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临床医师-第六十七章运动系统慢性损伤

临床医师-第六十七章运动系统慢性损伤.txt婚姻是键盘,太多秩序和规则;爱情是鼠标,一点就通。男人自比主机,内存最重要;女人好似显示器,一切都看得出来。第六十七章运动系统慢性损伤

第一节概论

运动系统慢性损伤(Chronic trauma of locomotion system )是临床常见病损,远较急性损伤多见。无论是骨、关节、肌、肌健、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等,均可因慢性损伤而受到损害,表现出相应的临床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿,超越代偿能力即形成轻微损伤,累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病或退行性变时,可降低对应力的适应能力;局部有畸形时,可增加局部应力;在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等,均可使应力集中,这些都是慢性损伤的病因。手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的,应预防其发生和复发,并防治结合,以增加疗效。单治不防,症状往往复发,反复发作者,治疗甚为困难。
分类
1 .软组织慢性损伤包括肌、肌键、腿鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。
2 .骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。3 .软骨的慢性损伤包括关节软骨及骨箭软骨的慢性损伤。
4 .周围神经卡压伤神经本属软组织结构,因其功能特殊,损害后表现及后果与其他软组织损伤不同,故单列为一类。
临床特点慢性损伤虽可发生在多种组织及器官,但临床表现却常有以下共性:① 躯干或肢体某部位长期疼痛,但无明显外伤史;② 特定部位有一压痛点或包块,常伴有某种特殊的体征;③ 局部炎症不明显;④ 近期有与疼痛部位相关的过度活动史;⑤ 部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。
治疗原则
1 .本病是慢性损伤性炎症所致,故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。
2 .理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连,有助于改善症状。局部涂擦外用非肖体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果。
3 .局部注射肾上腺皮质激素(醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙、得宝松等)有助于抑制损伤性炎症,减少粘连,是临床上最常用的行之有效的方法。国内使用这一疗法已40 余年,绝大多数病人由此而解除痛苦。但据著者统计,已有注射后出现难以治疗的继发感染;药物注人动脉引起血管痉挛、栓塞而肢端坏

死;注入神经鞘内继发神经炎;反复膛鞘内注射引起肌键自发性断裂;伤及胸膜出现气胸及误注人骸管引起一过性下肢瘫痪等严重并发症。故使用时必须注意:① 诊断明确,一定是慢性损伤性炎症,而非细菌性炎症或肿瘤;② 严格无菌技术;③ 注射部位准确无误;④ 按规定剂量及方法进行(通常视部位不同一次可用皮质激素0 . 5 一1 耐,加2 %利多卡因0 . 5 一4 耐,7 一10 天1 次,3 一4 次为1 疗程。间隔2 一4 周后可重复1 个疗程);⑤ 注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者,除应严密观察、给予广谱抗生素、热敷等处理外,无论是否完成疗程均应停止再次局部注射皮质激素。
4 .非街体抗炎药目前用于临床的非街体抗炎药物不下40 余种,长期使用均有不同程度的副作用,其中以胃肠道粘膜损害最多见,其次为肾、肝损害。使用时应考虑以下几点:① 必要时短期用药;② 病灶局限且较表浅者使用涂擦剂;③ 为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶:( COXZ )抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等;④ 对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物,如硫荀酸及丙酸类;⑤ 为减少对’肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物,避免使用叫噪美辛和阿司匹林;⑥ 不应将两种非苗体抗炎剂同时使用,因为这样疗效并不增加,而副作用却倍增。
5 .手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤,如狭窄性键鞘炎、神经卡压综合征及键鞘囊肿等可行手术治疗。
预防多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练;流水线工作人员定时作工间操;长期固定姿势工作者,定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环,以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后,在积极治疗的同时,应提醒病人重视损伤局部的短期制动,以巩固疗效、减少复发。
第二节慢性软组织损伤

一、月要肌劳损
腰肌劳损(Strain of lumbar muscles )实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症,为腰痛常见原因。
病因及病理躯干在负重活动时,位置越低所承受的重量越大,故腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要在于脊柱,当脊柱结构失稳时,起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作,以求躯干稳定。长期如此,肌肉即产生代偿性肥大、增生。此外,长期弯腰工作者,腰部肌持续呈紧张状态,使小血管受压,供氧不足、代谢产物积累,刺激局部而形成损伤性炎症。如一组肌肉发生这种慢性劳损,必将使对应肌产生相适应的变化,以补偿原发部位病变后的功能障碍,称为对应补偿调节。如原

发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能,则可使上、下或对侧肌进行再补偿,称为系列补偿调节。上述变化,在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。
部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当,迁延而成慢性腰肌劳损二‘
临床表现
1 .无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。腰痛为酸胀痛,休息后可缓解,但卧床过久又感不适,稍事活动后又减轻,活动过久疼痛再次加剧。
2 .在疼痛区有固定压痛点,该点位置常在肌肉起、止点附近,或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击,疼痛反可减轻,这是与深部骨疾患区别之一。
3 .有单侧或双侧骸棘肌痉挛征。
4 .可能有脊柱后凸、侧凸或长期坐位、弯腰工作史。
治疗
1 .自我保健疗法适当休息,定时改变姿势,避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围,但休息时则应解除,以免继发失用性肌萎缩,进一步加重腰段脊柱的不稳定。同时还应训练腰部肌力量,以增加未受损害肌的补偿调节能力。2 .疼痛部位进行理疗,以及手法和力度适当的推拿、按摩。
3 .压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。
4 .疼痛明显影响工作和休息时,可服用非街体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西洋之类镇静剂。

