管闭塞的干预、心源性栓塞的抗栓治疗及非心源性栓塞

性卒中的抗血小板治疗。推荐还针对特定情况的卒中复发预防，包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨

酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠等。有专门的章节介绍脑出血后的抗栓和抗凝治

疗以及对指南的应用。

【关键词】美国心脏协会科学声明；心房颤动；颈动脉狭窄；高血压；缺血；短暂性缺血发作；预防；卒中

Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association

Translated by Sun Yameng?七Chen Ying?七Lin Yan?七Pan Yuanmei?七Yu Ling?七Cao Wenwei?七Dong Quan?七Yang Ligang?七Wang Fei?七Li Yansheng

Kernan WN?七Ovbiagele B?七Black HR?七Bravata DM?七Chimowitz MI?七Ezekowitz MD?七Fang MC?七Fisher M?七Furie KL?七Heck DV?七Johnston SC?七Kasner SE?七Kittner SJ?七Mitchell PH?七Rich MW?七Richardson D?七Schwamm LH?七Wilson JA?aAmerican Heart Association Stroke Council?七Council on Cardiovascular and Stroke Nursing?七Council on Clinical Cardi－ology?七and Council on Peripheral Vascular Disease．

Stroke?七2014?七45??2160－2236．

在美国，每年有超过６９００００例成人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的巨大影响来自于其导致的神经功能损害、损害后继的情感和社会功能障碍及高的复发风险。此外，大量美国成人，约２４００００人将会经历短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）。尽管ＴＩＡ不留下即刻的损害，但其随后发生缺血性事件的风险相当高，尤其是在症状缓解后的数天到数周。在初次缺血性卒中或ＴＩＡ后，平均每年再发缺血性卒中的风险是３％～４％。近期对非心源性栓塞性缺血性卒中患者的临床试验结果显示，复发卒中的风险可低至３％，但这些数据也可能低估了社区患者的复发率。评估个体患者的卒中复发风险受到多种因素的影响，包括年龄、卒中类型、合并疾病以及对预防治疗的顺应性。

认识到复发性脑缺血的危害，本指南的目的是为临床医师提供循证的建议以预防卒中存活者或

ＴＩＡ患者的卒中复发。当前，卒中的复发率平均为每年３％～４％，是历史的最低水平，代表了预防科学的重大进步，包括抗血小板治疗及对高血压、心房颤动（ＡＦ）、动脉闭塞或高脂血症的有效治疗策略。自２０世纪７０年代的退伍军人管理局协作性研究组（ＶｅｔｅｒａｎｓＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ）的高血压临床试验开始，预防医学的进展迅速，新的方法和改进不断出现。为帮助临床医师更好地治疗患者以降低卒中复发，此指南每２～３年将更新一次。

表１列出了前一次指南之后的重要修正。根据

成熟的文献，卒中复发危险因素新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化。糖尿病部分进一步扩展，包含了糖尿病前状态。因越来越多的证据提示生活方式改变能降低血管事件风险，这次修改强调了把生活方式和肥胖作为降低风险的潜在目标。新增了营养部分。根据新近发表的美国心脏协会（ＡＨＡ）和美国胸科医师学院（ＡＣＣＰ）指南，在颈动脉狭窄、ＡＦ和人工瓣膜方面有了大幅修改。妊娠和颅内动脉粥样硬化部分也有大量的修改。因其罕见性和特殊性，删除了Ｆａｂｒｙ病部分。

表1　2014年新增或明显修改的推荐

部分２０１４推荐不同于２０１１的描述

高血压以往无治疗的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，在发病后数日，若确定收缩压≥１４０ｍｍＨｇ或舒张

压≥９０ｍｍＨｇ，应启动降压治疗（Ⅰ，Ｂ）。对收缩压＜１４０ｍｍＨｇ和舒张压＜９０ｍｍＨｇ的

患者，降压治疗的获益不明（Ⅱｂ，Ｃ）。

澄清了启动降压治疗的参数

既往有明确高血压并且接受降压治疗的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，为预防卒中复发和其他血管性事件，应在发病数日后恢复降压治疗（Ⅰ，Ａ）。澄清了重新开始降压治疗的参数

目标血压水平或相对于治疗前基线的下降幅度尚不明确，应当个体化，达到收缩压＜１４０

ｍｍＨｇ和舒张压＜９０ｍｍＨｇ是合理的（Ⅱａ类，Ｂ级证据）。对近期有腔隙性卒中的患者，

保持收缩压＜１３０ｍｍＨｇ可能是合理的（Ⅱｂ，Ｂ）。

修改了目标值

脂质异常推测为动脉粥样硬化性缺血性卒中或ＴＩＡ者，低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）水平≥１００ｍｇ／ｄＬ，伴或不伴其他临床动脉粥样硬化性心血管病（ＡＳＣＶＤ）证据，推荐强化降脂效应

的他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ，Ｂ）。修改，与２０１３ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南保持一致

推测为动脉粥样硬化性的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，ＬＤＬ－Ｃ水平＜１００ｍｇ／ｄＬ，伴或不伴其他临床ＡＳＣＶＤ证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ，Ｃ）。新增，与２０１３ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南保持一致，但指明ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄＬ时的证据等级

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，共病其他ＡＳＣＶＤ，应依据２０１３年ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变、饮食推荐和药物推荐（Ⅰ，Ａ）。修改，与２０１３ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南保持一致

糖代谢异常ＴＩＡ或缺血性卒中后，所有患者可能都应该通过空腹血糖、糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）或口服

糖耐量试验等检查筛查糖尿病。检查的选择和时机应由临床判断，并注意疾病急性期可

能有一过性的血糖紊乱。通常，在事件后即刻检测ＨｂＡ１ｃ可能较其他筛选检测更准确

（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐

肥胖所有ＴＩＡ或卒中患者应测量体重指数（ＢＭＩ）以筛查肥胖（Ⅰ，Ｃ）。新推荐尽管证明减轻体重对心血管危险因素有益，但其对伴肥胖的近期ＴＩＡ或缺血性卒中患者

的作用还不明确（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐运动能够并愿意开始增加运动者，转诊参加全面性的行为导向的计划是合理的（Ⅱａ，Ｃ）。新推荐营养对有缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者进行营养评估是合理的，查找营养过剩或营养不足的

标志（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐缺血性卒中或ＴＩＡ患者有营养不足，应转诊接受个性化的营养咨询（Ⅰ，Ｂ）。新推荐

不推荐常规补充单种或复合维生素（Ⅲ，Ａ）。新推荐

推荐有缺血性卒中或ＴＩＡ史的患者减少钠摄入是合理的，至少低于２畅４ｇ／ｄ。进一步减少

到＜１．５ｇ／ｄ也是合理的，甚至有更大的血压降低（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐建议缺血性卒中或ＴＩＡ患者用地中海式饮食取代低脂饮食是合理的。地中海式饮食富

含蔬菜、水果、全谷类、低脂奶制品、禽类、鱼、豆类、橄榄油和坚果，而限制甜食和红肉的

摄入（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐

睡眠呼吸暂停鉴于缺血性卒中或ＴＩＡ患者有高发的睡眠呼吸暂停，且证据表明对普通人群的睡眠呼吸

暂停的治疗可以改善结局，故需要考虑对缺血性卒中或ＴＩＡ患者进行睡眠研究（Ⅱｂ，Ｂ）。

新推荐

鉴于有证据支持改善结局，对合并睡眠呼吸暂停的缺血性卒中或ＴＩＡ患者可考虑使用持

续气道正压通气（ＣＰＡＰ）治疗（Ⅱｂ，Ｂ）。

新推荐

颈动脉病对有症状者，若血管内操作发生并发症的风险为中等或较低，颈内动脉管腔直径狭窄程度，经非侵袭性影像检查为＞７０％抑或导管成像或确切的非侵袭性成像检查为＞５０％，

预计的围手术期的患病和死亡风险＜６％，颈动脉支架置入术（ＣＡＳ）可作为颈动脉内膜

切除术（ＣＥＡ）的替代方案（Ⅱａ，Ｂ）。根据Ｍｅｔａ分析，等级由Ⅰ改为Ⅱａ

选择ＣＡＳ或ＣＥＡ时，考虑年龄是合理的。年龄较大者（＞７０岁），ＣＥＡ较ＣＡＳ的结局可

能更佳，特别是当动脉解剖结构不利于血管内介入治疗时。年轻者，ＣＡＳ和ＣＥＡ的围手

术期并发症［卒中，心肌梗死（ＭＩ）或死亡］和长期同侧卒中风险接近（Ⅱａ，Ｂ）。

新推荐

症状性患者的ＣＡＳ和ＣＥＡ手术应由围手术期卒中和死亡率＜６％的有经验的医师来操

作（Ⅰ，Ｂ）。

等级由Ⅱａ改为Ⅰ不推荐用颈动脉多普勒超声对颅外颈动脉循环进行常规、长期的影像学随访（Ⅲ，Ｂ）。新推荐

患者症状侧的颈动脉远端（手术难以达到）狭窄或闭塞或颈动脉颈段闭塞，在最佳药物治

疗后有复发或进展性缺血症状时，ＥＣ／ＩＣ的有用性是可研究的（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

颅内动脉粥样硬化对颅内动脉严重狭窄（７０％～９９％）导致的近期（３０ｄ内）卒中或ＴＩＡ，阿司匹林联合氯吡

格雷７５ｍｇ／ｄ使用９０ｄ可能是合理的（Ⅱｂ，Ｂ）。

新推荐

对于颅内动脉５０％～９９％狭窄导致的卒中或ＴＩＡ，因证据不足，无法推荐单用氯吡格雷或

联合阿司匹林和双嘧达莫或单用西洛他唑（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

对颅内动脉５０％～９９％狭窄所导致卒中或ＴＩＡ，推荐维持收缩压（ＳＢＰ）低于１４０ｍｍＨｇ及

强化的他汀治疗（Ⅰ，Ｂ）。

与２０１３ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指

南一致；等级从Ⅱｂ改为Ⅰ对颅内动脉中度狭窄（５０％～６９％）导致的卒中或ＴＩＡ，考虑到药物治疗后卒中发生率低

且血管内治疗固有的围手术期风险，不推荐血管成形术或支架置入术（Ⅲ，Ｂ）。

新推荐

对颅内动脉严重狭窄（７０％～９９％）导致的卒中或ＴＩＡ，不推荐使用Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架系统进

行支架置入术作为初始治疗，即使是那些发生卒中或ＴＩＡ时正在使用抗栓治疗的患者

（Ⅲ，Ｂ）。

新推荐

对颅内动脉严重狭窄（７０％～９９％）导致的卒中或ＴＩＡ，单独血管成形术或非Ｗｉｎｇｓｐａｎ支

架的置入术的有用性尚不明确，值得探索（Ⅱｂ，Ｃ）。

狭窄率由５０％～９９％改为

７０％～９９％；再次提及ＳＡＭＭ

ＰＲＩＳ试验中的Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架对颅内动脉严重狭窄（７０％～９９％）的患者，若在联用阿司匹林和氯吡格雷、维持ＳＢＰ＜

１４０ｍｍＨｇ及强化他汀治疗后，仍有ＴＩＡ或卒中复发，单独血管成形术或Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架或

其他支架置入术的有效性不明，值得探索（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

对颅内动脉严重狭窄（７０％～９９％）且使用阿司匹林和氯吡格雷联合治疗后症状仍进展者，

单独血管成形术或Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架或其他支架置入术的有效性不明，值得探索（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

ＡＦ对无明确原因的急性缺血性卒中或ＴＩＡ患者，在发生事件的６个月内进行延长（≈３０ｄ）

的ＡＦ心律监测是合理的（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐

华法林治疗（Ⅰ类，Ａ级证据）、阿哌沙班（Ⅰ类，Ａ级证据）和达比加群（Ⅰ类，Ｂ级证据）均能对非瓣膜性ＡＦ患者，无论阵发性或永久性，预防卒中复发。抗凝药物的选择应个体化，依据于危险因素、成本、耐受性、患者倾向性、可能的药物相互作用及其他临床特征，包括肾功能和正在接受华法林治疗者的ＩＮＲ治疗范围。新推荐阿哌沙班和达比加群新增药物的选择

用利伐沙班预防非瓣膜性ＡＦ患者的卒中复发是合理的（Ⅱａ，Ｂ）。新推荐

口服抗凝药物（如华法林或一种新型制剂）联合抗血小板药物不推荐用于所有缺血性卒

中或ＴＩＡ患者，但用于有临床表现的冠状动脉粥样硬化性心脏病（ＣＡＤ），尤其是急性冠

状动脉综合征或支架置入术者，是合适的（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

有ＡＦ的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，若不能口服抗凝药，推荐单用阿司匹林（Ⅰ类，Ａ级证

据）。同时添加氯吡格雷，与单用阿司匹林相比，可能是合理的（Ⅱｂ，Ｂ）。

修改等级从Ⅲ改为Ⅱｂ

大多数缺血性卒中或ＴＩＡ伴ＡＦ的患者，推荐症状发生１４ｄ内开始口服抗凝剂（Ⅱａ，Ｂ）。新推荐

有高的出血转化风险（如大面积梗死、初始影像学表现为出血性转化，未控制的高血压或

出血倾向），延迟启动口服抗凝药物治疗至１４ｄ后是合理的（Ⅱａ，Ｂ）。

新推荐

缺血性卒中或ＴＩＡ伴ＡＦ的患者，使用ＷＡＴＣＨＭＡＮ装置闭合左心耳的效果不确定（Ⅱｂ，Ｂ）。新推荐心肌梗死和血栓大多数缺血性卒中或ＴＩＡ患者，出现急性ＭＩ且超声心动图或其他影像学检查发现左心

室（ＬＶ）附壁血栓，推荐华法林治疗３个月（ＩＮＲ目标为２．５，范围为２～３）（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，急性ＭＩ并发ＬＶ附壁血栓或前壁或心尖部室壁运动异常，且ＬＶ射血分数＜４０％，因非出血性不良事件导致华法林治疗不耐受时，可考虑使用低分子肝素、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的治疗３个月，作为华法林治疗的替代以预防卒中或ＴＩＡ复发（Ⅱｂ，Ｃ）。新推荐

心肌病缺血性卒中或ＴＩＡ患者，窦性心律伴有超声心动图或其他影像学检查明确的左房或ＬＶ

血栓者，推荐使用华法林抗凝治疗至少３个月（Ⅰ，Ｃ）。

新推荐

具有左室机械辅助设备（ＬＶＡＤ）的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，若无主要禁忌证（如胃肠道出

血），使用华法林治疗（ＩＮＲ目标为２．５，范围为２～３）是合理的（Ⅱａ，Ｃ）。

新推荐

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，有窦性心律伴扩张型心肌病（ＬＶ射血分数≤３５％）、限制性心肌

