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第三章外科休克病人的护理
学习指导
学习目标与要求
1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及休克的护理措施。
2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。
3、了解休克微循环的变化。
学习重点
1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。
2、感染性休克、失血性休克的病因。
学习难点
休克的评估。
本章内容
休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。
【病因和分类】
引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。
按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。
（1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。
（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。
（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。
（4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。
（5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。
2、按休克发生的始动因索分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。心脏泵血功能严重障碍引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量减少。据此，又可将休克作如下分类：
（1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严莺腹泻或呕吐、内脏器官破裂、穿孔等情况引起的大量血液或体液急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。
（2）心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。常见于大范围心肌梗死（梗死范围超过左心室体积的40%），也可由严重的心肌弥漫性病变（如急性心肌炎）及严萤的心律失常（如心动过速）等引起。
（3）心外阻塞性休克：始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。常见于缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压等导致的心脏功能不全。
（4）分布性休克；始动因素是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容最扩大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。引起血管扩张的因素包括感染、过敏、中毒、脑损伤、脊髓损伤、剧烈疼痛等。
3、按休克时血流动力学特点分类
（1）低排高阻型休克：又称低动力型休克。其血流动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。由于皮肤血管收缩、血流量减少，使皮肤温度降低，故叉称为冷休克（cold shock）。低血容量性、心源性、创伤性和太多数（革兰阴性菌）感染性休克均属此类，临床上最常见。
（2）高排低阻型休克：叉称高动力型休克（hyperdynamic shock），其血流动力学特点是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。由于皮肤血管扩张、血流量增多，使皮肤温度升高，故叉称暖休克（warm shock）。部分感染性（革兰阳性菌）休克属于此类。
【病理生理】
有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害是各类休克的共同病理生理基础。
1、微循环障碍
根据微循环障碍的不同阶段的病理生理特点可分为三期。
（1）微循环收缩期：又称为缺血缺氧期。当机体有效血量锐减时，血压下降、组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器，引起血管舒缩中枢加压反射，交感一肾上腺轴兴奋，引起大量儿茶酚胺释放及肾素一血管紧张索分泌增加等反应，使心跳加快，心排出量增加，并选择性地使外周（如骨骼肌、皮肤）小血管和内脏（如肾和肠道）小血管、微血管平滑肌收缩，以保证重要内脏器官的供血。由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放，增加了回心血量。随着真毛细血管网内血量减少，毛细血管内静水压降低，血管外液进入血管，可在一定程度上补充循环血量。故称此期为休克代偿期。
（2）微循环扩张期：叉称为淤血缺氧期。随休克发展，流经毛细血管的血流量继续减少，组织因严重缺氧而处于缺氧代谢状态，大量酸性代谢产物积聚，使毛细血管前括约肌松弛，而后括约肌由于对酸性物质耐受力较强而仍处于松弛状态，致大量的血液淤滞于毛细血管，引起管内静水压升高及通透性增加，血浆外渗至第三间隙，血液浓缩，血黏稠度增加，回心血量进一步减少，血压下降，重要内脏器官灌注不足，休克进入抑制期。
（3）微循环衰竭期：又称弥散性血管内凝血期。由于血液浓缩、黏稠度增加，加之酸性环境中的血液高凝状态，红细胞与血小板容易发生凝集而在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascubtr coagulation，DIC）。随着各种凝血因子的大量消耗，纤维蛋白溶解系统被激活，可出现严重的出血倾向。由于组织缺少血液灌注、细胞严重缺氧、加之酸性代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。此期称为休克失代偿期。
2、代谢改变
休克引起的应激状态使儿茶酚胺大最释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛索分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升压素和醛固酮分泌增加，通过肾使水、钠潴留，以保证有效血容量。
在组织灌注不足和细胞缺氧的状态下，体内葡萄糖以无氧酵解为主，产生的三磷腺苷（ATP）大大减少，而丙酮酸和乳酸产生过多，同时肝因灌注量减少，处理乳酸的能力减弱，使乳酸在体内的清除减少而血液内含量增多引起代谢性酸中毒。休克时蛋白质分解加速，可引起血中尿素氮、肌酐及尿酸含量增加。
无氧代谢引起ATP产生不足，致细胞膜的钠一钾泵功能失常。细胞外钾离子无法进入细胞内，而细胞外液却随钠离子进入细胞，造成细胞外液减少及细胞过度肿胀而变性、死亡。细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等细胞器受到破坏时可释放出大量水解酶，引起细胞自溶和组织损伤，其中最重要的是组织蛋白酶，可使组织蛋白分解而生成多种活性肽，对机体造成不利影响，进一步加重休克。
3、内脏器官的继发损伤
