37例原发中枢神经系统淋巴瘤患者的临床特征及预后分析

中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期Chin J Hematol ，October 2015，Vol.36，No.10·849·

?论著?

37例原发中枢神经系统淋巴瘤患者的

临床特征及预后分析

朱铁楠王书杰张薇李剑韩冰段明辉庄俊玲蔡华聪曹欣欣周道斌

【摘要】目的探讨原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL ）的临床特征、治疗方案以及预后相关因

素。方法回顾性总结北京协和医院自1999年6月至2012年6月收治的37例PCNSL 患者临床资料，

对患者临床特征、治疗以及预后相关因素进行分析。结果全部37例PCNSL 患者中位发病年龄57

（17~78）岁，男女比为2.7∶1。以颅内高压和智能障碍为最常见临床表现，起病至诊断中位时间1.5（1~

24）个月。肿瘤累及部位以大脑半球为主，且多灶病变更为常见。36例经治患者无进展生存（PFS ）时

间为18.0（95%CI 9.1~26.9）个月，总生存（OS ）时间为36.0（95%CI 21.7~50.3）个月，3年累计OS 率为

46.9%。放化疗联合治疗与单纯化疗组PFS 时间［16.0（95%CI 8.9~23.1）个月对26.0（95%CI 2.9~49.1）

个月］及OS 时间［36.0（95%CI 2.3~69.7）个月对29.0（95%CI 23.4~34.6）个月］比较，差异均无统计学意

义（P =0.401、0.866）。结论PCNSL 预后不佳，化放疗联合并不能显著改善患者生存，其最佳治疗方案

应需进一步探索。

【关键词】淋巴瘤，中枢神经系统肿瘤，原发性；预后

DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2015.10.009

作者单位：100730北京，中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院血液内科

通信作者：王书杰，Email ：wsj0630@https://www.wendangku.net/doc/306097534.html, Clinical characteristics and outcome of patients with primary central nervous system lymphoma

Zhu Tienan,Wang Shujie,Zhang Wei,Li Jian,Han Bing,Duan Minghui,Zhuang Junling,Cai Huacong,

Cao Xinxin,Zhou Daobin.Department of Hematology,Peking Union Medical College Hospital,CAMS &

PUMC,Beijing 100730,China

Corresponding author:Wang Shujie,Email:wsj0630@https://www.wendangku.net/doc/306097534.html,

【Abstract 】Objective To investigate the characteristics,treatment and outcome of patients with

primary central nervous system lymphoma （PCNSL ）.Methods A total of 37patients with PCNSL

treated in Peking Union Medical College Hospital from June 1999to June 2012were enrolled into this

retrospective study.The clinical characteristics,results of treatment and prognostic factors were analyzed.

Results The median age of 37patients with PCNSL at diagnosis was 57years （range 17to 78years ）

with a male to female ratio of 2.7∶1.The symptoms or signs of elevated intracranial pressure and cognitive

dysfunction were the most common initial manifestations.The median time period between onset of

symptoms and diagnosis was 1.5months.The majority of lesions were located in the cerebral hemisphere.

At a median follow-up of 50months,the median overall survival for all treated patients was 36.0months

（95%CI 21.7-50.3months ）,with a progression-free survival of 18.0months （95%CI 9.1-26.9months ）.

The 3-year cumulative survival rate was 46.9%.Compared to chemotherapy alone,combined-modality

regimens which did not improve outcome were associated with a greater risk of neurotoxicity.Conclusion

The prognosis of PCNSL was still poor,and the optimal treatment strategy for these patients should be

explored in the future clinical trials.

【Key words 】Lymphoma,central nervous system primitive;Prognosis

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL ）是指原发于中枢神经系统（包括脑、脊髓、脑脊膜等）而无其他部位受累的一类罕见淋巴瘤，约占所有颅内肿瘤的3%，占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL ）的2%~3%，近

年来其发病率呈逐渐增高趋势［1］。本研究中，我们总结了37例PCNSL 患者临床及预后特征，现报告

如下。

病例和方法

1.病例：回顾性分析我院1999年6月至2012

年

·850·中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期Chin J Hematol，October2015，Vol.36，No.10

6月收治的PCNSL患者共37例，其中男27例，女10例，诊断时中位年龄57（17~78）岁。所有患者均无HIV感染或合并其他原因导致的免疫缺陷。起病至确诊的中位时间为1.5（1~24）个月。诊断经由开颅手术切除活检或立体定向穿刺活检后病理检查证实，同时查体及相关辅助检查提示患者无中枢神经系统以外受累的证据。对于仅有脑脊膜或神经根受累而无脑实质占位的患者，其淋巴瘤诊断可由脑脊液细胞学和流式细胞术检查证实。剔除以中枢神经系统复发为表现的全身性NHL患者。

2.治疗方案：初始诱导化疗方案采用联合化疗方案A（大剂量甲氨蝶呤3~5g/m2于4h内输注，第1天；异环磷酰胺800mg·m-2·d-1，第2~4天；地塞米松10mg·m-2·d-1，第2~4天）和方案B（卡莫司汀125 mg/d，第1天；替尼泊苷50mg/d，第1~3天；地塞米松10mg·m-2·d-1，第2~4天）交替进行；两种联合化疗方案间隔17d，4~6周为1个疗程。部分患者在初始诱导化疗期间接受利妥昔单抗静脉注射治疗。如一线化疗方案治疗3~4个疗程患者未达到部分缓解（PR）及以上，则采用包括二线化疗方案或放疗在内的挽救性治疗方案。常用的二线化疗方案包括MA（大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）或EA（依托泊苷+阿糖胞苷）方案。部分患者先期行全颅脑照射，随后再予上述化疗方案巩固治疗。放疗方案为全颅脑照射（40~50Gy）加局部增强照射（8~16Gy）。所有患者均进行脑脊液检查以明确有无脑膜受累并鞘内注射阿糖胞苷和甲氨蝶呤。部分患者同时接受利妥昔单抗每次30~50mg脑室内注射治疗。

3.疗效判定及随访：疗效判定参照文献［2］标准。中位随访50（1~183）个月，随访截至2015年2月31日，共有8例患者失访。通过查阅门诊、住院病历及电话进行随访，主要观察患者生存时间。总生存（OS）期定义为确诊至患者死亡（完全数据）或末次随访的时间（截断数据）；无进展生存（PFS）期定义为确诊至疾病复发、进展、患者死亡或末次随访的时间。

4.统计学处理：采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，使用Log-rank检验分析不同治疗方法对患者生存的影响，预后因素分析采用Cox比例风险模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.首发症状：37例PCNSL患者中16例（43.2%）

以颅内高压症状（头痛、恶心和呕吐）起病；其次为包括定向力、认知力和记忆力等受损在内的高级智能障碍，占40.5%（15例）；肢体感觉或运动障碍13例（35.1%）；意识障碍7例（18.9%）；视力障碍或视野缺损7例（18.9%）；颅神经损害和共济失调者各5例（13.5%）；2例（5.4%）患者出现精神症状，其他包括听力障碍、构音障碍和癫痫者各有1例（2.7%）。

2.病变特征：在37例患者中，33例为脑实质侵犯，余4例仅有脑膜或神经根侵犯而缺乏颅内占位性病变。在33例脑实质侵犯的患者中，单灶病变13例，多灶病变20例。病变部位以大脑半球最为常见，共30例患者，主要受累部位依次为额叶、顶叶、枕叶和颞叶；其余常见的受累部位依次为胼胝体、脑室、基底节、小脑、丘脑和脑干。所有患者均为B 细胞型淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤31例，套细胞淋巴瘤1例，其他5例未能具体分型。脑脊液检查中蛋白升高27例（7