二、棘上、棘间韧带损伤

棘上韧带是从枕骨隆突到第5 腰椎棘突,附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚,称为项韧带,胸段变得纤细,腰段又较为增宽,故中胸段棘上韧带损伤(traumaof supraspinous ligament )多见(图67 一1 )。棘间韧带是连接两个棘突之间的健性组织,由三层纤维组成,其纤维之间交叉排列,易产生磨损。这两种韧带主要是防止脊柱的过度前屈,往往同时发生损伤。由于腰:~骸1 处无棘上韧带,且处于活动腰椎和固定的骸椎之间,受力最大,故此处棘间韧带损伤(trauma of interspinous ligament )机会也最大。

病因及病理长期埋头弯腰工作者,不注意定时改变姿势;脊柱因伤病不稳定,使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变,则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支,即可发生腰痛。病程长者,韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。此外,因暴力所致棘上、棘间韧带破裂,在伤后固定不良而形成较多瘫痕,也是慢性腰痛的原因。
临床表现多无明确外伤史。腰痛长期不愈,以弯腰时明显,但在过伸时因挤压病变的棘间韧带,也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骸部或臀部放射。检查时在

损伤韧带处棘突或棘间有压痛,但无红肿。有时可扣及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B 型超声或MRI 证实。
治疗本病绝大多数可经非手术治疗治愈。但因脊柱未行固定,受伤的韧带无法制动,故不易短期内治愈。
1 .出现症状后应尽可能避免弯腰动作,以增加修复条件。
2 .局部注射皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动,则可缩短疗程。3 .理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大,仅能缓解继发性骼棘肌痉挛。4 .病程长、非手术治疗无效者,有人行筋膜条带修补术,其疗效尚不肯定。

三、滑囊炎

滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构。其外层为纤维结缔组织,内层为滑膜,平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂,活动频繁,故人体滑囊多存在于大关节附近(图67 一2 )。这类滑囊每人均有,称为恒定滑囊。由于多种后天因素,如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端等,因局部摩擦增加,也可形成滑囊,称为附加滑囊。I 陇床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎(bursitis of ischial tuberosity )和姆趾滑囊炎(bursitis of bigtoe )多见。

病因及病理
1 .骨结构异常突出的部位,由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎;跪位工作者的骸前滑囊炎;长期穿尖而窄的皮鞋所致姆趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状,滑液增多,囊壁纤维化等。
2 .滑囊在慢性损伤的基础上,也可因一次较大伤力而炎症加剧,滑膜小血管破裂,滑液呈血性。
临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块,缓慢长大伴压痛。表浅者可扣及清楚边缘,有波动感,皮肤无炎症;部位深者,边界不清,有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后,包块可较快增大,伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热,但无水肿。包块穿刺,慢性期为清晰粘液,急性损伤后为血性粘液。偶尔因皮肤磨损而继发感染,则有化脓性炎症的表现。
鉴别诊断
1 .结核性滑囊炎可为滑囊的原发性结核感染,也可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时,穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X 线片上可见相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊,病理检查。
2 .类风湿滑囊炎常见于足跟部滑囊,大多伴有类风湿关节炎症状。血沉往往增高,类风湿因子多为阳性。
治疗慢性损伤性滑囊炎,经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙,加压包扎,多可治愈。如有骨的畸形突起,应

予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等,均是减轻症状,避免复发的基本方法。有继发感染者,应行外科引流。

四、狭窄性健鞘炎

肌健在跨越关节处,如转折角度或滑移幅度较大者,都有坚韧的键鞘将其约束在骨膜上,以防止肌键像弓弦样弹起,或向两侧滑移。因此,膛鞘和骨形成弹性极小的“骨一纤维隧道”(图67 一3 )。键鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处健鞘增厚最明显,称为环状韧带。肌腿在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后,即可发生肌键和键鞘的损伤性炎症。但因腿鞘坚韧而缺乏弹性,好像是增生、水肿的腿鞘卡压肌键,故称为腔鞘炎,或狭窄性腿鞘炎(tenosynovitis stenosans or narrow tenosynoviti 、)。四肢肌腿凡经过“骨-纤维隧道”处,均可发生键鞘炎,如服二头肌长头腿鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌健鞘炎、排骨长、短肌键鞘炎、指屈肌键腿鞘炎、拇长屈肌腿鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌键鞘炎等。其中以后三种最多见,故作为代表介绍如下。


手与腕部狭窄性键鞘炎

是最常见的键鞘炎,好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腿鞘炎,又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌腔鞘炎,又称弹响拇;在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腿鞘炎,又称挠骨茎突狭窄性腿鞘炎,或d 通Quervain 病。
病因手指长期快速活动,如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等;手指长期用力活动,如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌键异常(小儿拇长屈肌腿鞘炎)、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。病理狭窄性键鞘炎并非单纯键鞘的损伤性炎症,肌腿和键鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腿鞘的水肿和增生使“骨一纤维隧道”狭窄,进而压迫本已水肿的肌键,在环状韧带区键鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌键被压成葫芦状,阻碍肌腿的滑动。如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声,并伴有疼痛,故称弹响指(图67 一4 )。
临床表现
(一)弹响指和弹响拇起病缓慢。初时,晨起患指发僵、疼痛,缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲,不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。患者述痛常在近侧指间关节,而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处打1 及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指该结节随屈肌键上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处。
小儿拇长