病或有机械性ＬＶＡＤ，若因非出血性不良事件而不耐受华法林，在预防卒中复发上，利伐

沙班、达比加群或阿哌沙班与华法林的效果相比不确定（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

心脏瓣膜病缺血性卒中或ＴＩＡ患者，具有风湿性二尖瓣病变和ＡＦ，推荐长期华法林治疗，目标ＩＮＲ

为２．５（范围２～３）（Ⅰ，Ａ）。

去除了不伴ＡＦ的患者；等级

由Ⅱａ改为Ⅰ

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，有风湿性二尖瓣病变，无ＡＦ或其他可能导致症状的病因（如颈

动脉狭窄），可考虑长期华法林治疗，目标ＩＮＲ为２．５（范围２～３），而非抗血小板治疗

（Ⅱｂ，Ｃ）。

无ＡＦ者的新推荐

风湿性二尖瓣疾病患者，在使用足量华法林治疗中出现缺血性卒中或ＴＩＡ，可考虑加用阿

司匹林（Ⅱｂ，Ｃ）。

新推荐

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，有主动脉或非风湿性二尖瓣疾病，若无ＡＦ或其他抗凝指证，推

荐使用抗血小板治疗（Ⅰ，Ｃ）。

等级由Ⅱｂ改为Ⅰ

缺血性卒中或ＴＩＡ患者，有二尖瓣环钙化，若无ＡＦ或其他抗凝指证，推荐使用抗血小板

治疗，与无二尖瓣环钙化相同（Ⅰ，Ｃ）。

等级由Ⅱｂ改为Ⅰ

有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，若无ＡＦ或其他抗凝指证，推荐使用抗血小板治

疗，与无二尖瓣脱垂相同（Ⅰ，Ｃ）。

用词变化等级由Ⅱｂ改为Ⅰ

人工心脏瓣膜对有主动脉机械瓣且之前有缺血性卒中或ＴＩＡ者，推荐华法林治疗，目标ＩＮＲ为２．５（范围２．０～３．０）（Ⅰ，Ｂ）。对有二尖瓣机械瓣且之前有缺血性卒中或ＴＩＡ者，推荐华法林治

疗，目标ＩＮＲ为３．０（范围２．５～３．５）（Ⅰ，Ｃ）。对有机械性二尖瓣或主动脉瓣且之前有缺

血性卒中或ＴＩＡ者，若出血风险较低，推荐在华法林治疗基础上加用阿司匹林７５～１００

ｍｇ／ｄ（Ⅰ，Ｂ）。对有主动脉瓣或二尖瓣生物瓣膜且之前有缺血性卒中或ＴＩＡ者，置换术

３～６个月后无其他抗凝指证，推荐长期阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ，优于长期抗凝（Ⅰ，Ｃ）。关注于主动脉瓣新推荐关注于二尖瓣，修正了ＩＮＲ目标值新推荐新推荐，特别是说明缺血性卒中或ＴＩＡ与瓣膜置换的时间关系，推荐阿司匹林优于抗凝

抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷联用，可考虑在ＴＩＡ或轻卒中发病２４ｈ内起始并持续至随后的９０ｄ

（Ⅱｂ，Ｂ）。

新推荐

对有缺血性卒中或ＴＩＡ、ＡＦ和ＣＡＤ史的患者，在维生素Ｋ拮抗剂治疗上加用抗血小板药

物以降低缺血性心脑血管事件风险的作用不确定（Ⅱｂ，Ｃ）。不稳定心绞痛和冠脉支架属

于特殊情况，可能需要双联抗血小板／维生素Ｋ拮抗剂治疗。

新推荐

主动脉弓粥样硬化有主动脉弓粥样斑块证据的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ，Ａ）。新推荐有主动脉弓粥样斑块证据的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，推荐他汀治疗（Ⅰ，Ｂ）。新推荐

有主动脉弓粥样斑块证据的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，与抗血小板治疗相比，华法令抗凝

的疗效不明确（Ⅱｂ，）。

新推荐

不推荐对主动脉弓粥样斑块行动脉内膜切除术（Ⅲ，Ｃ）。新推荐

卵圆孔未闭（ＰＦＯ）有ＰＦＯ的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，若未接受抗凝治疗，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，Ｂ）。等级从Ⅱａ改为Ⅰ有ＰＦＯ和静脉源性栓塞的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，按照卒中特征，适于抗凝治疗（Ⅰ类，新推荐

对有ＰＦＯ而无深静脉血栓栓塞的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，现有证据不支持ＰＦＯ封堵术有

益（Ⅲ，Ａ）。有ＰＦＯ和深静脉血栓栓塞，依据深静脉血栓栓塞复发风险，可考虑经导管装

置的ＰＦＯ封堵（Ⅱｂ，Ｃ）。

等级从Ⅱｂ改为Ⅲ新推荐

同型半胱氨酸不建议对近期缺血性卒中或ＴＩＡ患者予以高同型半胱氨酸血症的常规筛查（Ⅲ，Ｃ）。新推荐

有近期缺血性卒中或ＴＩＡ的成年患者，已知有轻中度升高的同型半胱氨酸血症，补充叶

酸、维生素Ｂ６和维生素Ｂ１２可以安全地降低同型半胱氨酸水平，但未被证明能预防卒中

（Ⅲ，Ｂ）。

等级从Ⅱｂ改为Ⅲ

高凝状态对缺血性卒中或ＴＩＡ患者进行易栓性筛查的有效性不明（Ⅱｂ，Ｃ）。新推荐

初发缺血性卒中或ＴＩＡ的患者经凝血检测发现异常，可依据异常情况和临床情况，进行

抗凝治疗（Ⅱｂ，Ｃ）。

修改等级从Ⅱａ改为Ⅱｂ

更新的指南首次认为临床静息性脑梗死可视为二级预防的进入点。脑影像学检查可发现临床静息性脑梗死的证据，临床静息性脑梗死定义为血管源性的脑实质损伤，但缺乏与此损伤相关的急性神经功能异常的病史。这些看似静息的梗死伴随有典型的缺血性卒中的危险因素，增加未来缺血性卒中的风险，也可有无症状的未被察觉的神经体征。临床医师常会问静息性脑梗死是否需要进行二级预防。因此，写作委员会认为静息性脑梗死是卒中二级预防中的一个新的、重要的问题。尽管指导静息性脑梗死治疗的数据有限，写作委员会一致同意总结这些数据，并编写入本指南的相关章节中。

1　方　法

由ＳＣＭＯＣ（ｔｈｅＳｔｒｏｋｅＣｏｕｎｃｉｌＭａｎｕｓｃｒｉｐｔＯｖｅｒ－ｓｉｇｈｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅ）指定写作委员会主席和副主席。写作委员会成员由卒中协会组织和批准，成员分别来自心脏病学、流行病学／生物统计学、内科学、神经病学、护理学、放射学和外科学等领域。写作委员会负责全面审查和综合相关文献。委员会回顾复习了电脑和人工搜索的所有相关报道。搜索范围限于英语文献和与人类疾病相关的内容。文献引用限于医学索引涵盖的学术期刊上已发表的２０１３年４月１日之前的文章。由于正在进行中的临床试验和其他刚出现信息的重要性，其发表的摘要是目前仅可获得的信息，在此也将被引用，但推荐不仅仅依赖于这些摘要。本文的参考文献是经同行评议的具有代表性的和高水平证据的文献，但并不包罗万象。委员会的所有成员多次审阅本文草案，并就最终推荐达成共效果和证据强弱的分级方法（见表２，３）。写作委员会的推荐将与ＡＨＡ的一致，除非有新的重要发现促使进行修改或对科学问题的解释不能取得一致。

虽然预防缺血性卒中是首要目的，但推荐采用多层分级的方法，用来反映现有的减少卒中或ＴＩＡ外其他血管性事件（包括卒中、心肌梗死和血管性死亡）证据的强弱。本文的推荐旨在帮助临床医师更好地对患者做出卒中病因的解释，同时进行干预以预防复发或其他血管性事件的发生。

1．1　ＴＩＡ和缺血性卒中亚型的定义

如今区分ＴＩＡ和缺血性卒中已经显得不是多么重要了，因为许多预防措施是同时适用于两者的。它们具有相似的病理生理机制；预后多变且取决于它们的严重程度和病因；它们的定义依赖于诊断评估的时间和范围。传统的临床定义，局灶性神经症状或体征持续＜２４ｈ被定义为ＴＩＡ。随着现代脑影像学技术的广泛应用，多达１／３的症状持续＜２４ｈ的患者被影像学发现有梗死。因此，提出了基于组织学的ＴＩＡ新定义：由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能异常发作，无急性脑梗死。值得注意的是，本指南提到的多数研究采用的是传统的临床定义。不管采用哪种定义，本指南的推荐建议适用于ＴＩＡ和卒中患者。

与ＴＩＡ相比，中枢神经系统梗死被定义为“由缺血导致的脑、脊髓或视网膜细胞的死亡，基于神经病理学、神经影像学和（或）临床的永久性损伤的证据，缺血性卒中特指伴有明显症状的中枢神经系统梗死，而静息性梗死指没有已知的症状。”当无法获得影像学和病理学证据时，以症状持续２４ｈ来识别临

的定位和类型，缺血性卒中可被进一步分为不同类型。经典的分类是：大动脉粥样硬化性梗死（颅外或颅内）；心源性脑栓塞；小血管病变；其他的明确病因（如夹层、高凝状态或镰状红细胞病）；不明原因的缺血性卒中。根据缺血性卒中机制确定的分类还很不理想，体现为对闭塞动脉或定位栓塞来源的诊断性检查的缺乏。关于ＴＩＡ或卒中患者诊断性检查的时机和类型的具体建议不是本指南讨论范围；所有卒中患者至少应接受头颅的计算机断层扫描（ＣＴ）或磁共振成像（ＭＲＩ）检查以鉴别缺血和出血事件，ＴＩＡ和缺血性卒中患者均应接受足以排除各种高风险状况的检查，如颈动脉狭窄或ＡＦ引起的缺血症状。

2　TIA或缺血性卒中患者的危险因素控制

2．1　高血压

高血压治疗可能是缺血性卒中二级预防的最重要措施。高血压定义为收缩压≥１４０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ。按此定义估计，美国约有７８００万例高血压患者。在近期缺血性卒中患者中，其患病率约为７０％。首发缺血性卒中的风险，从收缩压为１１５

ｍｍＨｇ开始即与血压直接相关。与复发卒中关系的研究很少，但推测可能是相似的。

首个证实卒中二级预防降压治疗有效性的试验是卒中后降压治疗研究（Ｐｏｓｔ－ＳｔｒｏｋｅＡｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅＴｒｅａｔｍｅｎｔＳｔｕｄｙ，ＰＡＴＳ）。这项中国研究将５６６５例近期有ＴＩＡ或轻卒中（出血或缺血）的患者随机给予吲达帕胺或安慰剂。无论患者基线血压多少都符合条件，随机化距发生符合入选要求的事件的平均时间为３０个月。基线时，安慰剂组的平均收缩压为１５３ｍｍＨｇ，而吲哒帕胺组为１５４ｍｍＨｇ。在平均２４个月的随访期内，安慰剂组和吲哒帕胺组收缩压平均降幅分别为６．７ｍｍＨｇ和１２．４ｍｍＨｇ。主要结局复发性卒中在安慰剂组为４４畅１％，而在吲哒帕胺组为３０．９％［相对危险下降（RRR）３０％，９５％CI（CI）为１４％～４３％］。

降压的二级预防有效性被随后的培哚普利预防卒中复发研究（ＰｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌＰｒｏｔｅｃｔｉｏｎＡｇａｉｎｓｔＲｅｃｕｒ－ｒｅｎｔＳｔｒｏｋｅＳｔｕｄｙ，ＰＲＯＧＲＥＳＳ）所证实。该项研究将６１０５例有ＴＩＡ或卒中史（缺血或出血）的患者随机给予以培哚普利为基础的积极治疗方案或安慰剂。来进行随机化分组。因此，根据双盲设计分配到积极治疗组的患者可能接受培哚普利单药或培哚普利联合吲哒帕胺。没有特定的血压入选标准。但试验运行前，６５％的患者正接受降压治疗或测量的血压＞１６０／９５ｍｍＨｇ。３５％的患者无降压治疗或测量的血压＜１６０／９５ｍｍＨｇ。因此，肯定有一定比例的受试者符合目前的高血压１期的定义（收缩压≥１４０～１５９ｍｍＨｇ或舒张压≥９０～９９ｍｍＨｇ）或不是高血压１期。从发生符合入选要求的事件到随机化的平均时间为８个月。４年后，积极治疗组与安慰剂组相比，收缩压和舒张压分别降低９ｍｍＨｇ和４ｍｍＨｇ，联合吲哒帕胺治疗组的血压进一步下降了１２畅３／５畅０

ｍｍＨｇ。积极治疗减少了２８％的致死性或非致死性卒中的主要终点事件（９５％CI为１７％～３８％）。按照其定义的基线高血压为收缩压≥１６０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ，则基线期有或无高血压者的治疗效果相似。联合治疗可使风险降低更多（RRR＝４３％，９５％CI为３０％～５４％）。

ＰＲＯＧＲＥＳＳ研究组之后发表了２项事后分析以检验：①基线收缩压分别为≥１６０ｍｍＨｇ、１４０～１５９ｍｍＨｇ、１２０～１３９ｍｍＨｇ或＜１２０ｍｍＨｇ的４个亚组的随机化治疗疗效；②到达血压（同一组）与复发性卒中风险间的相关性。第一个分析显示，高血压治疗的卒中二级预防的效能随基线血压的降低而减小（如上定义各组的RRR分别为３９％、３１％、１４％和０％）。在各个治疗组内与安慰剂相比，虽然成功地降低了平均血压（如上定义各组的降幅分别为１１畅１ｍｍＨｇ、９畅２ｍｍＨｇ、７畅６ｍｍＨｇ和７畅４ｍｍＨｇ），但效能逐渐下降的趋势还是存在。接受联合治疗或单药治疗的患者的结果不一致，在所有联合治疗组中，风险比（HR）倾向于治疗好，而在单药治疗组中，仅基线收缩压为１４０～１５９ｍｍＨｇ和≥１６０ｍｍＨｇ的两组中倾向于治疗好。较低基线收缩压的受试者对积极治疗似乎没有出现增多的副反应。值得注意的是，４０％的基线血压＜１４０ｍｍＨｇ的患者，基线时正在接受降压治疗。对随访收缩压目标与卒中年发生率的观察性分析，发现较低血压的获得与较低卒中率间存在直接关系，没有Ｊ型曲线效应的迹象。

对随机试验的荟萃分析证实降压治疗减少了卒中或ＴＩＡ后再发卒中的风险。它包括了２００９年以来

的随机试验。这些试验纳入的受试者有缺血性卒中、ＴＩＡ或脑出血，随机选自事件发生后数天到数月的患者，随访２～５年。没有关于非药物干预效果的试验。总之，降压药物治疗会明显降低卒中再发（RR ＝０畅７８，９５％CI为０畅６８～０畅９０）。较大的收缩压降幅往往伴随更大的卒中再发风险的降低。显著的卒中复发降低见于使用利尿剂［单用或与血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）合用］者，而非单用肾素－血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂者，但这些分析的统计学把握度不高，尤其是对β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。当包括所有研究对象（有或无高血压者）时，缺血性卒中后不同降压药的效果似乎与对高血压者的效果相似。治疗也减少了心肌梗死和所有血管事件的风险。

