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健康状况调查表

健康状况调查表

健康状况调查表

注:①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等;

②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等;

③以上各项必须全部认真、如实填写,在“□”内打“√”,不允许有漏项。

声明:

1. 本人已如实填写上述健康状况调查表;

2. 本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况;

3.本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的,并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。本人签名:

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师: 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式,调查结果仅供分析改进工作之用,不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性,请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项(多选题可选多个)填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况,请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合! 一、个人基本信息 ()1.你的性别:A.男B.女 ()2.是否担任班主任:A.是B.否 ()3.行政职务:A.有B.无 ()4.你的年龄:A.20-35岁B.35-45岁C.45-50岁D.50岁以上()5.你的学历:A.研究生及以上B.本科C.大专D.大专及以下()6.你的专业: A.语数外B.理化生C.政史地D.体音美E.其他()7.你的职称:A.中学二级B.中学一级C.中学高级D.副高以上()8.身体状况:A.优B.优良C.大凡D.差 ()9.你的教龄:A.3年以内B.3-5年C.5-10年D.10年以上()10.婚姻状况:A.单身未婚B.已婚C.离异D.丧偶; ()11.家庭关系:A.和睦美满B.普通平平C.矛盾冷落D.濒临破裂 二、工作强度情况 ()12.你每周的课时量(包括心理课以外的其他课程) A.8节以下B.8-12节C.12-16节D.16节以上 ()13.你早上平衡到校的时间

A.6点以前B.6-7点C.7-8小时D.8-9点 ()14.你每天下班离校的时间: A.17点以前B.17-18点C.18-19点D.20点以后 ()15.你的上课方式主要是: A.粉笔板书B.结合多媒体C.采用扩音器D.不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16.你在学校的月收入: A.1000以下B.1000 -2000 C.2000-3000 D.3000以上 ()17.你对目前的收入待遇满意吗? A.很不满意B.不太满意C.基本满意D.非常满意 ()18.你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A.差很多B.差一点C.相同D.稍好 三、工作压力情况 ()19.你觉得工作: A.没有压力B.轻微压力C.压力很大D.压力大到无法承受。()20.你认为压力对工件有怎样的影响: A.积极影响,工作更有动力B.消极影响,对工作和生活产生疲倦C.有影响,但不大D.没影响 ()21.面对未来的竞争,你的态度是: A.积极面对B.消极等待C.不知所措D.心灰意冷E.逃避 ()22.面对工作压力,你:

健康生活状况调查报告

健康生活状况调查报告 卷调查的方式对此展开调查,调查到随着生活水平提高,挑食、暴食、偏食、肥胖等出现几率逐渐升高,紧张的学习使部分学生生活饮食无规律,营养不良,直接影响着青少年的健康。青少年在生长发育过程中,需要充足和比例平衡的糖、脂肪和蛋白质,还需供给多种维生素、矿物质和纤维素等。因此,合理、平衡膳食十分重要。所以对此,我们也向大家提出了一些建议。 引言:青少年是祖国的未来。身体健康状况是青少年成长的重 研究方法与过程: 调查表(共30份): 2、活动的第一二两天,我来到一个艺术学校门前,对来这里上学的同学们发放了调查表,他们很认真的去完成了。我收起它们,回家后对调查结果进行了统计,结果如下表所示: 3、对问卷调查结果进行分析研究,得出结论。 结果: 青少年时期经历着青春发育期,又处于紧张的学习阶段,不 但要维持一天学习生活、劳动、体育锻炼等活动消耗的能源,还要满足生长发育需要的养料。这个时期对食物的要求很大。因此要注意以下几方面的饮食营养与健康: (1)、理解健康饮食的重要性: 饮食是人类维持生命的基本条件,而要使人活得健康愉快、充满活力和智慧,则不仅仅满足于吃饱肚子,还必须考虑饮食的合理调配,保证人体所需的各种营养素的摄入平衡且充足,并且能被人体充分吸收利用。 (2)、掌握健康饮食知识:

(3)、统一三方目标: 为了学生一个共同的目标而努力,在保证完成学习任务的前提下,搞好学生的健康饮食,保证学生有个健康的身体。 (4)、一日三餐的重要性: 多的脂肪堆积就会造成肥胖。 ☆在日常生活中,有些同学往往会不注意饮食卫生或者因为某些原因,而忽略了健康饮食的重要性,打乱了正常饮食生活的节奏 (5)、养成良好的饮食习惯: ☆应该多吃些富含铁和维生素c的食物,如瘦肉、鸡蛋、肝、鱼、蔬菜、水果等食物和钙,铁,碘,锌等元素。应多选含钙、磷的蔬菜、豆类、海产品和乳类,每天喝一杯牛奶或豆浆可获得较多的钙 和蛋白质。 一.调查目的及范围 二.实践内容 (一)实践安排 11周发放调查问卷并对数据进行统计分析,12周编写实践报告 (二)具体实践流程与实践工作内容 3.重点研究的问题 对自己生活状态的感觉是否健康,那些因素对自己打的生活影响较大,以及如何改善现有的不良状况等。 三实践的数据处理机分析 1.本次调查发放温泉80分,回收76分,回收率95%,回收率较高。由于本专业男生占绝大多数,故调查中男生的问题较为突出, 但有由于男生有打游戏抽烟喝酒等习惯,调查的问题相对男女平均 的群体更加具有广泛性代表性,更能突出问题所在。但是由于小组

公司员工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明:为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1.性别:⑴男□⑵女□ 2.属别:⑴教科研一线□⑵行政岗人员(含后勤管理)□3.年龄:(1)21-30岁□(2)31-40岁□(3)41-50岁□(4)51-60岁□ (二)职工既往慢性病 患病情况调查 4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀

哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它(请写出)________⒅无□ 7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明:________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗?⑴没有□⑵有(请详述)________□C您有对什么药物过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ E您一年中什么时间过敏?⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有□⑵有□ 9.妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病?【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述)_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述)

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员: 您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗(半年内) 2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹) □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗(近三个月以内) □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动? 限制很大有限制毫无限制 (1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□ (2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□ (3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□ (4)上几层楼梯□□□ (5)上一层楼梯□□□ (6)弯腰、曲膝、下蹲□□□ (7)步行1600米以上的路程□□□ (8)步行800米的路程□□□ (9)步行100米的路程□□□ (10)自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 是不是

(1)减少了工作或其他活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)想要干的工作和活动的种类受到限制□□ (4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□□ 8. 在过去4星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题? 是不是 (1)减少了工作或活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13.烟酒问题 三、运动习惯调查问卷: 1.您希望得到哪种类型的健身计划(可多选) □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)? □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?

医院职工健康需求状况调查问卷

医院职工健康需求状况调查问卷 亲爱的员工: 您好!为进一步做好员工保健工作,根据年度员工体检中发现的主要健康问题,设计了员工健康需求调查问卷,请您在合适的□内划√,我们将根据调查结果制定员工健康干预方案,实施健康干预,评估干预效果。 本问卷采用不记名形式,您所提供的信息只用于统计分析,请您如实、完整填写,感谢您的合作与支持,祝您健康、快乐! 预防保健科 性别:□男□女年龄:周岁 类别:□医生□医技□护理□行政后勤□退休 1.您认为自己的体型如何 □肥胖□偏胖□匀称□偏瘦□消瘦 2.您每周大概运动多长时间 □不运动□1小时以下□1-2小时□2-4小时□4小时以上 3.您喜欢何种类型的运动(可多选) □慢跑、游泳等有氧运动 □篮球、足球等大球类运动 □羽毛球、乒乓球等小球类运动 □健身房锻炼 □其他 4.您对医院目前现有的健身设施的配备是否满意 □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 5.你喜欢吃何种类型的食品(可多选) □腌制类□油炸类□烧烤类□甜食□素食 6.您认为我院食堂饭菜口味如何 □偏咸□合适□偏淡 7.您平时熬夜吗 □天天熬夜□经常熬夜□有时熬夜□偶尔熬夜□从不熬夜 8.您喝酒吗 □经常□有时□从不 9.您抽烟吗 □经常□有时□从不 10.您感觉工作压力大么 □非常大□比较大□一般□很小□非常小 11.您认为工作压力影响到您的健康了吗 □严重影响□有影响□一般□不太有影响□完全没影响 12.您认为目前的工作环境需要改善吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 13.您认为自己需要心理咨询吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 14.您最主要的心理问题来源于哪方面(可多选) □工作压力□生活压力□人际关系□个人情感□其他