3.0%），WBC增多8例（21.6%），7例（18.9%）患者镜检可见淋巴瘤细胞。

3.治疗及转归：37例患者中22例采用了单纯化疗作为一线治疗方案；13例患者采用了化疗联合放疗，其中5例患者为先期行放疗而后采用全身化疗巩固，1例患者先期放疗而后采用了化疗及自体造血干细胞移植术的巩固治疗，6例患者为一线诱导化疗后未达PR而进行了挽救性放疗，1例患者为化疗达完全缓解（CR）后采用放疗作为巩固治疗；1例患者采用了单纯放疗诱导方案；另有1例患者放弃治疗。35例接受诱导或巩固化疗的患者，中位疗程数为6（1~14）个，11例患者在全身化疗同时静脉注射利妥昔单抗。共27例患者在初治诱导期间放置了Ommaya囊，其中12例患者在鞘内化疗的同时脑室内注射利妥昔单抗。在接受治疗的36例患者中，诱导治疗后19例达CR，4例达PR，6例在治疗期间出现了疾病进展（PD），7例无法判定疗效。治疗相关近期并发症方面，1例套细胞淋巴瘤患者（病变累及丘脑、中脑及桥脑）在第1个诱导化疗期间因急性脑水肿并发脑疝而死亡，4例出现严重感染，4例发生Ommaya囊相关感染。远期并发症方面，4例患者出现脑白质病的影像学改变以及痴呆、共济失调等临床症状（均发生于放化疗联合治疗组），1例患者股骨头坏死。

随访期内，共有18例患者死亡，其中11例死于病情复发或进展，5例死于感染并发症，1例于诱导化疗期脑疝死亡，1例患者死因不详。36例患者中位PFS时间为18.0（95%CI9.1~26.9）个月，中位

OS

中华血液学杂志2015年10月第36卷第10期Chin J Hematol，October2015，Vol.36，No.10·851·

时间为36.0（95%CI21.7~50.3）个月。1年累计OS

率为81.7%，3年累计OS率为46.9%。其中化放疗

联合治疗组患者中位PFS和中位OS时间分别为

16.0（95%CI8.9~23.1）个月和36.0（95%CI2.3~69.7）

个月，而单纯化疗组中位PFS和中位OS时间分别为

26.0（95%CI2.9~49.1）个月和29.0（95%CI23.4~

34.6）个月，差异均无统计学意义（P=0.401、0.866）。

仅采用放疗作为诱导治疗的1例患者，虽然达PR，

但2个月内即出现疾病进展。而放弃治疗的1例患

者其OS时间仅1个月。

4.预后因素分析：Cox比例风险模型见表1，结

果显示体能状况评分为预后影响因素（P=0.023）。

表1原发中枢神经系统淋巴瘤预后因素Cox回归分析

预后相关因素年龄

性别

脑脊液蛋白LDH

体能状况评分深部病变

多灶病变P值

0.562

0.642

0.619

0.992

0.023

0.088

0.932

RR

1.334

1.282

1.468

0.994

3.804

2.325

0.958

95%CI

0.504~3.525

0.450~3.654

0.324~6.655

0.266~3.711

1.199~1

2.063

0.883~6.119

0.356~2.579讨论

PCNSL是一种较为罕见的结外淋巴瘤类型，常见于免疫缺陷特别是HIV感染患者。近年来在免疫功能正常个体中发病率明显增加，老年人群尤为显著。国外研究显示，PCNSL主要发生于中老年患者，中位发病年龄为56~65岁，且男性患者较为多见（男女比为1.2~1.7∶1）。其临床表现缺乏特异性，主要与其受累部位相关，以认知功能障碍、意识状态改变和颅内高压等最为常见［3-4］。本组PCNSL病例资料亦显示了相似的临床特点。

文献报道显示PCNSL以脑实质侵犯为主，约占90%；其主要受累部位依次为大脑半球、基底节/丘脑、胼胝体、脑室区和小脑。其中，单灶病变约占65%，多灶病变约占35%。近30%患者可有脑脊膜受累［5］。本组PCNSL患者亦主要表现为脑实质受累，且以大脑半球受累最为多见。与文献报道不同的是，本组患者中多灶病变更为常见。由于PCNSL 患者的临床表现及影像学检查缺乏特异性，因此诊断困难，绝大多数患者需要经手术切除或立体定向活检才能最终确定诊断。由于PCNSL呈浸润性生长，手术并不能够完整切除病灶，且可能遗留永久

性功能损害，因此目前更多提倡采用立体定向活检来确定该病的诊断，特别是在患者影像学检查具有淋巴瘤相对特征性的改变（如脑室周围分布、多灶病变、无出血坏死、占位效应轻等）时。此外，由于部分患者可伴脑脊膜受累，因此对疑诊PCNSL患者进行诊断性腰椎穿刺，并完善脑脊液细胞学及流式细胞术检查，可能有助于患者的早期诊断。本组仅有脑脊膜和神经根受累的4例PCNSL患者，均经细胞学及流式细胞术检查找到克隆性B淋巴细胞侵犯的证据而最终确定诊断。

PCNSL病情进展迅速、预后不佳，如不治疗其自然生存期仅为数月。早期全颅脑照射曾广泛用于PCNSL的一线治疗，虽然具有较高的有效率，但复发率亦高，目前已不推荐用于一线治疗。NHL的传统化疗方案（如CHOP方案）中多数药物不能透过血脑屏障，因此疗效欠佳。由于大剂量甲氨蝶呤（>3g/m2）静脉输注可在脑组织及脑脊液中达到有效的杀灭肿瘤细胞的药物浓度，其单药或联合化疗方案成为目前推荐的一线诱导化疗方案，但对于甲氨蝶呤最佳的给药剂量、疗程仍存有争议。国外两项采用大剂量甲氨蝶呤单药诱导化疗方案的研究显示，其CR率分别为35%和74%，其中位PFS时间分别为10个月和12.8个月，而中位OS时间分别为25个月和＞23个月［6-7］。甲氨蝶呤与其他可能穿透血脑屏障的药物联合化疗可进一步提高治疗的有效率以及疗效持续时间。一项Ⅱ期随机对照临床研究的结果显示，大剂量甲氨蝶呤与阿糖胞苷联合诱导化疗CR率显著高于甲氨蝶呤单药治疗组，分别为46%和18%。联合治疗组3年无失败生存率和OS率分别为38%和46%，而单药治疗组分别为21%和32%［8］。化疗与放疗联合治疗是否可进一步改善PCNSL患者的预后，目前不同研究的结果并不一致。在德国进行的迄今为止最大宗的Ⅲ期临床试验（G-PCNSL-SG-1）显示，虽然化疗后的放射治疗可改善患者PFS率，但并不能提高OS率。这可能与化放疗联合治疗导致神经毒性显著增加相关［9］。本组患者采用了以大剂量甲氨蝶呤为主的联合治疗方案（配伍卡莫司汀、异环磷酰胺以及替尼泊苷等可能透过血脑屏障的药物），部分患者在化疗前后加用了全颅脑照射治疗。除1例脑干受累患者在诱导化疗期间因脑疝而死亡外，多数患者对该联合化疗方案耐受性良好，治疗有效率可达63.9%。本组人群中位PFS时间和中位OS时间分别达到了18个月和36