一个随机大样本卒中后降压治疗试验，依普沙坦与尼群地平降低卒中后发病率及病死率的比较（ＭｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄＭｏｒｔａｌｉｔｙａｆｔｅｒＳｔｒｏｋｅ，ＥｐｒｏｓａｒｔａｎＣｏｍ－ｐａｒｅｄｗｉｔｈＮｉｔｒｅｎｄｉｐｉｎｅｆｏｒＳｅｃｏｎｄａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＭＯＳＥＳ）未被纳入荟萃分析，原因是它为治疗对照或

是发表得较晚。１４０５例有高血压及２年内发生过１次卒中或ＴＩＡ的患者被随机分入依普沙坦组或尼群地平组。两组的血压降低幅度相似。依普沙坦组总的卒中和ＴＩＡ（计数复发事件）发生率较低［发病率密度比（ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｄｅｎｓｉｔｙｒａｔｉｏ，ＩＤＲ）为０畅７５，９５％CI为０畅５８～０畅９７］，主要的联合事件亦显著减少（包括死亡、心血管事件、脑血管事件；发病密度比为０畅７９，９５％CI为０畅６６～０畅９６）。脑血管事件的减少主要归因于ＴＩＡ的减少，缺血性卒中并无明显减少。采用更传统的对发生首次卒中事件时间的分析，未见依普沙坦有益。

治疗高血压一级预防卒中的研究为其二级预防的有效性提供了强烈的间接支持证据。对主要在无卒中人群中进行的随机对照试验（ＲＣＴ）的荟萃分析显示，降低血压伴随有３０％～４０％的卒中风险下降，更大的血压降幅带来更多的风险降低。然而，多数一级预防的安慰剂对照试验是以收缩压≥１６０ｍｍＨｇ或舒张压≥１００ｍｍＨｇ为高血压（如２级或３级高血压）定义的。鉴于试验和流行病学数据，旧版的美国或欧洲指南推荐对１期高血压（＞１４０／９０ｍｍＨｇ）予以降压治疗。而最近的欧洲指南一级推荐仅对存有病）的１期高血压启动治疗，而对有低或中度风险的１期高血压的治疗则是Ⅱａ级推荐。近期的美国指南则对１期高血压采用了相反的立场。２０１３年的

ＡＨＡ、ＡＣＣ及疾病控制和预防中心的科学声明则坚持旧的推荐（如推荐对所有成年１期高血压启动治疗）。这些原由国立心脏、肺和血液研究院（ＮＩＨＬＢ）指定的专家组，回顾了有关高血压治疗的证据，对年龄≥６０岁患者采纳了更为保守的推荐（当收缩压≥１５０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ时启动治疗，治疗目标是收缩压＜１５０ｍｍＨｇ或舒张压＜９０ｍｍＨｇ）。ＡＨＡ的“急性缺血性卒中患者早期处理指南”讨论了急性期的血压处理。该指南分析了证据以指导急性缺血性卒中后启动或恢复降压治疗，提出最初２４ｈ内只有在特定情况下（组织型纤溶酶原激活物治疗、收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１２０ｍｍＨｇ）才需治疗。该指南指出，卒中急性期治疗动脉性高血压的获益不明，但对先前存在高血压并且神经系统稳定的患者，在２４ｈ后重新开始降压治疗是合理的。

有限的数据特别评估了二级预防的最理想血压目标。对有糖尿病的高危患者的ＲＣＴ证据表明，强化治疗达到的收缩压＜１２０ｍｍＨｇ与＜１４０ｍｍＨｇ相比，并不获益。对有糖尿病、ＣＡＤ及近期缺血性卒中的患者的观察性研究提示，收缩压水平＜１２０ｍｍＨｇ甚至可能带来害处。小的皮质下卒中的二级预防（ＳｅｃｏｎｄａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＳｍａｌｌＳｕｂｃｏｒｔｉｃａｌＳｔｒｏｋｅｓ，ＳＰＳ３）试验的结果最近发表。ＳＰＳ３纳入了３０２０例经ＭＲＩ证实的腔隙性卒中（小血管病变）患者，随机将之（开放的）分入到２个不同的收缩压控制目标组，分别是＜１５０ｍｍＨｇ和＜１３０ｍｍＨｇ。有皮质梗死、心源性栓塞疾病或颈动脉狭窄的患者被排除。发生符合入选要求的事件到随机化的平均时间为６２ｄ。高目标组与低目标组的基线平均收缩压分别为１４５ｍｍＨｇ和１４４ｍｍＨｇ，１２个月时的平均收缩压分别为１３８ｍｍＨｇ和１２７ｍｍＨｇ，最后访视时，两组的平均收缩压差为１１ｍｍＨｇ。高目标组中的１５２例（２畅８％／年）和较低目标组中的１２５例患者（２畅３％／年）发生复发性卒中的主要终点事件（HR＝０畅８１，９５％CI为０畅６４～１畅０３）；高目标组中的１３１例（２畅４％／年）和低目标组中的１１２例患者（２畅０％／年）

０畅６６～１畅０９）；而出血性卒中的终点事件在高目标组中为１６例（０畅２９％／年），在低目标组中为６例（０畅１１％／年）（HR＝０畅３７，９５％CI为０畅１５～０畅９５）。卒中、心肌梗死及血管性死亡的复合终点事件在两组间无差异（HR＝０畅８４，９５％CI为０畅６８～１畅０４）。高目标组中的１５例（０畅２６％／年）和低目标组中的２３例（０畅４０％／年）发生低血压严重并发症（HR＝１畅５３，９５％CI为０畅８０～２畅９３）。

循证的治疗高血压人群的血压推荐参见ＡＨＡ／美国卒中协会（ＡＳＡ）的“卒中一级预防指南”、由美国国家心脏、肺和血液研究所（ＮＨＬＢＩ）指定的专家对有关高血压治疗证据的总结以及ＡＨＡ和欧洲的指南。下列的推荐基本与这些指南一致，只是采纳了ＡＨＡ所推荐的对有卒中或ＴＩＡ史的成年人，当收缩压≥１４０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ时起始治疗。所有的指南均强调生活方式改变的重要性，有助于血压降低的生活方式改变包括减轻体重、富含水果蔬菜和低脂乳制品饮食、地中海饮食、限盐、规律有氧活动、限制酒精摄入。

高血压的推荐

１．以往无治疗的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，发病数日后，若确定收缩压≥１４０ｍｍＨｇ或舒张压≥９０ｍｍＨｇ，应启动降压治疗（Ⅰ类，Ｂ级证据）。若收缩压＜１４０ｍｍＨｇ及舒张压＜９０ｍｍＨｇ，降压治疗的获益不明（Ⅱｂ类，Ｃ级证据）（修改的推荐）。

２．既往有明确高血压并且接受降压治疗的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，为预防卒中复发和其他血管性事件，应在发病数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，Ａ级证据）（修改的推荐）。

３．目标血压水平或相对于治疗前基线的下降幅度尚不明确，应当个体化，达到收缩压＜１４０ｍｍＨｇ和舒张压＜９０ｍｍＨｇ是合理的（Ⅱａ类，Ｂ级证据）。对近期有腔隙性卒中的患者，保持收缩压＜１３０ｍｍＨｇ可能是合理的（Ⅱｂ类，Ｂ级证据）（修改的建议）。

４．多种生活方式的改变伴随有血压降低，可视之为综合降压治疗的一部分（Ⅱａ类，Ｃ级证据）。这些改变包括：限盐，减轻体重，摄取富含水果、蔬菜和低脂乳制品饮食，规律的有氧活动，限制酒精摄入。

５．达到推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有数据提示证据）。

６．降压药物和目标值的选择应当个体化，依据药理学特性和作用机制，并考虑到特定的药物适合患者合并的特定情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱａ类，Ｂ级证据）。2．2　血脂异常

控制主要的血清脂质标志物－低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ），是降低ＴＩＡ或缺血性卒中幸存者的卒中复发风险的重要策略。然而，尽管流行病学数据表明高的血清ＬＤＬ－Ｃ与缺血性卒中风险增大有一定的关联，却也同时提示低的ＬＤＬ－Ｃ水平与增高的颅内出血风险有关。在多个临床试验中，他汀（３－羟基３－甲基戊二酸单酰辅酶Ａ还原酶抑制剂）能显著降低ＬＤＬ－Ｃ水平，有效减少主要卒中风险，且无颅内出血的风险。唯一致力于评估卒中复发风险的试验是强化降低胆固醇水平预防卒中（ＳｔｒｏｋｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｂｙ

ＡｇｇｒｅｓｓｉｖｅＲｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎＣｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌＬｅｖｅｌｓ，ＳＰＡＲＣＬ）研究，４７３１例卒中或ＴＩＡ患者，ＬＤＬ－Ｃ水平在１００～１９０ｍｇ／ｄＬ间，无明确的ＣＡＤ史，随机分为阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ组和安慰剂组。在中位数为４畅９年的随访期间，阿托伐他汀组的卒中发生率为１１畅２％，安慰剂组为１３畅１％（绝对风险降低２畅２％，HR＝０畅８４，９５％CI为０畅７１～０畅９９，P＝０畅０３）。５年的主要心血管事件结局的绝对风险降低３畅５％，支持大剂量他汀类药物（HR＝０畅８０，９５％CI为０畅６９～０畅９２，P＝０畅００２）。阿托伐他汀组有一定比例的转氨酶和肌酸激酶升高，但没有肝衰竭，没有明显增加的肌病、肌痛或横纹肌溶解。此外，阿托伐他汀令人满意的疗效见于年轻和老年人、男女患者及不同亚组的缺血性卒中患者。

ＳＰＡＲＣＬ研究值得注意的是，他汀治疗组的出血性卒中风险（n＝５５，２畅３％）高于安慰剂组（n＝３３，１畅４％）（HR＝１畅６６，９５％CI为１畅０８～２畅５５）。心脏保护研究（ＨＰＳ）中，３２００例在随机化前有卒中史的患者亚组中也有类似发现，他汀治疗组的出血性卒中的相对危险增加９１％。对ＳＰＡＲＣＬ研究的进一步分析显示，出血性卒中风险与他汀的使用相关，且独立于年龄、性别、血压控制程度及ＬＤＬ－Ｃ降低的程度。由于ＳＰＡＲＣＬ试验的２个治疗组间的实际他汀使用的净差异仅为７８％，故ＳＰＡＲＣＬ研究可能低估了他

ＨＰＳ研究发现ＴＩＡ或卒中幸存者接受他汀治疗伴随高的出血性卒中风险，而颅内出血史可有助于识别出血性倾向高的患者，故对这些患者使用他汀应当非常谨慎。

由于没有ＲＣＴ专门检验依据ＬＤＬ－Ｃ目标值治疗卒中或ＴＩＡ的益处，让这些患者以设定的ＬＤＬ－Ｃ目标值为目标来预防复发卒中的获益亦未被确定。尽管如此，ＳＰＡＲＣＬ研究的事后分析表明，ＬＤＬ－Ｃ降至７０ｍｇ／ｄＬ以下，卒中的风险可下降２８％（HR＝０畅７２，９５％CI为０畅５９～０畅８９，P＝０畅００１８），而出血性卒中的风险并未增加（HR＝１畅２８，９５％CI为０畅７８～２畅０９，P＝０畅３３５８）。此外，ＬＤＬ－Ｃ降低超过５０％以上的卒中和ＴＩＡ患者中，致死性及非致死性卒中的发生率降低了３５％。由于是探索性分析，故这些结果只能被视为提示性，即达到一个正常值或特定的ＬＤＬ－Ｃ降低程度可能获益。正在进行的达标治疗卒中（ＴｒｅａｔＳｔｒｏｋｅｔｏＴａｒｇｅｔ，ＴＳＴ）试验评估对近期有卒中或ＴＩＡ的患者将ＬＤＬ－Ｃ水平值作为治疗靶目标值对血管事件的影响，应该能使这个问题得到澄清。

来自观察性研究的数据提示，非ＬＤＬ－Ｃ的血脂指标与卒中风险独立相关。而且，尽管达到推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值，这些血脂亚组成分似乎可预测未来的血管性风险。血清甘油三酯（ＴＧ）水平增高与缺血性卒中和动脉粥样硬化性卒中相关，血清高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）水平低与缺血性卒中有关，脂蛋白ａ增高与卒中事件相关。尽管贝特类、烟酸和胆固醇吸收抑制剂等药物可用于治疗血清ＴＧ升高、ＨＤＬ－Ｃ水平降低及脂蛋白ａ，但缺乏数据确定这些药物能降低卒中复发的风险。尽管对包括贝特类和烟酸在内的临床试验的系统回顾和荟萃分析显示或提示可能对任何卒中的风险有益，但多数被纳入的研究是在他汀治疗成为标准化治疗之前开展的，包含了各种类型的卒中，或是主要研究首次卒中的风险。

最近，动脉粥样硬化血栓形成干预于代谢综合征伴低的ＨＤＬ－Ｃ和高的ＴＧ：对全球健康结局的影响（ＡｔｈｅｒｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｎＭｅｔａｂｏｌｉｃＳｙｎｄｒｏｍｅＷｉｔｈＬｏｗＨＤＬ／ＨｉｇｈＴｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅｓ：ＩｍｐａｃｔｏｎＧｌｏｂａｌＨｅａｌｔｈＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＡＩＭ－ＨＩＧＨ）试验，在已经接受了强化他汀治疗的、ＨＤＬ－Ｃ水平低的、明确的心血管病患者中，评估了烟酸的作用。ＡＩＭ－ＨＩＧＨ研究在３４１４异常（ＨＤＬ－Ｃ水平低、ＴＧ水平高、小和致密ＬＤＬ－Ｃ颗粒水平高）的患者中，比较强化他汀治疗结合缓释型烟酸与单用他汀治疗对降低心血管事件风险的疗效。烟酸组患者接受烟酸的剂量为１５００～２０００

ｍｇ／ｄ。两组均使用他汀类药物，调整药物剂量使ＬＤＬ－Ｃ水平达到和维持于４０～８０ｍｇ／ｄＬ。由于缺乏有效性，平均随访３年后，试验终止。２年随访时，联合烟酸治疗组的ＨＤＬ－Ｃ水平明显提高，中位数从３５ｍｇ／ｄＬ升至４２ｍｇ／ｄＬ，ＴＧ从１６４ｍｇ／ｄＬ降至１２２ｍｇ／ｄＬ，ＬＤＬ－Ｃ从７４ｍｇ／ｄＬ降低至６２ｍｇ／ｄＬ。主要终点事件在烟酸组和安慰剂组分别为２８２例（１６畅４％）和２７４例（１６畅２％，HR＝１畅０２，９５％CI为０畅８７～１畅２１，P＝０畅７９）。值得注意的是，两组患者中有首次事件为缺血性卒中者的比例出现未曾预料的失衡，烟酸组和安慰剂组分别为２７例（１畅６％）和１５例（０畅９％）。即使考虑到所有的缺血性卒中患者（对比那些以卒中为首个事件者），这种模式仍继续存在，２９例（１畅７％）对比１８例患者（１畅１％），HR＝１畅６１（９５％CI为０畅８９～２畅９０，P＝０畅１１）。目前尚不清楚这一发现反映的是种因果关系还是偶然巧合。