由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，导致内脏器官功能障碍。甚至衰竭。若2个或2个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF），是休克病人的主要死因。
（1）肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管和肺泡上皮细胞。内皮细胞损伤可导致毛细血管通透性增加而引起肺间质水肿；肺泡上皮细胞损伤可使表面活性物质生成减少、肺泡表面张力升高，继发肺泡萎陷而引起肺不张，进而出现氧弥散障碍，通气/血流比例失调；病人出现进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。
（2）肾：休克时儿茶酚胺、血管升压素和醛同酮分泌增加，引起肾血管收缩、肾血流量减少和肾滤过率降低．致水、钠潴留，尿量减少。此时，肾内血流重新分布并主要转向髓质，致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）。
（3）心：由于代偿，心率加快、舒张期缩短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心力衰竭。此外，休克时的缺血缺氧、酸中毒以及高血钾等均可加重心肌功能的损害。
（4）脑：休克晚期，由于持续性的血压下降，脑灌注压和血流最下降可引起脑缺氧并丧失对脑血流的调节作用。毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性升高致血浆外渗可引起继发性脑水肿和颅内压增高。
（5）肝：肝灌注障碍使单核一巨噬细胞受损，导致肝解毒及代谢功能减弱井加重代谢紊乱及酸中毒。由于肝细胞缺血、缺氧及肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区可发生坏死而引起肝功能障碍，病人可出现黄疽、转氨酶升高等．严重时出现肝性脑病和肝衰竭。
（6）胃肠道：缺血、缺氧可使胃肠道黏膜上皮细胞的屏障功能受损，并发急性胃黏膜糜烂、应激性溃疡stress ulcer）或卜消化道出血。由于肠的屏障结构和功能受损、肠道内细菌及毒素易位，病人可并发肠源性感染或毒血症。
【临床表现】
因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期和休克晚期。
1、休克前期
失血量低于20%。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（<100次/分钟），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小[<4.0kPa（30mmHg）]；尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进人休克期。
2、休克期
机体失血量达20%～40%。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速（>120次/分钟），呼吸浅促，血压进行性下降}尿量减少；浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长}病人出现代谢性酸中毒的症状。
3、休克晚期
机体失血量超过40%。病人意识模糊或昏迷{全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC 者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
感染性休克病人的临床表现因血流动力学有低动力型或高动力型改变而各异。前者表现为冷休克，后者则表现为暖休克。冷休克时外周血管收缩；病人表现为体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、脉搏细数、血压降低、脉压缩小和尿量骤减。暖休克在临床较少见，仅见于部分革兰阳性菌感染引起的早期休克，为外周血管扩张；病人表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉率慢而有力。但革兰阳性菌感染引起的休克加重时也可转变为冷休克，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管瘫痪
而成为低排低阻型休克。
【辅助检查】
血、尿和粪常规、生化、出凝血机制和血气分析检查等可了解病人全身和各脏器功能状况。中心静脉压（central venous pressure CVP）测定有助判断循环容量和心功能。
1、实验室检查
（1）血、尿和粪常规检查：红细胞计数、血红蛋白值降低可提示失血，反之则提示失液；血细胞比容增高提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高常提示感染的存在。尿比重增高常表明血液浓缩或容量不足。消化系统出血时粪便隐血阳性或呈黑便。
（2）血生化检查：包括肝、肾功能检查、动脉血乳酸盐、血糖、血电解质等检查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、细胞缺氧及酸碱平衡失调的程度等。
（3）凝血机制，包括血小板、出凝血时间、[凝血]因子I、凝血酶原时间及其他凝血因子。当血小板低于80×109/1、[凝血]因子I少于1、5g/I．，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑DIC的发生。
（4）动脉血气分析：有助了解酸碱平衡状况。休克时，因缺氧和乏氧代谢，可出现pH 和PaO2降低，而PaCO2明显升高。若PaCO2超过5.9～6.6kPa（45～50mmnHg）而通气良好，提示严重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg）、吸人纯氧后仍无改善，提示有急性呼吸窘迫综合征。
2、影像学检查
创伤者，应视受伤部位作相应部位的影像学检查以排除骨骼、内脏或颅脑的损伤。
3、B超检查有助于发现部分病人的感染灶和引起感染的原因。
4、血流动力学监测
（1）中心静脉压：代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。
（2）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）：应用Swan—Ganz 漂浮导管测量，反映肺静脉、左心房和右心房压力。PCWP降低提示血容量不足，增高提示
肺循环阻力增加。
（3）心排出量（Cardic output，CO）和心排血指数（cardic index，CI）：通过Swran-Ganz 漂浮导管、应用热稀释法可测CO。休克时，CO多见降低，但某些感染性休克者可见增高。
5、后穹隆穿刺
育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。
【处理原则】
尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组纵灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（multlple 0rgan dysfunctlon syndrome，MODS）。
失血性休克的处理原则是补充血容量和积极处理原发病、制止出血。感染性休克．应首先进行病因治疗，原则是在抗休克同时抗感染。
1急救包括积极处理引起休克的原发伤、病。