屈肌健鞘炎常为双侧性,表现为拇指屈伸时发生弹响,或指间关节交锁于屈曲位,掌指关节皮下

可扣及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现,有的则在3 一4 岁才注意到。(二)挠骨茎突狭窄性腔鞘炎腕关节挠侧疼痛,逐渐加重,无力提物。检查时皮肤无炎症,在挠骨茎突表面或其远侧有局限性压痛,有时可们及痛性结节。握拳尺偏腕关节时,挠骨茎突处出现疼痛,称为Finkelstein 试验阳性(图67 一5 )。
治疗
1 .局部制动和键鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。但注射一定要准确,注人皮下则无效,一旦注入挠动脉浅支,则有挠侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
2 .如非手术治疗无效,可考虑行狭窄的键鞘切除术:局麻,在痛性结节处作一小切口。切开皮肤后钝性分离,注意牵开两侧的皮神经和血管,充分暴露键鞘。此时被动活动病人手指,即可见到膨大的结节在腿鞘狭窄处上、下移动。认准键鞘狭窄增厚范围,用小尖刀从一侧切开该处键鞘,再用小剪刀剪去狭窄键鞘的两侧及前壁,以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开,有时会发生再粘连而症状复发(图67 一6 )。
3 .小儿先天性狭窄性膛鞘炎保守治疗通常无效,应行手术治疗。

五、健鞘囊肿

腿鞘囊肿(ganglion )是关节附近的一种囊性肿块,病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性庙出;或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊庙(腕背侧舟月关节、足背中跄关节等处)和发生在肌健的腿鞘囊肿统称为键鞘囊肿。而大关节的囊性庙出又另命名,如膝关节后方的囊性庙出叫胭窝囊肿,或叫Baker 囊肿,故存在混乱之处,尚待商榷。
l 后床表现
1 .本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧挠侧屈腕肌键及足背发病率最高,手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。偶尔在膝关节前下方胫前肌腿膜上也可发生这类粘液退行性变囊肿,但因部位较深,诊断较困难。
2 .病变部出现一缓慢长大包块,小时无症状,长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查发现。.5 一2 . 5 Cm 的圆形或椭圆形包块,表面光滑,不与皮肤粘连。因囊内液体充盈,张力较大,打〕 之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者,略可推动;囊颈较大者,则不易推动,易误为骨性包块。重压包块有酸胀痛。用9 号针头穿刺可抽出透明胶冻状物。治疗腿鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多,但复发率高。1 .非手术治疗原理是使囊内容物排出后,在囊内注人药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线

),并加压包扎,使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注人醋酸泼尼松龙0 . 5 ml ,然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少,复发率也较低。
2 .手术治疗手指健鞘囊肿一般较小,穿刺困难;其他部位多次复发的键鞘囊肿,都可手术切除。术中应完整切除囊肿,如系腿鞘发生者,应同时切除部分相连的腿鞘;如系关节囊滑膜庙出,应在根部缝扎切除,以减少复发机会。

六、脓骨外上骸炎
这是一种肪骨外上黑处,伸肌总腿起点附近的慢性损伤性炎症,总称为肪骨外上骸炎( lateral epicondylitis of humer )。但其受累结构仅包括骨膜、健膜、关节滑膜等,而骨质并无实质性损害,故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运动员易发生此种损伤,故俗称“网球肘,, ( tennis elbow )。
病因及病理
1 .在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对脓骨外上裸处的伸肌总腿起点产生较大张力,如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此,凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤,如网球、羽毛球、乒乓球运动员,钳工、厨师和家庭妇女等。少数情况下,平时不作文体活动的中、老年文职人员,因肌肉软弱无力,即使是短期提重物也可发生肮骨外上盟炎,如出差提较重行李箱、协助搬运大量图书、家具等。
2 .肪骨外上骸炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限,但其炎症的范围每个病人却不尽相同:有的仅在肤骨外上裸尖部,是以筋膜、骨膜炎为主;有的在舷骨外上裸与挠骨头之间,是以肌筋膜炎或胧挠关节滑膜炎为主。此外,尚发现伸肌总键深处有一细小血管神经束,穿过肌腿和筋膜时被卡压,周围有炎症细胞浸润及瘫痕组织形成,成为产生症状的病理基础。
临床表现凡有上述职业、工种者,逐渐出现肘关节外侧痛,在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时,仅在肚骨外上跺、挠骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛(图67 一7 )。皮肤无炎征,肘关节活动不受影响。伸肌腔牵拉试验(MillS 征):伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部(图67 一8 )。
治疗
1 .限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2 .压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1 耐和2 %利多卡因1 一2 耐的混合液,只要注射准确,均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固,与能否适当限制腕关节活动关系很大。3 .对不能间断训练的运动员,应适

当减少运动量,并避免反手击球,同时在挠骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,以减少键起点处的牵张应力。
4 .非手术治疗对绝大多数患者有效,故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当,病程长、症状顽固者,施行伸肌总键起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。