干部职工健康知识调查问卷

干部职工健康知识调查问卷 A 卷 请选择您认为正确的一项填在括号内( )。 1.下列哪些因素可以引起职业病 A 粉尘有毒物质 如铅、汞、苯、氯等 B 噪声、振动 C X 射线 D 以上均可引起职业病 2.职业病诊断鉴定费应由谁承担( ) A 工人本人 B 用人单位 C 政府 D 不知道 3.职业病的诊断可以在以下什么地方进行诊断( ) A 用人单位所在地职业病诊断机构 B 本人常住地职业病诊断机构 C 以上两者都可以 D 用人单位所在地的医疗卫生机构 4 我国颁布的保障从事有毒有害作业工人健康权的法律是( ) A、食品卫生法

B、职业病防治法 C、劳动法、不知道 D、艾滋病防治条例 5 吸烟对下列那个系统的危害最明显( ) A、呼吸系统 B、血液系统 C、消化系统 D、神经系统 6 下列哪几种饮食习惯容易诱发癌症( ) A、喜吃熏烤食物或过热食物 B、喜食咸鱼、酸菜 C、常吃高脂肪食物 D、以上皆是 7 下面哪些对烫伤、烧伤人员的处理方法是错误的( ) A、烫伤后立即用清水或自来水冲洗烫伤处 B、伤员衣服着火后应赶紧奔跑求救 C、对烧伤面积较大的病人应该及时喂服盐水 D、对于小面积烧伤 应该立即浸泡在干净的冷水或冻水中 8 久坐、久站、久蹲的姿势 与下列哪种疾病关系最密切( )

A、肠炎 B、直肠癌 C、痔疮 D、不知道 9 下列哪种行为最有可能感染艾滋病毒( ) A、与艾滋病病毒感染者握手 B、与艾滋病病毒感染者性交 C、与艾滋病病毒感染者共餐 D、不知道 10 对怀孕期间不能胜任原劳动的女职工,所在单位应当根据 ( )予以减轻劳动量或者安排其他劳动。 A、医务部门的证明 B、所在班组的证明 C、女职工的个人申请

大学生健康状况调查问卷

大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品,微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康,今后会注重健康养生 C不健康,但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的,如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷( SF-36)及其使用说明 健康状况调查问卷(SF- 36) 以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲,您的健康状况是:非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果 有限制,程度如何? 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 ( l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ ( 2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ ( 3)手提日用品,如买菜、购物等○○○□ ( 4)上几层楼梯○○○□ ( 5)上一层楼梯○○○□ ( 6)弯腰、曲膝、下蹲○○○□ ( 7)步行 1600m 以上的路程○○○□ ( 8)步行 800m 的路程○○○□ ( 9)步行 100m 的路程○○○□ ( 10)自己洗澡、穿衣○○○□ 4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 ( 1)减少了工作或活动的时间○○□ ( 2)本来想要做的事情只能完成一部分○○□ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ ( 4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)○○□ 5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题?

