二甲医院季度护理质量持续改进(模板)

第三季度全院护理质量分析及持续改进(模板)

落实护理部质量检查计划,护理质量委员会成员于9月完成了全院护理质量大查。10月及11月有科护士长进行了本片区存在问题的质量督导追踪。本季度组织进行了46次环节质控检查,其中30次中班查房,8次夜班查房,8次节假日查房。主要存在问题反馈如下:

检查项目样本量存在主要问题原因分析及整改成效追踪分析

病区管理与护理安全管理质

量共抽查了45个临床

科室、一个分院、

三个社区门诊输液

室。共抽查治疗室

49个、换药室24个、

处置间49个、值班

室49个、共抽查220

名患者的安全管

理,抽查38名护士

操作查对,提问了

107名护士职责、制

度及各项知晓率。

1、本季度病房管理8个科室不达标,病区环

境卫生较差。

2、病房安全管理: 1)4名护士对身份识别、

查对制度落实不到位;2)科室有新护士、实

习生单独操作现象(血液科、消化科、呼吸一

科);3)病人外出检查无防护措施(颌面外、

消化科、神经内一科);4)输血时无护士双签

名及双时间,11位护士长质控表中未体现对

输血质控内容。

3、本季度抽查护士对各项制度、护理常规等

知晓率,妇二科、肿瘤内科助理护士、肿瘤外

二科初责、助理掌握不全。

4、仪器设备物资管理:常用仪器无使用流程。

(产科、骨一、肿瘤内、肿瘤二、妇一、呼吸

二心电监护仪无操作流程;产科、呼吸二、急

诊内科注射泵无操作流程)

原因:

1、科室卫生员配置不足,因科室卫生质量未

于质控分挂钩,所以护士长一直没重视卫生管

理。本季度将科室卫生质量加入质控分里扣除

后,病房管理不达标科室增多。不达标的另一

原因护士长风险防范意识不足,对护士的教育

不到位,核心制度落实及安全督查不到位,

2、科护士长对护士长监督力度不够,护士长

不巡视病房,不能发现护士的不良习惯。多功

能护理车使用不好,虽放在了病区,但护士经

常在护办扎堆,护理核心制度落实欠缺。

3、部分护士长不重视平时科室培训考核,部

分护士素质较,主动学习意识差,致知晓率低。

4、科室仪器设备专人管理及交接不到位,护

士长每周抽查2次未落实。致使仪器使用流程

丢失未及时补充。

整改:

1、召开了协调会议,院领导责成总务科及护

理部双向质控病区卫生,严格惩罚保洁公司。

护理部将各科室卫生与科室护理质量挂钩,护

理部统一设立科室卫生每日督导记录,月底上

交护理部,卫生好的科室奖励护士长。保洁人

员不足时及时反映扣除保洁公司款。

2、科护士长要带领护士长对科室安全质量经

1、本季度病房管理达标率87.75 %;

比上季度下降2.35%。

2、护士对身份识别、查对制度落实

率比上季度提升10.53%

3、护士对各项制度、护理常规等知

晓率93.16%,比上季度明显提高

19.02%。

4、通过护理部三位主任抽查科护士

长二级督导工作,每月召开两次护

理部例会讨论护理安全问题等举措

的实施,护理质量督导力度及质控

内涵有显著提高。

5、总务科及护理部双向对卫生质量

在跟进,加强了对专管人员的监督,

但卫生清洁度任教较差。需持续追

踪整改。

6、护士长二级库房管理系统已开

通,督导运行良好。

7、护理移动PDA开通运行,已全

院推广。运行质量需护理部、科护

士长、病区护士长持续督导。

8、手术病人交接流程整改到位。

常跟班督导。如护士操作时的身份识别、输血制度及查对制度的落实。

3、每日护士长对转运病人常规质控一人次。

4、仪器设备完好率未达到100%有缺陷的科室直接责任护士长,扣相应质控分。

5、对科室各层级护士知晓率均不达标的科室责成护士长加大培训考核力度。

6、10月及11月有科护士长重点对本次自查存在的问题跟踪整改。

危重、

一级护理病人护理

基础护理对43个临床护理单

元检查中共抽查25

名患者的特级护

理,184名患者的基

础护理,180名危重

一级护理质量,抽

查31名护士现场对

跌倒评估,准确率

较低。查到30名转

运病人皮肤记录与

皮肤破损登记记

录。提问15名新护

士八知道。抽查87

名患者的围手术前

后护理。

1、护士对跌倒评估准确率较低。5名高风险

病人未进行评估,防范跌倒护理干预效果差。

2、转运病人皮肤记录与皮肤破损登记记录不

一致。对高危病人皮肤评估不全。

3、病人安全管理:心电监护无回顾性记录,

注射泵管道堵塞,注射泵管使用完毕未及时更

换,呼吸机无蒸馏水;管道无监管记录或记录

不符合要求,护士对管道作用不知晓。

4、优质护理科室特色服务未落实,登记不全,

护士代家属签名。

5、抽查新护士对八知道的掌握,掌握不全,

新护士不知道汇报重点及流程。

原因分析

1、部分年轻护士长对危重病人的安全监管重

点不知晓,质量缺陷发现不了,护士长不参加

扫床。对危重病人及高危病人不去巡查,不能

掌握第一手资料,不指导护士,所以整改措施

不能较好的落实。

2、各科优质护理特色服务项目实施效果每季

度有护理质量委员会人员检查,平时科护士长

不做督查,护士长不重视,护士不按时完成。

3、科室未落实新护士培训计划,基础知识及

基础技能培训不到位,因此新护士汇报病情重

点及流程不熟悉。

整改措施

1、加强对跌倒防范、压疮、管道风险及静脉

防止外渗三级管理路径的监管力度,护理部再

次对护士长及科室联络员进行个案追踪情景

模拟演练培训。科护士长10月及11月份重点

对培训效果进行抽查指导。老年护理专科小组

每月抽查每科2名病人的防跌倒管理路径实施

效果。

2、科护士长每月至少抽查护士长考勤2次。

1、本季度危重一级护理病人护理质

量及基础护理质量合格率100%,平

均分97.9分。比上季度提高3分。

2、大部分科室能按照病情做个性化

护理计划,护理措施在护理记录单

里能够体现。但还有个别科室的护

理计划单不能随病情的变化进行修

改。需科护士长持续督导。

3、提问名护士八知道,15名护士掌

握不全。知晓率下降20.64%

4、通过夜间、节假日的强化抽查围

手术期护理质量达标。围手术前后

护理,合格率提升19.55%

5、护理部组织了3次专项对全院护

士长、各科联络员风险管理培训,

培训结束后进行了考核。在临床使

用效果需持续监管督导。

6、跌倒防护安全护理品管圈开展了

卓有成效的活动,组织了跌倒个案

追踪情景模拟演练及护士对跌倒认

知调查,护士的防跌倒意识增强,

重点对护士长每日工作重点的落实进行督查,以提高护士长及护士的安全意识。

3、科护士长第四季度重点对护理计划的制定、实施及风险防范工作再跟进。第四季度检查不合格科室扣护士长绩效分。风险评估能力提升。科护士长对风险管理在10月及11月重点整改。

科室排名:

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