个月。化放疗联合治疗组与单独化疗组相

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比，无论是PFS时间还是OS时间均无显著改善，且有4例患者出现了严重的远期神经毒性（脑白质病），而单独化疗组患者无一例脑白质病的发生。由于约半数的化放疗联合治疗组患者其放疗为挽救性治疗，即这部分患者可能为化疗耐药人群，因此导致了整体治疗效果不佳。虽然化放疗联合治疗可能带来近期疗效的改善，但由于其远期神经系统毒性显著增加，并不一定延长OS时间。近期研究显示，包括自体造血干细胞移植在内的强化疗巩固治疗方案有助于延长PCNSL患者的PFS时间并进一步改善患者的预后。CALGB50202研究在44例PCNSL患者采用甲氨蝶呤、利妥昔单抗以及替莫唑胺的联合诱导方案化疗后，给予依托泊苷和阿糖胞苷的强化疗巩固治疗。该组人群中位随访4.9年，其中位PFS时间为4年，而中位OS尚未达到［10］。这一令人鼓舞的结果提示，采用大剂量的巩固化疗可取得至少不弱于化放疗联合治疗的疗效，并可避免放疗可能带来的远期毒性。

虽然利妥昔单抗已成为NHL标准治疗方案的重要组成部分，但由于其分子量大而难以透过血脑屏障，关于其在PCNSL治疗中的疗效尚存有争议。近期不同的研究显示了利妥昔单抗脑室内给药在PCNSL患者的疗效以及安全性［11-14］。我们早期即尝试了在部分PCNSL患者通过Ommaya囊于脑室内注射利妥昔单抗的局部治疗方案（每次30~50mg），结果显示安全性良好，除少部分患者在给药后早期出现恶心、呕吐等胃肠道反应外，未观察到全身过敏反应或蛛网膜炎等严重药物相关不良反应的发生。由于本研究为回顾性分析，病例数有限，且患者均同时给予了全身化疗以及脑室内化疗，故难以单独总结利妥昔单抗脑室内给药的疗效。

综上所述，PCNSL恶性度高且进展迅速，其临床表现和影像学检查缺乏足够的特异性而造成诊断困难。虽然以大剂量甲氨蝶呤为主的化疗方案使得PCNSL患者的预后在近年来得到了一定的改观，但许多患者在病程中仍然出现疾病的复发和进展。今后，仍需要更多的前瞻性研究探索该病最佳的联合诱导化疗方案以及优化的巩固治疗方案，在降低治疗相关毒性的同时进一步提高疗效并最终改善患者的预后。

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（收稿日期：2015-05-18）

（本文编辑：刘爽

）

37例原发中枢神经系统淋巴瘤患者的临床特征及预后分析

作者：朱铁楠， 王书杰， 张薇， 李剑， 韩冰， 段明辉， 庄俊玲， 蔡华聪， 曹欣欣， 周道斌， Zhu Tienan， Wang Shujie， Zhang Wei， Li Jian， Han Bing， Duan Minghui， Zhuang Junling， Cai Huacong， Cao Xinxin，

Zhou Daobin

作者单位：100730 北京，中国医学科学院; 北京协和医学院北京协和医院血液内科

刊名：

中华血液学杂志

英文刊名：Chinese Journal of Hematology

年，卷(期)：2015(10)

引用本文格式：朱铁楠.王书杰.张薇.李剑.韩冰.段明辉.庄俊玲.蔡华聪.曹欣欣.周道斌.Zhu Tienan.Wang Shujie.Zhang Wei.Li Jian.Han Bing. Duan Minghui.Zhuang Junling.Cai Huacong.Cao Xinxin.Zhou Daobin37例原发中枢神经系统淋巴瘤患者的临床特征及预后分析[期刊论文]-中华血液学杂志 2015(10)

原发性淋巴瘤的早期症状

原发性淋巴瘤症状诊断 一、症状体征： 1、霍奇金病 多见于青年，儿童少见，首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大( 占60%~80%)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大，肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛，少数患者仅有深部而无前浅表淋巴结肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等;腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水;硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。另有一些HD病人(30%~50%)以原因不明的特许或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。周期性发热(Pel-Ebstein热)约见于1/6患者。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。 体验脾肿大者并不常见，约10%左右，脾受累表明有血源播散。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。肝病变系脾通过静脉播散而来，所以肝较脾肿大为少。 HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质轻浸润、胸腔积液、骨髓引起骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%~16%。 2、非霍奇金淋巴瘤 可见于各种年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较HD为少。分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于24%患者。大多为晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。

原发性中枢神经系统淋巴瘤1例

原发性中枢神经系统淋巴瘤１例【关键词】中枢神经系统；淋巴瘤；临床病理 原发性中枢神经系统淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｌｙｍｐｈｏｍａｓ，ＰＣＮＳＬｓ）是少见的仅局限于中枢神经系统的结外淋巴瘤类型，在所有脑肿瘤中所占比例不足１％，近年来发病率有不断增加的趋势，本文结合文献对该肿瘤的临床病理特点、病因、诊断与鉴别诊断进行分析探讨。 １材料与方法 １.１临床资料 患者男，５０岁，左侧肢体运动不灵伴头痛半月余。 神经系统检查：右侧肢体肌力Ｖ级，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体深感觉减退。病理反射：巴彬斯基征（－），霍夫曼氏征（－），项强（－）。ＣＴ：多发脑转移瘤。脑ＭＲ平扫：考虑颅内占位性病变，转移瘤可能性大。胸部ＣＴ平扫未见异常。临床诊断：（１）右顶、颞叶胶质瘤；（２）颅内占位病变，转移瘤可能性大。术中所见：肿瘤位于右顶、颞叶，大小约４ｃｍ×３ｃｍ×３ｃｍ，无包膜，边界不清，血供丰富，呈鱼肉暗紫色，质地稍

脆。快速冷冻病理诊断考虑为恶性瘤，术后标本进行常规石蜡切片，ＨＥ染色。 １.２免疫组化染色 标本经脱蜡，脱苯，水化后，采用链菌素抗生物素蛋白过氧化物酶法（ＳＰ），主要步骤为：抗原修复，试剂Ａ，Ｂ室温下孵育１０ｍｉｎ，一抗４℃过夜，试剂Ｃ，Ｄ室温下孵育１０ｍｉｎ，ＡＥＣ显色，苏木精复染。染色均设阳性及阴性对照。Ｖｉｍｅｎｔｉｎ、ＣＫ、ＬＣＡ、ＣＤ２０、ＣＤ４５ＲＯ、ＧＦＡＰ一抗及ＳＰ试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。 ２病理结果 ２.１眼观 碎组织直径３ｃｍ一堆，鱼肉状，暗紫色。镜检：瘤细胞圆形，椭圆形，核边界清楚，可见核仁，核分裂像，有的似有核沟，向周围脑组织浸润性生长，弥漫分布（图１），在血管周排列密集（图２）。 ２.３病理诊断非霍奇金淋巴瘤弥漫性大Ｂ细胞型。