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明:为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1.性别:⑴男□⑵女□ 2.属别:⑴教科研一线□⑵行政岗人员(含后勤管理)□3.年龄:(1)21-30岁□(2)31-40岁□(3)41-50岁□(4)51-60岁□ (二)职工既往慢性病 患病情况调查 4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它(请写出)________⒅无□ 7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明:________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗?⑴没有□⑵有(请详述)________□C您有对什么药物过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ E您一年中什么时间过敏?⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有□⑵有□ 9.妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病?【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述)_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述)_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表 (一)个人基本情况调查 1.性别: □男□女 2.年龄:□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 (二)既往慢性病患病情况调查 1.您是否患有下列“三高”病症?【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病? □冠心病□脑卒中(中风)□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗? □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗?□没有□有 C您有对什么药物过敏吗?□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗?□没有□有 E您一年中什么时间过敏? □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有 (三)健康相关行为 8.关于吸烟 A您吸烟吗?□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样? □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制,减少吸烟频次□打算戒烟 9.关于饮酒 A 您饮酒吗?□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次?□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】 □工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

健康状况调查问卷

健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF-36)

评分原则: (l )该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 (2)评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。 (3)SF ~36量表包括36个条目,可归纳为8个分量表,详见正文。 (4)评分的标准化: ·条目积分的正向化处理:有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(SF1):原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为:6-转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分(百分制),转化公式为: 标准积分=(原始积分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1.生理机能(PF :Physical Functioning ):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。 条目:3。 2.生理职能(RP :Role-Physical ):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目: 4 (10)不健康影响了您的社会活动(如走亲访友等) ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ 总体健康情况 10.请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况 请在每一条问题后√一个答案 绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误 (l )我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ (2)我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ (3)我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ (4)我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论,请写在下面: 非常感谢您的合作! 请按要求将这份表填好后交还给我们

《中国居民营养与健康状况》调查报告

中国居民营养与健康现状 (2004年10月12日) 中华人民共和国卫生部 中华人民共和国科学技术部 中华人民共和国国家统计局 第一部分背景 一、调查目的与意义 国民营养与健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标。良好的营养和健康状况既是社会经济发展的基础,也是社会经济发展的重要目标。世界上许多国家,尤其是发达国家均定期开展国民营养与健康状况调查,及时颁布调查结果,并据此制定和评价相应的社会发展政策,以改善国民营养和健康状况,促进社会经济的协调发展。 我国曾于1959年、1982年和1992年分别进行过三次全国营养调查;1959年、1979年和1991年分别开展过三次全国高血压流行病学调查;1984年和1996年分别开展过两次糖尿病抽样调查。上述调查对于了解我国城乡居民膳食结构和营养水平及其相关慢性疾病的流行病学特点及变化规律;评价城乡居民营养与健康水平;制定相关政策和疾病防治措施发挥了积极的作用。由于近十年来,我国社会经济得到了快速发展,一方面为消除营养缺乏和改善居民健康提供了经济、物质基础,另一方面也导致了膳食结构、生活方式和疾病谱的变化。为及时了解居民膳食结构、营养和健康状况及其变化规律,揭示社会经济发展对居民营养和健康状况的影响,为国家制定相关政策、引导农业及食品产业发展、指导居民采纳健康生活方式提供科学依据,2002年8-12月,在卫生部、科技部和国家统计局的共同领导下,由卫生部具体组织各省、自治区、直辖市相关部门在全国范围内开展了"中国居民营养与健康状况调查"。 这是我国首次进行的营养与健康综合性调查。它将以往由不同专业分别进行的营养、高血压、糖尿病等专项调查进行有机整合,并结合社会经济发展状况,增加了新的相关指标和内容,在充分科学论证的基础上,统一组织、设计和实施。调查覆盖全国31个省/自治区/直辖市(不含香港、澳门特别行政区及台湾),对全国和不同类型地区具有良好的代表性。本次调查设计科学,内容丰富,充分体现了多部门、多学科合作的优势,不仅大量节约了人力、物力资源,而且避免了调查内容和指标的重复,并为深入分析相互之间的关系奠定了基础。 本次调查正值我国全面建设小康社会的重要时期。通过调查不但可以建立中国居民营养与健康状况数据库,为科学研究和制定相关政策提供重要资源,也是坚持以人为本,树立和落实全面、协调、可持续科学发展观的具体体现。 二、调查方法与内容 按经济发展水平及类型将全国各县(市、区)划分为大城市、中小城市、一类农村、二类农村、三类农村、四类农村,共6类地区。采用多阶段分层整群随机抽样,在全国31个省、自治区、直辖市的132个县(区、市)(见图1)共抽取71971户(城市24034户、农村47937户),243479人(城市68656人、农村174 823