（1）处理原发伤、病：包括创伤处包扎、固定、制动和控制大出血。如局部压迫或扎止血带等，必要时可使用抗体克裤（military antishock trousers，MAST）止血。抗休克裤，充气后对腹部与腿部加压，可促使血液回流，改善重要脏器的供血，同时可通过局部压迫作用控制腹部和下肢出血。
（2）保持呼吸道通畅：为病人松解领扣等，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。严重呼吸困难者，可作气管插管或气管切开，予以呼吸机人工辅助呼吸。
（3）取休克体位：头和躯干抬岛20。～30，下肢抬高15。～20。，以增加回心血量。
（4）其他：注意保暖，必要时应用镇痛剂等。
2、补充血容量是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和
缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，判断补液量。输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩容作用持久的胶体液，必要时进行成分输血或输入新鲜全血。近年来发现3%～7.5%的高渗盐溶液在抗休克中也有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克复苏治
疗。
3、积极处理原发病由外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血、消化道穿孔出血、肠绞窄、急性梗阻性化脓性胆管炎和腹腔脓肿等。对此类病人，应在尽快恢复有效循环血量后及时手术处理原发病变，才能有效纠正休克。有时甚至需要在积极抗休克的同时施行手术，以赢得抢救时机。故应在抗休克的同时积极做好术前准备。
4、纠正酸碱平衡失调在休克早期，由于过度换气，病人可出现短暂的呼吸性碱中毒，使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出．导致组织缺氧加重，酸性代谢产物积聚，使病人很快进人代谢性酸中毒。酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，从而增加组织氧供，有利休克复苏。处理酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量地给予碱性药物。轻度酸中毒病人，随扩容治疗时输入平衡盐溶液所带人的一定量的碱性物质和组织灌流的改善，无需应用碱性药物即可得到缓解。但对酸中毒明显、经扩容治疗不能纠正者，仍需应用碱性药物，如5%碳酸氢钠溶液纠正。
5、应用血管活性药物辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，叉能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。
血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物三粪。血管收缩剂使小动脉普遍处于收缩状态，虽可暂时升高血压，但可加重组织缺氧．应慎重选用。临床常用的血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。血管扩张剂可解除小动脉痉挛。关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量扩大、血容量相对不足而致血压下降，故只能在血容量已补足而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环障碍未见好转时才考虑使用。常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山茛菪碱等。对于有心功能不全的病人，可给予强心药物以增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地兰）等。
血管活性药物的选择应结合病情。为兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。
6、改善微循环
休克发展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为l.0mg/kg每6小时1次。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药。如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达奠（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。
7、控制感染
包括处理原发感染灶和应用抗菌药。原发感染灶的存在是引起休克的主要原因，应尽早处理才能彻底纠正休克和巩固疗效。对病原菌尚未确定者，可根据临床判断应用抗莆菌药；对已知致病菌种者，则应针对性选用敏感的抗菌药，以提高抗菌效果和减少耐药性。
8、应用皮质类固醇对于严重休克及感染性休克的病人可使用皮质类固醇治疗。其主要作用是：
（1）阻断a-受体兴奋作用，扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环。
（2）保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。
（3）增强心肌收缩力，增加心排血量。
（4）增进线粒体功能．防止白细胞凝集。
（5）促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖．减轻酸中毒。一般主张大剂量静脉滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防过多应用引起不良反应；但对严重休克者，可考虑适当延长应用时问。
【护理评估】
1、健康史与相关因素了解引起休克的各种原因。如有无腹痛和发热，有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液。病人受伤或发病后的救治情况。
2、身体状况评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。
（I）全身
1）意识和表情：病人有无呈兴奋或烦躁不安状态；有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷；对刺激有无反应。
2）生命体征：①血压：病人的血压和脉压是否正常。②脉搏；休克早期脉率增快，加重时脉细弱。临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数：0.5为休克；>1.0～l.5表示休克；>2.0为严重休克。③呼吸：呼吸次数及节律，有无呼吸急促、变浅、不规则；呼吸增至30次/分钟或8次/分钟以下表示病情危重。④体温：病人体温是否偏低或高热。多数病人体温偏低，感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，常提示病情危重。
3）皮肤色泽及温度：病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。
4）尿量：是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。
（2）局部：有无骨骼、肌和皮肤、软组织的损伤，有无局部出血及出血量。腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音。异位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有无不凝血液。