原发性中枢神经系统淋巴瘤(专业知识值得参考借鉴).docx

原发性中枢神经系统淋巴瘤( 专业知识值得参考借鉴) 一概述原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫 缺陷病毒感染人群中的发病率显著高于正常人群。该病病理上为浸润整个脑实质、脊髓及软脑膜等 多个部位的弥漫性病变。 PCNSL的发病机制不明。大剂量甲氨蝶呤为主的联合化疗、放疗，结合甲 氨蝶呤鞘内注射能明显改善其疗效及生存率。可发生于任何年龄，但发病高峰在40～50 岁。 二病因原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚，较受重视的有以下 4 种学说： 1. 原位淋巴细胞恶性克隆增生 中枢神经系统内的原位淋巴细胞恶性克隆增生所致。但到目前为止，研究并未发现原发性中枢神经 系统淋巴瘤与继发性中枢神经系统淋巴瘤的肿瘤细胞表型有所不同。 2. 嗜中枢性淋巴细胞 肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，而此种淋巴细胞有嗜中枢性，它通过特殊细胞表面的黏附 分子的表达，从而产生这种嗜中枢性，并在中枢内异常增生，大部分中枢神经系统淋巴瘤细胞的B 细胞活化标志如均为阴性，而这恰恰与全身系统性淋巴瘤细胞相反。同时，如前所述，原发性和继 发性的中枢神经系统淋巴瘤的细胞表型并无不同。所以，这种学说虽然已受到重视，但有待于进一 步证实。 3. “中枢系统庇护所”效应 有学说认为，原发性中枢神经系统淋巴瘤之所以仅存在于中枢中，而无全身的转移，是因为中枢神 经的血 - 脑脊液屏障产生的“中枢系统庇护所”效应。众所周知，血- 脑脊液屏障是由毛细血管内皮细 胞紧密连续的连接所形成，它限制了大分子物质的进出。同时，它也限制了中枢神经系统的外来抗原 与细胞和体液免疫系统的接触。 4. 病毒感染 在免疫系统功能缺陷的PCNSL患者中，病毒感染学说较受重视，主要是EBV（EB病毒），亦有疱疹 病毒等。在很多免疫受限的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，可以发现较高的EBV的DNA滴度。 EBV目前被认为能引起B 淋巴细胞的增殖。同时，在流行病的调查中，EBV的发生 与 Burkitt淋巴 瘤有很大的相关性。三临床表现

原发性肋骨恶性淋巴瘤一例

#病例报告 # 图1 CT 平扫:肋骨呈溶骨性侵蚀性破坏,周围软组织包绕,其内侧近脊柱旁可见一软组织向胸腔膨凸,其临近肋骨未见破坏 图2 CT 平扫:软组织比骨破坏范围大,凸向胸腔,并推压肌肉向后外膨隆,与肌肉分界尚清晰 图3 病理:镜下见大小不等的核裂细胞和无核裂细胞,两者数量相近,呈弥漫性增生。免疫组织化学:白细胞共同抗原(LCA)阳性,提示为恶性淋巴瘤作者单位:361004厦门大学医学院第一临床学院厦门中山医院影像科 原发性肋骨恶性淋巴瘤一例 叶锋 康江河 李怀波 王金岸 患者 男,24岁。发现右后胸壁肿物伴右胸背疼痛2个月,疼痛呈间歇性发作,无放射痛,深呼吸时明显;无发热及盗汗症状。体检:右肩胛下区隆起,无红肿及触痛,相当于第9肋骨后段可触及一约6cm @5cm 大小肿物,质硬,活动度差,边界不清晰。肝脾肋下未及,全身未扪及肿大淋巴结。B 型超声示肝脾正常,实验室检查:外周血常规及白细胞分类正常。 一、影像学表现 胸部平片示右第9后肋骨质破坏,局部软组织肿胀。CT 平扫可见右后胸壁局部肋骨溶骨性浸润性破坏,外周局部骨硬化,周围软组织肿块包绕,肿块推压肌肉向后外侧膨隆,并凸向胸腔,边界尚清晰,其内上方近脊柱旁见一局限性软组织向胸腔内膨凸(图1,2)。右侧胸膜腔少量积液,双肺野清晰。 二、手术病理 术中见右第9、10肋骨后段及肋间肿块,大小约为7cm @5cm @5cm,质硬,见骨质破坏,累及壁层胸膜,未侵及背阔肌、前锯肌及第8、11肋骨。另于第9肋间脊柱旁见一3cm @2cm 肿块,质中,未累及肋骨。病理:非霍奇金恶性淋巴瘤,裂-无裂型,中度恶性。免疫组织化学:白细胞共同抗原(LCA)及B 细胞相关抗原(CD20)为阳性;CD3、神经元特异性稀醇化酶(NSE)、CD15、细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(E MA)、结蛋白(DES)、S -100蛋白、突触素(SYN)、黑色素瘤特异性抗原(HMB45)均为阴性;甲基绿派洛宁染色(MGP)及糖原染色(PAS)阴性,网状纤维染色(RF)围绕单个细胞(图3)。随访6个月,患者已行化疗5个疗程,一般状况良好,复查未见异常。 三、讨论 骨原发性恶性淋巴瘤少见,均为非霍奇金淋巴瘤[1],在非霍奇金淋巴瘤中约占5%。任何年龄均可发病,多见于中年人,男B 女约为2B 1[2]。原发者多为单骨发病,继发者则为多骨受累,好发部位为股骨、骨盆及脊柱。原发于肋骨者罕见,Nishi yama 等[3]曾报道1例。X 线表现为溶骨性破坏,有时可见溶骨病变中夹杂一些成骨性变化,骨膜反应少见,局部见软组织肿块。C T 不仅能清楚显示骨破坏的特征,还可清楚地显示软组织肿块的范围及与周围结构的关系,主要表现:(1)既有不规则溶骨性破坏,又有膨胀性骨破坏,破坏区周围可见局部骨硬化;(2)骨破坏穿破骨皮质时,邻近软组织内软组织肿块较多见,且往往比骨破坏范围大;(3)有时可见少许骨膜反应。 影像诊断对确诊淋巴瘤是原发还是继发有价值[4],原发骨非霍奇金淋巴瘤的诊断标准为:(1)首诊时只有单骨受侵;(2)受侵的骨骼组织学确诊为淋巴瘤;(3)首诊时只有骨骼病变,或只有区域性淋巴结受累。不符合上述标准者则诊断为继发性。本例非霍奇金淋巴瘤符合上述诊断标准。 鉴别诊断:非霍奇金淋巴瘤原发于肋骨者,需同其他致肋骨破坏的病变相鉴别。表现为胸壁肿块且伴有肋骨破坏的最常见肿瘤是转移和小圆形细胞肿瘤(多发性骨髓瘤、尤文肉瘤、成神经细胞瘤)[5]。转移瘤常有原发肿瘤的临床症状,影像学及临床上可发现原发肿瘤,多发性骨髓瘤具有典型X 线表现及尿本-周蛋白阳性,较易鉴别;尤文肉瘤及转移性成神经细胞瘤发病年龄较小,前者多见于青少年,后者多见于儿童,临床症状均较明显,尤文肉瘤可有明显的骨膜反应,而淋巴瘤的临床症状与影像学表现多不相对应,可资鉴