职工健康调查问卷(通用)

健康调查问卷 欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况,通过汇总分析掌握单位员工健康现状,以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目(除14、15、17题外)均为单项选择题,请您认真阅读每一个问题并回答,在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作! 性别:□男□女 年龄:□25岁以下25至35岁 36至44岁45岁及以上 身高: CM 体重: KG 学历: □研究生及以上□本科 □大专□高中(中技)及以下 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是 A.不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒 A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗 A.重视 B.一般 C.不重视 4、您是怎样吃早餐 A.定时定量 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 6、您吃油炸食品吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 7、如果对健康有利您愿意改变饮食习惯吗 A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律 A.规律 B.一般 C.不规律

9、您的睡眠状况如何 A.好 B.一般 C.不好 10、您每天的睡眠时间多少 小时左右小时左右 C.不足4小时 11、您是否参加健身运动 A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加健身运动 A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动(可多选) A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外广场 E.不固定 14、您平时参加的健身运动有哪些(可多选) A.球类(篮球、羽毛球、足球、乒乓球) B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么(可多选) A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况 16、您认为您现在的身体状况怎么样 A.好 B.一般 C.较差 17、目前您是否患有下列疾病(可多选) A.高血压 B.高血脂 C.糖尿病 D.高胆固醇 E.其他 F.无 18、您对自己健康状况满意程度 A.满意 B.一般 C.表示担忧 三、工作情况及心理状况 19、您经常感到应该做的事情太多,有压力吗 A.是 B.否

个人健康情况调查

个人健康情况调查欢迎参加本次答题 第1项:性别 ○女 ○男 第2项:年龄 ○18岁以下 ○18-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 第3项:学历 ○高职高专及以下 ○大专 ○本科 ○硕士及以上

第4项:个人年收入 ○5万及以内 ○5-10万 ○10-20万 ○20万以上 第5项:婚否 ○是 ○否 第6项:子女情况 ○无 ○1个 ○2个及以上 ○备孕 ○计划3年内生宝宝 第7项:家庭健康状况 第8项:家庭内是否有成员患有以下慢性病?第9项:您是否有以下亚健康症状?

第10项:您自己与家人平均体检周期为? 第11项:您是否关注体检结果 ○很少查看体检结果 ○查看体检结果,但不会主动咨询身体指标的异常情况 ○查看体检结果,发现异常立即就医,想改变不良习惯,但时常忘记 ○查看体检结果,发现异常立即就医,注重改变不良生活习惯 第12项:您和家人平均每年就医次数 ○5次以内 ○5-10次 ○10次-20次 ○20次以上 第13项:您最需要以下哪些健康服务(最多选择5项) 第14项:您是否关注个人健康 第15项:你或家人目前使用过哪些网络健康服务?(可多选)

第16项:使用一款健康类APP产品你最关注以下哪些因素?(最多可选3项) 第17项:是否愿意用手机拍照上传个人或家人的健康档案及病历进行在线档案管理 第18项:接上题,愿意是因为 第19项:接上题,不愿意是因为 第20项:你愿意为以下哪些网络健康服务付款?(可多选)□专业医师用药咨询 □名医网络问诊 □家庭健康计划与指导 □在线健康档案记录与分析 □化验单异常指标解答 □婴幼儿健康问题咨询 □在线慢病管理(记录、在线诊疗、用药指导、医院推荐等) □在线购药 □健康档案数据分析与管理

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷 为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查) 1、您是否参加体育锻炼? A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼? A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间? A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是? A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是? A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是? A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是? A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是? A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 (一)躯体感官 1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(二)心理状态 1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(三)社会适应 1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