（3）辅助检查了解各项实验室相关检查和血流动力学监测的结果，以助判断病情和制定护理计划。
3、心理和社会支持状况
休克病人起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器较多，易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧，护士应注意评估病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解引起其不良情绪反应的原因。
【常见护理诊断/问题】
1、体液不足与大量失血、失液有关。
2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。
3、体温异常与感染、组织灌注不足有关。
4、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关。
5、有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。
【护理目标】
1、病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，眯量正常，面色红润、肢体温暖。
2、病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。
3、病人体温维持正常。
4、病人未并发感染或感染发生后被及时发现和处理。
5、病人未发生意外损伤。
【护理措施】
1、迅速补充血容量，维持体液平衡。
（1）建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉输被通道，大量快速补液（除心源性休克外）。若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP。
（2）合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。若血压及中心静脉压均低时，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液；若血压降低，中心静脉压升高，提示病人有心功能小全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。
（3）观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。病人意识变化可反映脑组织灌流情况，若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，提示病情好转。皮肤色泽、温度可反映体表灌流情况，若病人唇色红润，肢体转暖，则提示休克好转。
（4）准确记录出人量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输人液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出人量以作为后续治疗的依据。
（5）动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标．若病人尿量>30ml/h，提示休克好转。尿比重还可帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义。
2、改善组织灌注，促进气体正常交换
（1）取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头和躯干抬高20。～30。，下肢抬高15。～20。，以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善重要内脏器官的血供。
（2）使用抗体克裤：休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每15分钟测量血压1次，若发现血压下降超过5mmHg，应停止放气并重新注气。
（3）用药护理
1）浓度和速度：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪每5～l0分钟测1次血压．血压平稳后每15～30分钟测1次。
2）监测：根据血压测定值调整药物浓度和滴速，以防血压骤升或骤降引起不良后果。
3）严防药液外渗：若发现注射部位红肿、疼痛。应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。
4）药物的停止使用：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
5）其他：对于有心功能不全的病人，遵医嘱给予毛花苷C（西地兰）等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察病人心率变化及药物的副作用。
（4）维持有效的气体交换
1）改善缺氧状况：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者．应协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2）监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化．动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。若发现病人呼吸频率>30次/分钟或<8次/分钟，提示病情危重；若病人出现进行性呼吸困难、发绀、PaCO2～<8kPa（60mmHg），吸氧后无改善，则提示已出现呼吸衰竭或ARDS，应立即报告医师，积极做好抢救准备和协助抢救。
3）避免误吸、窒息：对昏迷病人应将其头偏向一侧或置人通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等误吸引起窒息。有气道分泌物或呕吐物时应予以及时清除。
4）维持呼吸遭通畅：在病情允许的情况下，鼓励病人定时做深呼吸，协助拍背，鼓励其有效咳嗽、排痰；对气管插管或气管切开者应及时吸痰；定时观察病人的呼吸音变化，若发现肺部湿啰音或喉头痰鸣时，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。协助病人定时作双上肢运动。促进肺扩张，改善缺氧状况。
3、观察和防治感染休克时机体处于应激状态，病人免疫功能下降，抵抗力减弱。容易继发感染，应注意预防。严重感染病人应及时予以控制感染。
（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。
（2）按医嘱合理应用有效抗菌药。
（3）避免误吸：对于神志淡漠或昏迷病人，应置其头于侧位；及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时每日3次采用糜蛋白酶稀释液作雾化吸人，以利痰液稀释和排出。
（4）按常规加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染。
（5）有创面或伤口者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥。
4维持正常体温
（1）监测体温：每4小时测一次体温，密切观察其变化。