中枢神经细胞瘤CT和MR检查的影像学特征及其诊断准确率对比

中枢神经细胞瘤CT和MR检查的影像学特征及其诊断准确 率对比 摘要】目的：研究分析中枢神经细胞瘤CT和MR检查的影像学特征，并且对其 诊断的准确率进行比较。方法：将2015年3月—2017年10月在我院治疗的50 例中枢神经细胞瘤的患者作为研究对象，借助CT和MR对其影像学特征进行检查。结果：50例患者的发病位置CT、MR检查都可以将其清晰的显示。而且CT 诊断的确诊率明显的低于MR的诊断准确率。结论：对于中枢神经细胞瘤的临床 诊断采用MR进行检查，其准确率明显的比CT的诊断准确率高，而且其影像学 表现以及发病位置具有一定的特点，临床上应该根据实际情况选择合理的影像学 工具，这样有助于提高临床诊断的准确性。 【关键词】CT；MR；中枢神经细胞瘤；影像学特征；准确率 【中图分类号】R739.41;R445.2;R730.44 【文献标识码】 A 【文章编号】2095-1752（2018）14-0240-01 中枢神经细胞瘤是一种比较小的细胞神经元肿瘤，在1982年被Hassoun首 次提出，在临床上的发病率比较低，而且以良性为主，预后效果比较好[1]。中枢 神经细胞瘤在青年人群中比较多见，早期症状比较轻，容易出现误诊和耽误的现象。因此本次研究主要分析中枢神经细胞瘤CT和MR检查的影像学特征，并且 对其诊断的准确率进行比较。现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 将2015年3月—2017年10月在我院治疗的50例中枢神经细胞瘤的患者作 为研究对象，所有患者都经过病理诊断被确诊为中枢神经细胞瘤。50例患者中包 括男性28例，女性22例，年龄在22～43岁之间，平均年龄（32.9±4.5）岁。 1.2 方法 首先CT采用飞利浦16排CT仪对患者实施检查，指导患者采取仰卧位，将 层厚和层间距设置为10mm×10mm，连续扫描患者的颅底至颅顶，增强扫描实施 时应该采用非离子造影剂，在肘静脉高压注射器对其注射1.5～2.0ml/kg，速率控 制在3ml/s。 MR检查采用鑫高益0.5T核磁共振成像仪对患者进行平扫和增强扫描，借助SE T1WI和FSE T2WI对患者的矢状位、轴位、冠状位等进行扫描，层厚设置为6mm，层间距设置为2mm。将造影剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）15ml实施静脉注射后进行增强扫描，速率控制在1ml/s。对患者的CT、MR的发病位置、病理特性等 进行观察。 1.3 统计学分析 借助统计学软件SPSS20.0对数据进行分析，t对计量资料进行检验，计数资 料采用χ2检验，当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。 2.结果 对50例中枢神经细胞瘤患者的CT、MR影像学特征进行分析，经过检查发现，CT和MR都可以清晰的对患者的发病位置显示，比较常见的现象就是透明隔 和侧脑室壁，在额叶、第四脑室、小脑蚓部、胼胝体内壁处也可见。CT检查肿瘤 呈现一种实质性的等密度或者是稍高密度的现象，实施增强扫描后会呈现一种轻度、中度的强化现象，临床上主要表现为囊性病变，片状钙化、条带状钙化等。MR检查肿瘤主要呈现等信号或者是稍低信号，实施增强扫描后会呈现一种轻度

淋巴瘤最新分类

淋巴瘤最新进展 WHO造血淋巴组织肿瘤分类更新将于今年9月出版的造血淋巴组织肿瘤分类第4版的一些新内容。 成熟B细胞肿瘤在成熟B细胞肿瘤分类中增加了4项:①脾淋巴瘤/白血病,不能分类;②原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤;③B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤(BL)之间的中间性特点;④B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和CHL之间的中间性特点。后两者即所谓的交界性(灰区)淋巴瘤。 滤泡性淋巴瘤对于FL的分级问题,2008年WHO分类依据中心母细胞(CB)数量仍将其分为3级。将原来的1级和2级归在一起,为FL1-2=CB少(“低级别”);CB数量多(>15/hpf),仍存在中心细胞(CC),为FL3A;CB成片则为FL3B。如果符合FL3而有弥漫大细胞区域,不再用“FL3级伴弥漫性区域”描述,而直接诊断为DLBCL。在FL中,将胃肠道FL、儿童淋巴瘤和滤泡内肿瘤(“原位”FL)分别列出,因为这些肿瘤具有特殊的临床和病理特点。 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL进一步分为以下9类:DLBCL,无特殊说明(NOS,not otherwise specified);DLBCL,伴有慢性炎症;淋巴瘤样肉芽肿病;原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤(LBCL);血管内LBCL;ALK阳性DLBCL;浆母细胞性淋巴瘤;原发性渗出性淋巴瘤和起自人类疱疹病毒8型(HHV8)相关多中心性Castleman病的LBCL。其中DLBCL,NOS最为常见,又将其再分为:GCB/ABC,形态学变型;富于T细胞/组织细胞LBCL;原发性中枢神经系统DLBCL;原发性皮肤DLBCL(“腿型”)和老年人EB病毒(EBV)阳性DLBCL。有些DLBCL与BL或CHL具有两者之间特点而又不能归入上述任何一种肿瘤的交界性(灰区)淋巴瘤,在2008年WHO分类中也单独列出,其中介于DLBCL和BL的交界性肿瘤可能不是一种独立类型,而介于DLBCL[原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)]和CHL[结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤(NSCHL)]的交界性肿瘤现认为是一种真正独立类型。 间变性大细胞淋巴瘤对于间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),分类则明确区分出ALK阳性和ALK阴性两类,ALK阳性ALCL好发于儿童和青少年,男性明显多于女性,累及淋巴结或结外,临床上具有侵袭行为,但能治愈,预后好,遗传学上存在t(2;5)和变型,现认为是一种明确的独立疾病。ALK阴性ALCL则具有明显异质性,不是一种独立疾病。 其他 2008年WHO分类中,成熟T/NK细胞肿瘤中增加了儿童系统性EBV 阳性T细胞淋巴组织增生性疾病(伴有慢性活动性EBV感染),还依据欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)-WHO皮肤T细胞淋巴瘤新分类,增加了痘疮样水疱病样淋巴瘤、原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤、原发性皮肤亲CD8+表皮细胞毒性T细胞淋 +小/中T细胞淋巴瘤。 巴瘤和原发性皮肤CD 4 淋巴瘤治疗新药研究进展人们已研制出针对恶性淋巴瘤各种分子靶点的新药和单克隆抗体,此外,提高抗肿瘤体液和细胞免疫功能的一些小分子免疫调节剂和肿瘤疫苗也正在研发中。有些药物的临床试验已显示出其在肿瘤治疗上的良好前景。

【淋巴瘤专家共识 2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗

【淋巴瘤专家共识2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断 与治疗 原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是原发于结外的非霍奇金淋巴瘤，仅限于颅脑、软脑膜、脊髓和眼球组织侵犯，而无其他组织或淋巴结浸润。PCNSL是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，约占颅内肿瘤的3%，占非霍奇金淋巴瘤中的1%，病理类型90%以上为弥漫大B细胞淋巴瘤，50%·70%BCL-6高表达，90%以上MUM-1高表达，具有高度侵袭性，预后差。该病中位发病年龄60岁左右，且近年来在免疫功能正常的患者中发病率呈逐年上升趋势。 由于PCNSL的发病部位特殊及血脑屏障的存在，对于该病的诊断及治疗均存在困难，目前暂无标准治疗方案。由于眼球组织侵犯，以局部治疗为主，不在此讨论。PCNSL的影像学诊断PCNSL由于发病位置特殊，活检困难，影像学早期诊断十分重要。目前标准的影像学诊断及疗效评估主要依赖T1加权增强磁共振成像（MRI）。尽管免疫正常PCNSL患者中约50%在T1加权MRI上可见增强病灶，但有约25%的患者表现为T2/FLAIR上的高密度非增强病灶，因此 T2/FLAIR有助于检测出一些无症状非增强的中枢神经淋巴瘤。值得注意的是，由于放化疗及退行性变导致的脑白质病变亦可导致T2/FLAIR的脑白质变性，因此亟待新的影像学手段进一步提高诊断水平。弥散加权是目前研究较多的一种影像学检测手段，有助于区分细胞较多弥散受限的PCNSL和少细胞的肿瘤如胶质瘤，也与预后相关。Wieduwilt等发现低弥散系数患者预后更好。代谢影像学如正电子发射计算机断层显像（PET）/MRI、波谱分析亦是新的研究方向。 PCNSL诊断标志物早诊断早治疗对于提高PCNSL患者预后至关重要，但由于PCNSL侵犯部位多为深部脑实质，活检较为困难。研究人员对于PCNSL协诊标志物进行了研究，发现一些驱化因子（如CXCL13）和细胞因子（如IL-10）可以与影像学结合协助诊断。同时也可在脑脊液中检测microRNA(21、19b、92a)等协助诊断。但目前这些研究仍处于临床前阶段，需要大规模临床试验进一步证实。

