股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗进展

股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗进展

中国矫形外科杂志2014-10-15 发表评论分享

作者：山西医科大学第二医院骨科王飞达

股骨干骨折是人体最常见的骨折之一，应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折，能够有效地防止短缩、移位等并发症，轴向固定有利于早期关节功能锻炼及负重，兼具生物学和生物力学优点，已经成为治疗股骨干骨折的首选方法。无菌性骨不连是股骨干骨折髓内钉固定术后的并发症之一，随着高能量损伤、多发伤的增多，加之髓内钉技术在临床上的广泛应用和适应证的扩大，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的发生率也随之增加，在最近一些学者的研究报道中，骨不连的发生率可达6.3%～12.5%。骨不连发生后患者面临着步态异常、无法正常负重行走、不能尽快的回到工作岗位等问题，承受疾病痛苦和社会心理的双重压力，是骨科医生临床工作中面临的巨大挑战。因此，本文从股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的诊断、分型以及治疗等方面进行综述，为临床治疗提供帮助。

骨不连的诊断与分型

目前采用的骨不连诊断标准由美国食品药物管理局(FDA)制定:即骨折后9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。骨不连患者体格检查时往往存在骨折间隙压痛，伴或不伴患肢轴向叩击痛，活动或负重后骨折部位有不同程度的疼痛。X线检查示骨折端有间隙，髄腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成等征象。

Judet，Webe和Cech等将长骨无菌性骨不连分为肥大型骨不连、萎缩型骨不连及营养不良型骨不连(注:营养不良型骨不连虽在分型上属于肥大型骨不连的一种亚型，但该型骨折端为非肥大型，周围缺少骨痂，一般将其单独列出)。其中肥大型骨不连骨折断端周围有丰富而肥大的骨痂，但骨折线明显，说明骨折端血供丰富但存在力学不稳定。

有报道称股骨干骨折髓内钉固定术后发生肥大型骨不连的主要原因是旋转不稳定，可能与髓内钉选择过细、远端锁钉断裂失效等因素有关。而萎缩型骨不连和营养不良型骨不连骨折断端都缺乏骨痂，骨折线明显，说明骨折端血供较差。Park，Babhulkar等的研究指出骨折时软组织的严重损伤，切开复位时对断端周围肌肉及骨膜过多剥离，应用钢丝捆绑断端，这些因素均会导致骨折端血运破坏，是造成萎缩型骨不连和营养不良型骨不连的主要原因。

股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗

由于骨不连病因、部位及分型的不同，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗并没有一个金标准，治疗方式主要包括扩髓更换粗的髓内钉、单纯植骨、髓内钉动力化，取出髓内钉改为钢板固定以及保留髓内钉附加侧板等。

扩髓更换粗的髓内钉

一直以来，扩髓更换粗的髓内钉被认为是治疗股骨干骨折髓内钉固定术后肥大型骨不连的首选方法，具有切口小、无需额外植骨、术后可早期负重及功能锻炼等优点。

其促进骨愈合主要通过生物学刺激与力学稳定两个方面:

(1)扩髓时会产生具有良好骨诱导、骨传导潜力的碎骨屑，被直接挤入骨折间隙而刺激骨愈合，同时增加骨外膜血流及血管内皮生长因子的表达，促进骨外膜新骨形成；

(2)更换粗的髓内钉可以增大髓内钉与髓腔的接触面积，增加力学稳定性。

为确保术后骨性愈合率，术中通常需额外扩髓1～2mm以上，Wu等通过回顾性分析对比额外扩髓1mm与扩髓2mm以上骨不连患者的骨性愈合率及愈合时间，结果表明二者产生的刺激成骨等生物学效应并无明显差别，但新的髓内钉直径应尽可能粗，以增加骨不连区域的稳定性。

Hak，Forlong等的研究报道称扩髓更换粗的髓内钉治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的骨性愈合率可达78%～96%。Naeem-ur-Ｒazaq等采取该术式治疗43例股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连患者，平均随访时间18个月，其中39例获得骨性愈合，骨性愈合率90%，平均愈合时间4.9个月，认为该术式操作简便，是治疗非粉碎性股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的首选方法。

