儿科入院记录示例

（6）儿科入院记录示例

姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村

性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村

年龄：4月24天工作单位：无

婚姻：未婚入院时间：2012-12-27 13:11:12

民族：汉族记录时间：2012-12-27 13:20:00

职业：无病史叙述者：XXX 与患者关系：患者母亲

[主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。

[现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。

患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。

[个人史]

出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。

喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。

生长发育史：3月抬头，尚未出牙。

预防接种史：按时进行预防接种。

[既往史]

既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。

[家族史]

母亲姓名：XXX 年龄：24岁文化程度：高中职业：无

健康状况：健康

父亲姓名：XXX 年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者

健康状况：健康

父母是否近亲婚配：否认

母亲妊娠史：1-0-0-1

其他成员健康状况：健康

遗传及传染性疾病史：否认

家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。

体格检查

体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg

体重：XXkg 身长：XXcm 头围：XXcm 胸围：XXcm

[一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作

[反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。

[全身浅表淋巴结]未触及肿大。

[头部及其器官]

头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm右：2mm，

对光反应：灵敏。耳：无畸形，外耳道通畅，无分泌物。

鼻：鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，

口腔：唇：发绀，口腔黏膜：光滑，

牙：右上0，左上右下0.左下0

牙龈：无红肿.咽：充血.舌：质红，扁桃体：无肿大。

[颈部]气管：居中，颈动脉异常搏动：无，强直：无，甲状腺：无肿大。

[肺部]

望：两侧呼吸动度一致。

触：语颤均等。

叩：清音，肺肝浊盲界位于右侧第5肋间.

听：两肺呼吸音粗，可闻及中量中细湿啰音。

[心脏]

望：心前区无隆起

触：未触及震颤

叩：心界无增大，左界最远点位于左第VI肋间锁骨中线内0.5cm，右界位于右胸骨旁线。

听：心率172次/分，心律规整，心音欠有力，心前区可闻及收缩期III/6级吹风样杂音。

[血管]桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。脉率172次/分。

[腹部]

望：平坦，未见胃肠型及蠕动波。

触：无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm，质软边锐，脾肋下未触及。

叩：鼓音，移动性浊音阴性。

听：肠鸣音正常存在。

[直肠肛门]肛门无闭锁，肛周无红肿

[外生殖器]男性外阴，无畸形

[脊柱]无畸形

[四肢]无畸形，关节无红肿，活动可。

[神经系统]四肢肌力V级，肌张力正常，双膝腱反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征阴性

辅助检查

血气分析（2012-12-27）：PH：7.297，pC02:0.1mmHg，p02:64.4mmHg，BE：一1.8mmol/L，Sa02:92.1%，钾：4.5mm0l/L，钠：134mmol/L，钙：1.26mmol/L。

心脏彩超（2010-12-27，检查号：XXX）右室双腔心；室间隔缺损；卵圆孔未闭。

出院诊断：初步诊断：

1、支气管肺炎1、支气管肺炎

2、先天性心脏病2、先天性心脏病

右室双腔心；右室双腔心；

室间隔缺损；室间隔缺损；

卵圆孔未闭卵圆孔未闭

上级医师签字：*** 住院医师签名：***

2012年12月30日2012年12月27日