七、粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎(adhesive capsulitis of Shoulder )过去称之为肩周炎或冻结肩,由于该名词定义不确切,且与病理变化有差距,故目前认为以粘连性肩关节囊炎命名较为准确。本病是因多种原因致肩盂肪关节囊炎性粘连、僵硬,以肩关节周围疼痛,各方向活动受限,影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。
病因
1 .肩部原因① 本病大多发生在40 岁以上中老年人,软组织退行性变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素;② 长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素;③ 上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连,可使发病率上升5 ? 10 倍;④ 肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
2 .肩外因素① 颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的粘连性肩关节囊炎。② 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性糖尿病人)、反射性交感神经营养不良、结缔组织疾病、基质金属蛋白酶减少等均与本病有密切关系,值得深人研究。
病理成纤维细胞和成肌细胞增生、工型和m 型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚;此外,加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄。咏肪韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。电镜可见肩袖间隙处关节囊大量成纤维细胞增生,胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。
l 陆床特点
1 .本病有自限性,一般在12 一24 个月左右可自愈,但60 %不能恢复到正常功能水平。
2 .发病率2 %一5 % ,年龄40 一70 岁,女>男。5 年内对侧肩患病率10 %。3 .肩周痛以肩袖间隙区、脑二头肌长腔压痛为主。
4 .肩各方向主动、被动活动均不同程度受限,2 汽入

以外旋、外展和内旋、后伸最重(图67 一9 ) ,内旋、内收影响最小,如欲增大活动范围,则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来于肪骨。
5 .影像学X 线片见肩关节结构正常,可有不同程度骨质疏松;肩关节腔造影容量<10 ml , 多数<5 ml (正常容量15 一18 ml ) ; MRI 见关节囊增厚,当厚度>4 mm 对诊断本病的特异性达95 % ;
鉴别诊断
1 .肩袖损伤① 60

岁以上老人,肩颈痛,肩关节无力;② 被动活动范围基本正常;③ 疼痛弧;④ 落臂征;⑤ B 超、MRI 有特征性表现。
2 .肩峰撞击综合征① 肩外侧痛(夜间痛);② 外展、上举障碍;③ X 线片、骨关节位置异常;④ B 超、MRI 排除肩袖损伤。
3 .肩关节不稳① 外伤史(骨折脱位);② 肩周痛、无力;③ 影像检查可见肪骨头或关节盂部分缺失;④ 关节镜可见骨或关节囊损伤征。
4 .颈椎病① 有神经根刺激症状;② 被动活第三节骨的慢性损伤

骨的慢性损伤包括因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉,退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等;还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死,或由于应力集中而引起的疲劳骨折。前者除慢性积累伤力外,代谢、内分泌等因素也很重要,已在多处骨关节病损中论及,故在此从略。本节主要介绍疲劳骨折及慢性损伤所致骨缺血性坏死。

一、疲劳骨折

健康的骨组织要发生骨折,非有巨大暴力不可。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位,都易产生应力集中,当受到较长时间的反复、集中的轻微伤力后,首先发生骨小梁骨折,并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用,使修复障碍,骨吸收增加。反复这一过程,终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。
疲劳骨折(fatigued fracture or stress fracture )好发于第2 踢骨干和肋骨。第3 、4 踢骨、胖骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。
病因虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因,但发生在不同部位时,各有其前置因素。如患者有先天性第1 肠骨短小畸形,则足掌负重点就从第1 历骨头转移到第2 历骨头,但第2 拓骨干远较第1 拓骨纤细,故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后,故又称为行军骨折;老人多有骨质疏松,如因慢性支气管炎而长期咳嗽,肋间肌反复猛烈收缩,则可产生肋骨疲劳骨折;田径运动员和芭蕾舞演员的胖骨下1 / 3 或胫骨上1 / 3 易发生疲劳骨折,这与小腿肌反复、猛烈收缩有关,又与足掌跳跃着地的间接暴力有关。临床表现

科学

1 ,损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。
2 .体检有局部压痛及轻度骨性隆起,但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。
3 . X 线摄片,在出现症状的1 ? 2 周内常无明显异常,3 一4 周后可见一横形骨折线,周围有骨痴形成。病程长者,骨折周围骨痴有增多趋向,但骨折线更为清晰,且骨折端有增白、硬化征象(图67 一ld 火因此,当临床疑有疲劳骨折,而x 线检查又是阴性时,其早期诊断方法是进

行放射性核素骨显像。治疗疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同。由于骨折多无移位,故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。应注意的是,就诊较晚的疲劳骨折,因断端已有硬化现象,骨折愈合较为困难。近来有人建议用微电流或骨诱导、生长因子等方法来促进骨折愈合。
合理治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划,纠正错误动作、姿势,以免再伤。老人肋骨疲劳骨折时,还应治疗慢性咳嗽。