心脏保护研究２－治疗高密度脂蛋白以减少血管事件（ＨＰＳ２－ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＤＬｔｏＲｅｄｕｃｅｔｈｅＩｎｃｉ－ｄｅｎｃｅｏｆＶａｓｃｕｌａｒＥｖｅｎｔｓ，ＨＰＳ－２ＴＨＲＩＶＥ）研究，对一群既往有症状性血管性疾病（包括缺血性卒中、ＴＩＡ或颈动脉血管重建）的人群进行评估，初步报道在近４年的随访中，与单用他汀治疗相比，在他汀治疗的基础上联合使用缓释型烟酸和减少潮红的拉罗匹仑未能显著降低冠脉死亡、非致死性心肌梗死、卒中或冠脉血运重建的联合事件发生的风险，但却明显增加了非致死性严重不良反应的发生。ＨＰＳ－２ＴＨＲＩＶＥ研究的详细结果预计在２０１４年发表。

抑制胆固醇酯转运蛋白可提高ＨＤＬ－Ｃ水平，有２个临床试验对胆固醇酯转运蛋白抑制剂改善心血管预后的假设进行了检验。研究血脂水平管理以了解其对动脉粥样硬化性事件的影响（ＴｈｅＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆＬｉｐｉｄＬｅｖｅｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔｔｏＵｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｔｓＩｍｐａｃｔｉｎＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＥｖｅｎｔｓ，ＩＬＬＵＭＩＮＡＴＥ）试验在１５０６７例心血管病患者中评估托彻普（Ｔｏｒｃｅｔｒａｐｉｂ）是否能降低临床心血管事件。尽管在１２个月时，接受托彻普治疗的患者的ＨＤＬ－Ｃ水平升高７２％、ＬＤＬ－Ｃ水平

解质紊乱和心血管事件发生率增高。估算的卒中HR为１畅０８（９５％CI为０畅７０～１畅６６，P＝０畅７４）。ｄａｌ－ＯＵＴＣＯＭＥＳ研究将１５８７１例近期急性冠状动脉

综合征患者随机分组给予达塞曲匹６００ｍｇ／ｄ或安慰剂。达塞曲匹组的ＨＤＬ－Ｃ水平自基线水平增高了３１％～４０％，达塞曲匹对ＬＤＬ－Ｃ水平的影响很小。与安慰剂相比，达塞曲匹无论是对主要终点事件还是对主要终点事件的任何一项（包括推测病因为动脉粥样硬化性的卒中）都没有明显影响（HR＝１畅２５，９５％CI为０畅９２～１畅７０，P＝０畅１６）。由于无价值，试验被提前终止了。

“ＡＣＣ／ＡＨＡ治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南”于２０１３年发表，替代了之前的国家胆固醇教育计划专家组关于检测、评估和治疗成人高胆固醇血症的指南（ＡＴＰⅢ）。新指南抛弃了依赖胆固醇检测选择治疗对象和指导药物剂量的做法。取而代之的是，ＡＣＣ／ＡＨＡ指南为降低ＡＳＣＶＤ风险的药物治疗确定了４个“他汀获益组”：①临床ＡＳＣＶＤ的患者；②原发性ＬＤＬ－Ｃ≥１９０ｍｇ／ｄＬ者；

③无临床ＡＳＣＶＤ、ＬＤＬ－Ｃ水平为７０～１８９ｍｇ／ｄＬ的、年龄４０～７５岁的糖尿病者；④无临床ＡＳＣＶＤ或糖尿病、ＬＤＬ－Ｃ水平为７０～１８９ｍｇ／ｄＬ的、预计１０年ＡＳＣＶＤ风险≥７畅５％者。风险估算使用新的合并队列方程。重要的是，临床ＡＳＣＶＤ包括推测为动脉粥样硬化性的缺血性卒中或ＴＩＡ。临床ＡＳＣＶＤ还包括有急性冠脉综合征、ＭＩ、稳定性或不稳定性心绞痛、冠状血管或其他血管有血管重建史者。对于年龄≤７５岁的临床ＡＳＣＶＤ者、ＬＤＬ－Ｃ水平≥１９０ｍｇ／ｄＬ者、有糖尿病者或预计１０年ＡＳＣＶＤ风险≥７畅５％者，推荐大剂量他汀治疗（如降低ＬＤＬ－Ｃ≥５０％）。其他人群推荐中等剂量他汀治疗（如降低ＬＤＬ－Ｃ约３０％～５０％）。下列的二级预防的推荐与新的ＡＣＣ／ＡＨＡ指南一致。

血脂异常的推荐

１．推测为动脉粥样硬化性缺血性卒中或ＴＩＡ者，ＬＤＬ－Ｃ水平≥１００ｍｇ／ｄＬ，伴或不伴其他临床ＡＳＣＶＤ证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类，Ｂ级证据）（修改的推荐）。

２．推测为动脉粥样硬化性的缺血性卒中或ＴＩＡＡＳＣＶＤ证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类，Ｃ级证据）（新推荐）。

３．缺血性卒中或ＴＩＡ患者，共病其他ＡＳＣＶＤ，应依据２０１３年ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南管理，包括生活方式改变、饮食推荐和药物推荐（Ⅰ类，Ａ级证据）（修改的推荐）。

2．3　糖代谢疾患和糖尿病

2．3．1　定义

主要的糖代谢疾患包括１型糖尿病、糖尿病前期和２型糖尿病。１型糖尿病通常始于儿童期，占美国成人糖尿病的５％，它是免疫破坏胰腺β－细胞导致胰岛素不足的结果。糖尿病前期包括空腹血糖受损（ＩＦＧ）、糖耐量受损（ＩＧＴ）和血红蛋白Ａ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）中度升高（ＨｂＡ１ｃ５畅７％～６畅４％）。糖尿病前期可始于儿童期，但更多见于成人，它总是见于２型糖尿病发病之前，后者占美国成人糖尿病的９５％。糖尿病前期和糖尿病是胰岛素作用（如胰岛素抵抗）受损伴进行性β－细胞功能障碍的结果。

每种主要的糖代谢疾患的诊断均依据血糖、ＨｂＡ１ｃ测量和高血糖症状。正常空腹血糖＜１００ｍｇ／ｄＬ（５畅６ｍｍｏｌ／Ｌ），ＩＦＧ为空腹血糖１００～１２５ｍｇ／ｄＬ（６畅９ｍｍｏｌ／Ｌ）。ＩＧＴ为口服７５克葡萄糖的糖耐量试验中，２ｈ血糖为１４０～１９９ｍｇ／ｄＬ（７畅８～１１畅０ｍｍｏｌ／Ｌ）。使用ＨｂＡ１ｃ，糖尿病前期定义为在５畅７％～６畅４％。糖尿病定义为≥６畅５％、空腹血糖水平≥１２６ｍｇ／ｄＬ（７畅０ｍｍｏｌ／Ｌ）、口服糖耐量试验中２ｈ血糖≥２００ｍｇ／ｄＬ（１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ）或是有一系列归因为高血糖症状者的临时（随机）血糖≥２００ｍｇ／ｄＬ（１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ）。除后者外，应在诊断糖尿病前重复检测血糖和ＨｂＡ１ｃ。

2．3．2　流行病学

在发达和发展中国家，糖尿病的负担都在上升。在美国，１１畅３％的成人被诊断是或为隐匿的糖尿病。真实的患病率随年龄显著上升，美国成人的患病率从２０～４４岁的３畅７％上升到≥６５岁的２６畅９％。其他人口学危险因素包括西班牙裔和黑人。美国糖尿病的诊断率，在非西班牙裔白人为７畅１％、西班牙裔白人为１１畅８％、非西班牙裔黑人为１２畅６％。

糖尿病伴随有大幅增高的首发缺血性卒中风险，校正的RR为１畅５～３畅７。在人群水平，＞８％的首

ＩＧＴ和糖尿病前期也增加首发卒中的风险。然而，ＩＦＧ的RR是唯一出现在该范围上限值者（校正RR＝１畅２１，９５％CI为１畅０２～１畅４４，相对于空腹血糖≥１１０～１２５ｍｇ／ｄＬ）。存在ＩＧＴ和ＨｂＡ１ｃ在６畅０％～６畅５％范围，很可能比ＩＦＧ有更大的卒中风险。这与普遍的认识一致，即ＩＧＴ代表着更为严重的代谢紊乱、ＨｂＡ１ｃ升高较ＩＦＧ是更全面的高血糖负担的标志。

糖代谢疾患在有过脑血管病的患者中的发生率也很高。高达２８％的缺血性卒中患者为糖尿病前期、２５％～４５％有明确的糖尿病。总体上，６０％～７０％患者有这些血糖异常情况之一。糖尿病前期对预后的影响没有得到充分的研究，但糖尿病本身伴随有高的缺血性卒中复发风险。在心血管健康研究中，入组的首发缺血性卒中患者亚组中，糖尿病伴随复发风险增高６０％（RR＝１畅５９，９５％CI为１畅０７～２畅３７）。

导致糖尿病的胰岛素作用（如胰岛素抵抗）和β－细胞功能损害，根本上是由于遗传、年龄和后天行为所致的易感人群受过多热量摄入所驱动。在这些易感人群中，过度热量摄入（如营养过剩）导致中心性脂肪堆积、血脂异常、靶器官（如骨骼肌和肝脏）胰岛素信号错乱及改变了各种细胞因子分泌的促炎状态。净结果是胰岛素抵抗、胰岛素分泌失调及葡萄糖代谢受损，最终糖尿病。在非易感人群，营养过剩易导致脂肪优先分布于周围，在这些位置，它们对代谢是无影响的，可能不会增加糖尿病或血管病的风险。约２５％的肥胖人群属于这种所谓的良性肥胖。

胰岛素抵抗几乎是所有ＩＦＧ、ＩＧＴ和２型糖尿病患者的核心代谢缺陷。当被单独发现时，可视之为第３种前期糖尿病。最精确测量胰岛素抵抗的方法是高胰岛素钳夹，但更为实际的策略是测量空腹或糖负荷时的血糖和胰岛素浓度。无糖尿病者，胰岛素抵抗增加缺血性卒中的风险２倍。正常的β－细胞对胰岛素抵抗应答失代偿的反应即为血糖异常。2．3．3　管理

没有大型研究专门观察糖尿病前期或糖尿病干预的卒中二级预防效应。因此对伴随这些情况的卒中患者的管理依据于非卒中或混合人群的研究。

生活方式干预和药物治疗可以预防ＩＧＴ进展到ｇｒａｍｅ）研究中，与安慰剂相比，生活方式干预可使ＩＧＴ患者的糖尿病发生率减少５８％（９５％CI为４８％～６６％），二甲双胍减少发生率３１％（９５％CI为１７％～４３％），生活方式干预较二甲双胍更为有效。阿卡波糖的疗效与二甲双胍相当，但由于胃肠道不良反应而依从性差。罗格列酮和吡格列酮较二甲双胍更有效，但有体重增加和其他潜在的不良反应。在这些可选项中，美国糖尿病协会（ＡＤＡ）强调生活方式改变优于药物。对危险患者，使用二甲双胍是一种选择。

现有证据不支持治疗ＩＧＴ可以预防大血管事件的结论。但一项糖尿病预防试验报道，阿卡波糖较安慰剂能有效预防心血管事件，包括卒中（相对危险＝０畅７５，９５％CI为０畅６３～０畅９０）。这些结果来自于二次分析，并未得到证实。在涉及罗格列酮的试验中没有看到类似效果，但在小型试验，爱妥糖预防糖尿病（ＡｃｔｏｓＮｏｗｆｏｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＤｉａｂｅｔｅｓ，ＡＣＴＮＯＷ）中，吡格列酮显示能减缓内膜中层厚度的进展。

对已经进展至糖尿病的患者，预防措施包括良好饮食、治疗高脂血症和高血压、戒烟和抗血小板治疗。所有伴血管病风险的糖尿病患者，不管治疗前ＬＤＬ－Ｃ水平如何，均能从他汀治疗中获益。鉴于ＲＣＴ数据证实了这种获益，ＡＤＡ推荐所有已有包括卒中在内的脑血管疾病（ＣＶＤ）的糖尿病患者应予以他汀，目标是ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄＬ（最好是＜７０ｍｇ／ｄＬ）。糖尿病患者血压控制的合适目标仍然存在争议，但是控制心血管风险行动于糖尿病（ＡｃｔｉｏｎｔｏＣｏｎｔｒｏｌＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｉｓｋｉｎＤｉａｂｅｔｅｓ，ＡＣＣＯＲＤ）试验的结果表明，设定ＳＢＰ目标低于１４０ｍｍＨｇ对预防主要心血管不良事件没有好处。ＡＤＡ推荐ＳＢＰ＜１４０ｍｍＨｇ和舒张压（ＤＢＰ）＜８０ｍｍＨｇ作为目标值，但接受选择性人群可能适合更低的目标值，诸如能耐受更低值的年轻患者。

预防大血管病的最佳血糖控制水平是几项大型临床试验的目标，汇集的结论是，更强的血糖控制（如ＨｂＡ１ｃ＜６％或＜６畅５％）较目前的目标（如ＨｂＡ１ｃ＜７％～８％）可能对预防非致死性ＣＡＤ事件适度有效，特别是对ＭＩ。然而，强化的治疗不能减少全因死亡或卒中风险（非致死性卒中的OR为０畅９３，９５％CI 为０畅８１～１畅０６）。此外，强化治疗使严重低血糖的风

并指出＜６畅５％可作为合适的目标，特别适合年轻、安全性好且没有频发低血糖的患者。病程短、期望寿命长和轻微ＣＶＤ患者最可能从强化血糖控制中获益。获益主要是降低小血管并发症的长期风险。

在糖尿病健康行动（ＡｃｔｉｏｎｆｏｒＨｅａｌｔｈｉｎＤｉａｂｅｔｅｓ，ＬｏｏｋＡＨＥＡＤ）试验结果发表前，人们设想糖尿病和肥胖者减肥可降低血管事件风险。该试验将５１４５例超重或肥胖的２型糖尿病患者随机分为强化行为干预和普通治疗组，主要结局是卒中、ＭＩ或血管性死亡组成的复合事件。９畅６年后，干预组的体重下降平均６％，对照组为３畅５％，但心血管结局没有显著差异，试验因此而提前终止（HR＝０畅９５，９５％CI为０畅８３～１畅０９）。