中枢神经细胞瘤的MRI诊断

作者单位:100050首都医科大学附属北京天坛医院神经影像中心;3系首都医科大学2001级博士研究生;△现工作于北京市神经外科研究所 中枢神经放射学 中枢神经细胞瘤的MRI诊断 胡　凌3,高培毅△ 【摘要】　目的　研究中枢神经细胞瘤(C NC)的MRI诊断特点。资料与方法　回顾性分析经手术病理证实的C NC 19例,男12例,女7例,年龄11～49岁,平均28.5岁,分析其MRI表现。结果　肿瘤均位于侧脑室透明隔和(或)第三脑室,靠近M onro孔处,T1WI呈等信号;T2WI信号强度与皮层灰质比较多为等或略高信号。内部多见囊变、出血及钙化,边缘清晰。结论　青年人位于透明隔的肿瘤,应考虑C NC的诊断。MR有助于术前诊断此病,确定手术方案。 【关键词】　中枢神经细胞瘤　磁共振成像　透明隔 MR Diagnosis of Central N eurocytoma:A R eport of19C ases H U Ling,G AO Peiyi Neuroimaging Center,The A ffiliated T iantan H ospital,Capital Medical University, Beijing100050,P.R.China 【Abstract】　Objective　T o study MR features of central neurocytoma.Materials and Methods　MR findings in19cases with pathologically2proved neurocytoma were retrospectively analyzed.The patients included12males and7females,aged11～49with the average of28.5years.R esults　All tum ors were located at the septum pellucidum between the lateral ventricles and/or the third ventricle close to M onro foramen,presenting as is o2signal on T1WI and is o2or hyper2signal on T2WI.Cystic degeneration, hem orrhage and calcification within the tum or were seen in m ost cases.The tum or showed a sharp border.Conclusion　Central neurocytoma should be considered when a mass located at septum pellucidum is found in a y oung patient.MRI is helpful in making a preoperative diagnosis and in deciding surgical plan. 【K ey w ords】　Central neurocytoma　MRI　Septum pellucidum 中枢神经细胞瘤(central neurocytoma,C NC)最早由Hass oun等[1]于1982年报道,是比较少见的中枢神经系统良性肿瘤。迄今大约有百余例报道,不到中枢神经系统肿瘤的1%[2]。因C NC生物学特征呈良性经过,预后良好,因此有必要在术前作出准确的影像学诊断,以帮助治疗方案的选择。笔者共收集经手术病理证实的C NC19例,分析其影像学特点。 1　资料与方法 本组19例,男12例,女7例,年龄11～49岁,平均28.5岁。13例以头痛、呕吐等颅内高压症状就诊,70%病程在半年以内。 使用GE Signa1.5T和3.0T及T oshiba Visart 1.5T超导型磁共振成像仪,采用头线圈,自旋回波(SE)序列,GE1.5T和3.0T及T oshiba1.5T T1WI及T2WI,TR/TE分别为370ms/25ms,4200ms/90ms 和2240ms/19ms,5000ms/123ms及325ms/15ms, 4800ms/100ms,必要时采用梯度回波序列,层厚5mm,无间隔,轴、矢、冠状位扫描。19例均行增强扫描,对比剂为钆喷酸葡胺(G d2DTPA,北陆公司),剂量0.2ml/kg体重。15例术前亦行CT检查。 2　结果 MRI表现:肿瘤均位于侧脑室透明隔和/或第三脑室,靠近M onro孔处,肿瘤实质部分T1WI呈等信号,17例内部见大小不等的多发低信号囊变区(图1);T2WI信号强度与皮层灰质比较为等或略高信号(图2)。病变呈不规则形,平均大小为4.2cm×3.1cm×2.8cm,边缘清晰,脑室周边脑实质未见水肿及浸润征象。6例生长在M onro孔附近或累及

恶性淋巴瘤诊断和治疗指南(2009年)

复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年） 参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）： 曹君1、曹军宁1、陈治宇1、郭海宜1、郭晔1、胡夕春1、洪小南1、吕方芳1、刘晓健1、 李小秋3、罗志国1、马学军2、潘自强2、孙慧1、王碧芸1、王惠杰1、王佳蕾1、王磊苹1、王中华1、吴向华1、印季良1、应江山1、张文1、赵欣旻1、郑春雷1、朱晓东1、朱雄增3、左云霞1。 注：1化疗科、2放疗科、3病理科 2009年9月(第二版) 1

霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 I 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 ） *注明受累的淋巴结区数目（如II 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累III E III 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结III E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）

中枢神经系统淋巴瘤

中枢神经系统淋巴瘤 中枢神经系统淋巴瘤占到所有原发神经系统肿瘤的3%。它是非霍奇金淋巴瘤在颅内、脊髓、眼、软膜内的侵袭表现形式，而没有系统受累的证据。它的发病率在过去20年中从十万分之0.15增加到十万分之0.48。，原因主要是HIV病毒的感染。没有免疫缺陷的患者预后优于HIV相关的淋巴瘤，如果接受正确的治疗，可以延长生存。 从病理上讲，中枢神经系统淋巴瘤是以血管为中心的肿瘤，由单克隆增殖的淋巴细胞组成，通常是弥漫大B细胞。肿瘤呈浸润性生长，即便有血脑屏障存在，仍会扩散到原发病灶周围的区域，CT或MRI可以显示。所有中枢神经系统淋巴瘤的患者中，有90%会出现大脑实质的受累，50%的患者会出现多发病灶。软脑膜的受累会发生在30%的病人，要么累及周围的间质，要么广泛播散。眼部受累会发生在10%到20%的患者。由于多灶性特点，淋巴瘤患者的临床表现可能多种多样。一项回顾了248名无免疫缺陷的中枢神经系统淋巴瘤患者的研究发现，43%的患者存在认知障碍，33%的患者有高颅压症状，14%的患者有癫痫，4%的患者发生视力症状。 治疗综述 类固醇治疗 类固醇可以明显缓解中枢神经系统淋巴瘤患者的症状和改善患者的一般状况。然而，由于这类药物有裂解细胞的作用，它不仅可以显著的降低肿瘤在CT以及MRI上的增强以及体积，还可以影响肿瘤的病理表现。因此，在没有明显占位效应的情况下，如果怀疑中枢神经系统淋巴瘤，应该避免或慎重使用类固醇，除非已经明确病理。 立体定向活检 与侵袭性星形细胞瘤以及其他胶质瘤的基本治疗原则不同的是，淋巴瘤的外科治疗目标更为和缓，要求是在尽可能降低手术风险的情况下达到明确病理的目标即可。目前，多数作者都推荐使用立体定向活检作为标准治疗。因为研究发现，与那些仅接受立体定向活检手术的患者相比，接受肿瘤完全切除与大部分切除的患者其治疗效果并无明显优势。而