但Weresh等报道应用该术式治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连患者共19例，仅获得53%的骨性愈合率，其余患者需额外的治疗才能达到骨性愈合，建议重新评估扩髓更换粗的髓内钉治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的疗效。

Brinker等分析认为扩髓更换粗的髓内钉仅适用于股骨干峡部非粉碎性骨折术后无菌性骨不连，而对于股骨干骺端骨不连和股骨干粉碎性骨折术后骨不连，扩髓更换粗的髓内钉不能起到改善骨不连区域稳定性的作用，因而手术失败率较高。因此，并不是所有的股骨干骨折髓内钉固定术后肥大型骨不连都适合扩髓更换粗的髓内钉。

单纯植骨

对于单纯植骨，Pihlajamaki等对5例股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连采用单纯取髂骨植骨，无1例获得骨性愈合，认为单纯植骨不能改善骨不连区域的稳定性，是一种无效的治疗方案。笔者认为，虽然植骨是治疗骨不连的重要方法，尤其是对于萎缩型骨不连和营养不良型骨不连，植骨几乎是必须的，但需在改善骨不连区域稳定性的前提下进行。

髓内钉动力化

髓内钉动力化，即去除髓内钉近端或远端的锁钉，从而减少纵向的应力遮挡，负重时断端持续加压，促进骨折愈合。这是一种操作简便的治疗方法，甚至可以在局部麻醉下进行。Basumallick等研究认为，对于股骨干骨折髓内钉固定术后的患者，手术后6个月内若出现延迟愈合，行髓内钉动力化，可获得满意骨性愈合率，缩短愈合时间。然而，Wu等研究报道采用髓内钉动力化治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连仅有58%的骨性愈合率，且其中21%的病例患肢短缩大于2cm，认为采取髓内钉动力化后，患者应定期复查，避免出现患肢短缩。

股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的主要原因是旋转不稳定，对于复杂的、粉碎的股骨干骨折术后骨不连，髓内钉动力化反而会加重骨不连区域的不稳定性，从而导致骨折不愈合。所以，髓内钉动力化仅适用于简单的、轴向稳定的股骨干骨折髓内钉术后骨不连，如横型骨折，短斜型骨折等，并且应定期复查，避免出现患肢短缩等并发症。

取出髓内钉改钢板固定

Bellabarba等报道取出原有髓内钉，采用宽动力加压钢板联合植骨治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连，骨性愈合率达91%，平均愈合时间17周，认为该术式是治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的有效方法之一，尤其适合存在旋转、成角畸形的病例。

Abdle-Aa等取出原有髓内钉，采用锁定加压钢板治疗16例股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连，虽取得满意的骨性愈合率，但术后出现不同程度的患肢短缩，平均1.8cm，其中2例患者发生患肢伸膝装置粘连。笔者认为虽然该术式取得了较高的骨性愈合率，但存在创伤大、术中失血多、术后并发症较多、不能早期负重及功能锻炼等缺点，并非治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的首选术式。只有当患肢存在旋转、成角畸形需矫正或断端缺损较多需要植骨时，可考虑选用该术式。

保留髓内钉附加侧板

Ueng等首次报道采用保留原髓内钉、附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连17例，全部获得骨性愈合，平均愈合时间7个月，认为该术式具有操作简便、可有效植骨、可早期负重及功能锻炼等优点。

前面提到，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的主要原因之一就是断端的旋转不稳定，该术式保留了原有的髓内钉，确保了断端的轴向稳定性，附加侧板则增强了断端的旋转稳定性，为骨折愈合提供良好的力学稳定基础；而通过附加侧板的切口可有效植骨，从生物学方面刺激骨折愈合。

茹江英等通过回顾性研究对比扩髓更换粗髓内钉和保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的疗效，认为与扩髓更换粗髓内钉相比，采取保留原髓内

钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连，其操作相对简便，创伤小，临床疗效满意，是一种可靠的治疗方法。

Park等通过对比指出，对于股骨干非峡部骨折髓内钉术后无菌性骨不连，相比扩髓更换粗髓内钉，保留原髓内钉、附加侧板具有更高的骨性愈合率，是治疗股骨干非峡部骨折髓内钉术后无菌性骨不连的更好选择。