另一个关键问题是在糖尿病的治疗中，是否某些药物比其他药物能更有效地预防血管事件。虽然没有一种药物被证明能降低大血管事件，但初步的证据显示二甲双胍、吡格列酮和二肽基肽酶－４抑制剂（利拉利汀）可能有优势。对参加大血管事件前瞻性吡格列酮临床试验（ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＰｉｏｇｌｉｔａｚｏｎｅＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｉｎＭａｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒＥｖｅｎｔｓ，ＰＲＯａｃｔｉｖｅ）的有卒中史者的分析显示，吡格列酮治疗伴随复发卒中风险下降４７％（HR＝０畅５３，９５％CI为０畅３４～０畅８５）及卒中、ＭＩ或血管性死亡的联合事件风险下降２８％（HR＝０畅７２，９５％CI为０畅５３～１畅００）。吡格列酮的卒中二级预防的潜在效能正被卒中后胰岛素抵抗干预（ＩｎｓｕｌｉｎＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＡｆｔｅｒＳｔｒｏｋｅ，ＩＲＩＳ）试验所检验。推荐一个药物在血管病预防上优于其他药物还为时过早，但这恰是研究的焦点。与此评估相一致，ＡＤＡ最近修改了治疗推荐，鼓励医师对二甲双胍治疗的２型糖尿病患者提供一个以患者为中心的药物选择方法。如此，依据对ＨｂＡ１ｃ降低的愿望、不良反应和毒性、潜在的非降糖获益及费用，对患者提供最佳的药物。

糖代谢疾患和糖尿病的推荐

１．ＴＩＡ或缺血性卒中后，所有患者可能都应该通过空腹血糖、ＨｂＡ１ｃ或口服糖耐量试验等检查筛查糖尿病。检查的选择和时机应依据临床判断，并注意疾病急性期可能有一过性的血糖紊乱。通常，在事件后即刻检测ＨｂＡ１ｃ可能较其他筛选检测更准确（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。患者，推荐使用现有的ＡＤＡ指南进行血糖控制和危险因素管理（Ⅰ类，Ｂ级证据）。

2．4　超重和肥胖

肥胖定义为ＢＭＩ≥３０ｋｇ／ｍ２，是明确的心血管疾病（ＣＨＤ）和提早死亡的危险因素，其风险被认为实质上是由血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病和炎症途径所介导。

肥胖也与卒中发病增高相关。最近的流行病学研究显示，ＢＭＩ自２０ｋｇ／ｍ２开始，风险呈线性关系，

ＢＭＩ每增加１ｋｇ／ｍ２，卒中风险增加５％。肥胖与卒中风险的相关性，在向心性肥胖（如腰围）者较普通肥胖（如ＢＭＩ）者中更明显，在中年患者中比老年患者更明显，在缺血性卒中患者中较出血性卒中患者更明显。类似于ＣＨＤ，肥胖与卒中风险增加的关系很大程度上可由中间的血管性危险因素来解释。

在明确的脑血管病患者中，肥胖的后果仍有较多的争议，也不明确。在近期ＴＩＡ或缺血性卒中患者中，肥胖达１８％～４４％，确切的估计值仅来自于个别的研究，但估计值可能因地区和国家的不同而不同。ＴＩＡ或卒中患者肥胖的增加与血管性危险因素的增加相关。但尽管相关，还不能明确肥胖是卒中复发的危险因素。事实上，最近的研究提示，肥胖的卒中患者的主要血管事件的风险可能在一定程度上低于较消瘦的患者。这种意想不到的肥胖能改善卒中后预后的关系被称为“肥胖悖论”，已经导致了对关于减轻体重推荐的合适性的质疑。肥胖悖论令人费解，因为减轻体重改善了主要心血管危险因素，包括血脂异常、糖尿病、血压和炎性指标。故推测对肥胖不利影响的低估可能导致了偏倚。

减轻体重可通过行为改变、药物或减肥手术方法。不幸的是，任何有关这些干预措施对血管事件风险的效果的高质量研究都缺乏。ＬｏｏｋＡＨＥＡＤ研究是唯一设计恰当的ＲＣＴ，用以检验减轻体重行为对心血管事件风险的影响。然而，如上所述，该研究所达到的适度的体重减轻（初始体重的６％）不能降低心血管结局的风险。

少数几个减轻体重的药物试验评估了血管性终点，但没有发现临床可用的安全和有效的治疗。值得注意的是，最近的去甲肾上腺素－５－羟色胺再摄取抑制剂西布曲明及内源性大麻素受体阻断剂利莫那

禁止使用。

没有设计良好的减肥手术ＲＣＴ被用于检验对卒中风险的疗效。然而，大型非随机的对照队列研究，瑞典肥胖项目（ＳｗｅｄｉｓｈＯｂｅｓｅＳｕｂｊｅｃｔｓ，ＳＯＳ）报道的结果显示减肥手术能减少ＭＩ（校正HR＝０畅７１，９５％CI为０畅５４～０畅９４，P＝０畅０２）和卒中（校正HR＝０畅６６，９５％CI为０畅４９～０畅９０，P＝０畅００８）的发病率。通过手术减轻体重的二级预防研究还没有。

减轻体重很难成功和维持。由保健服务提供者提供的简单建议常常是不够的。多数患者需要强化的、持续的和基于行为的咨询。药物和减肥手术仅仅是行为治疗失败后的补充。

肥胖的推荐

１．所有ＴＩＡ或卒中患者应测量ＢＭＩ以筛查肥胖（Ⅰ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

２．尽管证明减轻体重对心血管危险因素有益，但其对有肥胖的近期ＴＩＡ或缺血性卒中患者的作用还不明确（Ⅱｂ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

2．5　代谢综合征

代谢综合征是数种增加血管病风险的生理异常的集合，这异常包括超重、高ＴＧ、低ＨＤＬ－Ｃ、高血压和高血糖。近期研究扩展了该合症，还包含了亚临床的炎症、血栓性疾患、纤维蛋白溶解和内皮细胞功能障碍，并已证实其可遗传。数个代谢综合征的诊断标准被改进。为获得统一的标准，ＡＤＡ与数个其他组织提出了被广泛接受的定义，要求具有以下特征中的任意３项：腰围大（依据人群和国家的特定分界点）、ＴＧ≥１５０ｍｇ／ｄＬ（１畅７ｍｍｏｌ／Ｌ）、男性ＨＤＬ－Ｃ＜４０ｍｇ／ｄＬ（１畅０ｍｍｏｌ／Ｌ）或女性ＨＤＬ－Ｃ＜５０ｍｇ／ｄＬ（１畅３ｍｍｏｌ／Ｌ）、收缩压≥１３０ｍｍＨｇ或舒张压≥８５ｍｍＨｇ、空腹血糖≥１００ｍｇ／ｄＬ（５畅６ｍｍｏｌ／Ｌ）。美国年龄＞２０岁的成人中，约２２％有代谢综合征。在缺血性卒中患者，代谢综合征的发病率为３０％～５０％。

代谢综合征的定义仍有争议，主要是其病理生理机制和临床意义。一个早期的且依然流行的理论是胰岛素抵抗是其核心缺陷，它导致主要临床表现，包括高血糖、血脂异常、炎症反应和高血压。这一理论源自科学家在探讨胰岛素抵抗的原因时的发现，证明脂肪在肌肉、肝脏和腹部的沉积可引起胰岛素应。在此理论下，代谢综合征的近端原因是热能过剩导致脂肪异常堆积。然而，该理论可能过度简化了该复杂综合征的遗传学、细胞学和生化原因。

代谢综合征明显增加糖尿病的风险（RR＝３～４），中等度增加ＣＶＤ风险（RR＝２～３）和全因死亡风险（RR＝１畅５～２畅０）。不清楚代谢综合征对确定个体患者风险的价值，如同空腹血糖预示糖尿病或

Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ风险量表等简单的风险分层工具预测ＣＶＤ那样的准确。此外，代谢综合征与老人（７０～８２岁）发生ＣＶＤ的风险无关，这限制了其在典型卒中人群中的普遍意义。

代谢综合征伴随增加的缺血性卒中和静息性脑梗死风险。超过１５项的队列研究报道，经校正的缺血性卒中的RR为１畅５～５畅１，多数在２畅０～２畅５。一项荟萃分析检验了所有卒中风险后，做出的估计是２畅２７（９５％CI为１畅８０～２畅８５）。少数研究报道未见相关性。在综合征的组成成分中，高血压和高血糖可能对缺血性卒中风险的影响最大。如同在ＣＶＤ，依据代谢综合征的患者分类，不比传统危险因素的风险估计能提高对卒中的预测。有关静息性脑梗死的信息来自于病例对照研究，所报道的发生梗死的OR是２畅１～２畅４、发生腔隙性梗死的OR为６畅５。

两项对临床试验人群的二次分析，检验了代谢综合征与缺血性卒中后卒中复发风险的关系。一项分析发现有关联，一项则无。华法林和阿司匹林于症状性颅内动脉病（ＷａｒｆａｒｉｎＡｓｐｉｒｉｎＳｙｍｐｔｏｍａｔｉｃＩｎｔｒａｃｒａｎｉａｌＤｉｓｅａｓｅ，ＷＡＳＩＤ）试验中，伴代谢综合征的参与者较不伴者，在１畅８年随访期后更可能罹患卒中、ＭＩ或血管性死亡（HR＝１畅６，９５％CI为１畅１～２畅４，P＝０畅００９７）；伴代谢综合征者的缺血性卒中风险也增加（HR＝１畅７，９５％CI为１畅１～２畅６，P＝０畅０１２）。相对于ＷＡＳＩＤ试验，在ＴＩＡ或缺血性卒中患者使用阿托伐他汀的ＳＰＡＲＣＬ试验却未见这种相关性。

代谢综合征的核心特征均随体重减轻而改善。特别地，伴代谢综合征或肥胖的男女人群，体重减轻能改善胰岛素敏感性、降低血糖、降低ＬＤＬ－Ｃ、降低ＴＧ、升高ＨＤＬ－Ｃ、降低血压、减轻炎症反应、改善纤溶和内皮功能。在代谢综合征人群，饮食控制、运动和药物可增强胰岛素敏感性，也显示出多种改善。

检验了体重减轻、饮食控制或运动对卒中或其他血管性事件的一级预防的有效性。没有针对伴代谢综合征的卒中患者的二级预防的ＲＣＴ。

代谢综合征的推荐

１．当前，对卒中患者筛查代谢综合征的有用性不明（Ⅱｂ类，Ｃ级证据）。

２．经筛选并归为伴代谢综合征的患者，管理应关注生活方式改变（饮食控制、运动和减肥）的咨询服务以降低血管风险（Ⅰ类，Ｃ级证据）。

３．对代谢综合征患者的预防性治疗应包括对综合征各组份的恰当治疗，这些组分同时是卒中的危险因素，特别是血脂异常和高血压（Ⅰ类，Ａ级证据）。

2．6　缺乏运动

ＡＨＡ和ＡＣＣ推荐成人每周参加３～４次有氧运动，平均持续４０ｍｉｎ，达到中等（如快走）或剧烈（如慢跑）的强度。虽然广泛知晓运动的益处，但不到５０％的美国成人达到这一推荐，且参与率可能在下降。

卒中幸存者要达到推荐的运动，可能会遇到明显的障碍。运动无力、感觉和平衡改变、认知损害可能限制患者参与传统的运动。因此不难理解，近期的问卷调查表明卒中后运动锻炼的参与率低。

运动能降低卒中危险，且本身就能改善风险因素。高质量的数据，包括来自临床试验的数据，清晰地显示运动能降低血压、改善内皮功能、降低胰岛素抵抗、改善脂质代谢或降低体重。流行病学研究强烈地提示，高水平的业余运动和中等水平的职业运动，在男性和女性中，伴随有１０％～３０％的卒中和ＣＨＤ的危险下降。然而，这些来自流行病学的观察，还未经设计恰当的临床试验验证，尤其是没有ＲＣＴ检验运动对卒中二级预防的效果。两项使用包括运动在内的多模式方法的试验正在进行中，可帮助明确运动在二级预防中的作用。

数项研究显示有氧运动和力量训练能改善卒中后的心血管健康。结构化的治疗性锻炼计划能改善运动性、平衡和耐力，效果已经在不同种族、老年和年轻患者中得到证实。总之，这些研究提供了卒中后运动的安全性和选择性获益的重要信息。

帮助健康人群和慢性病患者参与更多的运动是然而，改变行为并非易事，单靠健康保健提供者的建议基本无效，更有力的面对面咨询和反复的口头鼓励也不能有效增加运动，包括针对有明确血管病或糖尿病的高危人群。有效的行为改变要求参加全面的、行为导向的计划，如糖尿病预防计划。

运动的推荐

１．对可以参加运动的缺血性卒中或ＴＩＡ患者，每周进行至少３～４次中等到剧烈强度的有氧运动以降低卒中危险因素是合理的。每次应平均持续４０ｍｉｎ。中等强度运动指能达到出汗或显著的心率增快（如快走、健身脚踏车）。剧烈强度指如慢跑等运动（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（修改的推荐）。

２．能够并愿意开始增加运动者，转诊参加全面性的行为导向的计划是合理的（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

３．对缺血性卒中后残疾的个体，需要考虑由物理治疗师或心脏康复师等健康保健专业人员监护，至少在运动治疗的开始阶段（Ⅱｂ类，Ｃ级证据）。2．7　营养

近期缺血性卒中患者的饮食和营养的流行病学调查开始变得深入，因而获得的数据支持有关饮食管理的初步推荐。在本指南的它处，我们描述了营养过剩问题（如肥胖）并提供了发现和治疗的推荐。因此在本节，聚焦于３个挑战：营养不足、微量营养素缺乏或过剩及理想的膳食模式选择。2．7．1　营养不足

营养不足，通常称为蛋白质－卡路里营养不良，指全面的能量和各种营养素（微量元素、碳水化合物、脂肪和蛋白质）的缺乏。有慢性病、吸收不良、代谢紊乱或摄食受限的卒中患者会受到营养不足的影响。没有诊断营养不良的“金标准”，但可能的指标包括ＢＭＩ、血清白蛋白、肱三头肌皮褶厚度、臂围和迟发型超敏反应。使用这些和其他指标，急性卒中患者中蛋白质－卡路里营养不足的发生率估计为８％～１３％，可能还有更高估计的报道。营养不良可发生于卒中后数周且与短期不良结局相关，但常规食物补充不能显著改善结局。有限的证据显示，对有营养不足的卒中患者予以营养干预可以改善短期结局，包括对康复的反应。一项小型ＲＣＴ（n＝１２４）显示对存在营养风险（如ＢＭＩ＜２０ｋｇ／ｍ２、近期减肥