原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗(指南)

原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗（指南） 原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南。最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancet oncology 杂志上。 原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。大多数（>90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%-6%，中枢神经系统肿瘤的3%。流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。 尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。原发CNS淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。 目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。 诊断 注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。 原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续MRI监测提示肿块增长时再次活检。 根据WHO2008分类诊断原发CNS淋巴瘤，并且必须要免疫组化的结果，主要标记包括所有的B细胞标志（CD19, CD20, PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10。对于疑难病例，如既往用过类固醇治疗的患者，免疫球蛋白基因家族PCR分析可能有助于诊断。 如果疑似为原发CNS淋巴瘤，所有患者必须要做至少一次HIV检测，一次腰椎穿刺（无禁忌症可进行）和一次眼部检查（眼底镜裂隙灯检查），包括无眼部症状患者。 脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发CNS淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊。一般情况下，通过细胞学来诊断原发CNS淋巴瘤可能比较困难，这时候可以请病理科医生会诊来帮助诊断。如果仍有疑问，则应进行脑活检。从脑脊液或玻璃体液中收集的细胞立即进行免疫分型检测可能会增加诊断的敏感性。

非霍奇金淋巴瘤NCCN解析

2012NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南更新解析 发表者：鲁一(访问人次：36) 2012年，新指南增加了对幼T淋巴细胞性白血病指南(TPLL-1 )及毛细胞性白血病(HCL-1) 两种疾病从诊断、治疗方面的详细描述。 其他诊疗指南也更加详细 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病 1.删除了淋巴细胞倍增时间（LDT）大于等于6个月这项治疗适应症评估标准。 2.在治疗后缓解方面，删除了原先的大于三年为长期缓解，小于两年未短期缓解的这项期限，并且提出：长期和短期缓解不能根据现有数据严格区分。主要原因是之前的治疗可能会影响区分。临床医生需要使用临床上的评价标准。例如，FCR方案治疗后，根据MDACC的数据来说三年是个合理的时间点，但在瘤可宁治疗后，18-24个月可能就到了临界点。 3.提出“以淋巴结或脏器肿大缩小或血红蛋白、血小板改善为基础的孤立性恶性淋巴滤泡增多不考虑为恶性疾病”这一观点。 4.11q缺失的CLL：对于年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者的一线治疗，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”（对短期缓解小于两年，年龄大于等于70岁的复发难治性治疗同样适用）。对于未缓解、未移植或疾病进展后的复发难治性治疗，可以考虑“异基因干细胞”这一选择。 5. 17p缺失的CLL：一线治疗，不再推荐“苯达莫司丁+美罗华”，并强调除非病人对美罗华无效，否则都应该加用美罗华。复发难治性治疗，推荐把大剂量地塞米松改为大剂量强的松，提出17p缺失性疾病用阿伦单抗或大剂量激素治疗可能缓解 6. 无11q、17p缺失的CLL：对于虚弱、有严重合并症的患者，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”。（同样适用于一线治疗，年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者和大于等于70岁短期缓解小于两年的患者复发难治性治疗）。并且说明“大于等于70岁，作为一线治疗，氟达拉滨没有比其他治疗（如瘤可宁）更有效”加上。 滤泡型淋巴瘤 1.提出对于I-IV期患者的随诊：应该5年内每3-6个月进行病史询问、体格检查和实验室检查，之后每年检查根据临床情况决定。在完成治疗后两年：CT检查不超过每6个月一次，2年后，至少一年一次。对于IIx、III、IV期患者，无治疗指证，建议观察。并且提出，无论何时只要有临床指征就应该行影像学检查。 2.治疗方面：对于滤泡型淋巴瘤老年或衰弱者的一线治疗，推荐美罗华维持为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2每八周一次”。二线及长期剂量治疗中，加入BVR（苯达莫司丁，硼替佐米，美罗华）和“氟达拉滨+美罗华”方案。对于二线巩固或长期剂量：美罗华维持使用方法为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2两年内每12周一次”。新指南不再认为之前接受过化疗、美罗华和蒽环类药物的患者，美罗华维持可以延长无病生存期。 套细胞淋巴瘤