Nadkarni等采用附加锁定加压钢板单皮质固定治疗7例股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连，均获得骨性愈合，平均愈合时间6.2个月，认为锁定加压板与动力加压钢板相比，减少了钢板对骨膜的压力，对骨不连区域的血运影响较小，并且在术中避免了钻头及螺钉的断裂，操作相对简便。

因此，对于股骨干粉碎性骨折、股骨干非峡部骨折或者骨不连区域缺损较大需要植骨的髓内钉术后无菌性骨不连，保留原髓内钉、附加侧板是一种可靠的治疗方式。

综上所述，由于股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的病因、部位及分型的不同，没有一种治疗方式适用于所有的骨不连，术前正确的分型及感染的排除对骨不连治疗方式的选择至关重要，要对骨不连的病因、部位及分型进行具体分析，选择合适的手术方式，才能在股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗中取得满意疗效。

来源：中国矫形外科杂志2014年9月第22卷第18期关键词：股骨干骨不连髓内钉

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视 可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位 可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进 行骨折复位。

肱骨近端骨折髓内钉手术技巧

肱骨近端骨折髓内钉手术技巧 来源：丁香园作者：小小老虎 肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。 最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。 德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上。 一般注意事项及原则 对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于 3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。 绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。 因为需要通过肩袖进行置入髓内钉，造成肩袖损伤，髓内钉治疗肱骨近端骨折曾经遭到批评。但是早期的髓内钉所出现的肩关节疼痛及功能不良，往往是由于骨科医师进针时对肩袖的处理不当而造成。有研究证明使用肩峰前方入路（切开冈上肌）置钉患者的优良率要明显好于肩峰外侧入路（切开冈下肌）（94%vs50%）。 手术前的准备 通过常规影像学检查（肩关节真正前后位片及侧位片，必要时加用腋位片）确诊肱骨近端骨折，根据H-G-L-S- 分型系统对骨折进行分类。如果普通X 光片无法了解骨折情况，则进行2mm 薄层的肩关节CT 扫描。对骨折细节的充分了解有助于术者在选择尽量小的切开方式下复位移位的骨折，从而达到“解剖”复位骨折的目的。对患肢的神经血管情况进行评估，尤其要注意腋神经功能。 手术技巧和方法 步骤1：体位 相对于臂丛神经阻滞麻醉，作者优先选择全麻下手术。患者沙滩椅位，不影响透视，头部被牢固的固定以避免对臂丛神经的牵拉。如果全麻状态下的患者摆放沙滩椅位，则改为平卧位，在患肩下方垫高。无论选择哪种体位，必须保证能够牵拉肢体使肱骨头位于肩峰前方。肱骨头和肩峰的距离太小会造成髓内钉的进针点偏前，这是导致骨折复位和固定失败的一个主要原因。在消毒铺巾前，对整个肩部及肱骨近端区域进行前后位和轴位的透视以确认手术过程中可以完成肱骨近端的透视。 步骤2 入路

股骨颈骨折的术后护理

股骨颈骨折的术后护理 术后护理: (一)一般护理： （1）体位护理：患者取去枕仰卧位，下肢稍外展，穿丁字鞋防旋或两腿间置外展支架，避免屈曲，内旋动作。6～8 h后可低枕平卧，术后第二天可半靠坐起。 （2）生命体征护理：密切观测生命体征直至稳定，必要时ICU监护24～48 h，观察电子镇痛泵的使用效果，老年患者对失血敏感，手术耐受性差可及时给予少量、多次输血，及时给予高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素易消化食物。糖尿病患者术后有发生全身情况恶化的危险，要控制好糖的摄入量，监测血糖，将血糖控制在8.0 mmolL以下。 （3）引流管护理：妥善固定切口负压引流管，保持切口负压引流通畅，防止引流管脱落、扭曲，定时挤压引流管，每2 小时1次，每班观察负压引流液的颜色、性状和量并记录，保持引流口敷料清洁，如有渗出及时通知医生给予更换术区辅料，对于皮肤敏感的患者准备防过敏纸质胶布，防止皮肤破溃给患者带来的疼痛。引流液减少至〈50 ml/d可拔除引流管，并将引流管残端做细菌培养和药敏试验。 （4）患肢护理：密切注意伤口和肢端血循环情况，注意观察伤口有无渗血，敷料包扎松紧度，伤口周围皮肤张力，待患者麻醉药作用消退后及时评估患肢感觉和运动功能。 （5）疼痛的护理：做好患者术前、术后的心里护理，消除患者的焦虑恐惧心理加强心理护理疼痛是一种复杂的生理、心理反应，因此要建立良好的护患关系，尊重患者的人格主动询问，相信患者的主诉，并表示理解患者的痛苦，使患者感到护士在分担他们的痛苦，让