二、月骨无菌性坏死

又称Kienbock 病,好发于20 一30 岁之青年人,此时骨髓已闭合,故不属于骨髓的慢性损伤,而是骨的慢性损伤。
病因月骨位于近排腕骨中心,活动度大,稳定性较差。其血供主要依靠挠腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管。对腕部活动频繁者,尤其是某些手工业工人,风镐、振荡器操作者,长期对月骨产生振荡、撞击,使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞,导致月骨缺血。而缺血的月骨骨内压力又增高,进一步使循环受阻,产生缺血性坏死。临床表现
1 .缓慢起病,腕关节胀痛、乏力,活动时加重,休息后缓解。随疼痛加重,腕部渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。
2 .体检,腕背轻度肿胀,月骨区有明显压痛,叩击第3 掌骨头时,月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限,以背伸最明显。
3 . X 线片早期无异常,数月后可见月骨密度增加,表面不光滑,形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松(图67 一11 )。4 .放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。
治疗
1 .早期可将腕关节固定在背伸200 一30 。位。固定时间,以定期X 线或核素骨显像检查,直到月骨形态和血供恢
复为止,通常需1 年左右。过早去除固定物,病变易复发。2 .月骨已完全坏死、变形者,可行月骨切除或人工假体植人术。若挠腕关节骨关节病已严重,应考虑挠腕关节融合术。动大致正常;③ X 线片,斜位相应椎间孔狭窄;④ 电生理阳性发现。
5 .其他① 永久起搏器后肩周痛;② 肩脚背神经卡压综合征;③ 锁骨外端骨折,锁骨沟钢板使用后;④ 胸腔内炎症、肿瘤。
治疗目的:缓解疼痛,恢复功能。
1 .早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。
2 .痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松,能明显缓解疼痛。
3 .疼痛持续、夜间难以人睡时,可短期服用非幽体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂。4 .无论病程长、短,症状轻、重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动以不引起剧痛为限。
5 .对症状持续且重者,以上治疗无效时,在麻醉下采用手法或关节镜松

解粘连,然后再注人类固醇或透明质酸钠,可取得满意疗效。
6 .肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。
第三节骨的慢性损伤

骨的慢性损伤包括因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉,退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等;还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死,或由于应力集中而引起的疲劳骨折。前者除慢性积累伤力外,代谢、内分泌等因素也很重要,已在多处骨关节病损中论及,故在此从略。本节主要介绍疲劳骨折及慢性损伤所致骨缺血性坏死。

一、疲劳骨折

健康的骨组织要发生骨折,非有巨大暴力不可。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位,都易产生应力集中,当受到较长时间的反复、集中的轻微伤力后,首先发生骨小梁骨折,并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用,使修复障碍,骨吸收增加。反复这一过程,终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。
疲劳骨折(fatigued fracture or stress fracture )好发于第2 踢骨干和肋骨。第3 、4 踢骨、胖骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。
病因虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因,但发生在不同部位时,各有其前置因素。如患者有先天性第1 肠骨短小畸形,则足掌负重点就从第1 历骨头转移到第2 历骨头,但第2 拓骨干远较第1 拓骨纤细,故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后,故又称为行军骨折;老人多有骨质疏松,如因慢性支气管炎而长期咳嗽,肋间肌反复猛烈收缩,则可产生肋骨疲劳骨折;田径运动员和芭蕾舞演员的胖骨下1 / 3 或胫骨上1 / 3 易发生疲劳骨折,这与小腿肌反复、猛烈收缩有关,又与足掌跳跃着地的间接暴力有关。临床表现

科学

1 ,损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。
2 .体检有局部压痛及轻度骨性隆起,但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。
3 . X 线摄片,在出现症状的1 ? 2 周内常无明显异常,3 一4 周后可见一横形骨折线,周围有骨痴形成。病程长者,骨折周围骨痴有增多趋向,但骨折线更为清晰,且骨折端有增白、硬化征象(图67 一ld 火因此,当临床疑有疲劳骨折,而x 线检查又是阴性时,其早期诊断方法是进行放射性核素骨显像。治疗疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同。由于骨折多无移位,故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。应注意的是,就诊较晚的疲劳骨折,因断端已有硬化现象,骨折愈合较为困难。近来有人建议用微电流或骨诱导、生长因子等方法来促进骨折愈合。
合理

治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划,纠正错误动作、姿势,以免再伤。老人肋骨疲劳骨折时,还应治疗慢性咳嗽。

二、月骨无菌性坏死

又称Kienbock 病,好发于20 一30 岁之青年人,此时骨髓已闭合,故不属于骨髓的慢性损伤,而是骨的慢性损伤。
病因月骨位于近排腕骨中心,活动度大,稳定性较差。其血供主要依靠挠腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管。对腕部活动频繁者,尤其是某些手工业工人,风镐、振荡器操作者,长期对月骨产生振荡、撞击,使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞,导致月骨缺血。而缺血的月骨骨内压力又增高,进一步使循环受阻,产生缺血性坏死。临床表现
1 .缓慢起病,腕关节胀痛、乏力,活动时加重,休息后缓解。随疼痛加重,腕部渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。
2 .体检,腕背轻度肿胀,月骨区有明显压痛,叩击第3 掌骨头时,月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限,以背伸最明显。
3 . X 线片早期无异常,数月后可见月骨密度增加,表面不光滑,形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松(图67 一11 )。4 .放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。
治疗
1 .早期可将腕关节固定在背伸200 一30 。位。固定时间,以定期X 线或核素骨显像检查,直到月骨形态和血供恢复为止,通常需1 年左右。过早去除固定物,病变易复发。2 .月骨已完全坏死、变形者,可行月骨切除或人工假体植人术。若挠腕关节骨关节病已严重,应考虑挠腕关节融合术。
第四节软骨的慢性损伤

软骨慢性损伤包括骨髓软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病― 骨关节病已有专题介绍,故本节除骸骨软骨软化症外,重点讲解骨髓软骨的慢性损伤。