原发性恶性淋巴瘤的临床病理分析

原发性恶性淋巴瘤的临床病理分析 发表时间：2014-07-15T15:03:42.090Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：王炳钦 [导读] 原发于淋巴组织的肿瘤都是恶性肿瘤，胃原发性淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的肿瘤。 王炳钦（辽宁省凌源市中心医院病理科 122500） 【摘要】目的：总结分析原发性恶性淋巴瘤的临床病理特点。方法：选择2010年1月-2013年12月期间我院收治的30例胃原发性恶性淋巴瘤患者为研究对象，回顾分析其临床资料，总结淋巴瘤的病理特点。结果：肉眼观察结果：溃疡型12例、弥漫浸润型8例、结节型4例、广泛糜烂型6例。镜下可见肿瘤细胞较小、细胞核不规则、胞质不多，与生发中心小裂细胞形似。部分细胞胞质较丰富，细胞核呈圆形，与单核细胞相似，可见小淋巴细胞、浆样淋巴细胞以及浆细胞，细胞形态比较杂乱。还有部分患者镜下可见淋巴上皮病变情况，主要为肿瘤细胞侵入上皮和不同程度的破坏上皮的表现。极少数患者病理检查可见瘤细胞累及残留淋巴滤泡。30例患者中27例经染色切片确诊，3例结合免疫组化标记检测确诊。免疫组化标记结果：肿瘤细胞CD20（+）、CD79α（+）、CD45RO（-），18例（60.00%）患者BCL-10核阳性。结论：原发性恶性淋巴瘤临床表现不具有特异性，病理组织复杂，临床要结合免疫组化标记检查进行确诊，以期提高临床诊断准确率。 【关键词】原发性恶性淋巴瘤临床病理分析 【中图分类号】R730.263 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0117-02 原发于淋巴组织的肿瘤都是恶性肿瘤，胃原发性淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的肿瘤，属于淋巴结外的一种恶性肿瘤[1]。多发生于50-60岁老年人，男性发病率高于女性。其发病可能于某些病毒感染有关，随着EBV、Hp感染率以及自身免疫性疾病发病率的增高，胃原发性恶性肿瘤发病率也逐年增高。其预后与肿瘤的临床分期、肿瘤的病理组织类型以及治疗方式等有关[2]。现将我院30例胃原发性恶性淋巴瘤患者的临床病理资料进行总结，详细报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料选择2010年1月-2013年12月期间我院收治的30例胃原发性恶性淋巴瘤患者为研究对象，其中男性20例，女性10例；年龄55-78岁，平均（66.8±1.2）岁；23例患者上腹部疼痛，11例患者消化道出血，18例伴有发热症状，18例患者明显消瘦，10例患者贫血，6例患者腹部触及包块，8例恶心呕吐，10例反酸、烧心。初期胃镜诊断为原发性恶性淋巴瘤19例、胃溃疡5例、胃癌4例、糜烂性2例。 1.2 研究方法总结分析30例患者的临床病理资料和病理切片，且同时应用EnVision方法进行免疫组化标记。CD79α、CD20、CD45RO 以及EnVision试剂由Dako公司生产，BCL-10由Santa Cruz公司生产。 2.结果 肉眼观察结果溃疡型12例、弥漫浸润型8例、结节型4例、广泛糜烂型6例。镜下可见肿瘤细胞较小、细胞核不规则、胞质不多，与生发中心小裂细胞形似。部分细胞胞质较丰富，细胞核呈圆形，与单核细胞相似，可见小淋巴细胞、浆样淋巴细胞以及浆细胞，细胞形态比较杂乱。还有部分患者镜下可见淋巴上皮病变情况，主要为肿瘤细胞侵入上皮和不同程度的破坏上皮的表现。极少数患者病理检查可见瘤细胞累及残留淋巴滤泡。30例患者中27例经染色切片确诊，3例结合免疫组化标记检测确诊。免疫组化标记结果：肿瘤细胞CD20（+）、CD79α（+）、CD45RO（-），18例（60.00%）患者BCL-10核阳性。 3.讨论 原发性胃淋巴瘤的病因尚不清楚，有学者认为可能于某些病毒的感染有关；恶性淋巴瘤病人被发现有细胞免疫功能的低下，故推测可能在某些病毒的感染下，出现细胞免疫功能的紊乱和失调而导致发病。另有研究，可能与全身性因素引起胃局部淋巴组织的异形增生有关[3]。原发性胃淋巴瘤与幽门螺杆菌（Hp）感染的关系受到广泛关注和深入研究。患者可有上腹痛、上腹饱胀、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、嗳气、呕血、黑便等消化道症状。上腹部压痛、包块，可有发热、贫血貌、浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大，腹水征。胃原发性恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，临床与胃良性肿瘤、胃癌等疾病鉴别诊断难度较大[4]。现在临床主要依靠胃镜检查、组织病理学检查、免疫组化标记等方法进行诊断。由于该病变的病理变化并不在于胃粘膜表面，对各种检查的阳性率存在影响[5]。X线钡餐检测能见多个不规则性的充盈缺损，类似鹅卵石样变化。胃镜检查能发现肿块、溃疡、糜烂性黏膜、出血、坏死组织等。活检取材中还要注意胃原发性恶性淋巴瘤表面的胃粘膜正常易导致取到的活检组织并非病变组织，因此要多点取样。超声检查还可探明病变入侵深度、各层胃壁变化等，掌握胃周边淋巴结与器官的情况。CT影像检查也能更进一步掌握肿块的确切位置、大小、形态以及范围等。本组对30例胃原发性恶性淋巴瘤患者的临床病理特征进行分析，发现其大体形态包括溃疡型、结节型、息肉型、混合型等，与胃癌区别不大。其组织形态包括：①高分化型：淋巴细胞增生，但此并非恶性淋巴瘤的独有特征；②低分化型：淋巴细胞未成熟；③混合型：同时包含淋巴细胞、组织细胞肿瘤增生；④组织细胞型：存在不同时期的组织细胞的成熟和肿瘤分化增生；⑤未分化型：未按照组织细胞和淋巴细胞明显分化的肿瘤细胞增生。免疫组化分析发现多数胃原发性恶性淋巴瘤为B细胞性淋巴瘤，少数为T细胞性淋巴瘤，且CD21、CD20、CD35、BCL-10多数为阳性。 参考文献 [1]温静，宋捷，李慧，等.原发性胃恶性淋巴瘤54例胃镜与临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，1（98）：728-730. [2]于安仲，毛伟征.原发性胃淋巴瘤诊治50例分析[J].医学理论与实践，2010，2（34）：377-379. [3]孟君，胡坚方，曾俊.原发性胃恶性淋巴瘤14例临床特点及诊治分析[J].实用临床医学，2009，10(8):9-11. [4]黄进，钟美佐，唐友红，等.50例胃原发性恶性淋巴瘤临床特点分析[J].中南大学学报(医学版)，2012，37(10):997-1001. [5]江向红，洪瑜，钟继红，等.原发性胃恶性淋巴瘤临床特点分析[J].浙江医学，2010，6(3):424-426.

2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤

2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤 导语： 中枢神经系统淋巴瘤分为原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)。PCNSL是一种罕见的原发结外非霍奇金淋巴瘤亚型，具有独特的临床表现和生物学特性。该病原发于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，无其他部位受累。PCNSL发病率低，活检肿瘤组织少，研究困难，预后差。尽管如此，近年来PCNSL无论是在诊断还是治疗方面均有较大的进步。 《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤（2020.V1）》中PCNSL 和SCNSL的流行病学、临床表现、诊断和治疗、预防等内容进行了全方位的深入解读。 PCNSL患者初始治疗选择 对于PCNSL患者初始治疗选择，推荐诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。

诱导治疗首先推荐临床试验，其次推荐以HD-MTX为基础的化疗方案，不能进行全身治疗的患者，考虑进行WBRT；治疗有效的患者，建议进行巩固治疗。 值得一提的是，KPS评分低不是不能化疗的原因，应该尽可能给患者予以全身治疗的机会，部分患者化疗后KPS评分可显著改善； 对于PCNSL患者，诊断一旦确立，应该尽快治疗，延迟治疗可能影响预后； 对眼(玻璃体、视网膜)受累的患者，恶性葡萄膜炎建议眼球RI或眼内化疗；无症状眼受累者，如接受全身治疗者，可先观察疗效；对全身治疗无反应者，可眼球RT或眼内化疗； CSF+或脊髓MRI阳性：如接受≥3g/m2MTX化疗者，可观察疗效；不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。 诱导治疗具体方案 最有效的单药

HD-MTX（≥3.5g/m2)，3.5g/m23h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。 NCCN指南推荐方案 R-M( HD-MTX 8g/m2)，或R-MT R-MPV( HD-MTX 3.5g/m2)，R-MT及放疗后TMZ R-MT CALGB50202：ORR72%；RTOG0227: ORR 86% R-MPV( ANOCEF-GOELAMS试验) 其它联合静脉化疗方案 MA方案(IELSG20)：提高ORR和3yOS（46% vs 32%)，半数不能完成化疗，TRM 8%； MATRiX (IELSG32：MATrix vs R-MA vs MA）； CR%：49% vs 30% vs 23%；ORR%：87% vs 74% vs 53%(无统计学差异)； 三组毒性相似，3~4级NEUT减低约60%，贫血50%，PLT减低80%，TRM6%。

原发中枢神经系统淋巴瘤(李乃农组)

原发中枢神经系统淋巴瘤 一、概述 原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是指患者诊断是肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经部位，尚未发现累及中枢神经系统以外的淋巴瘤。PCNSL属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，占所有结外淋巴瘤4-6%,占所有原发CNS肿瘤的3%。在PCNSL中，96%以上为高度恶性的B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤是其中最常见的亚型，T细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤仅占1-4%。 二、病史体检 1）年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。ECOG评分 2）肿瘤的局部症状：重点询问有无神经、精神症状体征如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状及头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现 3） B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。 4）体格检查：重点皮肤检查；神经系统检查；眼部检查 三、特异的实验室检测项目 1）免疫组化：大部分病例是生发中心B细胞来源的，具有很高的免疫球蛋白基因突变发生率，VH4-34基因常常优先表达。而且中枢神经系统大B细胞淋巴瘤还表达激活的外周B细胞型淋巴瘤的免疫分子表型标志物MUM1。 2）细胞遗传学：应用比较基因组杂交技术研究发现，在PCNSL常见的重现性基因组改变包括：1q，7q，12q和18q的增加，6q的缺失。 四、诊断 由于PCNSL的诊断必须以组织学证据为基础，因此活检是必需的。立体定向穿刺术既可实现活检病理组织，又可避免较大的手术创伤，是目前首选的有创诊断方法。组织学诊断明确后，应进行更详细的检查以明确分期。12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有CNS外的损害，为了明确分期，建议全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查（因