患者有信任感、依赖感、安全感，消除对疼痛的恐惧、焦虑。同时为患者创造良好的环境，舒适的卧位。保持病房安静整洁，有利于患者休息和睡眠，可减轻患者的心理负担。合理用药尽量早用止痛药，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，而不是等到疼痛难忍时再给药。预防性用药较疼痛剧烈时用药量小，镇痛效果好。分散注意力，如：与患者谈论一场精彩的体育比赛。也可听听音乐，音乐有刺激和分散注意力的作用，具备镇痛及松弛的能力，鼓励患者听一些舒缓优美的音乐，可“忽视”疼痛感觉，提高对疼痛的耐受力，从而忘记手术造成的疼痛。硬膜外镇痛泵给药止痛随着医疗科学技术的发展，硬膜外镇痛方法已广泛应用于临床，镇痛效果良好。但在使用硬膜外镇痛泵时还应注意观察病人有无恶心及尿潴留，注意监测血压、脉搏、面色。并注意观察呼吸的频率及深度，防止低血压及呼吸抑制的发生。 （6）心理护理：动态观察患者心理变化和情绪波动，尊重患者的个人生活习惯，保护患者隐私，对于经济条件较差的患者在术前要告知手术费用，使患者有充分的准备。心理护理贯穿护理过程中的每个环节、每项操作都要做好相应的告知工作，使患者没有疑虑，感到舒适放心，更好的配合医疗及护理工作，使患者早日康复。 （二）功能锻炼的指导： （1）麻醉清醒后鼓励并帮助患者作踝关节的被动和主动伸屈运动及股四头肌等长收缩锻炼，术后1周可进行膝关节功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。在卧床期间逐步行抗阻外展等长肌力训练，直腿抬高及臂肌收缩功能锻炼，以加强外展肌及股四头肌肌力。（2）术后8周。1，股骨颈骨折术后康复指导患者在床上进行髋膝关节屈伸练习，髋关节内收外旋练习，注意屈髋角度逐渐增加，但应小于90度，保持术侧髋关节外展位。2，知

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症

对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限

制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节

股骨干骨折髓内钉固定

精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症

倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。

-股骨颈骨折的护理问题及护理措施

●股骨颈骨折患者存在的护理问题 1、疼痛：与手术伤口有关。 2、焦虑：与担心疾病预后以及手术效果有关。 3、自理能力的缺陷：与骨折后活动限制有关 1)床头呼叫器放在床边，常用的用品放到患者易取得地方。 2)协助患者做好生活护理 3)鼓励患者做些力所能及的事情。 4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识 5、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关。 6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限制活动有关 7、有潜在并发症的发生：如下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、人工工股骨头脱位的危险。 8、有感染的危险：肺部感染、伤口感染。 9、担心手术经费：与家境有关。 ●术前护理： 1、评估患者：自理程度、皮肤、疾病史 2、心理护理：多与患者及家属沟通，了解心理状态，焦虑原因，给予针对性的心理疏导；多给讲解主管医生的技术水平及成功案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 3、饮食：低盐低脂、粗纤维饮食，多饮水，多吃水果蔬菜。 4、生活护理：指导患者在床上大小便，教会患者使用便器的方法。