一、骸骨软骨软化症

骸骨是全身最大的籽骨,上极与股四头肌腿相连,下极由骸韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内、外骸相互形成骸股关节,膝关节屈伸时,骸骨在股骨内、外裸间由近到远呈S 形滑动。
骸骨软骨软化症(chondromalacia of the patella )是骸骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨骸软骨也发生相同病理改变,而形成骸股关节的骨关节病。
病因
1 .先天性骸骨发育障碍、位置异常及股骨裸大、小异常;或后天性膝关节内、外翻,胫骨外旋畸形等,均可使骸骨不稳定,在滑动过程中骸股关节面压应力集中于某点,成为慢性损伤的基础。
2 .膝关节长期、用力、快速屈伸,增加骸股关节的磨损,如自行车、滑冰运动员的训练,是本病的

常见原因。
3 .骸骨软骨的营养主要来自关节滑液,各种原因所致滑液成分异常,均可使骸骨软骨营养不良,易受到轻微伤力而产生退行性变。
临床表现
1 .青军运动员较多见。初期为骸骨下疼痛,开始训练时明显,稍加活动后缓解,过久训练又加重,休息后渐消失。随病程延长,疼痛时间多于缓解时间,以致不能下蹲,上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。
2 .骸骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动骸骨可有磨擦感,伴疼痛。单纯骸骨软骨损害时,无关节积液,后期形成骸股关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液,此时浮骸试验阳性。病程长者,有股四头肌萎缩。
3 , X 线片早期无异常,晚期可见骸骨边缘骨赘形成,骸股关节面不平滑或间隙狭窄。X 线片尚可发现部分病因,如小骸骨、高位骸骨或股骨外骸低平等畸形。
4 .放射性核素骨显象检查时,侧位显示骸骨局限性放射性浓聚,有早期诊断意义。治疗非手术治疗为主
1 .出现症状后,首先制动膝关节1 一2 周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼,以增加膝关节稳定性。
2 .肿胀、疼痛突然加剧时,应行冷敷,48 小时后改用湿热敷和理疗。
3 .关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2 ml , 每周1 次,4 一5 次为一疗程。
4 .关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状,但由于抑制糖蛋白、胶原的合成,对软骨修复不利,故应慎用。
5 .严格非手术治疗无效,或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的:① 增加骸骨在关节活动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外裸垫高术等;② 刮除骸骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进修复;③ 骸骨关节软骨已完全破坏者,有用骸骨切除方法减轻骸股关节骨关节病的发展,但术后膝关节明显无力,难以继续其运动生涯。

二、胫骨结节骨软骨病

胫骨结节是骸韧带的附着点,属于牵拉骨骼。约在16 岁时该骨髓与胫骨上端骨髓融合,18 岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体(图67 一12 )。故18 岁前此处易受损而产生骨髓炎、甚至缺血、坏死。本病又名Osgood - - Schlatter 病。
病因股四头肌是全身最强大的一组肌肉,其牵拉力通过骸骨、骸韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骸产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动,在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。
临床表现
1 .本病常见于12 一14 岁好动的男孩,多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。
2

.检查可见:胫骨结节明显隆起;皮肤无炎征。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。
3 . X 线片显示胫骨结节骨骸增大、致密或碎裂,周围软组织肿胀等(图67 一13 )。

治疗本病在1S 岁后,胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失,但局部隆起不会改变。在18 岁前,只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者,也可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服止痛剂,亦不宜局部注射皮质类固醇,因注人皮下不会有效,而骨髓又难以注人。作者曾见皮质类固醇注人皮内,引起皮肤坏死,骨髓外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨箭未与胫骨结节融合而症状持续,此时可行钻孔或植骨术以促进融合。

三、股骨头骨软骨病

本病为股骨头骨髓的缺血性坏死,又名为Legg 一Calv 己一Perthes 病、扁平髓等。股骨头骨髓的骨化中心在1 岁以后出现,18 一19 岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病,是全身骨软骨病中发病率较高,且病残也较重者。由于各种原因所致成人股骨头缺血性坏死,不包括在本病范畴。
病因本病的原因尚不太清楚,多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨箭血管闭塞,从而继发缺血坏死。股骨头骨髓的血供情况,从新生儿到12 岁有明显变化,在4 ? 9 岁期仅有一条外髓动脉供应骨髓,此时血供最差,即使是较轻外伤也可发生血供障碍。9 岁以后圆韧带血管参与股骨头骨髓的血供,故发病率开始下降。当髓板骨化融合后,干髓端血管进人股骨头内,即不再发生此病。
此外,有人发现本病早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高现象,故推测这种压力变化是骨箭血运障碍原因之一。但关节囊内压力增高与滑膜的炎症有关,而滑膜炎可是原发性,也可继发于本病,故尚不能肯定其因果关系。
病理股骨头骨髓发生缺血后,可有以下四个病理发展过程:① 缺血期。此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死,骨化中心停止生长,但箭软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到年余,因临床症状不明显而多被忽视。② 血供重建期。新生血管从周围组织长人坏死骨髓,逐渐形成新骨。如致伤力持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织所替代,因而股骨头易受压变形。此期可持续1 一4 年,是治疗的关键。如处理恰当,能避免发生髓关节的畸形。③ 愈合期。本病到一定时间后骨吸收可自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重,且骸臼关节面软骨也可受到损害。④ 畸形残存期。此期病变静