（2）保暖：休克病人体表温度多有降低，应予以保暖。可采用加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖。切忌用热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度，以避免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血流灌注进一步减少。
（3）降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时按医嘱使用药物降温。此外，应注意病室内定时通风以调节室内温度；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，并做好病人的皮肤护理和保持床单清洁、干燥。
（4）库存血的复温：失血性休克病人常需快速大量输血，但若输入低温保存的库存血易使病人体温降低，故输血前（尤其冬季）应注意将库血置于常温下复温后再输入。
5、预防皮肤受损和意外受伤
（1）预防压疮病情许可时，为病人每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位的皮肤，预防皮肤压疮的发生。
（2）适当约束：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床}输液肢体宜用夹板固定；必要时，四肢以约束带固定于床旁，避免病人将输液管道或引流管等拔出。
【护理评价】
1、病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳和尿量正常。
2、病人微循环是否改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围。
3、病人体温是否维持正常。
4、病人是否发生感染，或感染发生后被及时发现和控制。
5、病人有无发生压疮或意外受伤。
【健康教育】
1、加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。
2、了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识。如伤处加压包扎止血等。
3、发生高热或感染时应及时到医院就诊。
过敏性休克病人的护理查房(内容参考)
过敏性休克病人的护理查房 一、过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。。 二、过敏性休克的发病机理 过敏性休克是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的I型变态反应。导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。 三、休克的分类 病因分类①过敏性休克：发生于机体对某种药物或异种蛋白过敏时，由免疫球蛋白e抗体介导的一种机体的严重变态反应。 ②低容量性休克：是指大量体液丢失导致有效循环量骤减而引起的周围循环衰竭的综合征。 ③心源性休克：当心脏不能用足够的排出量以保持组织的正常灌注时即可产生心源性休克。 ④脓毒症休克：是指病原微生物感染而引起的休克 ⑤内分泌性休克：是指某些内分泌疾病，如慢性垂体前叶功能减退症，急、慢性肾上腺皮质功能减退症，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在一定条件下发生低血压与休克。 ⑥神经源性休克：由于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤、药物
性交感神经阻断(如高位脊髓麻醉)等 四、过敏性休克的表现 1.呼吸道阻塞症状: 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表 现为胸闷气促哮喘呼吸困难 2.循环衰竭症状:由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血 与需血）,.表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等3.中枢神经系统症状:因脑组织缺氧所致（供氧与需氧）,表现为头 晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等 4.其它过敏反应:有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等 五、急救治疗措施 1、立即除去过敏原，并给予平衡液500 ml静滴，肾上腺素针0.5--1㎎,一般肌注或皮下注射,严重者可直接静注，3--10分钟重复1次.如有心跳骤停则按心肺脑复苏进行抢救。 2、地塞米松10--20㎎静注,继之以10--20㎎静滴。 3、强心剂的应用，预防心衰:西地兰0.2～0.4mg+25%葡萄糖液20ml静推可减慢心率，增加心搏出量; 4、抗组织胺药物非那根25--50㎎肌注,或是10﹪葡萄糖酸钙10--20 ml缓慢注射。 4、氨茶碱250mg静滴或静注以降低肺动脉高压，维持呼吸功能。 6、另建一条静脉通路，快速扩容,配合血管活性药物,如多巴胺,必要时联合使用阿拉明。
休克护理查房
第三章外科休克病人的护理 学习指导 学习目标与要求 1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及休克的护理措施。 2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。 3、了解休克微循环的变化。 学习重点 1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。 2、感染性休克、失血性休克的病因。 学习难点 休克的评估。 本章内容 休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 【病因和分类】 引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。
按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。 （1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。 （2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。 （3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 （4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。 （5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。 2、按休克发生的始动因索分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。心脏泵血功能严重障碍引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量减少。据此，又可将休克作如下分类： （1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严莺腹泻或呕吐、内脏器官破裂、穿孔等情况引起的大量血液或体液急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。 （2）心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。常见于大范围心肌梗死（梗死范围超过左心室体积的40%），也可由严重的心肌弥漫性病变（如急性心肌炎）及严萤的心律失常（如心动过速）等引起。 （3）心外阻塞性休克：始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。常见于缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压等导致的心脏功能不全。 （4）分布性休克；始动因素是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容最扩大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。引起血管扩张的因素包括感染、过敏、中毒、脑损伤、脊髓损伤、剧烈疼痛等。 3、按休克时血流动力学特点分类