5、功能锻炼：在床上可做扩胸运动，股四头肌锻炼，踝泵运动。 6、术前准备：做好术前检查、术区皮肤、术前用药皮试、生命体征的监测等等。 ●术后护理： 1、体位：去枕平卧位，患肢保持外展30°中立位，穿防旋鞋，双腿之间可放置软枕，定时抬臀。 2、病情的观察：密切观察生命体征的变化。 3、疼痛的护理： ?评估患者疼痛部位、性质、程度及持续的时间，鼓励患者说 出自己的感受，给予精神上的安慰。 ?给予患者正确的体位 ?尽量保持病室安静舒适 ?可以分散其注意力，（如听音乐等等）必要时，遵医嘱给予止 疼药。 4、伤口敷料及引流管的观察：观察伤口敷料有无渗血渗液；保持引流管通畅固定，观察引流液的颜色、形状、量，并做记录，1小时内出血大于200到300ml，立即通知医生。 5、患肢血运、感觉、运动观察； 6、皮肤护理:每2小时给予翻身扣背一次，按摩受压部位皮肤。 7、预防并发症的护理：a、预防肺部感染，指导患者做深呼吸，有效咳嗽，定时给予扣背，如有需要，可进行雾化吸入。b、预防泌尿系感染，鼓励患者多饮水，每日饮水量可在2500ml，保

老年人股骨颈骨折的术后护理

老年人股骨颈骨折的术后护理 摘要】目的通过对老年股骨颈骨折患者进行全面护理, 使患者尽早康复。方法 对我科收治30 例股骨颈骨折患者多为老年人, 通过手术治疗和术后专科护理、心 理护理。结果通过对患者实行全面护理, 患者术后恢复良好, 无并发症发生。结论 对老年股骨颈骨折患者需进行全面护理，患者得到了更好的恢复，疗效满意。 【关键词】股骨颈骨折手术后护理外科学 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）01-0233-02 股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，以50—70岁者为最多，因老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，轻微跌倒即可发生骨折， 若骨折处理不及时、不适当，都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死，严 重地影响老年人的生活，应特别引起中老年人的注意.老年股骨颈骨折患者,患者 受伤后卧床容易情绪悲观、低落。积极手术治疗后应给予全面的护理,应注重加强 心理护理，使患者能有个积极向上的心理，有助于术后恢复。2011-01- 2012-12 我科共收治30 例股骨颈骨折患者多为老年人，通过手术治疗、术后专科护理和 心理护理，取得满意疗效，恢复良好,总结如下： 1 资料 2011-01- 2012-12 我科共收治30例股骨颈骨折患者多为老年人，给予切开复 位内固定术或股骨头置换术。 2 术后护理 2.1 体位和病情观察 病人入院后，根据受损的程度、性质，安排合适的床位，协助摆好体位。术 后多采用平卧位，注意维护患肢于外展中立位，防止内收内旋，预防脱臼。早期 患肢保持外展15b～20b中立位,防止髋关节脱位，保持有效牵引，并按一般骨科 常规进行护理，注意骨牵引伤口的换药，避免感染。监测生命体征，常规术后心 电监测，观察引流管是否通畅以及引流液颜色和量，如颜色鲜红且出血量大，及 时通知医师。对因疼痛期间不能入睡者，适当给一些镇静止痛药，减轻痛苦。 2.2 预防并发症的护理 由于患者卧床时间长，容易引起并发症，如肺部感染、肺不张、褥疮、泌尿 系统感染等。保持病房环境和床单整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。鼓励病人 扩胸、深呼吸、咳嗽以增进肺功能。及时添加衣服，避免感冒，预防肺部感染。 多饮水，增加尿量达到冲洗膀胱的作用。保持会阴部清洁，以预防泌尿道感染。 老年男性患者术前、术后均应戒烟，有效的咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入，稀释 痰液，以利于痰液排出，预防肺部感染。卧床患者肠蠕动慢，且老年患者新陈代 谢慢均可引起便秘，饮食中除要增加纤维素含量高的食物外,还要养成定时排便的 习惯，经常顺时针按摩腹部，增加肠蠕动。患者如果连续3 d 没排便可适当给予 缓泻剂或开塞露或灌肠，以免因用力排便而诱发脑血管病。老年患者术后易发生 深静脉血栓，静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。临 床护理术后下肢保持外展中立位，同时将患肢抬高20b～25b，促进回流。避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。鼓励患者练习 床上坐起、翻身，促进全身血液循环，预防血栓形成。 2.3 指导功能锻炼 病人新愈正气尚未完全恢复，指导患者做正确积极的功能锻炼,如股四头肌舒