止,畸形固定,随年龄增大最终将发展为髓关节的骨关节病而出现新的问题。
临床表现
1 .本病好发于3 一10 岁儿童,男女之比约为6 ' 1 ,单侧发病较多。
2 .髓部疼痛,逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉,此时应注意同侧髓关节检查。随疼痛加重而出现跋行。疼痛和跋行的程度与活动度有明显关系。3 .检查可见:跋行,患肢肌萎缩,内收肌痉挛。晚期患肢较健侧稍有短缩。Thomas 征阳性。患髓外展、后伸、内旋受限较重。
4 . X 线片显示股骨头密度增高,骨箭碎裂、变扁,股骨颈增粗及靛关节部分性脱位等。其X 线表现与病理过程有较密切关系(图67 一14 一17 )。
5 .放射性核素骨显像在病理之缺血期X 线片显示阴性,而骨显像已可发现放射性稀疏。用计算机对骨显像进行定量分析,患侧与健侧放射量的比值小于0 . 6 则为异常,其早期诊断准确率大于90 %。
治疗治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境,预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。为此,① 应使股骨头完全包容在髓臼内;② 避免髓臼外上缘对股骨头的局限性压应力;③ 减轻对股骨头的压力;④ 维持髓关节有良好的活动范围。具体方法如下。1 .非手术治疗用支架将患髓固定在外展40 “、轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动,夜间去除支架用三角枕置于两腿之间,仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1 一2 年,定期摄X 线片了解病变情况,到股骨头完全重建为止。此外,传统的髓人字石膏固定法在我国不少地区仍是一种简便易行、经济有效的治疗方法。固定体位与支架相同,但每3 个月应更换一次,一方面可观察疗效,一方面适应患儿的生长发育变化。两次石膏固定之间可让患儿休息1 周,进行髓、膝关节功能训练,以减少关节僵硬和关节软骨变性的发生。石膏固定总时间与支架一致,对早期病例非手术治疗多能奏效。
2 .手术治疗包括滑膜切除术、骨髓钻孔术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄选择适当手术方法均有一定效果。第五节周围神经卡压综合征
周围神经在其行径中,经过某些骨一纤维隧道,或跨越腿膜、穿过筋膜处,其活动空间均受到明显限制。当这些隧道、键膜、筋膜由于各种原因狭窄、增生、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压,长此下去即可使神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍。这种现象并不少见,临床称之为神经卡压综合征。根据受压神经的部位不同,组成纤维成分不同,其功能障碍表现各异。有的为单纯感觉障碍,如

股外侧皮神经卡压综合征;有的为单纯运动障碍,如前臂旋后肌卡压综合征;也有的同时有感觉、运动障碍,如腕管综合征、环管综合征等。

一、腕管综合征

腕管综合征(carPaltu 皿d syndrome )是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。
应用解剖腕管由腕骨构成底和两侧壁,其上为腕横韧带覆盖成一个骨一纤维隧道。腕管内有拇长屈肌健,2 ? 4 指的屈指深、浅肌键和正中神经通过。正中神经最表浅,位于腕横韧带与其他肌膛之间。拇长屈肌健被挠侧滑囊包裹,其他肌键为尺侧滑囊包裹(图67 一18 , 19 )。当腕关节掌屈时,正中神经受压,同时用力握拳,则受压更剧(图67 一2 。)。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌、第1 、2 螺状肌,及挠侧3 好手掌、指皮肤感觉.

病因与任何一种管腔内容物受压的原理相同,外源性压迫、管腔本身变小及腔内容物增多、体积变大等,均是其病因。
1 .外源性压迫腕管外可能对腕管产生的压迫只能来源于掌侧的腕横韧带浅面,而此处仅有皮肤和皮下组织。虽然皮肤严重瘫痕或良性肿瘤均可是病因之一,但却很少见到。
2 .管腔本身变小腕横韧带可因内分泌病变(肢端肥大症、粘液性水肿)或外伤后瘫痕形成而增厚;腕部骨折、脱位(挠骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围腕脱位等)可使腕管后壁或侧壁突向管腔,使腕管狭窄。
3 ,管腔内容物增多、体积增大腕管内腿鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化,以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、月状肌肌腹过高等,都将过多占据管腔内容积,而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦,这时较为敏感的容易表现出功能障碍的即是正中神经。
4 .有的病人,虽然没有上述原因,但由于长期过度用力使用腕部,如木工、厨工等,腕管内压力反复出现急剧变化:腕管内压力,在过度屈腕时为中立位的100 倍;过度伸腕时为中立位的300 倍。这种压力改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。
临床表现
1 .中年女性多见,如为男性患者,则常有职业病史。本病的双侧发病率可高达30 % 以上,其中绝经期女性占双侧发病者的90 %。
2 .病人首先感到挠侧三个手指端麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚。夜间或清晨症状最重,适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂,但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区。
3 .体检拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel 征阳性。屈腕试验(Phalen 征):屈肘、前臂上举,双腕同时屈曲900 , 1 分钟内患

侧即会诱发出正中神经刺激症状,阳性率70 %左右(图67 一21 )。腕管内有炎症或肿块者,局部隆起、有压痛或可们及包块边缘。

图67 一21 屈腕试验(Phalen 试验)

4 .电生理检查大鱼际肌肌电图及腕一指的正中神经传导速度测定有神经损害征。鉴别诊断本病主要与各种原因所致腕上正中神经J 漫性损害鉴别,其中常见者为颈椎病的神经根型。此时应注意腕管综合征的体征在腕以远,而颈椎病的神经根损害除手指外,尚有前臂屈肌运动障碍,屈腕试验及腕部Tinel 征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。
治疗
1 .早期,腕关节制动于中立位。非肿瘤和化脓性炎症者,可在腕管内注射醋酸泼尼松龙,通常可收到较好效果。应注意不能将药物注人正中神经内,否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症,反而加重症状。
2 .对腕管内腿鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。3 .由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。
4 .手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时,应作神经外膜切开,神经束间瘫痕切除神经松解术。