咨询，可以防止体重下降和改善３个月时的生命质量和运动功能。没有长期的试验。

2．7．2　特定微量营养素的缺乏或过量

微量营养素指维持正常生理功能而必需的需求量很小的维生素、必需脂肪酸和矿物质。在微量营养素中，有证据显示血清维生素Ｄ水平低和低钾饮食伴随卒中风险的增加。最近的对９个队列的荟萃分析显示，高钾摄入伴随卒中风险下降２４％。虽然卒中患者通常缺乏维生素Ｄ，且现代饮食常常低钾，但是３期临床试验没有发现补充这２种微量营养素中的任何１种能对二级预防有效。就我们所知，只有２项卒中或ＴＩＡ后微量营养素补充的大型Ⅱ期临床试验。一项在高同型半胱氨酸血症和近期缺血性卒中患者中补充Ｂ族维生素，另一项对更广范围的近期卒中或ＴＩＡ患者补充Ｂ族维生素。两者都没有显示对血管性事件预防有效，但是维生素干预预防卒中（ＶｉｔａｍｉｎＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒＳｔｒｏｋｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，

ＶＩＳＰ）研究的后续分析提示，可能伴高同型半胱氨酸血症和血维生素Ｂ１２水平处于中间水平的患者亚组能从治疗中获益。叶酸和维生素Ｂ１２治疗在近期缺血性卒中的日本患者中显示出有预防骨折的作用。非卒中患者的大型ＲＣＴ研究没有发现常规补充Ｂ族维生素、维生素Ｃ、维生素Ｅ或β胡萝卜素有益。叶酸可能是个例外，近期对８个ＲＣＴ的荟萃分析报道能显著降低卒中相对风险１８％（RR＝０畅８２，９５％CI 为０畅６８～１畅００）。

一些微量营养素过量则似乎有害。有证据显示增加钠摄入或补钙会增加卒中风险。过量的钠摄入会升高血压，而高血压是重要的卒中危险因素。减少钠摄入从３畅３ｇ／ｄ到２畅５和１畅５ｇ／ｄ可逐渐降低血压。2．7．3　理想的膳食模式

还没有有效的关于近期缺血性卒中或ＴＩＡ患者膳食模式的数据，也缺乏可获得的流行病学数据显示特别的膳食模式与复发或其他有意义的结局事件的相关性。没有临床试验评估特定饮食的二级预防功效。因此，卒中和ＴＩＡ后膳食行为的推荐必须依赖于来自无脑血管患者群的研究。

来自主要是非卒中人群的观察性研究的数据提示，吃鱼（１～４份／周）、水果和蔬菜（≥３份／周）、纤维素、橄榄油和地中海饮食可降低卒中风险。西式

几项大型ＲＣＴ提供了对卒中预防最佳饮食的洞察。与低脂饮食相比，地中海饮食（富含鱼、水果、蔬菜、坚果和橄榄油）对心血管危险因素具有利作用。对ＣＡＤ患者的地中海饮食试验，虽然不是肯定性，但提供了预防血管性事件复发的有力证据。唯一在非

ＣＶＤ人群的地中海饮食试验入组了高危患者，证明与低脂饮食相比，地中海饮食对预防ＭＩ、卒中或心血管死亡有显著作用。研究观察了２种地中海饮食的效果。接受基于橄榄油的患者的HR是０畅７０（９５％CI为０畅５４～０畅９２），接受基于坚果的患者则为０畅７２（９５％CI为０畅５４～０畅９６）。在橄榄油组（HR＝０畅６７，９５％CI为０畅４６～０畅９８）或坚果组（HR＝０畅５４，９５％CI 为０畅３５～０畅８４）患者中，饮食对卒中预防的影响更加突出。

以下推荐与２０１３年ＡＨＡ／ＡＣＣ降低心血管风险的生活方式管理指南一致。我们的推荐５与ＡＨＡ／ＡＣＣ指南的推荐１极为相似。

营养的推荐

１．对有缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者进行营养评估是合理的，查找营养过剩或营养不足的标志（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

２．缺血性卒中或ＴＩＡ患者有营养不足，应转诊接受个性化的营养咨询（Ⅰ类，Ｂ级证据）（新的推荐）。

３．不推荐常规补充单一或复合维生素（Ⅲ类，Ａ级证据）（新的推荐）。

４．推荐缺血性卒中或ＴＩＡ患者减少钠摄入是合理的，至少低于２畅４ｇ／ｄ。进一步减少到＜１畅５ｇ／ｄ也是合理的，甚至有更大的血压降低（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

５．建议缺血性卒中或ＴＩＡ患者用地中海式饮食取代低脂饮食是合理的。地中海式饮食富含蔬菜、水果、全谷类、低脂奶制品、禽类、鱼、豆类、橄榄油和坚果，而限制甜食和红肉的摄入（Ⅱａ类，Ｃ级证据）（新的推荐）。

2．8　阻塞性睡眠呼吸暂停

半数至３／４的卒中或ＴＩＡ患者有睡眠呼吸暂停。诊断基于呼吸暂停低通气指数（ａｐｎｅａ－ｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ），该指数描述了睡眠期间观察到呼吸事件（气流停止或减少）的数目。睡眠呼吸暂停定义为

程度严重。卒中或ＴＩＡ患者中，睡眠呼吸暂停的发生率依据使用ＡＨＩ分界点而不同。对包括２３４３例患者的２９项研究的荟萃分析，发现７２％卒中或ＴＩＡ患者有符合ＡＨＩ＞每小时５次标准的睡眠呼吸暂停；若按ＡＨＩ＞每小时１０次标准，为６３％；按ＡＨＩ＞每小时２０次标准，为３８％。该荟萃分析也确认中枢性睡眠呼吸暂停远比阻塞性睡眠呼吸暂停少见，仅７％患者有原发性中枢性呼吸暂停。

尽管如此高发，但多达７０％～８０％的伴睡眠呼吸暂停的患者既没被诊断也没被治疗。妨碍睡眠呼吸暂停诊治的原因涉及患者、诊治方和制度问题，包括诊治方的知晓和睡眠实验室检测的可获得性。美国睡眠医学会的成人阻塞性睡眠呼吸暂停特别小组推荐，有症状的卒中或ＴＩＡ患者应接受多导睡眠图检查。然而，被证明是社区人群睡眠呼吸暂停的可靠指标，如临床病史（嗜睡）和体格检查（ＢＭＩ），却不是脑血管疾病患者睡眠呼吸暂停的准确标志。具体而言，合并睡眠呼吸暂停的卒中患者，不会有非卒中的睡眠呼吸暂停患者那种相同程度的嗜睡，且有较低的ＢＭＩ值。Ｅｐｗｏｒｔｈ嗜睡量表在卒中合并睡眠呼吸暂停患者中往往正常。柏林问卷对卒中患者的阳性和阴性预测值也较低。鉴于卒中和ＴＩＡ患者是合并睡眠呼吸暂停的高危人群，应该考虑进行睡眠研究以确定卒中或ＴＩＡ患者是否有睡眠呼吸暂停，即便没有睡眠呼吸暂停的症状或体征。美国睡眠医学会推荐使用多导睡眠图，无论是在睡眠实验室或是在患者家中，以识别睡眠呼吸暂停。数个研究评估了诊断性使用自动滴定的持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）装置，发现他们在卒中或ＴＩＡ人群中有着可接受的效度。

在脑血管病患者中，睡眠呼吸暂停与不良预后相关，包括高的死亡率、谵妄、抑郁心境和差的功能状态。睡眠呼吸暂停可以用各种不同的方法进行治疗，但主要治疗是ＣＰＡＰ。几个ＲＣＴ和观察性队列研究检验了ＣＰＡＰ治疗对改善卒中后或ＴＩＡ后预后的有效性。这８项ＲＣＴ都相对较小，样本量不足以确定结局变化与治疗的相关性。这些ＲＣＴ还可以分类，依据其是关注于卒中急性期、亚急性或是康复期。

４个随机研究评估了在卒中急性期早期使用期使用ＣＰＡＰ（症状出现到开始ＣＰＡＰ的中位时间为３９ｈ）对比常规治疗，１个月时的国立卫生研究院卒中评分（ＮＩＨＳＳ）有显著改善（改善分别３畅０分和１畅０分，P＝０畅０３）。同样，一项对５０例卒中患者发病首夜的研究发现，ＮＩＨＳＳ改善最大的患者是卒中后首个８ｄ内接受ＣＰＡＰ的使用者（改善分别为２畅３分和１畅４分，P＝０畅０２２）。一个可行性研究随机选取３２例急性卒中患者，接受ＣＰＡＰ或虚拟ＣＰＡＰ（发病到接受ＣＰＡＰ或虚拟ＣＰＡＰ的中位时间为４ｄ），并报道了７例ＣＰＡＰ患者和１０例虚拟ＣＰＡＰ患者的３个月的结局，没有进行检验，ＣＰＡＰ组的中位ＮＩＨＳＳ为１分，虚拟ＣＰＡＰ组的中位ＮＩＨＳＳ为２分。随访１２６例急性卒中且有睡眠呼吸暂停的患者２年，患者随机接受ＣＰＡＰ（发病到开始ＣＰＡＰ平均时间为４畅６ｄ）或常规治疗。卒中１个月后，在Ｂａｒｔｈｅｌ指数方面两组间未观察到显著差异，但ＣＰＡＰ患者更可能在改良

Ｒａｎｋｉｎ评分（ｍＲＳ）（９１％对５６％，P＝０畅００２）和加拿大神经功能评分（８８％对７３％，P＝０畅０３８）上有改善。但在卒中２年后，ＣＰＡＰ组和对照组间的结局差异不再具有统计学意义。经过２年，两组有相似的卒中率（ＣＰＡＰ组为５畅３％，对照组为４畅３％，P＝１畅０）和心血管死亡率（ＣＰＡＰ组为０％，对照组为４畅４％，P＝０畅２５）。从卒中发病到心血管事件复发的平均时间，ＣＰＡＰ组更长（１５对８个月，P＝０畅０４４）。

一项随机研究评估了对７０例急性ＴＩＡ患者早期使用ＣＰＡＰ（发病到开始ＣＰＡＰ的平均时间为３９畅４ｈ），未发现联合的血管事件上有统计学的显著差异（对照组１２％，干预组２％，P＝０畅１３），但发现随着ＣＰＡＰ使用的增加，血管事件比率有所降低（未使用ＣＰＡＰ的患者为８％，部分使用ＣＰＡＰ的患者为６％，良好使用ＣＰＡＰ患者为０％）。

３项ＲＣＴ评估了对亚急性卒中患者的ＣＰＡＰ使用，结果不一。随机选取３０例卒中３周后且合并睡眠呼吸暂停的患者，接受２月的ＣＰＡＰ或常规治疗，发现卒中后３个月的结局无显著差异。一项研究随机对６３例卒中后２到４周的患者，接受１个月的ＣＰＡＰ治疗或常规治疗，发现ＣＰＡＰ对抑郁有改善，而谵妄、认知或功能状况无差异。随机对４４例卒中后３周的患者进行１个月的ＣＰＡＰ或常规治疗，发现ＣＰＡＰ组的加拿大神经功能评分有改善，但其他几个

样本最大（n＝１８９）且随访时间超过其他任何研究（７年）的队列研究报道，卒中２个月后且合并睡眠呼吸暂停的患者，不使用ＣＰＡＰ较使用者将有更高的卒中复发率（３２％对１４％，P＝０畅０２１）及较高的非致死性心血管事件的调整发生率（HR＝２畅８７，９５％CI 为１畅１１～７畅７１）。治疗以防止１例新血管事件所需的人数为４畅９（９５％CI为２～１９）。

不同试验和队列研究所报道的ＣＰＡＰ使用依从性变异很大，从１／３到所有使用者。总体上，多数研究报道４０％～６５％的人群有一定程度的使用。

鉴于这些随机试验和观察性队列研究的看似有前景的不一致结果，显然需要一个足够样本量的随机研究来检验是否以及在何种程度上的ＣＰＡＰ治疗睡眠呼吸暂停可以改善结局，包括卒中严重程度、功能状态及复发性血管事件。

睡眠呼吸暂停的推荐

１．鉴于缺血性卒中或ＴＩＡ患者有高发的睡眠呼吸暂停，且证据表明对普通人群的睡眠呼吸暂停的治疗可以改善结局，故需要考虑对缺血性卒中或ＴＩＡ患者进行睡眠研究（Ⅱｂ类，Ｂ级证据）（新的推荐）。

２．鉴于有证据支持改善结局，对合并睡眠呼吸暂停的缺血性卒中或ＴＩＡ患者可考虑使用ＣＰＡＰ治疗（Ⅱｂ类，Ｂ级证据）（新的推荐）。

2畅9　吸烟

吸烟是首发缺血性卒中的重要独立危险因素，且增加无症状性脑梗死的风险。有关吸烟作为首发缺血性卒中的危险因素的证据已经在ＡＳＡ／ＡＨＡ的“卒中一级预防指南”中广泛讨论。相对于吸烟与首发卒中间关系的大量数据，吸烟与卒中复发间的数据则非常稀少。在心血管健康研究中，吸烟确实增加老年人的卒中复发风险（HR＝２畅０６，９５％CI为１畅３９～３畅５６）。

新的研究已经对吸烟的关注扩展到关注烟草环境暴露或被动（“二手”）吸烟增加卒中风险。没有任何临床试验研究了戒烟对卒中或ＴＩＡ的二级预防的有效性。鉴于吸烟有害的非常明确的证据以及观察性研究中戒烟的获益结果，这样的试验是不太可能启动的。烟草依赖是一种慢性情况，对之已经有有效的行为和药物治疗方法。

吸烟的推荐应当强烈建议其戒烟（Ｉ类，Ｃ级证据）。

２．建议卒中或ＴＩＡ患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（Ⅱａ类，Ｂ级证据）。

３．咨询、尼古丁产品和口服戒烟药物有助于吸烟者戒烟（Ｉ类，Ａ级证据）。

2．10　饮酒

大多数描述饮酒与卒中风险间关系的证据来自卒中一级预防，其细节在ＡＨＡ／ＡＳＡ的“卒中一级预防指南”中均已覆盖。很少有研究直接调查饮酒与卒中复发风险间的相关性。合并颅内动脉狭窄的卒中或ＴＩＡ患者，饮酒可对未来卒中发挥保护作用，然而，大量饮酒、酗酒和急性酒精摄入可增加卒中和卒中复发风险。

通常，轻中度的饮酒可减少首发卒中风险，且卒中亚型不同，酒精的作用也有所不同。对于缺血性卒中，饮酒与缺血性卒中风险呈Ｊ－型相关，轻中度饮酒（女性不超过１标准杯／ｄ、男性不超过２标准杯／

ｄ）为保护性因素，重度饮酒则会增加卒中风险。然而，任何饮酒都会增加出血性卒中的风险，重度饮酒则风险更大。

轻中度饮酒的保护作用可能与下列有关，升高ＨＤＬ－Ｃ、载脂蛋白Ａ１和脂联素水平，降低血浆纤维蛋白原浓度和减少血小板聚集。重度饮酒通过增加高血压、ＡＦ、心肌病和糖尿病风险而增加卒中风险。

已明确的是，酒精可导致依赖，酒精中毒是一个重要的公众健康问题。适当的饮酒与过度使用及依赖风险之间的平衡，需要个体化衡量。卒中二级预防的基本目标是，通过已制定的筛查和咨询方法，使重度饮酒者戒酒或减少饮酒。