老年股骨颈骨折患者手术前后的护理

老年股骨颈骨折患者手术前后的护理 摘要】目的总结近年来对老年股骨颈骨折患者的护理经验。方法针对老 年人的生理、心理特征，制定切实可行的术前、术后护理对策，观察护理结果。 结果本组58例患者非手术治疗4例，手术治疗54例，除了两例合并有脑栓塞 后遗患者瘫痪术后未能下床扶拐行走出院外，其余患者均能扶拐行走出院，无一 例出现假肢体脱位、褥疮、肺部感染，泌尿系感染等并发症。结论密切的术前、术后观察，充分的术前准备及术后早期的正确功能锻炼是确保手术成功及预防并 发症的重要保证。 【关键词】股骨颈骨折术前术后护理老年 股骨颈骨折多发于老年人，于骨质疏松导致的骨质量下降有关，多数情况下 是由于摔伤所致。我科2000年至2004年共收治58例老年股骨颈骨折患者，经 过有针对性护理及术后功能锻炼，获得良好效果，现将护理对策总结如下。 1临床资料 本组58例中男38例，女20例。年龄61岁—86岁。其中摔伤46例，车祸 12例。其合并有心脏病、高血压16例，糖尿病高血压7例，慢性肺气肿4例， 高血压、脑栓塞病史5例。非手术治疗4例，予皮牵引或骨牵引、消肿抗炎等对 症治疗；手术治疗54例，35例行全髋关节置换术，19例行人工股骨头置换术。 2护理对策 2.1牵引护理 外展型骨折或无移位以及老年体弱状况不能耐受手术者，一般予持续患肢牵 引6周—8周，需手术治疗者为减轻疼痛，避免骨折错位损伤周围组织便于手术 复位、减轻手术出血，术前先行牵引治疗5d—7d。牵引时，保持牵引绳于肢体轴 线一致，保持患肢外展30°中立位、软枕抬高下肢20°—30°，促进静脉血及淋巴 回流。为保持有效牵引，向患者及家属交代相关注意事项. 2.2术前准备 2.2.1心理护理 老年人体制差，尤其是有合并症患者，心理负担重，而且对术后行动的诸多 限制感到不便，担心脱位等。对此，要耐心向患者讲解手术的目的及效果，同时 介绍成功病例，细心体贴做好基础护理及生活护理，以消除疑虑、恐惧、惊慌和 烦躁的心理，向其及其家属交代手术的必要性、危险性，可能发生的并发症及术 后恢复过程中的注意事项。 2.3术后护理 2.3.1观察 术后予心电监护、低流量吸氧，严密观察血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等，观察伤口辅料有无渗血，皮肤末梢血运，及引流液的颜色和量并记录。监测患肢 血氧饱和度变化，密切注意伤口和肢端血循环情况，在进行护理工作及使用变器 时防止引流管被牵拉脱出。及时给予高热量、高蛋白、高维生素，富含维生素易 消化食物。 2.3.2体位护理 术后置患肢外展30°中立位、软枕垫高20°—30°，两腿之间置一软枕相隔，以 避免患肢内收、外旋造成髋关节脱位，合作欠佳患者常规予患肢踝套皮牵引，或 患肢穿防外旋鞋，维持患肢中立位。 2.3.3引流管护理

闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折

闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 发表时间：2014-04-03T09:33:23.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：金殿鑫李雪松赵胜[导读] 除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1 小时给予抗生素。 金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院 115005）【摘要】目的探讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的方法及疗效。方法对2011 年2 月自2013 年10 月股骨干骨折25 例采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉治疗。结果 23 例获得12-24 个月随访，平均19 个月，骨折平均愈合时间12-15 个月，有2 例静力化锁钉改动力化锁钉，于21 例持续静力化锁钉，无断钉及退钉，术后患侧髋及膝关节功能优良率97%。结论股骨大粗隆入 路交锁髓内钉闭合复位内固定是治疗股骨干骨折的有效方法。 【关键词】闭合复位交锁髓内钉股骨干骨折内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0095-01股骨干骨折多为高能量，直接暴力所致，损伤程度较严重，治疗方法较多。笔者自2011 年2 月-2013 年10 月采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折25 例，均获满意临床效果，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料本组25 例，男20 例，女5 例；年龄25 ～ 55 岁，平均40 岁。开放性骨折 2 例，闭合性骨折2 3 例，骨折按A O 分型：A型6 例，B 型1 4 例，C 型 5 例。合并胸腹脏器损伤和脑外伤7 例。 1.2 手术方法1. 2.1 术前准备术前拍摄双下肢股骨全长正侧位X 线片，精确测量股骨长度及髓腔内径，选择合适髓内钉，并排除股骨近端、远端及股骨颈，股骨髁间骨折。除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1小时给予抗生素。 1.2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧，在股骨大粗隆顶点向上做短纵型切口，显露大粗隆顶部，于其稍偏前外沿髓腔插入导针，于骨折远端靠近近端处置入一枚较粗斯氏针，通过一侧皮质控制骨折远端，以便导丝通过。透视下确定导丝位于髓腔远端中间位置通过骨折端，根据术前测量髓腔内径，依次软扩，置入长度及直径合适主钉，矫正患肢短缩及旋转移位，完成近端、远端锁钉置入。 2 结果获得随访的2 3 例，平均手术时间为（70±5）m i n；平均术中出血量为（450±60）ml；平均愈合时间为12 ～ 15 个月。术后无肺栓塞、静脉血栓和感染等并发症。术后根据Harris 评分及Neer[1] 评分，优19 例，良3 例，可1 例，关节功能优良率为97%。 3 讨论高能量损伤一般能造成较重的粉碎骨折，同时软组织床也受到重度损伤。本组病例采用闭合复位交锁髓内钉固定技术符合骨折生物学愈合的要求，是微创化治疗股者的最佳方法之一[2]。股骨小粗隆以下及距膝关节9c m 以上的骨干骨折曾被认为是闭合复位交锁髓内钉内固定手术适应症 [3]。股骨干峡部骨折应为闭合复位交锁髓内钉内固定最佳适应症，其峡部对髓内钉有良好的把持力，成角稳定，超过峡部的，则需结合阻挡螺钉技术才能固定牢靠。股骨大粗隆入路采用进钉点为大粗隆顶点稍偏前外，较传统梨状窝入路，可减少置钉过程中的臀部肌肉遮挡，且远离股骨颈，不易并发股骨颈骨折[4]。本组病例均扩髓，扩髓后增加钉与髓腔的接触面积，提高把持力，扩髓后产生的骨屑及其他物质，促进新生骨膜成骨，促进骨痂生长。 闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术简单易行，创伤小，术后可早期行髋、膝关节被动功能锻炼，便于基层医院开展，术后随访均获得满意的临床效果。 参考文献[1]Neer CS, Grantham SA ,Shelton ML ,Supracondylar fracture of adultfe-mara:astudy of one hundred and ten case[J] .J Bone Joint surg (Am) ,1976,49:591[2] 汤长华，周崇勇，周晓宇等。关节镜监视下交锁髓内钉内固定结合植骨微创治疗闭合性股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（12）：1110—1111[3] 陆廷永，王忠远，罗时友，等。小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（4）：338—339[4] 赵勇，周大鹏，项良碧，等。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[ J ] . 中国骨与关节损伤杂志，2012,27（10）：928—929

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术 适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。 术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。 手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，