口腔健康状况调查问卷

广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业 口腔健康状况调查问卷 亲爱的同学: 您好,我们是全科医学院的学生,为了了解我校在校大学生的口腔健康问题,并希望从中得出一些结论,我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的,您的认真填写将为我们提供最好的信息,望您能够如实填写此份问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究,不对外公布,非常感谢您的支持与合作! 全科医学院2010级27班 2012年3月14日填答说明: 填答问卷时请独立完成,不要与他人商量。选项没有正确答案,请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。 ¥ 一、一般情况 1、年级性别专业) 2、家乡所在地 A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄 3、您的父母最高学历为: A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他 二、口腔卫生习惯 1、您一天刷几次牙 ( ) A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不 ( 2、您是否饭后漱口( ) A、偶尔 B、经常 C、从不 3、你平时早上什么时间刷牙() A、早餐前 B、早餐后 C、不刷 4、晚上睡前刷牙吗 A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷 5、你每次刷牙花费时间大概是() A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟 6、你常规刷牙的主要方式是() A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷) ( B、水平方向(牙刷以拉锯式横向来回刷) C、旋转方式(旋转手腕带动牙刷来回刷) D、不清楚,没有规律 7、你多久更换牙刷() A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换

8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型() A、否 B、是 9、你是否使用牙签( ) A、偶尔 B、经常 C、从来不用 10、你是否使用牙线() / A、偶尔 B、经常 C、从不 11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( ) A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有 12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决() A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊 13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( ) A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不 14、如果您有口腔问题,您觉得是哪些原因造成的( ) A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真 C、牙齿本身不是很好 D、其他原因 , 15、您有几颗蛀牙() A、一颗 B、二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚 16、如果你发现有虫牙,你会怎么处理() A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医 17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的 A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有 18、关于口腔健康问题,您比较想了解哪些方面的知识 A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他 19、您每年会花费多少钱用于口腔健康 A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100 } 20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响 A、没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响 21、如果您的牙齿不美观,您是否愿意花费比较多(费用大于2000以上)的钱进行口腔美容 A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意 22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健 A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要

健康状况常规问卷

个人健康信息调查量表 档案编号:服务类型:指导专家:健康助理: 基本信息姓名性别○男○女○其他生日 现住区域□同意接受健康干预服务 手机号码E-mail ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚 职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他 患病情况 疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□ 膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量:○<1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两 2.肉类及肉制品日均摄入量:○不吃○<1两○1~2两○2~5两○≥5两 3.鱼类及水产品日均摄入量:○不吃○<1两○1~2两○2~5两○≥5两 4.蛋类及蛋制品日均摄入量:○不吃○<1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5.奶类及奶制品日均摄入量:○不吃○<1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml 6.大豆及豆制品日均摄入量:○不吃○<0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两 7.新鲜蔬菜日均摄入量:○<2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两 8.新鲜水果日均摄入量:○<1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两 9.平均日饮水摄入量:○<3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml 饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 2.您平均每周吃夜宵的天数:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 3.您目前饮食方面的喜好:□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌 4.您目前饮食的不良习惯:□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚 运动锻炼1.您平均每天的工作时间是:○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 2.平均每天坐姿(静止)时间:○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 3.您平均每周运动锻炼时间:○不锻炼○<1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时 4.您一般锻炼的强度是什么:○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动 吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述:○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题 2.平均每天吸香烟的支数是:○<5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟 3.您总共吸烟的年数是:○<5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 4.平均每周被动吸烟情况:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟” 饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是:○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题 2.您最常饮酒的类型是:○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他 3.平均每天饮酒的量是:○<2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒 4.您总共饮酒的年数是:○<5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰:○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 2.情绪对工作或生活的影响:○几乎没有○有一点○较明显○很大 3.您感觉到自己的精神压力:○几乎没有○有一点○较明显○很大 4.您感觉自己的睡眠充足吗:○充足○一般○不足○严重不足 5.您的糖皮质激素服用情况:○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上 6.您经常接触到的有害因素:□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射 请根据近两月真实感受选择答案,○单选,□多选。填表日期:_____年___月___日 说明:200ml相当于半瓶矿泉水,1瓶啤酒(约600ml)=1杯红酒(约3两)=1两低度白酒或0.5两高度白酒。

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