饮酒的建议

１．缺血性卒中、ＴＩＡ或出血性卒中患者，若为重度饮酒者，应停止或减少酒精摄入（Ⅰ类，Ｃ级证据）。

２．轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过２标准杯，非妊娠女性每天不超过１标准杯）可能是合理的，但不建议不饮酒者开始饮酒（Ⅱｂ类，Ｂ级证据）。3　大动脉粥样硬化患者的介入治疗

3．1　颅外段颈动脉病

3．1．1　症状性颅外段颈动脉病

随机的临床试验，对比颈动脉内膜切除术（ＣＥＡ）联合药物治疗与单纯药物治疗的效果。这些研究中，包括下面会介绍的几个，最佳的药物治疗均未包括强化的动脉粥样硬化管理，包含他汀类、选择性抗血小板药物如氯吡格雷或应用缓释双嘧达莫／阿司匹林组合制剂的使用、最佳的血压控制以及戒烟治疗。此外，颈动脉血管成形和支架置入术（ＣＡＳ）已成为颈动脉粥样硬化患者预防脑卒中的替代治疗。在过去的几年中，一些比较ＣＡＳ和ＣＥＡ的安全性和有效性的临床试验已经完成，并为颅外颈动脉病的管理增添了值得瞩目的基础。

3．1．2　颈动脉内膜切除术（ＣＥＡ）

３个大型ＲＣＴ证明了对症状性重度（造影结果狭窄＞７０％）颈动脉粥样硬化性狭窄患者，ＣＥＡ加药物治疗效果优于单纯药物治疗。欧洲颈动脉外科试验（ＥｕｒｏｐｅａｎＣａｒｏｔｉｄＳｕｒｇｅｒｙＴｒｉａｌ，ＥＣＳＴ）、北美症状性颈动脉内膜切除术试验（ＮｏｒｔｈｅｒｎＡｍｅｒｉｃａｎＳｙｍｐ－

ｔｏｍａｔｉｃＣａｒｏｔｉｄＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙＴｒｉａｌ，ＮＡＳＣＥＴ）和退伍军人事务部合作研究计划（ＶｅｔｅｒａｎｓＡｆｆａｉｒｓＣｏｏｐｅｒ－ａｔｉｖｅＳｔｕｄｙＰｒｏｇｒａｍｅＶＡＣＳ）的结局均支持ＣＥＡ。症状性患者包括同侧颈动脉狭窄７０％以上并有ＴＩＡ、短暂的单眼盲或非致残性卒中者。对３个随机试验的荟萃分析，涉及３０００例以上患者，发现手术治疗者３０ｄ的卒中和死亡率为７畅１％。此外，这些研究均表明，对于狭窄＜５０％者，手术治疗对降低卒中的风险并无益处。

ＣＥＡ对症状性狭窄在５０％～６９％者的作用并不清楚。ＮＡＳＣＥＴ纳入８５８例狭窄程度５０％～６９％的患者，手术治疗组５年内发生同侧卒中率为１５畅７％，药物治疗组为２２畅２％（P＝０畅０４５）。也就是说，在５年随访期中，手术治疗１５例患者能阻止１例同侧卒中的发生。研究的结论是，只有对选择性的患者，在利弊比适当的情况下，进行ＣＥＡ才能获益。中度狭窄（５０％～６９％）患者，在恰当的手术和麻醉风险下，由优秀外科医师进行手术，才能充分获益。ＮＡＳＣＥＴ中，围手术期的卒中或死亡的发生率为６畅７％。最新基于人群的研究报道此率为６％。鉴于自ＮＡＳＣＥＴ以来药物治疗有所改善，目前的指南建议围手术期卒中或死亡＜６％的外科医师可以从事ＣＥＡ。

性别对ＣＥＡ的影响一直存在争议。一些研究发现围术期的卒中和病死率有明显的性别差异，但这些研究大多没有区分症状性和无症状性患者。虽然代表性不够，而且性别的影响并不显著，但ＮＡＳＣＥＴ试验的亚组分析显示女性对ＣＥＡ的获益不确定。这些数据显示，女性在手术死亡率、神经系统发病率和复发性颈内动脉狭窄（女性１４％对男性３畅９％，P＝０畅００８）方面的结局更差。颈动脉内膜切除术血运重建对比支架试验（ＣａｒｏｔｉｄＲｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ

ＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓＳｔｅｎｔＴｒｉａｌ，ＣＲＥＳＴ）为ＲＣＴ设计，预设的亚组分析旨在评估性别和年龄对主要结局终点的影响。ＣＲＥＳＴ包括症状性和无症状的患者，值得注意的是，性别在主要终点方面并无显著的交互作用。相反，年龄被发现有显著的交互作用，ＣＥＡ对于＞７０岁者更有优势。颈动脉血管重建术对高龄患者，特别是症状性患者的安全性和有效性的数据有限，因为８０岁的老人往往被排除在试验外，包括ＮＡＳＣＥＴ。不过，有病例系列报道ＣＥＡ在≥８０岁人群中安全。

随着现代围手术期照料和麻醉技术的进步，可控的合并症对ＣＥＡ后结局的影响变得不明确。一些比较ＣＡＳ和ＣＥＡ的研究，特别关注被认为是手术干预风险高的患者，将在之后的ＣＡＳ章节中详细地讨论。这些研究存在缺乏药物控制组和不良后果率高的问题。

当决定是否进行颈动脉血管再通术时，年龄和性别的预后差异及医疗并发症应该纳入考虑。3．1．4　颈动脉血管再通的时机

发生完全的非致残性卒中后，３个ＲＣＴ的研究数据提出了ＣＥＡ的最佳时机。这些试验中，从随机到手术的中位时间是２～１４ｄ，１／３的围手术期卒中归因于在此时间段内的手术。药物治疗组的患者，卒中风险在最初２周最大，随后下降。经过２～３年，药物治疗组患者的卒中年发生率很低，接近于观察的无症状患者。对ＥＣＳＴ和ＮＡＳＣＥＴ数据的详细分析表明，颈动脉狭窄≥７０％的患者，在脑血管事件后２周内、２～４周、４～１２周手术，术后３０ｄ内同侧卒中或任何卒中或死亡的特异性风险降低分别为３０％、１８％和１１％。这些发现影响了ＡＨＡ关于颈动脉血管重建术的声明，推荐在无禁忌证的情况下，

这３项试验只包括非致残性卒中或ＴＩＡ患者，且报道的手术相关的脑出血率低（０畅２％）。围手术期出血风险的增加可能与严重脑梗死或进展性卒中患者的早期手术相关。

3．1．5　颈动脉血管成形和支架置入术（ＣＡＳ）

ＣＡＳ已经成为除ＣＥＡ以外治疗颅外颈动脉闭塞性疾病的另一备选方法。颈动脉血管成形术是一种经皮的微创方法，ＣＡＳ的优势在于其损伤小、减少患者不适及缩短恢复周期，这在ＣＲＥＳＴ中的围手术期生命健康质量改善上有所反映，尽管其差异持续不到１年。根据现有的大型多中心前瞻性随机研究的结果，传统上，ＣＡＳ主要适用于ＣＥＡ风险高的患者。高风险定义为：①伴有严重的合并症（Ⅲ／Ⅳ级充血性心力衰竭、Ⅲ／Ⅳ级心绞痛、左侧为主的ＣＡＳ、≥２支血管的ＣＡＤ、ＬＶ射血分数≤３０％、近期ＭＩ、严重的肺部疾病或严重肾功能疾病）；②技术难度大或解剖复杂，如既往颈部手术（如颈淋巴结清扫术）或颈部放疗、ＣＥＡ后再狭窄、手术难以达到的部位（Ｃ２段以上、锁骨以下）、对侧颈动脉闭塞、对侧声带麻痹或气管切开。

大多数发表的临床试验得到企业赞助并评价了单个支架／神经保护装置的有效性。第一个大型随机试验是颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究（ＣａｒｏｔｉｄａｎｄＶｅｒｔｅｂｒａｌＡｒｔｅｒｙＴｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌＡｎｇｉｏｐｌａｓｔｙＳｔｕｄｙ，ＣＡＶＡＴＡＳ）。此试验报道于２００１年，适合手术的症状性患者随机接受支架成形术或手术，不适宜手术的患者随机接受支架成形术或内科治疗。结果提示ＣＡＳ与手术治疗的结局相似（３０ｄ的卒中或死亡率，两组均为６％），然而在全部２５１例的血管治疗组中，仅有５５例给予支架术治疗，且没有应用栓子保护装置。随访３年的数据提示两组间卒中发生率无差异。

栓子保护装置可以减少术中卒中发生，因此医疗保险和公共医疗补助中心要求术中必须应用此装置，且给予报销。动脉内膜切除术高风险患者辅以保护装置的血管成形和支架置入术（ＳｔｅｎｔｉｎｇａｎｄＡｎｇｉｏｐｌａｓｔｙＷｉｔｈＰｒｏｔｅｃｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓａｔＨｉｇｈＲｉｓｋｆｏｒＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＳＡＰＰＨＩＲＥ）试验，在３３４例症状性及非症状性颈动脉狭窄患者中，主要针对安全性和有效性开展ＣＡＳ（使用栓子保护装置）与ＣＥＡ治疗复合发生率为９畅９％，支架植入组为４畅４％。１年内主要终点事件（３０ｄ内死亡、卒中或ＭＩ；３１ｄ至１年内发生同侧卒中或由神经系统原因导致的死亡）支架植入组为１２畅２％，手术组为２０畅１％（P＝０畅０５）。尽管差异主要表现为围手术期ＭＩ发生率不同，此项研究的主要结论是在特定的高危人群中，ＣＡＳ并不比ＣＥＡ差。但是，两个治疗组术后发病率和死亡率都高到足以质疑其在无症状患者中相较于药物治疗的获益。

其他ＲＣＴ，如严重症状性颈动脉狭窄患者中动脉内膜切除术与血管成形术比较试验（Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏ－

ｍｙＶｅｒｓｕｓＡｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＳｙｍｐｔｏｍａｔｉｃＳｅｖｅｒｅＣａｒｏｔｉｄＳｔｅｎｏｓｉｓ，ＥＶＡ－３Ｓ）、颈动脉支架支持的经皮血管成形术与动脉内膜切除术比较试验（Ｓｔｅｎｔ－ＳｕｐｐｏｒｔｅｄＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＡｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｏｆｔｈｅＣａｒｏｔｉｄＡｒ－ｔｅｒｙｖｅｒｓｕｓＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＳＰＡＣＥ）和国际颈动脉支架研究（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣａｒｏｔｉｄＳｔｅｎｔｉｎｇＳｔｕｄｙ，ＩＣＳＳ），在症状性患者中对比了ＣＥＡ和ＣＡＳ。预设的对这些研究的荟萃分析发现，随机分组后１２０ｄ的卒中和死亡率，ＣＡＳ组为８畅９％，ＣＥＡ组为５畅８％（HR＝１畅５３，９５％CI为１畅２０～１畅９５，P＝０畅０００６）。数个亚组分析显示年龄影响治疗效果。≥７０岁的患者中，１２０ｄ的卒中和死亡率，在ＣＡＳ组为１２畅０％，在ＣＥＡ组为５畅９％（HR＝２畅０４，９５％CI为１畅４８～２畅８２，P＝０畅００５３）。＜７０岁的患者，ＣＡＳ与ＣＥＡ间的结局没有显著差异。

ＣＲＥＳＴ是一项比较ＣＡＳ和ＣＥＡ有效性的ＲＣＴ。ＣＲＥＳＴ对来自美国和加拿大１１７个中心的２５０２例症状性和无症状的颈动脉狭窄（超声提示狭窄率＞７０％或血管造影提示狭窄率＞５０％）患者进行随机分组。ＣＡＳ和ＣＥＡ两组患者在主要复合结局（３０ｄ的卒中、死亡和ＭＩ发生率以及４年的同侧卒中）上无统计学差异（７畅２％对６畅８％，支架HR＝１畅１，９５％CI为０畅８１～１畅５１，P＝０畅５１）。手术适应证没有显著的影响。在无症状的患者中，４年的主要终点事件发生率，ＣＡＳ组为５畅６％，ＣＥＡ组为４畅９％（HR＝１畅１７，９５％CI为０畅６９～１畅９８，P＝０畅５６）。相比，症状性患者中的相应发生率，ＣＡＳ组和ＣＥＡ组分别为８畅６％和８畅４％（HR＝１畅０８，９５％CI为０畅７４～１畅５９；P＝０畅６９）。

所有患者（症状性和无症状）进行分析时，年龄

局，ＣＡＳ较ＣＥＡ的HR从＜６５岁患者的０畅６（９５％CI 为０畅３１～１畅１８），到６５～７４岁患者的１畅０８（９５％CI 为０畅６５～１畅７８），再到≥７５岁患者的１畅６３（９５％CI为０畅９９～２畅６９），呈逐渐上升。在任一治疗组，ＭＩ的风险不随年龄而增加。相反，年龄的影响主要由卒中风险所驱动，随年龄增长，卒中风险在ＣＡＳ组高于

ＣＥＡ组。HR为１畅０的年龄，就主要结局而言是７０岁，就卒中而言是６５岁。ＣＡＳ和ＣＥＡ的围手术期事件，在男性无差异，但在女性倾向于ＣＥＡ组较少，尽管没有统计学差异。ＣＲＥＳＴ和上述总结的３个试验的一个关键区别在于将ＭＩ纳入主要的复合终点。该试验还尝试通过测评ＳＦ－３６身心健康量表判断ＣＥＡ和ＣＡＳ在生命健康质量上的不同影响。围手术期严重或轻微的卒中，而非ＭＩ，对１年的生命健康质量有损害效应。

ＣＲＥＳＴ的围手术期并发症较之前试验为低。在开始的３０ｄ内，任何卒中、ＭＩ或死亡的比率在ＣＡＳ为５畅２％，在ＣＥＡ为４畅５％（HR＝１畅１８，９５％CI为０畅８２～１畅６８）。对围手术期并发症类型的分析发现了重大区别：接受ＣＡＳ的患者的ＭＩ的比率低于接受ＣＥＡ者（１畅１％对２畅３％，HR＝０畅５０，９５％CI为０畅２６～０畅９４），但卒中比率高（４畅１％对２畅３％，HR＝１畅７９，９５％CI为１畅１４～２畅８２）。最后，并发症的发生率根据手术适应证而不同。对无症状患者，ＣＡＳ和ＣＥＡ的比率分别为３畅５％和３畅６％，而症状性患者中，ＣＡＳ和ＣＥＡ的比率分别为６畅７％和５畅４％。