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃P140次/分R32次/分BP0/0 mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液：
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理 查房 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
失血性休克患者的护理查房 时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃P140次/分R32次/分BP0/0mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛
骨盆骨折并发失血性休克护理查房
【关键词】骨盆骨折 骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重。骨盆骨折较常见的并发症有休克，若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤粘膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。 1 一般资料 患者，女，27岁。入院时间：2005年10月12日。入院诊断：高坠伤：1）失血性休克；2）双肺挫伤；3）骨盆骨折（TILE分类C型）；4）左髋臼粉碎性骨折并股骨头中心性脱位，坐骨神经损伤；5）双跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨头骨折；7）左腰3、4、5横突骨折；8）右胫腓骨下段骨折；9）全身多处软组织皮肤搓擦伤。 2 健康状况 2.1 发病情况 患者因“高坠伤后骨盆部，左髋，双足肿痛活动受限9小时”，于2005年10月12日18：40由急诊科平车收入骨科病区，患者当日上午9：00在家中（三楼高处）擦窗户时不慎坠落至户外，地面为水泥地，双足先着地，当时无昏迷、呕吐、大小便失禁，感骨盆部、左髋、双足部剧烈疼痛，无法站立行走，由家人急送都江堰红十字医院抢救行X片及B超检查，诊断为“骨盆多发骨折并失血性休克”，给予“吸氧、补液、止血、输血、防治感染”，具体用药不详，输血800ml，但患者仍感伤部疼痛、心悸，由当地医院用救护车转送至我院急诊科，当时16：00，测：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，给予吸氧、心电监护，病危通知，立即静脉双通道，给予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT检查，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）转入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。 2.2 护理体检 身高：159cm，体重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，颤抖，四肢厥冷，双肺底可闻及湿音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张及移动性浊音，直肠指检未见异常。专科情况：视诊左髋、双足跟部，右足背肿胀，右坐骨区皮下瘀血，左手腕掌侧，双大腿下段前外侧皮肤划破，左足跟部有皮肤擦伤2×3cm。触诊：四肢厥冷，右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，左侧骶尾部、腹股沟区，双足跟部触痛，直肠指检未见异常。动量诊：骨盆分离挤压试验阳性，左下肢纵向叩击痛，双足跟部挤压痛，左髋、双踝活动受限，左脚姆指背伸肌力III级，右侧脚拇指背伸肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。
休克护理查房
第三章外科休克病人的护理 令狐采学 学习指导 学习目标与要求 1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及休克的护理措施。 2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。 3、了解休克微循环的变化。 学习重点 1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。 2、感染性休克、失血性休克的病因。 学习难点 休克的评估。 本章内容 休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 【病因和分类】 引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变
化，对休克有不同的分类。 按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。 （1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。 （3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 （4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。 （5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。 2、按休克发生的始动因索分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。心脏泵血功能严重障碍引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量减少。据此，又可将休克作如下分类：
过敏性休克病人的护理查房修订稿
过敏性休克病人的护理 查房 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