二、肘管综合征

肘管综合征(elbow tunnel syndrome )是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤,过去又称为迟发性尺神经炎,为临床认识已有100 多年历史,较为常见。应用解剖尺神经在上臂下段走行于肪二头肌筋膜浅面内侧,经肪骨内裸和内上裸之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶,两者之间的通道称为肘管。尺神经即被约束在肘管之中。当肘关节屈、伸时,尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。,
病因虽然肘管的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压,、但以下几种原因临床较常见。
1 .肘外翻这是最常见原因。幼时舷骨骸上骨折或胧骨外跺骨髓损伤,均可发生肘外翻畸形。此时尺神经被推向内侧使张力增高,肘关节屈曲时张力更高,如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性。肘外翻程度轻者,可在数十年后发病,而程度重者一二年内即可发病。
2 .尺神经半脱位此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛,在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外,这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。
3 .胧骨外上骸骨折如骨折块向下移位,即可压迫尺神经。
4 .创伤性骨化肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处,如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近,也是一种压迫尺神经的原因。
l 陆床表现
1 .手背尺侧、小鱼际、小

指及环指尺侧半感觉异常首先发生,通常为麻木或刺痛。2 .继发生感觉异常一定时间后可出现小指对掌无力及手指收、展不灵活。3 .检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩,及环、小指呈爪状畸形。前述区域皮肤痛觉减退。夹纸试验阶性及尺神经沟处Tinel 征阳性。
4 .电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。5 .基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。x 线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。
鉴别诊断
1 .颈椎病神经根型下颈段之颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈8 神经刺激症状,以手尺侧麻木、乏力为主要表现,这与肘管综合征有相似之处。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。
2 .神经鞘膜瘤肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合征有同样表现,检查时多可们及节段性增粗的尺神经,Tinel 征阳性,而无肘部骨关节病变。有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来确定诊断。
治疗尺神经前置术是基本治疗方法‘如术中发现该段尺神经较硬,则应切除神经外膜,并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉,但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积。

三、旋后肌综合征

旋后肌综合征(supinator syndrome )是挠神经深支(骨间背神经)在旋后肌腿弓附近被卡压,使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。临床上不时可见到。应用解剖旋后肌是肘后一块小肌肉,起于尺骨上端后方挠侧,止于挠骨上段挠侧。分为深浅两层。挠神经深支经旋后肌两层之间穿过,除支配旋后肌外,还支配尺侧腕伸

肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌,拇长、短伸肌及拇长展肌,是一种单纯运动神经。在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的键性结构,称为旋后肌键弓,神经常在此处受压(图67 一22 )。病因手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用所致旋后肌慢性创伤性炎症;类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌键弓处增生、粘连和瘫痕形成。此外,旋后肌处良性占位性病变如:键鞘囊肿、脂肪瘤等,以及挠神经在旋后肌内行径异常,均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。

临床表现通常表现为挠神经深支支配的肌肉不完全性麻痹,包括拇指外展、伸直障碍,2 一5 指掌指关节不能主动伸直,而前臂旋后障碍可能较轻。腕关节可以主动伸直(挠侧伸腕肌不属挠神经深支支配),但偏向挠侧。没有虎口区感觉异常。电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂段挠神经运动传导速度减慢而感觉传导速度正常。治疗一旦诊断成立,即应行神经探查术,切开旋后肌键弓减

压、切除致压物,需要时作神经束间松解。经治疗后挠神经深支功能多可得到较好恢复。

四、梨状肌综合征

梨状肌综合征(pyriformis muscle syndrome )是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征,在下肢神经慢性损伤中最为多见。由于易与腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛混淆,故值得注意。
应用解剖梨状肌是髓关节小外旋诸肌中最上一个,坐骨神经约85 %经梨状肌下缘出骨盆,向下行于上开肌、闭孔内肌、下开肌、股方肌和臀大肌之间,然后到大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉。
病因臀部外伤出血、粘连、瘫痕形成;注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩;髓臼后上部骨折移位、骨痴过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外,少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异,穿行于梨状肌内,当髓外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力,长此以久也是一种慢性致伤因素。
临床表现梨状肌综合征是以坐骨神经痛为主要表现,疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。由于症状较剧且影响行走,故病人就诊时间也较早,肌力的下降多不太严重。检查时病人有疼痛性跋行,轻度小腿肌萎缩,小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部(环跳穴附近)可们及索状(纤维瘫痕)或块状物(骨痴)。4 字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛,臀部压痛处Tinel 征可阳性。有髓臼骨折病史者X 线片上可显示移位之骨块或骨痴。
鉴别诊断
1 ,腰椎间盘突出症本病常有腰痛伴坐骨神经痛,腰椎代偿性侧弯畸形。腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与突出椎间盘部位相关。直腿抬高试验与加强试验阳性,而4 字试验则可为阴性。
2 .神经鞘膜瘤高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见。其症状呈进行性加重,与活动或休息无关。臀部有较强的Tinel 征,但难以在局部们及条索状的瘤帆有时可在B 型超声图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。治疗早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解,如病因不能解决,已形成较重瘫痕粘连或有骨痴压迫、神经行径变异则需手术治疗。手术效果与病程长短关系很大。(安洪)



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