２０１２年，Ｃｏｃｈｒａｎｅ卒中组更新了对比ＣＡＳ与ＣＥＡ的随机试验结果的系统综述。１６个试验共纳入７５７２例患者。症状性患者在标准手术风险下，治疗３０ｄ内，相对于ＣＥＡ，ＣＡＳ与较高的死亡或任何卒中的风险相关（OR＝１畅７２，９５％CI为１畅２９～２畅３１），但随访期同侧卒中的风险无显著差异（OR＝０畅９３，９５％CI为０畅６０～１畅４５）。当围手术期并发症和随访期卒中一并考虑时，相较于ＣＥＡ，ＣＡＳ与死亡、围手术期任何卒中或随访期同侧卒中的风险增高相关（OR＝１畅３９，９５％CI为１畅１０～１畅７５）。与ＣＲＥＳＴ相似，系统综述表明年龄和治疗效果间有相互作用。＜７０岁人群中，主要结果风险相似（ＣＡＳ的OR＝１畅１６，９５％CI 为０畅８０～１畅６７），≥７０岁的人群中，ＣＡＳ的风险升高（OR＝２畅２０，９５％CI为１畅４７～３畅２９）。

有关影像学随访和ＣＡＳ或ＣＥＡ后再狭窄的数据非常稀少。无症状颈动脉粥样硬化研究（Ａｓｙｍｐｔｏ－

ｍａｔｉｃＣａｒｏｔｉｄＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓＳｔｕｄｙ，ＡＣＡＳ）试验显示ＣＥＡ后再狭窄（定义管腔狭窄≥６０％）的风险在术后首个１８个月内最高（７畅６％），其后的４２个月发生率仅为１畅９％。这１８个月的估算值和近期完成的ＣＲＥＳＴ试验的ＣＥＡ组结果具有可比性（观察２４个月时，再狭窄＞７０％的风险为６畅３％）。其他观察性研究或较小的临床试验报道了ＣＥＡ后不同的再狭窄率。影像学技术、随访长度、狭窄标准、失访率和病例组合的混杂造成了这些不同的结果。根据近期一个小型综述，ＣＥＡ术后血流动力学显著的再狭窄在不同随访周期内可能是５％至７％。使用血管成形术可使发生率降至＜５％。

早期研究报道的ＣＡＳ后再狭窄率高于ＣＥＡ。在ＳＰＡＣＥ试验中，２年后ＣＡＳ的再狭窄率（管腔闭塞≥７０％）为１０畅７％，ＣＥＡ为４畅６％。在ＣＡＶＡＴＡＳ中，５年后的比率分别为３０畅７％和１０畅５％。关于ＣＡＳ的Ｃｏｃｈｒａｎｅ综述总结了６项研究，报道了随访期内超声探测到的重度再狭窄（根据ＮＡＳＣＥＴ用于狭窄的测量，相当于≥７０％）的患者数量，但是，其中２项研究也纳入了无症状狭窄的患者。整体对比显示随机接受血管内治疗的患者较手术患者有更高的再狭窄率（OR＝２畅４１，９５％CI为１畅２８～４畅５３，P＝０畅００７）。ＣＲＥＳＴ提供了最新的ＣＡＳ和ＣＥＡ比较。ＣＲＥＳＴ中，２１９１例患者接受了随访，研究者使用超声来检查再狭窄发生率。鉴于ＣＲＥＳＴ认证的超声波设备和超声波协议的标准化，这标志着这一主题最可靠的数据。２年时，２组间的再狭窄事件无差异（ＣＡＳ为６％，ＣＥＡ为６畅３％，P＝０畅５８）。糖尿病、高血压和女性是再狭窄的独立预测因子。吸烟是ＣＥＡ但非ＣＡＳ的再狭窄独立预测因子。

综上所述，ＣＡＳ和ＣＥＡ后均有再狭窄，最新的数据表明，两者间的发生率相似。再狭窄是否显著增加了卒中风险并不明确。因此在缺乏复发症状时，颈动脉血管重建后重复干预或超声监测的适应证尚未确定。

3．1．7　颅外－颅内旁路手术

第１个关于颅外－颅内（ＥＣ／ＩＣ）旁路手术的大型试验，对１３７７例３个月内ＴＩＡ或轻卒中的患者随

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(word版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。

危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中

（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014完整word版本

中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期

治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018-(34755)

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：

中国急性缺血性脑卒中指南

2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证

（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.

中国脑血管疾病的一级预防指南(2015版)

中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则

1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。

脑卒中的一级预防

in clus ion formation in Parkins on s disease.J Neurochem,2004, 90(2):379 391. 18Ghee M,M elki R,M ichot N,et al,PA700,the regulatory complex of the26S proteasome,in terferes w ith alpha syn uclein ass embly.FEBS J,2005,272(16):4023 4033. 19M cnaught KS,Belizaire R,Is acs on O,et al,Alterd proteasomal function s poradic Par kin s diseas e.Exp Neurol,2003,179(1): 38 46.20Wang XF,Li S,Chou AP,et al,Inh ibitory effects of pes ticides on p roteas ome activity:implication in Parkinson s disease.Neu robiol Dis,2006,23(1):198 205. 21Ver nace VA,Arnaud L,Glenew in kel TS,et al,Aging p erturbs 26S proteasome assembly in Drosophilia m elanogas ter.FAS EB J,2007,21(11):2672 2682. (2007 09 25收稿 2007 12 04修回) 作者单位:410013 长沙,中南大学湘雅三医院脑卒中的一级预防 王 芳 郑 巍 胡希恒 张大伟(综述) 金龙玉(审核) 中图分类号! R743.3 文献标识码! A 文章编号! 1007 0478(2008)02 0123 04 脑卒中是危害公共健康的一大疾病。在发达国家它是第三大致死原因,仅次于心脏病和癌症,也是致残的主要原因之一[1]。在美国每年将近有70万人发生脑卒中,其中50万人为首发,另外20万为复发。近年来的资料表明,我国每年新发脑卒中达200万~250万例。尽管进行了大量的研究探索,脑卒中发生后有效的治疗仍十分有限[2]。因此寻找诱发脑卒中的危险因素,有效地预防脑卒中的发生是目前的首要任务。一级预防是对存在脑卒中危险因素但尚无脑卒中症状出现的人群开展预防,即未病先防。这对每一个健康人都有意义,尤其对有脑卒中潜在危险因素的人更应引起高度重视。预防初次脑卒中的最好方法是确定处于危险状态的患者且控制尽可能多的危险因素。有些危险因素例如吸烟可以被消除。另外一些例如高血压病和颈动脉狭窄可以被控制或治疗,从而降低脑卒中的风险。 1 缺血性和出血性脑卒中 脑卒中为脑的血供突然中断从而造成不可逆的神经损伤。将近88%的脑卒中为缺血性,12%为出血性[3]。 缺血性脑卒中是由于脑部或颈部的动脉闭塞使得脑部某一区域的氧和必需的营养素受到剥夺所致。有两种途径可使动脉发生闭塞:累积的动脉粥样硬化斑块上血栓(血凝块)的形成所导致的动脉狭窄;源于身体其它部位(如心脏或肺部)的栓子(最常见为血凝块,少数情况为动脉粥样硬化斑块)通过血液迁移至脑部,并停留在狭窄的动脉中。 出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指脑内的血管破裂、血液溢出;蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入到蛛网膜下腔所致。虽然有些脑卒中的发生是没有预兆的,但是对于大多数脑卒中患者来说,无论是初发还是复发的都带有一些危险因素,这些危险因素在促使动脉粥样硬化斑块的形成和溃疡方面发挥着作用。 2 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素可分为三类:不可改变的因素,如高龄;可治疗的医学因素,如颈动脉狭窄;可变的生活方式因素,如吸烟。有研究表明进行风险因素的管理可显著减少初发和复发脑卒中[3,4],但大多数处于最高脑卒中风险状态的患者既不了解危险因素也不了解脑卒中的先兆症状。因此,应当对具有最大风险性的人群进行持续教育,提高他们对危险因素的意识,减少会增加风险的行为。 2.1 不可改变的危险因素 年龄、性别、人种、种族和遗传都会影响个体的脑卒中风险性[3]。虽然这些危险因素是不可改变的,但确定出它们可帮助临床医生对患者进行合适的教育和干涉。 2.1.1 年龄和性别 脑卒中的风险随年龄的增长而逐年增加,无论是男性还是女性,55岁以后这种风险每十年增加一倍。男性的患病率比女性大1.25倍,但每年有更多的女性死于脑卒中,这可能是由于女性的寿命较长的缘故[3]。 2.1.2 人种和种族 脑卒中的发病率和病死率在人种和族群中变化很大。黑人患脑卒中的可能性是其它人种的两倍且容易导致更严重的残疾。由于他们脑卒中的发生率较高,因此脑卒中的病死率也更高。墨西哥裔美国人是构成西班牙裔人最大的子群,他们患脑卒中的可能性比非西班牙裔白人大20%,尤其具有更高的出血性脑卒中的发病率,这可能与更高的糖尿病发病率以及一些社会经济因素有关。 2.1.3 家族史 家族史是脑卒中发生的独立危险因素,在脑卒中的发生中发挥着重要的作用。它可由遗传因素、环境因素、生活方式因素以及基因与环境的相互作用而形成。早期研究遗传学与脑卒中时常常不考虑多重因素,也无法检测出基因的轻微影响或考虑到基因与环境相互作用所引起的效应,但我们正在取得大幅度的进步,研究人员正在研究与脑卒中的各种亚型相关的基因并力求证明或反驳先前的研究结果。对致病基因、遗传突变和环境影响的研究将会产生更好的预防和治疗策略。 2.2 可治疗的医学危险因素 在特定情况下脑卒中的危险因素都是有据可寻的,而且可以通过改变生活方式、药物治疗、手术或联合上述方法来

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010) 来自：中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150 万～200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70% 为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）] 发病率正在增长。 近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008 年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008 年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。 （一）高血压：

AHA_ASS脑卒中一级预防指南

冲。这里研究是探究不应期内跨膜电位改变对细胞钙行为的影响,因而采用何种刺激改变跨膜电位,并不重要。目前人类心室肌细胞模型,肯定不完善。根据细胞的电恢复特性,APD 和起搏频率是负相关的,高起搏频率对应短APD,本研究采用的HF M 没有表现出电恢复特性。另外,HF 情况下各种离子通道动力学特性的改变,还存在很多争论,这里采用的各种修正措施,一些实验还不完全认同。第三,模型都是基于正常电化学环境下的实验数据建立起来的,但这里的CC M 刺激使跨膜电位远远超出了正常取值范围,尤其是除极化时相使跨膜电位变得非常高,但超极化时相没有使跨膜电位变得非常负,这是由于低跨膜电位将激活Ina 通道,使大量钠离子迅速内流,抑制了跨膜电位的进一步下降。 另外我们这里采用的理论计算模型没有涉及到基因水平的因素,如果长期的CC M 刺激可能改变了细胞的基因,那么这里的计算模型就不能体现出来,模型计算上就不够精确了。目前临床实验上最需要解决的问题就是CC M 的长期效果问题。 CC M 可能是一种充满希望和前途的新型H F 治疗手段,把CC M 和心脏起搏技术以及CRT 技术联合起来,集成在心脏起搏器或者I CD 中,有可能很大程度上解决目前H F 治疗技术中的很多困惑,也许不久的将来,CC M 技术就可以应用于临床,造福人类健康。 参考文献 1 Kon st a m M A,R e mm e W J .T reat m en t gu i deli n es i n heart fail ure [J].Prog Card i ovasc Dis 1998,48:65 2 安春生,严激.心脏收缩调节器治疗顽固性心力衰竭[J].中国 心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(4):286 3 Ten TusscherKHW J ,N ob l e D ,N ob l e PJ ,et a.l Pan filov .A m odel for hum an ven tricular tiss ue [J].Am J PhysiolH eart C irc Physio,l 2004,286:H 1573 4 A r m oundas AA ,W u R ,J uang G .E lectri cal and struct u ral re m ode li ng of the faili ng ven tricle [J ].Phar m acology &Therapeu tics ,2001,92:213 5 Pr i ebe L ,B euckel m ann D J .S i m ulati on st udy of cell u lar el ectric properties i n h eart fail u re [J].C irc Res ,1998,82:12066 To m aselliGF ,M ar b an E.E lectrophys i ol ogical re modeli ng i n hyper trophy and heart fail u re [J].Card i ovas Res ,1999,42:2707 J anseM J .E lectrophysi o l og i cal changes i n heart fail ure and t h ei r re l ationship to arrhyt hm ogenesis [J].C ardiovas Res ,2004,61:2088 Ahmm ed GU ,Dong P H,Song G ,et a.l Changes i n C a 2+cycling protei ns und erlie card i ac action poten tial prolongati on i n a press u re overload ed gu i nea pig m odel w it h card i ac hypertrophy and fail ure [J].C i rc Res ,2000,86:558 9 Zah l er R ,G il m ore H ebertM,Sun W,et a.l N a ,KATPase i sofor m gen e exp ressi on i n nor m al and hypertroph ied dog heart [J].Basic Res C ard i o,l 1996,91:256 10 S o m as SK ,Tol kacheva EG,G auth i er DG , et a.l Restit u ti on on mappi ng m od el s w ith an arb itrary a moun t of m e mory [J].Chaos , 2005,15:023701(1) (2010-04-19收稿) (向晋涛编辑) AHA /ASS 脑卒中一级预防指南 背景 本指南温习了业已肯定的和正在陆续出现中的脑卒中危险因子,提出循证的建议:减少首次脑卒中的危险。 方法 委员会主席根据专家的研究领域提名指南写作小组,并经AHA 脑卒中委员会学术报告监督委员会和AHA 文件写作监督委员会批准。经过写作组的系统温习和分析,最后一次温习的是2006~2009年4月出版的资料。还参考以前出版过的指南、个人档案及专家意见。在此基础上,总结已有论据,提出目前的知识空间。论据适当的观点据AHA 的规格要求提出建议。写作组的所有成员均能有机会评点建议和批准定稿。指南经脑卒中委员会领导及AHA 学术文告监督委员会同行评议,最后经AHA 学术顾问及协调委员会批准。 结果 先评估了一个人发生首次脑卒中的危险。根据可以改变的程度(不能改变、可以改变或有改变潜能)以及论据的强度(已有充分证据、证据差)分级。无法改变的危险因子为年龄、性别、出生低体重、种族/人种、基因的易感性;充分证明及可以改变的危险因子为高血压、吸烟及被动吸烟、糖尿病、心房颤动和其他心脏情况、脂质异常、颈动脉狭窄、镰刀状贫血、绝经后激素治疗、膳食不当、体力活动少、肥胖和身体脂肪分布不正常。证据还不够充分的或有改变潜能的危险因子有代谢综合征、饮酒过多、滥用药物、口服避孕药、睡眠呼吸不正常、偏头痛、高同源胱氨酸血症、Lp (a )高、高凝状态、炎症和感染。此外,还温习了服阿司匹林作脑卒中一级预防的资料。 结论 大量的证据确认出许多具体的因子增加首次脑卒中的危险。我们提出了减少这些危险的方针。(G ardste i n LB ,et a.l Stroke on li ne .1D ec ,2010.余国膺摘译) 160 中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第2期

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(一)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（一） 为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》，以期为神经科医生提供针对缺血性卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。 危险因素控制 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。 一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L