过敏性休克病人的护理查房 一、过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。。 二、过敏性休克的发病机理 过敏性休克是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的I型变态反应。导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。 三、休克的分类 病因分类①过敏性休克：发生于机体对某种药物或异种蛋白过敏时，由免疫球蛋白e抗体介导的一种机体的严重变态反应。 ②低容量性休克：是指大量体液丢失导致有效循环量骤减而引起的周围循环衰竭的综合征。 ③心源性休克：当心脏不能用足够的排出量以保持组织的正常灌注时即可产生心源性休克。 ④脓毒症休克：是指病原微生物感染而引起的休克 ⑤内分泌性休克：是指某些内分泌疾病，如慢性垂体前叶功能减退症，急、慢性肾上腺皮质功能减退症，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在一定条件下发生低血压与休克。 ⑥神经源性休克：由于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤、药物性交感神经阻断(如高位脊髓麻醉)等
四、过敏性休克的表现 1.呼吸道阻塞症状: 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现 为胸闷气促哮喘呼吸困难 2.循环衰竭症状 :由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血 与需血）,.表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等3.中枢神经系统症状 :因脑组织缺氧所致（供氧与需氧）,表现为头 晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等 4.其它过敏反应 :有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等 五、急救治疗措施 1、立即除去过敏原，并给予平衡液500 ml静滴，肾上腺素针㎎,一般肌注或皮下注射,严重者可直接静注， 3--10分钟重复1次.如有心跳骤停则按心肺脑复苏进行抢救。 2、地塞米松10--20㎎静注,继之以10--20㎎静滴。 3、强心剂的应用，预防心衰:西地兰～+25%葡萄糖液20ml 静推可减慢心率，增加心搏出量; 4、抗组织胺药物非那根25--50㎎肌注,或是 10﹪葡萄糖酸钙10--20 ml缓慢注射。 4、氨茶碱250mg静滴或静注以降低肺动脉高压，维持呼吸功能。 6、另建一条静脉通路，快速扩容,配合血管活性药物,如多巴胺,必要时联合使用阿拉明。 7、同时予以休克卧位，吸氧（4－6 L/min）必要时面罩吸氧，保持呼吸道通畅等，注意保暖。
失血性休克患者的护理查房修订稿
失血性休克患者的护理 查房 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃ P140次/分 R32次/分 BP0/0 mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关
四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液：
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房时间： 地点：医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员： 内容： －、病例汇报 诊断：混合痔出血失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与痔疮有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、渗液，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 手术所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液： 在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。一般失血：补液=1:3-4
必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。先晶后胶，先盐后糖。 2、利尿药：遵医嘱速尿20mg静脉注射 3、止血药：止血敏一日两次静点 4、抗感染：常规使用抗感染药物。 八、本次查房的难点 1、失血性休克的护理措施。 2、失血性休克的治疗原则。 九、讨论 1、失血性休克的临床表现有哪些？ 回答：皮肤苍白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脉搏细弱、呼吸急促。 2、失血性休克的输液原则？ 回答：先晶后胶，先盐后糖。 十、总结 通过本次查房，大家对失血性休克的临床表现、治疗有了较全面的了解，对失血性休克病人的护理也进行了较深的学习，对以后此类病人的护理提供较好的帮助。
电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理查房病案
电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理查房病案 1 、病例介绍 患者王某，男性，30岁，09-12-4 日因刀刺伤在外院行“结肠造瘘术”，12-6 日转入我院。转入时神志清楚，精神差，营养中等，左下腹见一长约15cm纵行 手术疤痕，切口旁见橡胶引流管两根及人工肛门，造瘘口肠管色泽红润，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无水肿。入院后积极完善各项相关检查，禁食水，行抗感染，抑酸，补液及对症治疗。12-17 23 ：00 出现血便，诉头晕、 心慌，HR150次/分，R31次/分，BP94/56mmHg呼吸急促、变浅。造痿口见暗红色血、粪混合物流出。考虑为造瘘结肠远端出血所致，立即急诊行结肠部分切除术，术后入ICU 时神志清楚，HR13C次/分，R26次/ 分,BP122/72mmH，gDVP9cmH2O 术后禁食水，行抗感染、止血、抑酸、补液及对症治疗。于12-21 21 ：00诉轻度呼吸困难，HR121次/分，R32次/分，BP89/54mmhg全身皮肤有点状及片状红色皮疹，双下肢及手术切口明显水肿。查血红蛋白78g/l ，血钾为3.2mmol/L ，血钠为141mmol/L, TCO2 21mmol/L 尿PH值为6.9 ; ECG!示ST延长，T 波倒置；立即给予输血、白蛋白，补充血浆及红细胞，纠正低蛋白血症。静脉予以补钾，纠酸等支持对症治疗。12-22查血气及电解质结果示：血红蛋白10g/1，血钾为 3.7mmol/L，TCO224mmol/L，血钠为142mmol/L,尿PH值为7.1 ; ECG吉果正常。 2、护理问题： ⑴体液不足、心输出量减少：与血容量减少有关 ⑵营养失调：与禁食有关 ⑶有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的集体免疫力降低有关 ⑷焦虑、恐惧：与环境陌生，疾病困扰，担忧生命是否会受到威胁有关 ⑸睡眠型态紊乱：与舒适度降低、病区环境不适应、疼痛、担心病情等有关 3、护理措施 ⑴补充液体，维持有效循环：①保持静脉输液通道畅通，合理安排输液种类 和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。 ⑵营养支持护理：①结肠造瘘口使体液、蛋白质和能量持续丢失，如果各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利.因此,充分有效的营养支持疗法能为机体!供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。②禁食期间给与肠外营养。③ 给予鼻饲肠内营养剂时应注意饮食的多样化，以!供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐 ⑶预防感染：①监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。②保持病室环境整洁通风。③严格无菌操作。④做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。 讨论： 护士甲：加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐惧不安。②关心鼓励患者， !高适应能力，纠正患者不良反应③尽量保持环境安静、舒适，空气流通④解释各种检查和治疗的必要性，增强患者战胜疾病的信护士乙：如何保证病人有充足的睡眠？ 护生甲：①评估病人睡眠形态。②保持环境安静，避免光线刺激