清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。

交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析

交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析 发表时间：2012-08-23T08:34:17.497Z 来源：《心理医生》2011年12第205期供稿作者：马宏峰[导读] 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法 马宏峰（浙江宁波市鄞州区鄞江社区卫生服务中心浙江宁波315151）【摘要】目的：探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析。方法：选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例作为研究对象，男59例，女34例，年龄分布为37.5±12.7岁。闭合性骨折为57例，开放性骨折为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。结果：随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，骨性愈合为87例，3例为延期愈合，3例为骨不连，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月均痊愈。结论：采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。【关键词】交锁髓内钉固定；股骨干骨折；疗效【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2119-01 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法。本研究选择我院患者进行研究，探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效，现分析如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本研究选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例进行研究，其中男性为59例，女性为34例，年龄分布为37.5±12.7岁，最大年龄为71岁，最小年龄为17岁。骨折类型分布为闭合性骨折患者为57例，开放性骨折患者为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。对骨折致伤原因分类研究显示，交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。按照AO 分类研究显示32-B型为67例，32-C型为26例。所有患者均签署知情同意书，愿意参加本研究。 1.2手术方法 患者在手术前采用充分的术前准备，及时进行补液和抗休克处理，在术前进行各项生命体征检查，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。手术前尽可能准备各种类型的髓内针。尽量选择急诊手术。若患者为开放性骨折时应采用简单清创后在进行手术。采用全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后采用仰卧后采用侧卧位进行手术，术中采用X型臂X线机对复位情况惊醒监视。若患者出现术后复位不满意则选择开放性复位。于大粗隆部位至髋骨水平切口，分离髋外展肌至大粗隆顶点，在梨状窝和三棱椎进行开槽，扩髓至近端髓腔内，拔出后插入圆头导针并透视进入骨折远端，置于髓腔中央后扩髓。开始采用8mm髓腔挫，以后每增加一号针则扩髓度插入钉大一号。此阿勇逆行髓内针进针点的方法在十字韧带止点的前方及踝关节剑喔内侧，膝正中切口，进行锁针固定。术后注意包扎和抗感染治疗，在2d内拔出引流并采用常规抗生素治疗。对于开放性的骨折患者应适度延长。逐步进行功能锻炼。一般情况下6周可进行轻度负重行走，8周后开始摄片判断骨折愈合情况并判断负重情况选择适当延长功能锻炼。患者在骨折愈合后及时将内固定物取出并注意感染的预防。 2结果对93例研究人群进行随访，随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，其中股骨干骨折患者骨性愈合为87例，3例为延期愈合患者，3例为骨不连患者，骨不连发生原因分布为2例为锁针断裂、1例为主针断裂。按照马元璋疗效评定分析显示［1］，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者在术后8个月时实施复查，未见骨痂形成，均为闭合复位患者。进行二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月患者均痊愈。未出现膝关节疼痛和关节积液的患者。 3讨论股骨干骨折一般为强大暴力所引起的，部分骨折换由于间接暴力所造成的。主要直接外力包括交通撞击、重物砸压、高处坠伤、辗压以及火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或者近似横行骨折，因而骨折断端移位比较明显且软组织损伤也较严重。而因间接外力骨折者如高处坠落一般为斜形或螺旋形，旋转性暴力所造成的骨折常见于儿童［2］。股骨干骨折常会引起一系列严重的并发症，例如多器官功能衰竭等。临床常选择交锁髓内针进行治疗，由于此项技术有着手术创伤小、固定牢固、抗扭转力强大和有效维持骨长度的优点，得到了广泛的应用。对于类型股骨干骨折应尽早进行手术治疗，一般情况下Ⅰ型患者为急诊时内固定后进行手术，而Ⅲ期患者则急诊清创缝合后立即进行手术。对于交锁髓内针手术是应诊断患者自身病情、骨折部位和严重程度选择不同的类型，双侧骨折患者且较轻者应选择等长髓内针进行治疗，在固定过程中应充分考虑患者骨折的类型、骨折周围软组织和髓腔内。同时在髓腔手术是应充分估计手术的难度和可能发生的并发症，选择合适的复位方法、复位程度和扩髓情况［3］。本研究结果显示固定结果为优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。可见采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。参考文献［1］马元璋，陈正中，王亦德，等.加压髓内针内固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志,1987,25(8):447 ［2］刘培高，马勇.交锁髓内针与钢板内固定治疗胫骨、股骨骨折疗效的对比［J］.山西医药杂志,2007,36(3):190 ［3］桑锡光，汤继文，张力，等.带锁髓内针在股骨胫骨骨折临床应用中的若干问题［J］.中国矫正外科杂志,2002,9(2):122-123(接第2118页）