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房 时间：201５年11月２6号 地点:西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人:许乐 内容: －、病例汇报 3床,李立，男,４0岁,患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊,以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃P14０次/分R32次/分BP０/0 mｍＨg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤,腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断:左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 １、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 ３、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 ６、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位:头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道:快速、及时、足量的,输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量:尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血:常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 ４、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧,呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足,心输出量减少,组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。
七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液： 在４５分钟内输入1000-２00０毫升的等渗盐水、平衡液。一般失血:补液＝1:3-４ 必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。先晶后胶，先盐后糖。２、利尿药：遵医嘱速尿20mg静脉注射 3、止血药：立止血１KU肌肉注射 4、抗感染:常规做青霉素皮试，使用抗感染药物。 八、本次查房的难点 1、失血性休克的护理措施。 2、失血性休克的治疗原则。 九、讨论 1、失血性休克的临床表现有哪些？ 回答：皮肤苍白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脉搏细弱、呼吸急促。 2、失血性休克的输液原则? 回答：先晶后胶，先盐后糖。 十、总结 通过本次查房,大家对失血性休克的临床表现、治疗有了较全面的了解，对失血性休克病人的护理也进行了较深的学习,对以后此类病人的护理提供较好的帮助。
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房时间： 2015 年 11 月 26 号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3 床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35 ℃P140 次/分R32 次 /分BP0/0 mmHg 行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足 2、气体交换受损 3、疼痛 4、皮肤完整性受损的危险 5、感染的危险 6、知识缺乏与血容量减少有关与心输出量减少有关与创伤有关 与活动受限有关 与机体免疫力低有关与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高 30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液：
休克的护理查房
护理查房
一般情况： 床号：12 床姓名：XXF 性别：男年龄：35岁民族：汉族 婚姻状况：已婚职业：工人出生地：成都市 入院日期：2014年1月14日10:24:48 病历叙述者：家属、本人可靠程度：可靠 病史： 主诉：胸痛3+天，昏迷10+小时 现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛性质病人及家属都无法描述，无心慌、心悸，无恶心、呕吐，为求治疗在SL中医院诊治，家属述“腹部B超未见异常，在该院做胃镜时出现昏迷”，当地医院考虑休克，经过多巴胺等药物治疗后，患者休克好转，遂被双流中医院120接送入我院急诊，急诊白细胞16.77*109/L，为进一步诊治送入我科。 患者自发病以来神志昏睡，二便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况：一般 既往病史：肾盂肾炎5年 传染病史：否认传染病史 预防接种史：不详 过敏史：否认过敏史 外伤史：5月前右前臂骨折 手术史：否认手术史 输血史：否认输血史 体格检查： 一般检查： T：36.3℃P：135次/分R：25次/分Bp：124/76mmHg 神志：昏睡配合检查：合作面容：急性病容表情：痛苦 温度与湿度：皮温低 头部： 眼：双瞳孔等大等圆，直径4.5mm，光反射迟钝 腹部： 上腹部压痛，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张 四肢： 右前臂肿胀，活动受限 诊断： 中医病名：厥脱中医证型：气滞血瘀证 西医诊断： 1.休克 2.呼吸衰竭 3.多器官功能障碍综合症（呼吸、循环、肾功、内环境、凝血等） 4.肺部感染 5.纵膈感染，心包积液（原因待查） 护理诊断： 1．体液不足与大量失液有关 2．气体交换受损 3．清理呼吸道无效 4．疼痛：上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关 5．尿失禁 6．营养失调：低于机体需要量 7．有皮肤完整性受损的危险 8．有窒息的危险